SKENARIO D (BLOK 7) 2011 Seorang wanita tua, umur 63 tahun, datang ke puskesmas untuk pemeriksaan kesehatan rutin.

Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90mmHg). Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan diet rendah garam, tekanan darah tidak turun. Maka dokter memberinya hydrochlorthiazide (HCT) 25 mg/hari. Satu minggu kemudian dia datang kembali ke puskesmas dengan lethargis. Pemerikasaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80mmHg, dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaan lain tidak menunjukkan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis. Pemeriksaan laboratorium.: Ureum 20 mg/dl (9-25) Creatinine 1,2 mg/dl (0,8-1,4) Na+ 132 mEq/l (136-142) K+ 3,5 (3,5-5) Cl- 90 mEq/l (98-108) I. KLARIFIKASI ISTILAH

Hipertensi HCT Lethargis Neurologis Diet rendah garam Tekanan Darah Ureum Creatinine

: TD/ denyut jantung kurang dari normal karena penyempitan pembuluh darah : (Hydrochlorthiazide) Diuretik golongan tiazide digunakan untuk terapi hipertensi dan edema : Kesadaran menurun disertai pusing, kurang pendengaran, dan apati (tidak ada emosi) : Ilmu urat saraf berkaitan dengan neurologi : Mengurangi sedikit asupan garam natrium : (Tekanan Darah) Tekanan yang dialami darah dari pembuluh arteri ketika darah dipompa dari jantung keseluruh tubuh. : Hasil akhir metabolism protein. : Bentuk anhibrida creatinine, hasil akhir metabolism fosfocreatinine

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Wanita tua (63 tahun) menderita hipertensi ringan (155/90mmHg). 2. Setelah satu bulan diet rendah garam, tekanan darah tidak turun. 3. Satu minggu setelah pemberian HCT, ia menderita lethargis. 4. Pemerikasaan fisik, pasien lemah, TD 130/80mmHg, berat badan turun 2,5 kg dari seminggu sebelum, tidak ada kelainan neurologis. 5. Pemeriksaan laboratorium.: Ureum 20 mg/dl (9-25) Creatinine 1,2 mg/dl (0,8-1,4) Na+ 132 mEq/l (136-142) K+ 3,5 (3,5-5) Cl- 90 mEq/l (98-108)

III. ANALISIS MASALAH

1. Wanita tua (63 tahun) menderita hipertensi ringan (155/90mmHg). a. Bagaimana interpretasi hipertensi? Secara umum seseorang dikatakan menderita hipertensi jika tekanan darah sistolik/diastoliknya melebihi 140/90 mmHg (normalnya 120/80 mmHg) Batasan hipertensi menurut WHO, tanpa memandang usia dan jenis kelamin adalah : Tekanan darah < 140/90 mmHg, disebut Normotensi. Tekanan darah > 160/95 mmHg, dinyatakan Hipertensi pasti. Tekanan darah 140/90 mmHg sampai 160/95 mmHg disebut Hipertensi perbatasan. Batasan dengan mempertimbangkan usia dan jenis kelamin diajukan oleh Kaplan, sbb : Pria usia < 45 tahun, dikatakan hipertensi apabila tekanan darah pada waktu berbaring diatas atau sama dengan 130/90 mmHg. Pria usia > 45 tahun, dikatakan hipertensi apabila tekanan darah pada waktu berbaring diatas 145/95 mmHg. Pada wanita, tekanan darah di atas atau sama dengan 160/95 mmHg, dinyatakan kepentingan pengobatan. Dengan memperhatikan tekanan sistolik, WHO membagi hipertensi menjadi : Apabila tekanan sistolik 180 mmHg dan tekanan diastolik antara 95-104 mmHg, disebut Golongan Rendah Apabila tekanan sistolik 180 mmHg dan tekanan diastolik diatas 105 mmHg, disebut Golongan Tinggi. Walaupun masih banyak perdebatan klasifikasi hipertensi dengan dasar tekanan diastolik ternyata lebih banyak digunakan, yaitu : Hipertensi Ringan : bila tekanan diastolik antara 90 110 mmHg Hipertensi Sedang : bila tekanan diastolik antara 110 -130 mmHg Hipertensi Berat : bila tekanan diastolik diatas 130 mmHg b. Bagaimana hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan hipertensi? Seperti yang kita ketahui hipertensi merupakan penyakit yang multifaktorial yang munculnya oleh karena interaksi berbagai faktor resiko yang dialami seseorang. Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya usia maka semakin tinggi mendapat resiko hipertensi. Insiden hipertensi juga makin meningkat dengan meningkatnya usia seseorang.. Karena dengan bertambahnya usia mengakibatkan berbagai perubahan fisiologis dalam tubuh seperti penebalan dinding arteri akibat penumpukan zat kolagen pada lapisan otot, sehingga pembuluh darah 2

