TINJAUAN PUSTAKA

Disusun oleh :

Ananda Pinnaera, S. Ked Annisa Farida, S. Ked Rina Rahmawati, S. Ked M. Ilham Siddiq, S. Ked
Pembimbing :

dr. Polar Silumi, Sp. OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb, Puji sukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT karena makalah tentang Distosia karena Kelainan Letak Janin ini dapat terlesaikan. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh bagian obsgin RSUD tasikmalaya. Kami mengucapkan terimakasih kepada pihak - pihak yang telah membantu terutama dr.Polar Silumi SpOG, dr.Agus SpOG, dr.Ahmad Nurjaya SpOG, dr.Triono Edy SpOG. Dann tim kebidanan sehingga makalah ini dapat selesai tepat waktu. Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan kekurangan. Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangunn dari pembaca agar kedepan nya kami dapat memperbaiki dan menyempurnakan kekurangan kekurangna tersebut. Besar harapan kami agar makalah ini dapat bermanfaat dalam menambah wawasan dan pengetahuan bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya. Wassalamualaikum wr.wb

Tasikmalaya, 24 oktober 2008

( KELOMPOK GINEKOLOGI )

Daftar Isi 1. Halaman Judul .. 1 2. Kata Pengantar .............. 2 3. Daftar Isi 4. Pendahuluan 5. Pembahasan .. 3 .. 4 ...................................................................................... 6

6. Presentasi Muka ..................................................................................... 6 7. Presentasi Dahi ...................................................................................... 9 8. Letak Lintang ...................................................................................... 11

9. Presentasi Ganda .................................................................................... 16 10.Posisi Oksiput Posterior Persisten ......................................................... 18 11.Letak Sungsang............. ........................................................................ 20 12.Daftar Pustaka ...................................................................................... 25

DISTOSIA KARENA KELAINAN LETAK JANIN

I. Pendahuluan Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga, kelainan letak, dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir. Distosia secara harfiah juga di definisikan sebagai persalinan sulit yang ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat atau tidak adanya kemajuan prosas persalinan dalam satuan waktu tertentu. Pembagian Distosia Berdasarkan Penyebab : 1. Distosia karena kelainan tenaga : a. Inersia uteri b. Incordinate uterina action 2. Distosia karena kelainan letak : a. Presentasi belakang kepala oksiput posterior menetap b. Presentasi belakang kepala oksiput melintang c. Presentasi puncak kepala d. Presentasi dahi e. Presentasi muka f. Presentasi rangkap g. Letak sungsang

h. Letak lintang i. Presentasi ganda j. Kehamilan ganda 3. Distosia karena kelainan bentuk janin a. Pertumbuhan janin berlebih b. Hidrosefalus dan anensefalus c. Tali pusat terkemuka 4. Distosia karena kelainan tulang panggul a. Kelainan bentuk panggul b. Kelainan ukuran panggul Kriteria Diagnosis Distosia dapat terjadi pada kala I maupun pada kala II persalinan. Beberapa hal yang harus diketahui dalam penerapan penilaian proses kemajuan persalinan adalah sebagai berikut : Fase persalinan serviks. Fase laten Fase akselerasi Fase deselerasi Kala II : mulai pembukaan 0 3 cm, lamanya sekitar 8 jam. : pembukaan 3 4 cm, berlangsung sekitar 2 jam. : pembukaan 9 cm menjadi lengkap (10cm) sekitar 2 jam. : pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir, primigravida 2 jam : dalam kala I dan kala II berkaitan dalam proses pembukaan

Fase dilatasi maksimal : pembukaan 4 cm menjadi 9 cm berlangsung sekitar 2 jam.

sedangkan multigravida 1 jam. Parameter penilaan kemajuan persalinan : 1. Pembukaan serviks berkaitan dengan fase persalian . 2. Satuan waktu untuk setiap fase persalinan. 3. Turunnya presentasi (bagian terendah) janin sesuai stasion atau bidang hodge. 4. Perubahan posisi (perputaran) denominator.

II. Pembahasan PRESENTASI MUKA Presentasi muka adalah kepala dan kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap kebawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di indonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar dengan kasus yang terdaftar. Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan.

Diagnosa Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi

dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas. Pada presentasi muka, tubuh janin dalam keadaan ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagina kapala yang menonjol, yakni belakang kepala, terdapat disebelah yang berlawanan dengan letak dada. Didaerah dada dapat pula diraba bagian-bagian terkecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosis prresentasi muka, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan pemeriksaan dalam. Bila muka sudah masuk dalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita. Pemeriksaaan harus dilakukan dengan hati-hati sehinggga tidak melukai mata dan mulut. Adanya caput suksedaneum menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang muka dikacaukan dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan luar dengan secara seksama. Disamping itu mulat dapat dikenal karena adanya pinggir alveola.

