Laporan Kasus

Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2010 Vol,2, No,2

161

Kondrosarkoma Ekstraskeletal

Salmy Nazir*
Abstract
*)

Bagian Patologi Anatomi Kedokteran Universitas YARSI, Jl.Letjen Suprapto Cempaka Putih Jakarta Pusat 10510 Correspondence Dr.Salmy Nazir, SpPA Bagian Patologi Anatomi Kedokteran Universitas YARSI, Jl.Letjen Suprapto Cempaka Putih Jakarta Pusat 10510

Extraskeletal bone tumors are rare, high grade tumors including osteosarcoma, chondrosarcoma and Ewingsarcoma of the soft tissues and its variants. Most of these tumors are high grade, agresive and has distant metastase to the lung. Extraskeletal chondrosarcoma is an uncommon soft tissue tumor. The histogenesis is uncertain, its suggested from primitive mesenchimal cells, characterized by undifferentiated mesenchimal cells with islands of neoplastic chondrocytes cells. Grading of these tumors is based on the degree of atypia neoplastic cells : low, moderate and high grade and the types are myoid, mesenchymal and synovial extraskeletal chondrosarcoma. This is a report of two cases extraskeletal chondrosarcoma, first at right vulvar with moderate grade and second at right subauricular with low-moderate grade.

Keywords : Soft tissue tumor, chondrosarcoma, extraskeletal

Pengantar Sarkoma ekstraskeletal merupakan tumor yang sangat jarang, termasuk osteosarkoma, khondroasarkoma, sarcoma Ewing pada jaringan lunak. Tumor tulang ekstraskeletal pada umumnya high grade kecuali tipe khondrosarkoma miksoid (Grasia, 2006). Pertama kali dilaporkan oleh Stout dan Verner, pada tahun 1952 dan secara rinci oleh Enzinger dan Shiraki tahun 1972 (dalam Aigner et al., 2004), dilaporkan pula oleh Lichtenstein dan Berstein tahun 1959 sebagai khondrosarkoma mesenkhimal yang terdiri dari 2 tipe sel yaitu sel-sel dengan diferensiasi buruk dan sel-sel yang menunjukan diferensiasi kartilagenous. (dalam Malthora et al., 1984; Shapectro et al., 1993), sedangkan Bowling (1964) dalam Baghchi (1993) menemukan tumor ini pada jaringan lunak. Tumor ini sangat agresif dan tendensi metastasis jauh terutama pada paru (Saleh et al., 1992). Tipe khondrosarkoma ekstraskeletal yang paling sering ditemukan adalah miksoid meskipun histogenesis tumor ini masih merupakan perdebatan. Laporan kasus Kasus I: seorang wanita (24 tahun) terdapat benjolan pada vulva dextra, warna sama dengan kulit sekitarnya, konsistensi kenyal keras, ukuran diameter 3 cm, batas tidak tegas. Jaringan warna coklat, ukuran 2X2X1,5 cm, pada penampang putih. Dengan gambaran mikroskopis terdapat sel-sel tumor ganas dengan inti pleomorfik, hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik, bervakuol, hiperseluler, grade II (moderate) yang tersusun lobuler dengan diantaranya terdapat stroma, seluler. Mitosis ditemukan. Terdapat daerah-daerah sel-sel mesenkhimal undifferentiated (gambar 1,2).

Kasus II: Seorang wanita (34 th) terdapat benjolan subaurikula dextra, terfixir, konsistensi keras, diameter 5 cm. Jaringan warna coklat, konsistensi keras, diameter 4 cm, pada pemotongan putih padat. Mikroskopis: terdapat bagian jaringan kartilago hialin, dengan bagian-bagian sel ganas, inti pleomorfik, hiperkromatik, lobuler dengan stroma seluler, terdapat sel tumor dengan inti binuclear, terdapat bagian sel mesenkhimal undifferentiated, grade I-II, mitosis ditemukan (gambar 3,4).