akan berangsur- angsur menyempit dan mejadi kaku yang dimulai pada usia 45 tahun. Selain itu juga terjadi peningkatan resistensi perifer dan aktifitas simpatik serta kurangnya sensitivitas baroreseptor (pengatur tekanan darah) dan peran ginjal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus juga menurun.Prevalensi hipertensi di Indonesia pada golongan umur di bawah umur 40 tahun masih berada di bawah 10%, tetapi di atas 50 tahun angka tersebut terus meningkat mencapai 20-30%, sehingga ini sudah menjadi masalah yang serius untuk diperhatikan (Depkes RI, 2000). Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria hampir sama dengan wanita. Namun pada wanita terlindung dari penyakit kardovaskuler sebelim menopause. Wanita yang belum mengalami menopause dilindungioleh hormon esterogen yang berperan dalam meningkatkan kadar high density lipoprotein (HDL) kadar kolesterol hdl yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis. Namun pada masa premenopause wanita mulai kehilangan hormon esterogen sehingga pada usia diatas 45 55 tahun prevelansi hipertensi pada wanita menjadi lebih tinggi c. Mengapaterjadi selisih yang terlalu tinggi atau rendah antara sistol dan diastol? Respirasi akan melambat bila tekanan intrakranial meningkat. Melebarnya tekanan nadi yaitu bertambahnya selisih tekanan sistol dan diastol. Sebuah penelitian membuktikan bahwa tekanan darah meningkat selama kehidupan seorang dewasa. Dalam keseluruan populasi tekanan darah diastolik meningkat pada laki-laki dan perempuan sampai dengan usia enam puluh tahunan, dan setelah itu menurun. Akibatnya tekanan nadi menjadi lebar pada laki-laki dan perempuan setelah berusia enam puluh tahun, pelebaran ini kemungkinan disebabkan oleh kehilangan elastisitas aorta dan pembuluh darah besar lainnya. Pelebaran tekanan nadi menunjukan adanya resiko penyakit kardiovaskuler. Secara keseluruhan tekanan darah diastolik sedikit lebih tinggi pada laki-laki dibanding wanita dalam keseluruhan rentang kehidupan. Perubahan secara umum yang terjadi pada pembuluh darah yang disebabkan oleh menua adalah semakin menua, lebih lambat, lebih kecil dan kering. Jaringan ikat menjadi semakin menurun keelastisannya, kapiler semakin berkurang dalam banyak jaringan, aktivitas mitotik dari dinding sel menjadi lebih lama, dan kegiatan setelah mitosis pada syaraf dan otot menjadi kurang. d. Bagaimana patofisilologi hipertensi? Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi (Corwin,2001) Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang 3

menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi ( Dekker, 1996 ) Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (Corwin,2001). Hipertensi dibagi menjadi 2 yaitu a. hipertensi primer Juga disebut hipertensi esensial atau idiopatik dan merupakan 95% dari kasuskasus hipertensi. Tekanan darah merupakan hasil curah jantung dan resistensi vaskular, sehingga tekanan darah meningkat jika curah jantung meningkat, restensi vaskular perifer bertambah, atau keduanya. Pada hipertensi, curah jantung cenderung menurun dan resistensi perifer meningkat. Adanya hipertensi juga menyebabkan penebalan dinding arteri dan arteriol, mungkin sebagian diperantari oleh faktor yang dikenal sebagai pemicu hipertrofi vaskular dan vasokonstriksi (insulin, katekolamin, angiotensin, hormon pertumbuhan), sehingga menjadi alasan sekunder dari hipertensi yang sudah ada telah menyebabkan penelitian etiologi semakin sulit dan observasi ini terbuka untuk berbagai interpretasi. b. hipertensi sekunder hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari adanya penyakit lain yaitu akibat penyakit jantung/ginjal, diabetes, atau tumor dari kelenjar adrenal, obat-obatan, maupun kehamilan. 2. Setelah satu bulan diet rendah garam, tekanan darah tidak turun. a. Bagaimana cara melakukan diet rendah garam? klasifikasi diet rendah garam : a) Diet ringan (konsumsi garam 3,75 7,5 gram per hari) b) Diet menengah (konsumsi garam 1,25 3,75 gram per hari) c) Diet berat (konsumsi garam kurang dari 1,25 gram per hari)

Cara melakukan diet garam : Menghilangkan makanan asin dari pola makan dan mengurangi jumlah garam yang digunakan dalam memasak. Garam laut tidak lebih baik dari garam biasa. 4

 Pilih makanan rendah sodium. Banyak produk garam-garam gratis atau dikurangi yang tersedia. Ketika membaca label makanan, natrium rendah didefinisikan sebagai 140 mg sodium per porsi. Pengganti garam kadang-kadang terbuat dari kalium, sehingga membaca label. Jika Anda melakukan diet kalium rendah, kemudian memeriksa dengan dokter Anda sebelum menggunakan mereka pengganti garam. Ganti penggunaan garam dengan menggunakan rempah-rempah, lemon, bawang putih, jahe, cuka dan merica. . Baca label untuk mengidentifikasi bahan makanan tinggi natrium.makanan dengan 400 mg atau lebih natrium termasuk kadar yang tinggi sodium, contoh monosodium glutamat. Makan lebih banyak makanan rumahan dikarenakan lebih rendah garam daripada makanan instan dan yang menggunakan kotak. Hindari obat yang mengandung sodium seperti Alka Seltzer dan Bromo Seltzer. b. Bagaimana hubungan antara garam dengan tekanan darah? (fungsi darah) Garam berlebih dalam ekstrasel Osmolalitas cairan meningkat Merangsang pusat haus di otak Minum banyak air untuk menormalkan kembali Meningkatkan volume cairan ekstrasel Garam berlebihan dalam ekstrasel Osmolalitas cairan meningkat Merangsang mekanisme sekresi kelenjar hipothalamus hipofise posterior Menyekresikan hormone antidiuretik Mereabsorbsi air dalam jumlah besar di tubulus Volume urin menurun, volume cairan ekstrasel meningkat

Peningkatan volume darah Peningkatan tekanan pengisian sirkulasi rata-rata Peningkatan aliran balik vena ke jantung Peningkatan curah jantung Autoregulasi (pengaturan aliran darah oleh jaringan itu sendiri, yaitu dengan konstriksi pembuluh darah dan penormalan aliran) Peningkatan resistensi perifer total 5

