PERIHAL : PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

BEASISWA TAHUN 2012

Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AAKPSI
Universitas Negeri Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. INDENTITAS MAHASISWA
1.
2.
3.

Nama Lengkap
: __________________________________________________ L/P*)
NIM/DNI
: __________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
:
__________________________________________________
4.
Agama
: __________________________________________________
5. Fakultas
: __________________________________________________
6. Jenjang Prog/Jurusan
:
________________________/__________________________
7. Alamat di Malang
:
__________________________________________________
8. No. Rekening Bank
: Bank
________________ No __________________________
9. Nomor telepon rumah/kos di Malang yang bisa dihubungi: .
10. Nomor HP
:
Dengan ini saya mengajukan beasiswa tahun 2012, dengan melampirkan masing-masing 1 lembar:
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4.
Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa diligalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT
7. Foto kopi rekening BRI, BNI atas namanya sendiri yang masih aktif (jika ada)
8. Foto kopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (jika ada)
9. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali yang disyahkah oleh pejabat berwenang (asli)
B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:
1. Nama Ayah
:. (masih hidup/wafat*)
Meninggal Tgl
:.
2. Nama Ibu
:. (masih hidup/wafat*)
Meninggal Tgl
:.
3. Pekerjaan Ayah/Wali *)
:..................
4. Pekerjaan Ibu
:..
5. Penghasilan Ayah/Wali *) : Rp .(surat keterangan penghasilan tahun 2011)
6. Penghasilan Ibu
: Rp. ... (surat keterangan penghasilan tahun 2011)
7. Alamat orang tua
: .
8. Nomor telephone
:.
9. Nomor HP
:.
Nama anak yang menjadi tanggungan orang tua/wali :
No

Nama

L/P

1.
2.
3.
4.
Jumlah tanggungan : .. orang
D:\GATOT MUKTI\Formulir beasiswa\formulir.2011.rtf

Umur
(Tahun)

Pekerjaan/Sekolah

Hubungan Keluarga

*) Coret yang tidak perlu

C. KETERANGAN BELAJAR
1. Prestasi belajar tiap semester
a. Semester VIII
: Th ./... SKSN
b. Semester VII
: Th./... SKSN
c. Semester VI
: Th../... SKSN
d. Semester V
: Th../... SKSN
e. Semester IV
: Th./... SKSN
f. Semester III
: Th./... SKSN
g. Semester II
: Th../... SKSN
h. Semester I
: Th../...SKSN
2. IP Kumulatif = Jumlah sksn : .. :
Jumlah sks :

SKS IP ..
SKS IP ..
SKS IP ...
SKS IP ...
.SKS IP ...
SKS IP ...
SKS IP ...
SKS IP ...

IPK: ..

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERAKHIR)

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir).
JABATAN

NAMA ORMAWA

NO. DAN TGL.SK/TAHUN

..
..
..
..
2. Aktivitas dalam kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain: (fotokopi Piagam terlampir)

E.
1.
2.
3.

KETERANGAN LAIN
Surat keterangan Yatim Piatu dari ..
Sudah/Belum Menikah*) .
Sebagai mahasiswa UM saya pernah menerima jenis beasiswa.. pada tahun.

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima
segala konsekuensinya apabila ini tidak benar.
Malang,
Pemohon
..
Nama terang
Malang,
Mengetahui dan Menyetujui
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan
Fakultas ,

NIP
Keterangan
*) Coret yg tidak perlu