Paraf

Nama NIM Stase Dokter Pembimbing

Nilai

Endang Sulistyawati 20050310087 Ilmu Kulit dan Kelamin dr. Endang T.S, Sp.KK

LAPORAN REFLEKSI KASUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN VARICELLA A. KASUS 1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan : An. Handoyo : Laki-laki : 10 tahun : Bandaran, Magelang : Pelajar

2. ANAMNESIS:
-

Keluhan Utama (KU) : gatal pada bintik-bintik berisi air yang muncul di seluruh tubuh, tangan, kaki, dan wajah. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : pasien mendapati di daerah perut timbul bintik-bintik berisi air sejak 3 hari yang lalu. Pada perut mmenjadi gatal. Selain itu pasien juga merasakan sakit kepala dan nafsu makan berkurang. Pasien belum berobat dan bintik-bintik menyebar ke seluruh tubuh, tangan, kaki, dan wajah.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga, tetangga ataupun teman sepermainan yang sedang mengalami hal yang sama.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Ujud Kelainan Kulit (UKK) : pada region fasialis, columna servikalis anterior dan posterior, thorax anterior, dorsal, abdomen, ekstremitas superior dan inferior ditemukan vesikel ukuran miliar dan pustul ukuran milar dengan dasar eritematous. 4. DIAGNOSIS BANDING 1. Varicella 2. Herpes zoster 3. Insect bite 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang 6. DIAGNOSIS Varicella 7. RENCANA PENANGANAN Rencana penanganan varicella pada pasien anak dapat diberikan: 1. Pengobatan sistemik:
-

Obat simptomatik yaitu analgesik dan antipiretik seperti asetaminofen 10-15 mg/kgbb diberikan setiap 4-6 jam dan diberikan apabila demam dan nyeri saja (apabila perlu/prn)

Pada pasien

anak-anak,

varicella

bersifat

self-limited

sehingga tidak

memerlukan antiviral seperti asiclovir. Jika terjadi infeksi sekunder maka diberikan antibiotik (dalam kasus ini tidak terjadi infeksi sekunder)
2. Pengobatan lokal :

Diberikan bedak basah atau bedak kering yang mengandung salisil 2% atau mentol 2%. 8. SARAN 2

Menyarankan kepada pasien untuk tidak menggaruk lesi karena dapat menyebabkan infeksi sekunder. B. PEMBAHASAN Pada kasus ini apabila disimpulkan dari data-data anamnesis dan pemeriksaan virus dapat dibuat diagnosis kerja dari pasien kali ini adalah varisela. Varisela atau biasa disebut chickenpox merupakan salah satu penyakit kulit yang disebabkan oleh infeksi primer dari virus varisela zoster. Pada pasien yang sudah pernah mengalami varisela sebagai manifestasi infeksi primer dari virus varisela zoster maka dapat terkena herpes zoster apabila virus mengalami reaktifasi. Pada kasus ini, pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya sehingga dimungkinkan penyakit yang diderita pasien sekarang adalah infeksi primer sehingga dapat menyingkirkan diagnosis banding herpes zoster. Selain itu manifestasi klinis bilateral pada pasien ini dapat menguatkan diagnosis varisela karena herpes zoster bermanifestasi pada kulit secara unilateral dan sesuai dengan dermatom saraf. Sedangkan diagnosis banding insect bite dapat disingkirkan karena pada lesi pasien tidak ditemukan tanda gigitan serangga dan pasien tidak merasa digigit serangga sebelumnya. Varisela memiliki komplikasi yang tidak dapat diabaikan untuk diperhatikan, namun secara umum varisela dapat dikelompokan menjadi penyakit virus yang ringan dan self limited khususnya apabila mengenai pasien anak-anak. Sebelum vaksin varisela ditemukan, varisela termasuk penyakit yang mengancam jiwa dan menyebabkan 100 kematian setiap tahunnya. Namun setelah vaksin varisela ditemukan mortalitas dan morbiditas penyakit varisela menurun. Virus varisela zoster termasuk dalam virus herpes (herpetiviridae) subfamily alphaherpesvirinae yang merupakan virus DNA beruntai ganda dan linear. Virus varisela zoster berbentuk bulat dengan diameter 120-200 nm dengan ciri berinti, berkapsul, memiliki tegumen (ruangan di antara selubung dan kapsid yang berisi protein-protein yang dikode virus dan enzim-enzim yang dapat berperan saat inisiasi dari replikasi diri) dan envelope. Adapun selubung virus varisela zoster mengandung glikoprotein dan reseptor Fc.

