LAPORAN KASUS

OBSERVASI IKTERUS e.c suspek HEPATITIS AKUT dan KOLESTASIS dan CKD

Oleh : I Putu Mega Kartika HIA007025

Pembimbing: dr. M. Farid Wajdi Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Status Pekerjaan MRS Waktu Pemeriksaan RM Ruangan : Tn. A : 26 tahun : Laki-laki : Sintung, Ampenan : Sasak : Islam : Belum Menikah : Pengrajin Papan Surfing : 27 Maret 2012 : 28 Maret 2012 : 028648 : Kenanga-228

II. ANAMNESIS a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit Sekarang : Lemas :

Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan badannya terasa lemas sejak 2 minggu yang lalu. Pasien merasa lemasnya semakin memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa lemas sehingga tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya. Selain merasa lemas, pasien juga merasa badannya pegal-pegal dan cepat capek. Pasien juga mengeluh nyeri pada tengkuk dan nyeri pada sendi. Pasien menyangkal terdapat pusing atau sakit kepala. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluh demam yang dirasakan naik turun. Demam dirasakan turun pada saat malam hari. Pasien mengaku demam tidak disertai dengan menggigil, namun

disertai dengan keluar keringat dingin. Pasien sebelumnnya telah meminum obat penurun panas, namun pasien masih merasa demamnya tetap muncul. Satu minggu yang lalu pasien mengeluh kencingnya berwarna seperti teh, frekuensi 3-4 kali dalam sehari, jumlah air kencing sekitar gelas

belimbing (100cc) setiap BAK. Nyeri sebelum BAK, nyeri pada saat BAK, dan setelah BAK disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh mata menjadi berwarna kekuningan sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual namun tidak disertai dengan muntah sejak 4 hari yang lalu. Sejak sakit pasien mengaku nafsu makannya semakin menurun. Biasanya dalam sehari pasien makan 4 kali dalam sehari, sejak sakit os hanya makan 3 kali sehari dengan takaran lebih sedikit dari sebelumnya. Pasien juga mengeluh berat badannya terasa semakin menurun . BAB tidak lancar, konsistensi keras, berwarna kekuningan, warna tidak pucat seperti dempul, darah (-), lendir (-), namun pasien mengaku belum BAB sejak 5 hari. Pasien menyangkal ada nyeri pada perut maupun nyeri pada ulu hati. Pasien juga menyangkal muncul nyeri pada perut pada saat mengkonsumsi makanan berlemak.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengeluh keluhan yang sama sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya. Pasien menyangkal pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya Pasien juga menyangkal pernah mendapatkan transfusi darah

d. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan sakit kuning seperti pasien. Pasien menyangkal terdapat tetangganya yang memiliki sakit kuning Pasien menyangkal terdapat rekan kerjanya memiliki keluhan sakit kuning yang sama

e. Riwayat Pengobatan Pasien dapat mengkonsumsi bodrex dan puyer untuk mengobati demam dan keluhan pegal-pegal, namun demam muncul kembali dan pasien masih merasa badannya pegal-pegal. Pasien dapat berobat ke puskesmas 1 hari sebelum MRS dan diberikan obat-obatan oleh dokter. Pasien lupa nama obat-obatan tersebut. f. Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan seorang pengrajin papan surfing sejak 1 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien bekerja sebagai tukang cat atau pelukis. Biaya pengobatan ditanggung keluarga. Kesan sosial ekonomi : Cukup. Pasien mengaku selama ini banyak mengkonsumsi air putih. Biasanya pasien menghabiskan air sebanyak 2 botol air mineral ukuran besar ( 3 liter) dalam sehari. Pasien mengaku mengkonsumsi kopi, dalam sehari pasien menghabiskan 2 gelas ukuran sedang. Pasien juga mengaku merokok sejak remaja sampai sekarang. Pasien sudah merokok selama 11 tahun. Biasanya pasien menghabiskan 6-8 batang dalam 1 hari, jenis rokok filter. Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol. Pasien juga mengaku tidak pernah berolah raga.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran GCS Berat Badan Tinggi Badan IMT : baik : sedang : Compos mentis : E4V5M6 : 64 kg : 168 cm : 22,7

 Status Gizi

: baik

b. Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 100/60 mmHg : 80 x / menit, kuat angkat, teratur : 18 x / menit : 35.8C

c. Status General Kepala - Ekspresi wajah : normal - Bentuk dan ukuran : normal - Rambut : normal - Edema (-) - Malar rash (-) - Parese N VII (-) - Eritema (-) - Nyeri tekan kepala (-) Mata - Bentuk : normal - Alis : normal - Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-) - Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-) - Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-) - Sklera : ikterus (+/+), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-) - Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) - Lensa: tampak jernih, katarak (-) - Pandangan kabur (-)

