SURAT KETERANGAN

Nomor: ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Jurusan Pendidikan Matematika Fakultas MIPA Undiksha Singaraja, menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini: Nama NIM Jurusan/fakultas : I Made Kusuma Wijaya : 1013011040 : Pendidikan Matematika/ MIPA

Tempat/tanggal lahir : Jembrana/ 28 Juni 1992 Alamat : Jln. Pulau Batam no 6C, Banyuning

Dengan ini menerangkan bahwa sesungguhnya mahasiswa tersebut di atas memang benar sedang tidak menerima beasiswa dari sumber lain. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melamar beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) tahun 2012/2013 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pembantu Dekan III FMIPA

Singaraja,

15 Maret 2012

Ketua Jurusan Pend. Matematika

Drs. I Made Sugiarta, M.Si NIP.19671020 199303 1 001

Dra. Gst. Ayu Mahayukti, M.Si NIP. 19600823 198601 2 001

PENILAIAN CALON PENERIMAAN BEASISWA MAHASISWA S0 DAN S1 REGULER UNDIKSHA SINGARAJA JENIS BEASISWA : Bantuan Belajar Mahasiswa (BBm) TAHUN : 2012/2013 MAHASISWA YANG DINILAI : Nama : I Made Kusuma Wijaya NIM : 1013011040 Jurusan/Fakultas : Pendidikan Matematika / MIPA Strata : S1 VARIABEL : KEPRIBADIAN NO ASPEK YANG DINILAI SB 1 2 3 4 5 6 Kejujuran Kepemimpinan Tanggung jawab Etika / Sopan santun Hubungan Sosial Kerajinan TOTAL STATUS B C K SK JUMLAH

Keterangan SB B C K SK = Sangat Baik dengan skor 5 = Baik dengan skor 4 = Cukup dengan skor 3 = Kurang dengan skor 2 = Sangat Kurang dengan skor 1

Singaraja,

Maret 2012

Ketua Jurusan Pend. Matematika

Dra. Gst. Ayu Mahayukti, M.Si NIP. 19600823 198601 2 001