Gambar 1. Chondrosarcoma dengan sel tumor inti pleomorfik hiperkromatik, bervakuol, mitosis. Sumber : Sediaan no: 07457 (2007)

Gambar 2.. Chondrosarcoma dengan bagian sel-sel mesenkhimal undifferntiated Sumber : Sediaan no: 07457 (2007)

162

Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2010 Vol,2, No,2

laporan Kasus

Gambar 3. Chondrosarcoma dengan bagian tulang rawan hialin sel tumor, inti pleomorfik, hiperkromatik Sumber : Sediaan Sediaan no: 080186 (2008)

Gambar 4. Chondrosarcoma dengan sel tumor inti binukleus, bervakuol, terdapat bagian sel mesenkhimal undifferentiated. Sumber : Sediaan no: 080186 (2008)

Pembahasan Sarcoma ekstraskeletal yang akan dibahas pada makalah ini adalah khondrosarkoma ekstraskeletal yang merupakan keganasan yang sangat jarang ditemukan dengan lokalisasi dapat pada kepala, leher, otak, mening, peritoneum, orbita, ginjal, laring, lutut, punggung, retroperitoneum, mediatinum. (Malthora et al., l984; Chetty, 1990; Saleh et al., 1992; Bagchi et al., 1993; Jacobs, 1994; Kleist et al., 2002). Terbanyak pada extrimitas bawah, terutama pada usia pertengahan, decade 2-3. (Saleh et al.,1992; Naumann et al., 2002). Patogenesis khondrosarkoma mesenkhimal tidak diketahui dengan pasti, akan tetapi asalnya lebih cenderung dari sel mesenkhim primitive dari pada tulang rawan. Bagchi et al. (1993) menemukan kasus ini setelah 12 tahun terapi radiasi atas indikasi tumor Wilm. Dari hasil penelitian Chetty et al. (1990) ditemukan khondrosarkoma extraskeletal berasal dari sel mesenkhimal totipotensial dengan diferensiasi kartilago yang analog dengan diferensiasi sel mesenkhimal kearah tulang rawan yang terdapat pada khondrogenesis fetal dan embrional. Mereka menduga sel-sel stem progenitor dari sel-sel

reticulum yang menghasilkan tulang rawan ganas. Naumann et al. (1992) melaporkan pada penderita khondrosarkoma miksoid terdapat translokasi kromosom t(9;22)(q22;q12) atau variant t(9;17)(q22;q11.2) fusi CHN (TEC) gen pada 9q22 dengan EWS q2q12/TAF2N (RB P56) pada 17q11.2 (berdasarkan analisis sitogenetik). Aigner et al. pada tahun 2004 meneliti khondrosarkoma mesenkhimal miksoid dengan hasil fenotipe sel-sel tumor bukan khondrositik/prekhondrositik. Dan klasifikasi sel-sel mesenkhimal undiferensiasi/ primitive sebagai khondroblastik dengan neuroendokrin dipertimbangkan sebagai penyebab yang terlihat pada khondroblastoma akhir-akhir ini. Khondrosarkoma mesenkhimal lesi prototipik dari sel-sel khondropregenitor. Jadi sel-sel khondrosarkoma extraskeletal miksoid harus dipertimbangkan dari mesenkhimal undiferensiasi tanpa diferensiasi spesifik. Pada khondrosarkoma miksoid extraskeletal terjadi diferensiasi multidirectional sel-sel yang dibuktikan dengan pemeriksaan imunohistokimia EMA, epithelial cytokeratin, protein S100 dan neuron specific enolase. Sedangkan Salcman et al. tahun 1992 menemukan khondrosarkoma miksoid pada falk serebri, mengatakan bahwa sel asal tumor ini dari sel-sel mesenkhimal pluripotensial atau sisa tulang rawan embrional. Rubinger et al., tahun 1995 mengatakan sel asal tumor ini dari khondroblastik. Khondrosarkoma extraskeletal merupakan tumor jaringan lunak yang jarang ditemukan, kebanyakan tumor dengan grade rendah sampai sedang, rekuren local dan periode long survival. Dengan gambaran morfologi masa tumor konsistensi lunak, gelatinous sampai fleshy dan hemoragik lobulated, bulky (Saleh dkk, 1992; Lucas dkk, 1999). Khondrosarkoma extraskeletal dengan tipe-tipe miksoid, sinovial dan embrional (Gracia dkk, 2006). Gambaran makroskopis: massa tumor berukuran diameter 0,8-10 cm (3,5 cm), multipel, lobuler, penampang mengkilat, biru abu-abu, semitranslusen (Thompson dan Gannon, 2002), atau lobulated, noduler dengan septa jaringan ikat fibrosa, abu-abu kuning putih, gelatinous, miksoid, hemoragik, nekrosis fokal, berbatas tegas, kalsifikasi (Malthora dkk, 1984; Lucas dkk, 1999; Saleh dkk, 1992). Mikroskopis: tergantung dari grading ; terdiri dari tulang rawan hialin, jaringan elastik tidak ditemukan, khondrosit atipik, neoplastik dengan matrial matriks kartilago basofilik metakromatik, dapat ditemukan arsitektur normal, distribusi khondrosit menghilang. Hsooka dkk (2003) menemukan gambaran mikrotubuler yang positif terhadap protein-2 dan tubulin class III pada khondrosarkoma extraskeletal miksoid. Grading tumor : rendah, sel-sel tumor dengan inti kecil, hiperkromatik, sitoplasma banyak, hiperseluler dengan sel-sel atipik, sel epiteloid anaplastik ( berukuran besar, polygonal, sitoplasma eosinofil, inti eksentrik ) merupakan lobul dibatasi septum jaringan ikat fibrosa, sel-sel tersusun interanastomosing cords dengan matriks miksoid,