 Telinga - Bentuk : normal - Lubang telinga : normal, sekret (-/-) - Nyeri tekan (-/-) - Pendengaran : normal - Nyeri tragus : (-/-) Hidung - Bentuk: simetris, deviasi septum (-) - Napas cuping hidung (-) - Perdarahan (-), sekret (-) - Daya penciuman normal Mulut - Bentuk : simetris - Bibir : sianosis (-), tampak pucat (-), edema (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-) - Gigi : karang gigi (+), caries (+) - Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-) - Mukosa : kekuningan - Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-) bawah lidah ikterus (+) - Faring : hiperemia (-) ikterus (+) Leher - Kaku kuduk (-) - Scrofuloderma (-) - Pembesaran KGB (-) - Trakea: di tengah - JVP: tidak meningkat - Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-) - Otot bantu nafas SCM (-)

- Pembesaran thyroid (-) Thorax Pulmo Inspeksi - Bentuk dan ukuran dada: normal dan simetris - Permukaan dinding dada: hiperpigmentasi (-), sikatrik (-), massa (-), spider nevi (-). - Penggunaan otot bantu nafas: otot bantu pernapasan SCM tidak aktif, hipertrofi (-). - Iga dan sela iga: normal dan simetris. - Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan simetris, fossa jugularis: deviasi trakea (-). - Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi 18x/menit Palpasi - Pergerakan dinding dada simetris - Vokal fremitus (+/+) sama. - Deviasi trakea (-) - Massa (-), - Nyeri tekan (-) - Posisi mediastinum tidak bergeser Perkusi - Sonor di seluruh lapang paru (+) - Nyeri ketok (-) Auskultasi - Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)

Cor

 Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midclavicularis sinistra : batas kanan jantung : ICS III linea parasternalis

dextra batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

- Bentuk: distensi (-) - Umbilicus: masuk merata - Permukaan kulit: Tampak mengkilat (-), sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-) ikterik (+) Auskultasi - Bising usus (+) normal - Metallic sound (-) - Bising aorta (-) Palpasi - Turgor : normal - Nyeri tekan (-) di 4 kuadran perut - Hepar /Lien/renal tidak teraba. Perkusi - Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-) - Nyeri ketok CVA (-/-). Ekstremitas Atas

- Akral hangat : +/+ - Deformitas : -/- Atrofi pada otot tangan -/- Sendi : dalam batas normal - Edema: -/- Sianosis : -/- Clubbing finger: -/- Infus terpasang - Kulit : Pucat, kering, dan tak bersisik, Ikterik (+) Bawah - Akral hangat : +/+ - Deformitas : -/- Atrofi pada otot kaki -/- Sendi : dalam batas normal - Edema: -/- Sianosis : -/- Clubbing finger: -/- Kulit : Pucat, kering dan tak bersisik, ikterik (+) Genitalia : tidak dievaluasi Anal Perianal : tidak dievaluasi

Pemeriksaan pada tanggal 28 Maret 2012 Sclera ikterik pada pasien

Palatum ikterik pada pasien

Ikterik di bawah lidah

Kulit pasien ikterik

Urin tamping 24 jam (29 Maret 2012) : 2500 cc, warna seperti teh, terdapat busa

Pemeriksaan 2 April 2012 Sclera ikterik berkurang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Lab Tanggal 27/03/2012 Hb RBC MCV MCH MCHC HCT WBC PLT Ureum Serum Creatinin SGOT SGPT GDS Bilirubin total Bilirubin direk HbSAg 12,3 4,23 76,6 29,1 38,0 32,4 16,33 176 7,1 75 83 85 25,24 22,97 Negative L : 13,0-18,0 g/dL L : 4,5 5,5 [10^6/L] 82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] P : 37,0-45,0 [%] 4,0 11,0 [10^3/ L] 150-400 [10^3/ L] 6-24 0,6-1,1 < 40 < 41 < 160 < 1,0 <2,0 Negative Normal

Hitung CCT
( )

CCT = 14,27 ml/menit

USG tanggal 28 Maret 2012

Hasil : - Massa pada vesica felea ukuran 3,36 cm x 1,32 cm - Batu bilier (-)

V. DIAGNOSIS Obsevasi ikterus e.c suspek Hepatitis akut dan obstruksi vesica felea CKD stage V

VI. RENCANA TERAPI: Planning terapi - IVFD RL 10 tpm - Methioson 3 x 2 tab - Asam folat 3 x 1 tab - CaCo3 3 x 1 tab - Ceftriaxon injeksi 2g/12 jam Diet - Protein 0,6-0,8mg/kgBB/hari = 38,4-51,2 mg/hari - Kalori 30-35 kkal/kgBB/hari = 1920-2240 kkal/hari - Air : IWL + Urine = 500 + 2500 cc = 3000 cc (15 gelas belimbing)/hari - Diet rendah kalium, menghindari buah (pisang, jeruk, tomat) serta sayuran berlebih. Planning pemeriksaan penunjang Pemeriksaan serologis IgM anti HAV Pemeriksaan elektrolit Urinalisis Uji kreatinin urin tampung 24 jam

Planing Monitoring Evaluasi keluhan, vital sign, EKG, cek laboratorium DL, Kimia darah, fungsi hati, bilirubin total dan direct ,elektrolit, urinalisis Planing Edukasi Edukasi diet, batasi aktivitas, pengobatan teratur.

