Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif
Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif
Sehubungan
dengan
pengajuan
..................................................................saya
yang
bertandatangan di bawah in :
Nama
NPM
Fakultas/Program Studi
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok
aktif selama menjadi penerima Beasiswa .................................................................. Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Depok, .2011
Hormat Saya
(.)