Pemeriksaan luar : dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, teraba bagian bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada Etiologi Keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala, seperti panggul sempit, tumor di leher, bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus

Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit. Mekanisme Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior. Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala. Penatalaksanaan Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata. Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan. Pada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan adanya disproporsi cepalopelvik. Bila tidak ada dan dagu berada didepan, maka diharapkan terjadi persalinan spontan. Bila dagu berada di belakang, harus diberi kesempatan kepada dagu untuk memutar ke depan. Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala dengan cara memasukan tangan penolong kedalam vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu keatas kalo dengan cara ini tidak berhasil, dapat dicoba parasat Thron: bagian belakang kepala dipegang oleh tangan penolong yang dimasukan ke vagina kemudian ditarik kebawah sedangkan tangan yang

lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. Untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala, harus dipenuhi beberapa syarat : 1. Dagu harus berada dibelakang sebab bila dagu berada di depan akan terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil dibelakang yang lebih tidak menguntukan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di depan 2. Kepala belum turun kedalam rongga panggul dan masih mudah didorong keatas. Indikasi untuk melakukan ekstraksi cunam pada presentasi muka dapat berasal dari ibu, janin, atau bila kala II telah berlangsung lebih dari 2 jam dan presentasi muka dagu harus sudah berada didepan. Indikasi untuk melakukan seksio sesaria pada presentasi muka adalah : posisi mento posterior persistens, kesempitan panggul dan kesulitan turunnya kepala dalam rongga panggul. Prognosis Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan Hal ini dapat dijelaskan karrena kepala masuk kedalam panggul dengan sirkumperensia trakeloperietale yang hanya sedikit lebih besar dari pada sirkumparensia suboksipiotobregmatika Tetapi kesulitan dapat terjadi karena kesempitan panggul dan janin yang besar yang merupakan terjadinya presentasi muka dapat melakukan dilatasi serviks secatra sempurna dan bagian terendah harus turun sampai kedasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul. Dalam keadaan dimana dagu berada dibelakang prognosis kurang baik bila dibandingkan dengan dagu didepan, karena dalam keadaan tersebut janin yanag cukup bulan tidak mungkin dapat lahir pervaginam Angka kematian perinatal pada presentasi muka ialah 2,5% sampai 5%. II. PRESENTASI DAHI Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian yang terendah. Pada umumnya presentasi dahi merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Etiologi Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. Diagnosa Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan. Pada permulaan persalinan, diagnosis presentasi dahi sulit ditegakan. Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi pada bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol. Denyut jantung janin lebih jelas terdengar dibagian dada, yaitu di sebalah yang sama dengan bagian yang terkecil. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba situra frontalis, yang bila di ikuti, pada ujung yang satu dapat diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi ini dagu dan mulut tidak dapat diraba. Mekanisme persalinan Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan. Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumperensia maksilloparietalis serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadinya moulage dan ukuran terbesar kepala telah mencapai pintu atas panggul, dagu memutar kedepan. Sesudah dagu berada didepan, dengan fossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubunubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis yang menghalangi presentasi dahi untuk

10

berubah menjadi presentasi muka, biasanya terjadi karena moulage dan caput suksedaneum yangh besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Karena besarnya ukuran ini, kepala baru dapat masuk kedalam rongga panggul setelah terjadi moulage untuk menyesuikan diri pada besar dan bentuk pintu atas panggul. Penatalaksanaan Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi. Presentasi dahi dengan ukuran janin dan panggul normal, tidak dapat lahir spontan per vaginam, sehingga dapat dilahirkan sacara seksio sesaria. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk ke pintu ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan parasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesaria dan walaupun kepala sudah masuk rongga panggul tapi kala II tidak ada kemajuan maka dilakukan seksiosesaria. Prognosis Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar. Janin yang kecil masih dapat mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan per vaginam. Hal ini disebabkan karena kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis ( 36cm ) yang lebih besar dari pada lingkaran pintu atas panggul. III. LETAK LINTANG Yaitu keadaan bila sumbu panjang janin hampir tegak lurus sumbu panjang ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan. Biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul, kepala disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

11

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan ( dorsoanterior ), dibelakang ( dorsoposterior ), diatas ( dorsosuperior ), dibawah ( dorsoinferior ). Etiologi Penyebab utama : 1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi 2. Janin prematur 3. Plasenta previa 4. Uterus abnormal 5. Cairan amnion berlebih 6. Panggul sempit

Wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10x lebih besar dari nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik / melintang.