Peningkatan tekanan arteri Penurunan system renin-angiotensin Penurunan retensi garam dan air oleh ginjal Kembalinya volume ekstrasel hamper kea rah normal Kembalinya tekanan arteri hampir kearah normal c. Mengapa tekanan darah tidak turun setelah melakukan diet rendah garam setelah 1 bulan? 1) Faktor umur (semakin tua umur, maka tekanan darah pun semakin tinggi) 2) Adanya system rennin-angiostenin-aldsteron yg meningkatkan CES ketika menurun 3) Hiponatremia depletional yg disebabkan oleh turunnya kada Na+ , kemuudian naiknya hormaon ADH dan merangsang haus, ketika kita byk minum, cairan CES naik kembali dan kembali hipertensi. 3. Satu minggu setelah pemberian HCT, Ia menderita lethargis. a. Apa fungsi dan mekanisme HCT sebagai diuretik? (mekanisme pengeluaran Na+ melalui urin) Hidroklorotiazid (25-50 mg p.osetiap hari) merupakan diuretik ringan yang menghambat absorbs natrium di dalam tubulus distal. Harus digunakan secara terbatas pada pasien dengan gejala ringan dan fungsi renal normal. Senyawa thiazide bekerja pada tubulus distal. Dibagian pertama segmen ini, Na+ direabsorbsi secara aktif pula tanpa air hingga filrat menjadi lebih cair dan lebih hipotonis. Dengan memperbanyak ekskresi Na+danCl-sebesar 5-10%. Dibagian kedua segmen ini, ion Na+ ditukarkan dengan ion K+ atau NH4+ , proses ini dikendalikan oleh hormone anak-ginjal aldosteron. Antagonis aldosteron (spironolakton) dan zat-zat penghemat kalium (amilorida, triamteren) bertitik kerja disini dengan mengakibatkan ekskresi Na+ (kurangdari 5%) dan retensi K. Hydrochlorothiazide membantu ginjal mencegah penyerapan garam berlebih dan cairan yang tidak diinginkan dalam tubuh. Hal ini menyebabkan produksi urin lebih meningkat. Hydrochlorothiazide ini digunakan untuk mengurangi edema yang disebabkan pada kegagalan jantung congestive, cirrhosis hati, kegagalan ginjal kronis, pengobatan korticosteroid, sindromnephrotik, serta hipertensi. Hydrochlorthiazide juga dapat digunakan untuk mengobati pasien yang terkena diabetes insipidus dan untuk mencegah batu ginjal pada pasien dengankadar kalsium yang tinggi dalam darah. b. Berapa dosis pemberian HCT terhadap penderita hipertensi? Anak-anak : < 6 bulan : 2-3 mg.kg/hari dalam dua dosis terbagi. > 6 bulan : 2 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi. Dewasa : Edema : 25-100 mg/hari dalam 1-2 dosis, maksimum 200 mg/hari. Hipertensi : 12.5 -50 mg/hari; peningkatan respon minimal dan gangguan elektrolit lainnya harus dipantau setelah > 50 mg/hari. 6