Laporan Kasus

Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2010 Vol,2, No,2

163

sheet, daerah nekrosis. Sel-sel tumor inti berukuran besar, pleomorfik, hiperkromatik, beberapa anak inti prominen (Lucas dkk, 1999) Susunan sheet sel-sel tumor bulat, oval, kecil, diferensiasi buruk dengan daerah kartilago. (Malthora dkk, 1984) Sel-sel tumor dapat tersusun cluster, hemoragik, khondrosit atipikal neoplastik, dengan daerah dengan latar belakang substansi kartilago basofilik yang merupakan metakromatik tulang rawan (Saleh dkk, 1992). Bagchi dkk (1993) melaporkan tumor ini dengan sel-sel tumor bulat kecil, spindle undiferensiasi, hiperkromatik, atipik dengan pulau-pulau kartilago diferensiasi baik, kalsifikasi, pembentukan tulang dan stroma dengan kapiler anastomosing. Tergantung dari grading tumor (dari seluler ringan terdiri dari sel tumor dengan inti kecil, hiperkromatik, sitoplasma banyak sampai daerah hiposeluler dengan sel atipik multinukleus, ratio inti sitoplasma tinggi, kromatin ireguler, anak inti prominen. Mitosis banyak pada yang high grade (Thompson dan Gannon, 2002). Seluler highly terdiri dari sel-sel tumor kecil, inti hiperkromatik, sitoplasma banyak, sampai hiperseluler dengan sel tumor besar, bi/multinukleus atipik, ratio inti sitoplasma tinggi, kromatin ireguler, anak inti prominen, dan bagian nekrosis (Thompson dan Gannon, 2002). Dengan pulasan imunohistokimia terhadap vimentin, S100, kolagen tipe II, EMA, NSE, Ki67 antigen (MIB-l) dan PCNA, memberikan hasil positif (Lucas dkk, 1999; Kleist dkk, 2002; Aiger dkk, 2004). Khondrosarkoma ekstraskeletal dengan tipe-tipe: Miksoid (khondroidsarkoma); jenis ini jarang ditemukan, mengenai wanita, terutama pada paha, rekuren local, metastasis. Terapi eksisi luas. Mesenkhimal; jarang, pada paha, leher, high malignancy, tumbuh cepat, tendensi metastasis. Terapi operasi, khemoterapi dan radiasi. Synovial. Tumor ini didiagnosis banding dengan hemangioperisitoma maligna, khondrosarkoma, synovial sarcoma, reticulum cell sarcoma, small cell tumor. Untuk tumor ini dilakukan penanganan dengan operasi, radiasi dan khemoterapi dan dengan prognosis buruk ( high malignancy ), rekuren local atau metastasis setelah 20 tahun (Jacobs dkk, 1994; Gracia dkk, 2006). Jenis miksoid metastasis ke paru. Sebenarnya prognosis tergantung dari pleomorfik dan gambaran mitosis sel-sel tumor. . Simpulan Telah dilaporkan dua kasus extraskeletal chondrosarkoma yang masing-masing terdapat pada vulva kanan grade II dan subaurikuler kanan grade I-II dengan gambaran mikroskopis sesuai dengan laporan peneliti terdahulu.