12

Diagnosa Biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja. Pada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilicus Bagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain Pada vaginal touch : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan. Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simpisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul.denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukan letak dimana kepala janin berada. Kalo ketiak menutup kekiri kepala berada disebelah kiri, sebaliknya kalo ketiakk menutup kekanan, kepala berada disebelah kanan. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya scapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung. Proses persalinan

13

Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. Jika tidak ditangani dengan benar maka akan terjadi rupture uteri. Bila janinnya kecil (<800gr) maka bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpore). Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri.Bahu masuk kedalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit pada rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus berkontraksi dan beretraksi sedangkann segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan akan terjadi ruptur uteri, sehingga janin meninggal sebagian atau seluruhnay keluar dari uterus dan masuk kedalam rongga perut. Ibu berada berada dalam keadaan yang berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan seringkali meninggal pula. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (kondulikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau douglas. Penatalaksanaan Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Sebeum persalinan / pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba. Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah rahim, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi. Umumnya insisi vertical lebih disukai. Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin

14

mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dialakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk mengetahui letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penangananya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan untuk mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidaka berhasil, sebaiknya segera dilakukan sectio cesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan pertimbangan sebagai berikut : 1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada servik dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan servik sukar menjadi lengkap. 2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intrauterin pada waktu his maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan servik sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli. 3. Pada primigraviada versi ekstraksi sukar dilakukan Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap, untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini, persalinan dapat diatasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir. Ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstrasksi akan mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi. Prognosis

15

Meningkatkan resiko maternal dan meningkatkan ancaman kematian pada bayi. Meskiput letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala tetapi kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih dapat tetap dapat menimbulakan kesulitan pada persalinan. Persalinan pada letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun pada janinnya. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri juga sering akibat adanya tali pusat yang menumbung serta trauma akibat persik extraksi untuk melahirkan janin. IV. PRESENTASI GANDA Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul. Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian terendah teraba anggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk. Begitu pula adanya kaki disamping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk. Pada letak kepala dapat terjadi : 1. Tangan menumbung 2. Lengan menumbung 3. Kaki menumbung Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan, disamping kepala, tidak teraba pergelangan tangan. Jika juga pergelangan tangan atau lebih teraba, disebut lengan menumbung. Tangan menumbung prognosanya lebih baik dari pada lengan menumbung, karena tangan yang veper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan dengan lengan. Tanagan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala tapi mungkin hanya menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan menumbung dapat menghalangi turunnya kepala. Kaki yang menumbung disamping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar, tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi, Pada monstrum dan akan kecil lebih besar; juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana disamping kepala

16

anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam letak sungsang. Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba disamping bokong dan keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk sering juga tali pusat menumbung dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa. Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh dagian depan anak seperti pada : 1. Multipara, karena kepala sering masih tinggi pada permulaan persalinan. 2. Pada disproporsi sevalopelvik. 3. Pada anak yang prematur. Kalau terjadi putaran paksi dapat diseleseikan dengan extrasi forsifal dengan memasang sendok forsep antara tangan yang menumbung dan kepala anak. Lengan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan sudah lengkap karena dapat menghalangi turunnya kepala. Kalau kepala sudah jauh masuk ke dalam rongga panggul, reposisi sudah tidak mungkin lagi, maka persalinan diseleseikan dengan forsep. Kalo reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun dilakukan seksio sesaria. Kaki yang menumbung baiknya direposisi. Etiologi Keadaan yang menghalangi oklusi sempurnapintu atas panggul oleh kepala bayi, termasuk persalinan prematur. Prognosis Kematian perinatal meningkat akibat persalinan prematur, prolapsus tali pusat dan tindakan obstetric yang traumatik. Penatalaksanaan Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal mengikuti penurunan tersebut / bila tampaknya menghalangi penurunan kepala, lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri.

17

V.

POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN

Paling sering mengalami rotasi anterior spontan yang diikuti persalinan tanpa

komplikasi Pada awal persalinan, sekitar 15% janin berada dalam posisi oksiput posterior dan 5% tetap pada posisi ini saat kelahiran Kebanyakan kasus, persalinan biasanya dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti bila kepala sudah mencapai perineum Kemungkinan untuk persalinan pervaginam : menunggu kelahiran spontan, kelahiran dengan forcep dan oksiput tepat di posterior, rotasi oksiput dengan forcep ke posisi anterior dan kelahiran, rotasi manual ke posisi anterior diikuti oleh kelahiran spontan / dengan forcep. Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi, sehingga kepala berada dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka.