Pasien lanjut usia : 12,5 - 25 mg sekali sehari. Penyesuaian dosis pada gangguan ginjal. Clcr < 10 mL/menit : jangan menggunakan hidroklorotiazida. c. Bagaimana patofisiologi lethargis? Lethargis terjadi disebabkan hiponatremia atau kekurangan natrium. Na+ membantu perangsangan neotransmitter, neotransmitter ini mempunyai kontraksi otot miofibril. Didalam miofibril ini terdapat aktin dan miosin (kontraksi miofibril ini merangsang aktin dan miosin), aktin dan miosin yang berkontraksi akan menghasilkan suatu gerakan. Apabila Na+ didalam tubuh berkurang otomatis perangsangan saraf neotransmitter juga melambat dan miofibril juga diperlambat sehingga kontraksi aktin dan miosinnya juga terhambat. Hal ini yang menyebabkan penderita menjadi lemas, tidak ada emosi dan menjadi pusing. d. Bagaimana ciri-ciri atau kondisi pasien lethargis? Letargi adalah suatu keadaan di mana terjadi pengurangan pemusatan perhatian dan kesiagaan. Kondisi ini juga seringkali dipakai untuk menggambarkan saat seseorang tertidurlelap, dapat dibangunkan sebentar namun kesadaran yang ada tidak penuh, dan berakhir dengan tertidur kembali. Pada saat mengalami letargi, penderita mungkin akan mengalami kebingungnan yang disertai denganmengigau, tetapi masih mempunyai sedikit kemampuan untuk berkomunikasi. Tingkat Kesadaran : - Sadar : dapat berorientasi dan komunikasi - Bingung / confused : disorientasi terhadap tempat, orang dan waktu. - Abstensia drowsy / kesadaran tumpul : tidak tidur dan tidak begitu waspada. Perhatian terhadap sekeliling berkurang. Cenderung mengantuk. - Compos mentis : bereaksi secara adekuat - Apatis : tidak tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa. - Delirium : mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya. - Somnolens : dapat digugah dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara motorik / verbal kemudian terlelap lagi. Gelisah atau tenang. - Stupor : gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala. - Semi Koma : tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang menghindar (contoh menghindari tusukan). - Koma : tidak bereaksi terhadap stimulus. - Apatis : tidak tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa. e. Apa penyebab lethargis dan hubungannya dengan pemberian HCT? Penyebab lethargis adalah Hiponatremia atau kondisi dimana tubuh kekurangan natrium, sedangkan natrium sangat penting untuk aksi potensial saraf, ini yang menyebabkan lethargis, hubungannya dengan HCT adalah karena HCT adalah diuretic yang menghambat reabsorpsi garam utamnaya Na+.

4. Pemerikasaan fisik, pasien lemah, TD 130/80mmHg, berat badan turun 2,5 kg dari seminggu sebelum, tidak ada kelainan neurologis. a. Bagaimana hubungan antara berat badan yang turun dengan pemberian HCT?

Hidroklorotiazida adalah diuretik tiazida, yang meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan sejumlah air. Obat ini dapat diabsorpsi dengan baik melalui saluran cerna. Umumnya efek tampak setelah satu jam, dan dalam 3-6 jam dieksresikan melalui ginjal. Karena efeknya sebagai diuretik, obat ini berpengaruh dalam penurunan berat badan akibat banyaknya urin yang diekskresikan tubuh b. Bagaimana hubungan antara td 130/80mmHg yang turun dengan pemberian HCT?

Hidroklorotiazid, digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi dan retensi cairan yang disebabkan oleh berbagai kondisi, termasuk penyakit jantung. Hal ini membantu ginjal untuk membuang air dan garam yang tidak dibutuhkan tubuh melalui urin. Pemberian HCT yang berlebihan dapat mengakibatkan penurunan kadar Natrium yang berlebihan yang dapat mengganggu keseimbangan elektrolit. Ketika kadar Natrium dalam tubuh menurun, keseimbangan elektolit juga menurun, hal ini mengakibatkan menurunnya osmolaritas dari cairan ekstra sel, ketika osmolaritas cairan ekstra sel menurun, volume darah akan berkurang tekanan darah akan menurun. 5. a. Pemeriksaan laboratorium. : Ureum 20 mg/dl (9-25) Creatinine 1,2 mg/dl (0,8-1,4) Na+ 132 mEq/l (136-142) K+ 3,5 (3,5-5) Cl- 90 mEq/l (98-108) Bagaimana pengaruh ureum terhadap tubuh? (fungsi, normal, kelebihan, kekurangan)