VII. PROGNOSIS : Dubia et Bonam

FOLLOW UP PASIEN Tang gal 28/03 /2012 lemas (+), nafsu Ku : sedang Observasi - IVFD RL 10 tpm Subjective Objective Assesment Planning

makan menurun (+), Kes : CM BAB (-) sejak 5 hari. TD:100/60 mmHg Kentut (+) Na: 80 x / mnt, RR : 18 x / mnt T : 35,8 C Sclera : ikterik +/+

ikterus e.c - Methioson 3x2 suspek hepatitis akut - As.folat 3 x 1 tab - CaCo3 3 x 1 tab 3g/24 jam

dan - Ceftriaxon injeksi

kolestasis +

CKD stage - Asam folat 3x1 V - Konsul bedah - IVFD RL 10 tpm

29/03 /2012

lemas

(+),

nafsu Ku : lemah

Observasi

makan menurun (+), Kes : CM

ikterus e.c - As.folat 3 x 1 tab - CaCo3 3 x 1 tab - Ceftriaxon injeksi 3g/24 jam dan

BAB (-) sejak 6 hari. TD: 110/70 mmHg suspek Kentut (+) N: 90 x / mnt, RR : 23 x / mnt T: 37,0 C Sclera : ikterik +/+ hepatitis akut

kolestasis + - Asam folat 3x1 CKD stage - Methioson 3x2 V - CT scan - Cek APTT/PTT

30/03 /2012

lemas (+), gatal-gatal Ku : sedang (+), kaki kesemutan Kes : CM (+), nafsu

Observasi

- IVFD RL 10 tpm

ikterus e.c - As.folat 3 x 1 tab - CaCo3 3 x 1 tab - Ceftriaxon injeksi 3g/24 jam dan

makan TD : 100/70 mmHg suspek hepatitis akut

menurun (+), BAB (-) N: 90 x / mnt, sejak 7 hari. Kentut RR : 21 x / mnt (+) T : 37,4 C Lab : - PTT: 13,2 - KPTT: 29,5

kolestasis + - Methioson 3x2 CKD stage V ( bedah : Dx observasi

ikterus e.c suspek maligna vesica felea) 31/03 /2012 2012 lemas (+), gatal-gatal Ku : sedang (+), kaki kesemutan Kes : CM (+), nafsu Observasi - IVFD RL 10 tpm

ikterus e.c - Ceftriaxon injeksi 3g/24 jam - Methioson 3x2

makan TD : 120/70 mmHg suspek hepatitis akut

menurun (+), BAB (-) N: 88 x / mnt, sejak 8 hari. Kentut RR : 23 x / mnt (+) T : 37,3 C Lab: Urea: 66 Kreatinin: 1,2 WBC: 19,5 RBC: 4,18 HB: 12,6 HCT: 39,8 MCV: 95,2 MCH: 30,2 MCHC: 31,8 PLT: 380 CCT: 84,44 ml/mnt

dan - Curcuma 3x2

kolestasis + CKD stage I ( bedah : Dx observasi ikterus e.c suspek maligna vesica felea)

01/04 /2012

Kesemutan menurun, Ku : sedang BAB (-), gatal-gatal Kes : CM menurun

Observasi

- IVFD RL 10 tpm

ikterus e.c - Ceftriaxon injeksi 3g/24 jam - Methioson 3x2

TD : 100/70 mmHg suspek N: 83 x / mnt, RR : 21 x / mnt T : 37,1 C hepatitis akut

dan - Curcuma 3x2

kolestasis +

CKD stage Lab : - Bilirubin total: 6,59 - Bilirubin direct: 5,96 - SGOT: 43 - SGPT: 66 02/04 /2012 Lemas (-), kesemutan Ku : sedang (-), gatal-gatal Kes : CM Observasi - IVFD RL 10 tpm I

ikterus e.c - Ceftriaxon injeksi 3g/24 jam - Methioson 3x2

berkurang, BAB (+) TD : 100/60 mmHg suspek sedikit N: 88 x / mnt, RR : 20 x / mnt T : 37,1 C hepatitis akut

dan - Curcuma 3x2

kolestasis + CKD stage I

03/04 /2012

Tidak lemas lagi,

Ku : sedang Kes : CM

Observasi ikterus e.c

BPL

TD : 120/80 mmHg suspek N: 80 x / mnt, RR : 24 x / mnt T : 36,2 C Sclera: ikterik +/+ hepatitis akut dan

kolestasis + CKD stage I