Virus varisela zoster dapat menginfeksi manusia melalui droplet dan cairan dari vesikel yang mengandung virus varicella-zoster. Virus ini masuk ke dalam tubuh melalui mukosa traktus respiratorius bagian atas dan menginfeksi sel limfosit T. Respon imunitas non-spesifik yang berespon awal yaitu sel NK (Natural Killer cell) dan interferon (IFN) untuk mencegah replikasi virus didalam tubuh. Kemampuan virus varisela zoster dalam menghindar terhadap sel imun tubuh dilakukan dengan cara menghambat ekspresi MHC 1 dan MHC 2 pada sel yang terinfeksi. MHC 1 dan 2 berfungsi dalam menandai sel terinfeksi sebagai antigen. Akibat tidak diekspresikannya MHC 1 dan 2 ini, selama masa inkubasi 10-21 hari virus varisela zoster terhindar dari respon imun tubuh dan mengalami viremia primer kemudian menyebar ke kelenjar getah bening regional dan sel retikuloendotelial hati. Setelah mengalami masa inkubasi, virus varrisela zoster dibawa sel T ke jaringan kulit dengan cara mengikuti peredaran darah (viremia sekunder). Virus DNA ini menembus sel endotel kapiler ke jaringan kulit (sel epidermis) dan berikatan dengan sel yang memiliki reseptor mannnose-6-phosphate dan menyebabkan degenerasi sel epitel dan terbentuklah vesikel. 24-72 jam setelah terjadi manifestasi infeksi virus varisela zoster pada kulit, sel imun dapat mengenali sel terinfeksi sebagai antigen karena ekspresi glikoprotein (gC, gE, gH, dan gI sebagaimana IE 62 protein di dalam kulit), MHC 1 dan 2 pada permukaan sel yang terinfeksi. Sehingga sel CD4+ dan CD8+ mengenali antigen tersebut dan dapat menghancurkan sel yang terinfeksi. Infeksi primer inilah yang disebut sakit varicella/chicken pox. Selama masa viremia primer, virus ini menginfeksi ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis tanpa menimbulkan kerusakan dan mengalami masa laten. Virus mengalami masa laten di dalam sel neural dan sel satelit non-neural tidak seperti pada masa laten virus herpes simplek yang hanya dapat hidup pada sel ganglia. Adanya kondisi yang menyebabkan reaktifasi seperti pada kondisi sistem imun kurang baik seperti masa anak-anak, orang tua; kondisi stress emosi, kelelahan, pajanan sinar matahari dan selama masa infeksi; menyebabkan reaktivasi dan virus dapat bereplikasi kembali. Lalu secara desenden melalui batang saraf akan timbul kembali manifestasi pada kulit/dermatomal. Peristiwa reaktivasi ini menyebabkan penyakit herpes zoster pada penderita. 4

Untuk menegakan diagnosis penyakit varisela dapat dilakukan dengan cara melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Ditemukan gejala prodormal pada pasien varisela yaitu :
- Demam derajat ringan (100-102F) mendahului manifestasi kulit 1-2 hari.

- Nyeri perut (khususnya pada anak-anak) - Lesi awal biasanya timbul pertama kali pada kepala dan batang tubuh kemudian menyebar ke seluruh tubuh. - Pasien mengeluh gatal yang sangat - Nyeri kepala - Lemah/malaise - Anorexia - Batuk dan nyeri tenggorokan Adapun dalam pemeriksaan fisik dapat ditemukan papula kemerahan yang kemudian menjadi vesikel berukuran miliar sampai lentikular. Vesikel-vesikel tetap terbentuk sementara vesikel terdahulu pecah, mongering dan menjadi krusta, dengan demikian pada suatu saat akan tampak bermacam-macam ruam kulit mulai dari eritema, vesikula, pustule, skuama hingga sikatriks (polimorf). Vesikel biasanya beratap tipis, bentuknya bulat/lonjong menyerupai setetes air (teardrop vesicle). Seperti telah diungkapkan sebelumnya bahwa varisela dapat dikelompokan menjadi penyakit virus yang ringan dan self limited namun terdapat kelompok penderita yang memiliki kerentanan untuk mengalami varisela yang berat yaitu: 1. Periode neonatal
-

Neonatus berumur < 1 bulan memiliki resiko mengalami varisela derajat berat, khususnya apabila ibu memiliki seronegatif Neonatus yang lahir sebelum umur 28 minggu masa kehamilan karena transfer antibodi immunoglobulin G (Ig-G) lewat plasenta.

2. Pasien dengan kondisi immunocompromised seperti pasien dengan riwayat

keganasan, terinfeksi HIV, sedang menjalani terapi steroid dosis tinggi, dll Semua anak-anak dengan riwayat mengalami kanker meningkatkan resiko mengalami varisela derajat berat. Resiko tertinggi menganai anak dengan riwayat leukemia. Sebanyak 30% pasien dengan riwayat immunocompromised dan 5