Hampir seluruh ureum dibentuk di dalam hati, dari metabolisme protein (asam amino). Urea berdifusi bebas masuk ke dalam cairan intra sel dan ekstrasel. Zat ini dipekatkan dalam urin untuk diekskresikan. Pada keseimbangan nitrogen yang stabil, sekitar 25 gram urea diekskresikan setiap hari. Kadar dalam darah mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi urea. Ureum berasal dari penguraian protein, terutama yang berasal dari makanan. Pada orang sehat yang makanannya banyak mengandung protein, ureum biasanya berada di atas rentang normal. Kadar rendah biasanya tidak dianggap abnormal karena mencerminkan rendahnya protein dalam makanan atau ekspansi volume plasma. Namun, bila kadarnya sangat rendah bisa mengindikasikan penyakit hati berat. Kadar urea bertambah dengan bertambahnya usia, juga walaupun tanpa penyakit ginjal. Peningkatan kadar urea disebut uremia. Azotemia mengacu pada peningkatan semua senyawa nitrogen berberat molekul rendah (urea, kreatinin, asam urat) pada gagal ginjal. Penyebab uremia dibagi menjadi tiga, yaitu penyebab prarenal, renal, dan pascarenal. Uremia prarenal terjadi karena gagalnya mekanisme yang bekerja sebelum filtrasi oleh glomerulus. Mekanisme tersebut meliputi : 1) penurunan aliran darah ke ginjal seperti pada syok, kehilangan darah, dan dehidrasi; 2) peningkatan katabolisme protein seperti pada perdarahan gastrointestinal disertai pencernaan hemoglobin dan penyerapannya sebagai protein dalam makanan, perdarahan ke dalam jaringan lunak atau 8

rongga tubuh, hemolisis, leukemia (pelepasan protein leukosit), cedera fisik berat, luka bakar, demam,. Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (penyebab tersering) yang menyebabkan gangguan ekskresi urea. Gagal ginjal akut dapat disebabkan oleh glomerulonefritis, hipertensi maligna, obat atau logam nefrotoksik, nekrosis korteks ginjal. Gagal ginjal kronis disebabkan oleh glomerulonefritis, pielonefritis, diabetes mellitus, arteriosklerosis, amiloidosis, penyakit tubulus ginjal, penyakit kolagen-vaskular. Uremia pascarenal terjadi akibat obstruksi saluran kemih di bagian bawah ureter, kandung kemih, atau urethra yang menghambat ekskresi urin. Obstruksi ureter bisa oleh batu, tumor, peradangan, atau kesalahan pembedahan. Obstruksi leher kandung kemih atau uretra bisa oleh prostat, batu, tumor, atau peradangan. Urea yang tertahan di urin dapat berdifusi masuk kembali ke dalam darah. Penurunan kadar urea sering dijumpai pada penyakit hati yang berat. Pada nekrosis hepatik akut, sering urea rendah asam-asam amino tidak dapat dimetabolisme lebih lanjut. Pada sirosis hepatis, terjadipengurangan sintesis dan sebagian karena retensi air oleh sekresi hormone antidiuretik yang tidak semestinya. b. Bagaimana pengaruh creatinine terhadap tubuh? (fungsi, normal, kelebihan, kekurangan) Kreatin (metilguanidin asam asetat) merupakan senyawa yang terkandung dalam bahan makanan protein hewani, seperti daging, ikan, dan produk hewani lainnya. Bahan makanan tersebut berfungsi sebagai sumber kraetin oksigen. Kreatin dalam tubuh berfungsi sebagai substrat sumber energi tinggi, yang menghasilkan adenosine tri fosfat (ATP) dan siap dipakai dalam waktu cepat. Kreatin banyak digunakan para atlit untuk membentuk otot. Selain itu, kreatin juga mampu meningkatkan kemampuan otak dan daya ingat Anda. Kreatin juga berfungsi sebagai zar ergogenik, yaitu zat yang mampu memberikan peningkatan pada kapasitas performa olahraga. Kreatin dapat meningkatkan massa otot apabila diimbangi dengan olahraga. Penelitian yang dilakukan oleh Hultman, mengungkapkan bahwa kadar kreatin yang meningkat di dalam sel otot selama suplementasi, akan mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik sel otot sehingga menyerap air masuk ke dalam sel dan serat otot akan menjadi lebih besar. Hal tersebut diketahui melalui produksi urin yang menurun selama suplementasi. Pada keadaan ini, katabolisme protein akibat latihan juga akan menurun. Pendapat ini didukung oleh Berneis dkk yang mengatakan bahwa hiperhidrasi ini akan menyebabkan keadaan hipoosmolalitas, dan ini akan memberikan sinyal untuk menurunkan proses degradasi protein. Peneliti lain adalah Robinson, yang memberikan suplemen kreatin 20 gram/hari pada 48 orang (usia 22-24 tahun) selama 5 hari sampai 9 minggu. Hasil penelitian ini adalah bahwa pengkonsumsian kreatin (jangka panjang dan jangka pendek) tidak menimbulkan gangguan pada gambaran hematologi, fungsi hati, fungsi ginjal, dan tidak mengakibatkan kerusakan otot. Pengonsumsian kreatin perlu dijaga pada dosis yang sudah tertera karena pada dosis tinggi akan menimbulkan beberapa efek samping seperti mual dan muntah. Kreatin bisa menjadi suplemen yang membantu untuk meningkatkan prestasi olahraga. Namun, harus diperhatikan dosis pemakaiannya. c. Bagaimana pengaruh Na+ terhadap tubuh? (fungsi, normal, kelebihan, kekurangan)