18

Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi bila derajat defleksinya lebih berat sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah. Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan merubah menjadi belakang kepala. Mekanisme persalinan-nya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaanya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooccipitalis dengan titik perputaran yang berada dibawah simpisis ialah glabella. Persalinan spontan Jika pintu bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup longgar akibat persalinan pervaginam sebelumnya, persalinan spontan yang cepat kerap kali terjadi. Kelahiran dengan forcep

19

Penggunaan forcep dan episiotomi yang lebar memerlukan analgesia yang lebih sempurna daripada blok pudendal dab infiltrasi local perineum saja. Forcep dipasang bilateral sepanjang diameter oksipitomentalis. Seksio sesarea merupakan cara kelahiran yang tepat pada kasus-kasus seperti ini. Hasil akhir VI. Persalinan memanjang 1 jam pada wanita multipara dan 2 jam pada nullipara. Pada persalinan pervaginam, terutama yang menggunakan alat, laserasi perineum Apabila kelahiran dengan forcep sulit dilakukan, maka dilakukan seksio sesarea LETAK SUNGSANG Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibawah bagian cavum uteri. Ketika bokong janin lebih dahulu turun daripada kepala, maka keadaan ini disebut letak sungsang. Pada kenyataannya sering berubah menjadi letak kepala ketika mendekati waktu persalinan. Angka kejadian rata-rata di RS Parkland 3,6% dari 150.000 kelahiran pada tahun 2002. Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah kavum uteri. Jenis letak sungsang, yakni : presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong akibat, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung nya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Pada presentasi bokong bokong kaki sempurna di samping bokong dapat di raba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Etiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

yang menyertainya dihubungkan dengan morbiditas jangka panjang

20

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Adapun faktor-faktor lain yang juga menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang ini termasuk hidramnion, relaksasi uterus pada multipara, kehamilan ganda, oligohidramion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat sungsang pada kehamilan sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis, Multiparitas, prematuritas, panggul sempit, implantasi plasenta di kornu fundus uteri. Frekuensi letak sungsang dapat meningkat pada plasenta previa, tapi hanya sebagian kecil kasus.

Mekanisme Persalinan Bokong masuk ke rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran praksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong dan diikuti oleh kedua kaki.Setelah bokong lahir terjadi putaran fraksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terdadi putaran praksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah simpisis dan bahu belakang melewati perineum.

21

Komplikasi Pada letak sungsang yang persisten, dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut : Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal selama proses persalinan Berat bayi lahir rendah (BBLR) pada persalinan preterm, pertumbuhan terhambat / keduanya Prolapsus tali pusat Plasenta previa Kelainan pada janin Kelainan uterus dan tumor pelvis

Diagnosis Ada 4 presentasi yaitu presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada palpasi abdomen dengan menggunakan maneuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak terjadinya engagement . Denyut jantung janin biasanya ditemukan sedikit lebih tinggi yaitu diatas umbilikus.

22

Dari vaginal touch (VT) ditemukan informasi yang akurat berdasarkan ditemukannya sacrum dan prosesus spinosum janin. Pada presentasi bokong kaki sempurna mungkin ditemukan kaki diantara bokong. Jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba. Idealnya pemeriksaan USG diagnostik untuk memastikan letak sungsang. Disamping itu untuk pemeriksaan penunjang dapat digunakan CT-scan dan MRI. Pada pemeriksaan luar, dibagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban maka diagnosis berdasarkan pemeriksaan dalam. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossis iski, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, Sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dangan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong. Penatalaksanaan a. Dalam kehamilan Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti

23

dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa. b. Dalam persalinan Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio sesarea. Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama. Setelah bokong lahir, jangan menarik atau mengadakan dorongan secara Kristeller karena dapat menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih perasat Bracht. Sedangkan untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dipakai cara klasik yaitu Mueller / Loevset. Kepala janin dapat dilahirkan secara Mauriceau. Prognosis Pada letak sungsang ini resikonya sama besarnya bagi ibu dan anaknya dibanding letak kepala. Bagaimanapun tindakan obstetric tidak mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pada letak sungsang ini. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia / perdarahan didalam tengkorak. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung yang sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna / presentasi bokong kaki tidak sempurna

DAFTAR PUSTAKA

24

1. A. Price, Sylvia. Patofisiologi volume 2. Edisi 6. Jakarta : 2005. 2. Bagian Obstetri & Ginekologi FK Universitas Padjadjaran Bandung.Ginekologi. Edisi 1983. Bandung : 1983. 3. Cunningham, F. Gary. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : 2005. 4. http://www.depkes.go.id/yahoo_answers/DISTOSIA.html , di download tanggal 26 oktober 2008 pukul 15:20 wib 5. http://www.emedicine.com/dystocia.html , di download tanggal 26 oktober 2008 pukul 15:25 wib 6. http://dr.k.suhaemi-blog.co.id.html , di download tanggal 26 oktober 2008 pukul 15:30 wib 7. http://www.emedicine.com/dystocia.html , di download tanggal 26 oktober 2008 pukul 15:35 wib 8. Wiknjosastro, Prof. dr. Hanifa. Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta : 1999.

25