memiliki riwayat leukemia mengalami varisela visceral dan 7% diantaranya meninggal. Pasien yang mendapatkan terapi steroid dosis tinggi (prednisolone dosis equivalen 1-2 mg/kg bb/hari) selama 2 minggu atau lebih memiliki resiko mengalami varisela parah. Sedangkan terapi jangka pendek dengan dosis yang sama dengan di atas sebelum atau selama masa inkubasi varisela dapat menyebabkan varisela yang parah dan fatal. 3. Pasien dewasa 4. Ibu hamil Varisela pada anak memiliki sifat self limited disease sehingga penanganan varisela pada anak seringnya dilakukan untuk meredakan gejala yang dirasakan (terapi simptomatik), disamping menyarankan kepada pasien untuk istirahat yang cukup dan pemenuhan gizi yang seimbang. Adapun pengobatan simptomatik yang dapat diberikan pada pasien ini adalah: 1. Pemberian analgesik dan antipiretik Obat yang dapat digunakan adalah golongan NSAID (Non Steroid Anti Inflamated Drug) seperti asetaminofen yang dapat menurunkan demam dan nyeri pada pasien. Dosis asetaminofen untuk pediatric adalah 10-15 mg/kg bb peroral (jangan melebihi 60 mg/kg bb) setiap 4-6 jam dan diberikan apabila diperlukan (jika demam) sedangkan untuk dewasa diberikan dosis 500-650 mg/ setiap kali pemberian secara peroral dan diberikan setiap 4-6 jam apabila diperlukan (jika demam). Sebagai perhatian, aspirin atau obat yang mengandung aspirin jangan diberikan kepada anak-anak karena resiko terjadinya reyes syndrome (suatu penyakit metabolik yang berhubungna dengan disfungsi hati dan otak, dan dapat berakibat kematian). 2. Manajemen gatal Manajemen gatal pada pasien dengan varisela diberikan kompres dingin dan mandi secara teratur. Disarankan kepada pasien untuk tidak menggaruk lesi untuk menghindari pecahnya lesi yang bisa berakibat perkembangan vesikel yang baru, 6

meningkatkan infeksi sekunder, dan bisa menjadi skar. Adapun antihistamin yang berfungsi menghambat sel mast untuk mereleasekan histamine sebagai penyebab gatal, dapat digunakan untuk mengurangi gatal pada pasien. Antihistamin yang dapat digunakan adalah diphenhydramine (Benadryl) dengan dosis untuk pediatrik adalah 5 mg/kg bb/hari peroral terbagi dalam 3-4 kali pemberian (jangan melebihi 300 mg/hari) sedangkan untuk dewasa diberikan dosis 25-50 mg peroral terbagi dalam 3-4 kali pemberian. Pemberian obat antivirus dapat diberikan pada pasien dewasa, remaja, dan ibu hamil karena kelompok pasien ini memiliki resiko untuk mendapatkan varisela yang lebih berat. Selain itu anak-anak dengan riwayat penurunan daya tahan tubuh (immunocompremised), memiliki riwayat keganasan dan memiliki riwayat penyakit lain yang berat juga memiliki resiko mendapatkan varisela yang lebih berat. Adapun obat yang sering dipakai sebagai antiviral adalah acyclovir (zovirax) dengan dosis untuk pediatrik adalah 80 mg/kg bb/hari peroral terbagi dalam 4-5 kali pemberian selama 5 hari (jangan melebihi 3200 mg/hari) sedangkan untuk dewasa diberikan dosis 800 mg peroral 5 kali pemberian/ hari selam 7 hari. Prognosis yang bagus didapatkan pada penderita varisela anak. Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada penderita varisela adalah: 1. Infeksi sekunder 2. Komplikasi CNS (Sistem saraf pusat), seperti ensefalitis, akut postinfeksi cerebral ataksia, aseptic meningitis, Guillain Barre syndrome, dan poliradikulitis. 3. Pneumonia 4. Otitis media 5. Trombositopenia 6. Hepatitis 7. Hemorragic varicella

C. KESIMPULAN Pada kasus ini apabila disimpulkan dari data-data anamnesis dan pemeriksaan virus dapat dibuat diagnosis kerja dari pasien kali ini adalah varisela. Varisela atau biasa disebut chickenpox merupakan salah satu penyakit kulit yang disebabkan oleh infeksi primer dari virus varisela zoster. Virus varisela zoster dapat menginfeksi manusia melalui droplet dan cairan dari vesikel yang mengandung virus varicella-zoster. Untuk menegakan diagnosis penyakit varisela dapat dilakukan dengan cara melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Varisela pada anak memiliki sifat self limited disease sehingga penanganan varisela pada anak seringnya dilakukan untuk meredakan gejala yang dirasakan (terapi simptomatik), disamping menyarankan kepada pasien untuk istirahat yang cukup dan pemenuhan gizi yang seimbang. Pemberian obat antivirus dapat diberikan pada pasien dewasa, remaja, dan ibu hamil karena kelompok pasien ini memiliki resiko untuk mendapatkan varisela yang lebih berat. Selain itu anak-anak dengan riwayat penurunan daya tahan tubuh (immunocompremised), memiliki riwayat keganasan dan memiliki riwayat penyakit lain yang berat juga memiliki resiko mendapatkan varisela yang lebih berat. D. DAFTAR PUSTAKA

Medline. (2010). Chickenpox. Diakses pada tanggal 15 April 2010 dari Mehta, Parang. N.. Chattarjee, Archana.. (2010). Varicella. Diakses pada tanggal 15 Perlstein, David.. Shiel, William. C.. (2008). Chickenpox (Varicella). Diakses pada

www.medline.com April 2010, dari www.emedicine.medscape.com tanggal 15 April 2010 dari www.medicinenet.com