Jakarta , 17 Januari 2012 Kepada Yth. Bapak M. NASIR JL. KH. NASUTION NO. 31 GG. PENDAWA, RT.

01/07 SIMPANG TIGA, BUKIT RAYA PKB PEKANBARU

cc. M. NASIR/00427756 PRU FUTURE TEAM - PEKAN BARU

No. Referensi Calon Tertanggung Utama Calon Tertanggung Tambahan Hal Jenis Asuransi Dengan hormat,

: 83325226/01188663 : IRMA AYUWANDIRA : M. NASIR : Pemberitahuan Hasil Pemrosesan SPAJ : PRUlink assurance account

Terima kasih atas kepercayaan Bapak yang telah memilih PT. Prudential (Prudential Indonesia) untuk memberikan perlindungan finansial bagi Bapak dan keluarga.

Life

Assurance

Sehubungan dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) beserta kelengkapannya yang telah kami terima, maka berdasarkan kriteria dan ketentuan perusahaan, kami menilainya sebagai pertanggungan Substandard. Pertanggungan Substandard adalah pertanggungan di mana Calon Tertanggung dikenakan pengecualian dan/atau ekstra Premi. Keputusan underwriting yang kami berlakukan adalah sebagai berikut: Kode Rating Tertanggung Tambahan: L14 Adapun dasar dari penilaian pertanggungan Substandard tersebut adalah: Sumber Data Tertanggung Tambahan: Kuesioner Angkatan Bersenjata (05/01/2012): Teritorial. Pendidikan terakhir Sekolah Bintara Teritorial. Pangkat: Sersan Mayor, Bintara Administrasi. Tugas sebagai Staf Kuramil. Keputusan underwriting yang dikenakan pada SPAJ ini dapat ditinjau ulang jika Calon Tertanggung di masa yang akan datang dan selamanya tidak bekerja sebagai TNI. Keputusan Underwriting diatas kami berikan berdasarkan komposisi premi dan manfaat asuransi sesuai dengan dokumen yang kami terima, dalam hal Bapak mengubah komposisi tersebut tidak tertutup kemungkinan diperlukan proses Underwriting tambahan. Kami membutuhkan persetujuan Bapak sebagai Calon Pemegang Polis atas penilaian pertanggungan Substandard kami atas diri Calon Tertanggung beserta segala ketentuan lain dari kami terkait dengan penilaian pertanggungan Substandard tersebut, dengan cara menandatangani surat pernyataan persetujuan Substandard, sebelum tanggal 13 Maret 2012 dengan melampirkan ilustrasi Substandard terbaru. Apabila kami tidak menerima persetujuan Bapak sampai dengan waktu yang telah ditentukan atau Bapak menyatakan tidak menyetujui pengecualian yang telah disebutkan di atas, maka dengan berat hati kami akan membatalkan pengajuan asuransi Bapak. Jika memerlukan keterangan lebih lanjut, atau ada hal-hal yang ingin ditanyakan, silakan menghubungi Sales Representative Bapak atau menghubungi Prudential Customer Line kami di telepon 500085. Atas perhatian, kerjasama dan kepercayaan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Bagian Underwriting*) *)surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.