Anda di halaman 1dari 1

FormulirPendaftaran

SemenTigaRodaWritingCompetition2012

DetailPeserta
(Mohondiisidenganhurufkapital)

No.Peserta

NamaLengkap AnggotaTim

(diisiolehpanitia)

:1.
:2.

AlamatTinggal ContactPerson

Kota

Telp./HandphoneContactPerson

EmailContactPerson

No.KTP/SIM*ContactPerson

NamaPerguruanTinggi:
Program*

:Diploma/Sarjana(S1)

Jurusan

AlamatPerguruanTinggi

*)Coretyangtidakperlu

Harapformuliryangtelahdiisidikirim/difax/diemailkembalike:
Up :IndocementAwards2012
WismaIndocementLt.4
Jl.Jend.SudirmanKav.7071
Jakarta12910
Telp :0800103RODA(08001037632)

02125533555
Fax :0215223782
Email: indocementawards@intp.co.id

Anda mungkin juga menyukai