Fungsi natrium adalah untuk menjaga keseimbangan dalam tubuh, Na terlibat dalam pengaturan keseimbangan asam basa, sehingga cairan tubuh berada pada kisaran pH netral untuk mendukung metabolisme tubuh.berperan dalam kontraksi dan relaksasi otot, Na mempunyai peranan dalam konduksi impuls dari saraf, natrium sangat penting untuk penyerapan glukosa di dalam ginjal dan usus, serta untuk pengangkutan zat-zat gizi lain melewati membran sel. Bekerjasama dengan klorida (Cl) dan bikarbonat, Kadar natrium di dalam tubuh sekitar 2 persen dari total mineral. Tubuh orang dewasa sehat mengandung 256 gram senyawa natrium klorida (NaCl) yang setara dengan 100 gram unsur natrium. Kadar natrium normal pada serum 310-340 mg/dL. Kita memerlukan minimum 200-500 miligram natrium setiap hari untuk menjaga kadar garam dalam darah tetap normal, yaitu 0,9 persen dari volume darah di dalam tubuh.Perubahan jumlah total natrium dalam tubuh mempengaruhi perubahan jumlah cairan dalam tubuh. Kehilangan natrium dalam tubuh tidak menyebabkan konsentrasi natrium dalam tubuh turun tetapi menyebabkan volume darah turun. Jika volume darah menurun menyebabkan tekanan darah turun, denyut jantung meningkat, pusing, kadang-kadang disertai kram otot , dapat terjadi syok, , lemas, lelah, kehilangan selera makan, daya ingat menurun, daya tahan terhadap infeksi menurun, luka sukar sembuh, gangguan penglihatan, rambut tidak sehat dan terbelah ujungnya, serta terbentuknya bercakbercak putih di kuku. Sebaliknya, jika natrium dalam tubuh terrlalu banyak dapat menyebabkan volume darah meningkat shg cairan yang berlebihan terkumpul dalam ruang sekeliling sel dan menyebabkan edema (pembengkakan kaki, pergelangan kaki, dan tungkai bawah, pada ginjal : krn ginjal sulit mengeliminasi kelebihan garam dan tubuh akan menahan cairan shg ginjal membengkak), menyebabkan hipertensi yang meningkatkan resiko terkena stroke, paralysis, penyakit jantung, ulkus (luka) pada duodenum dikarenakan garam yang berinteraksi dengan bakteri helicobacter pylori, kanker, penurunan jumalah pepsin yang meningkatkan keasaman dan menyebabkan diare, osteoporosis krn kelebihan garam dapat mencegah penyerapan kalsium dalam darah shg terjadi osteoporosis. d. Bagaimana pengaruh K+ kekurangan) terhadap tubuh? (fungsi, normal, kelebihan,