Daftar Pustaka
Aiger T, Oliveira AM, Nascimanta AG (2004). Extraskeletal myxoid chondrosarcomas do not show a chondrocytic phenotype. Modern Pathology 17: 214-221. Bagchi M, Husain N, Goal MM, Agrawal PK, Bhatt S (1993). Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma of the orbit. Cancer 72: 2224-6. Chetty R (1990). Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma of the mediastinum. Histopathology 17;261-78. Gracia I, Majo J, Peiro A, Daucel A (2006). Extraskeletal bone sarcomas. J Orthopaedics 3(4) Harris M, Coyne J, Tariq M, Eyden BP, Atkinson M, Freemont AJ et al (2000). Extraskeletal myxoid chondrosarcoma with neuroendocrine differentiation. A pathologyc, cytogenetic and molecular study of a case with a novel translocation t (9;17)(q22;q1,2). Am J Surg Pathol 24(7): 102026. Hisooka M, Okamoto S, Koyoma S, Ishida T, Imammura T, Kanda H (2003). Microtubule-associated protein-2 and class III tubulin are expressed in extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Mod Pathol 16(5): 452-59. Jacobs J, Merriam JC, Chadburn A, Garvin J, Housepian E, Hilal Sk (1994). Mesenchymal chondrosarcoma of the orbit. Report of three new cases and review of the literature. Cancer 73: 399-405. Kleist B, Poetsch M, Long C, Bankau A, Lorenz G, SuessFridrich K et al (2002). Clear cell chondrosarcoma of the larynx variant in an uncommon localization. A case report of a rare histologyc. Am J Surg Pathol 26(3): 386-92. Lucas DR, Fletcher CD, Adsay NV, Zalupski MM (1999). High grade extraskeletal myxoid chondrosarcoma: a high grade epithelioid malignancy. Histopathology 35: 201-8. Malthora CM, Doolittle CH, Rodil JV, Vezeridis MP (1984). Mesenchymal chondrosarcoma of the kidney. Cancer 54: 2495-99. Kindblom JMM, Bergh P, Gunterberg B, Kindblom LG (1999). Extraskeletal myxoid chondrosarcoma. A reappraisal of its morphologic spectrum and prognostic factors based on 117 cases. Am J Surg Pathol 23(6): 636-50. Naumann S, Krallman PA, Unni K, Fidler ME, Nef JR, Bridge JA (2002). Translocation der (13;21)(q10,q10) in skeletal and extraskeletal mesenchymal chondrsarcoma. Mod Pathol 15(5): 572-76. Oliveira AM, Sebo TJ, McGrory JE, Gaffey TA, Rock MG, Nascimento AG (2000). Extraskeletal myxoid chondrosarcoma: A clinicopathologic, immunochistochemical and ploidy analysis of 23 cases. Mod Pathol 13(8): 900-08. Rubinger M, Plenderleith IH, Lertzman M, Worth AJ (1995). Metastatic extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Successful therapy with interferon alfa-2b. Chest 108: 281-82 Salcman M, Scholtz H, Krist D, Numaquchi Y (1992). Extraskeletal myxoid chondro-sarcoma of the falx. Neurosurgery 31: 344-48.

164

Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2010 Vol,2, No,2

Laporan Kasus

Saleh G, Evans HL, Ro JY. Ayala AG (1992). Extraskeletal myxoid chondrosarcoma. A clinicopathologic study of ten patients with long term follow up. Cancer 70:827-30. Shapeero LG, Vanel D, Conanet D, Contesso G, Ackerman LV (1993). Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma. Radiology 186: 819-26. Thompson LD, Gannon FH (2002). Chondrosarcoma of the larynx. A clinicopatho-logicstudy of 111 cases with a review of the literature. Am J Surg Pathol 26 (7): 836-51.