Kalium merupakan ion bermuatan positif (kation) utama yang terdapat di dalam cairan intrasellular (CIS) dengan konsentrasi 150 mmol/L. Sekitar 90% dari total kalium tubuh akan berada di dalam kompartemen ini. Sekitar 0.4% dari total kalium tubuh akan terdistribusi ke dalam ruangan vascular yang terdapat pada cairan ekstraselular dengan konsentrasi antara 3.5-5.0 mmol /L. Konsentrasi total kalium di dalam tubuh diperkirakan sebanyak 2g/kg berat badan. Namun jumlah ini dapat bervariasi bergantung terhadap beberapa faktor seperti jenis kelamin, umur dan massa otot (muscle mass). Kebutuhan minimum kalium diperkirakan sebesar 782 mg/hari. Di dalam tubuh kalium akan mempunyai fungsi dalam menjaga keseimbangan cairan-elektrolit dan + + keseimbangan asam basa. Selain itu, bersama dengan kalsium (Ca ) dan natrium (Na ), kalium akan berperan dalam transmisi saraf, pengaturan enzim dan kontraksi otot. Hampir sama dengan natrium, kalium juga merupakan garam yang dapat secara cepat diserap oleh tubuh. Setiap kelebihan kalium yang terdapat didalam tubuh akan dikeluarkan melalui urin serta keringat 10

Tingkat kalium darah rendah disebut sebagai hipokalemia.. Hal ini terjadi ketika konsentrasi kalium darah turun di bawah 3,8 mEq per liter darah.. Hipokalemia adalah umum pada orang tua, Penyebab umum termasuk asupan kalium menurun selama akut, mual dan muntah, dan pengobatan dengan diuretik tiazid atau loop. Hipokalemia biasanya karena kerusakan pada ginjal atau kehilangan abnormal melalui saluran pencernaan. Orang dengan penyakit jantung harus selalu mengingat tentang hipokalemia (terutama saat mengambil digoxin), karena mereka rentan untuk mengembangkan ritme jantung abnormal. Kalium biasanya dapat digantikan relatif mudah dengan mengonsumsi makanan kaya kalium atau dengan mengambil garam kalium (kalium klorida) Tingkat tinggi kalium dalam darah disebut sebagai hiperkalemia. Hal ini terjadi ketika konsentrasi kalium darah naik di atas 5.0 mEq per liter darah. Hiperkalemia biasanya terjadi ketika ginjal mengekskresikan kalium terlalu sedikit. Beberapa penyebab umum adalah karena: (angiotensin converting enzyme [ACE] inhibitors, triamterene, and spironolactone) obat yang menghambat ekskresi kalium (angiotensin converting enzyme [ACE] inhibitor, triamterene, dan spironolactone) Addison's disease Penyakit Addison kidney failure gagal ginjal e. Bagaimana pengaruh Cl- terhadap tubuh? (fungsi, normal, kelebihan, kekurangan) Elektrolit utama yang berada di dalam cairan ekstraselular (ECF) adalah elektrolit bermuatan negative - - yaitu klorida (Cl ). Jumlah ion klorida (Cl ) yang terdapat di dalam jaringan tubuh diperkirakan sebanyak 1.1 g/Kg berat badan dengan konsentrasi antara 98-106 mmol / L. Konsentrasi ion klorida tertinggi terdapat pada cairan serebrospinal seperti otak atau sumsum tulang belakang, lambung dan juga pankreas. Sebagai anion utama dalam cairan ekstraselullar, ion klorida juga akan berperan dalam menjaga keseimbangan cairan-elektrolit. Selain itu, ion klorida juga mempunyai fungsi fisiologis penting yaitu sebagai pengatur derajat keasaman lambung dan ikut berperan dalam menjaga keseimbangan asam-basa tubuh. Bersama dengan ion natrium (Na ), ion klorida juga merupakan ion dengan konsentrasi terbesar yang keluar melalui keringat. f. Mengapa Na+ dan Cl- dapat turun?

Pada kasus ini, Na+ dan Cl- dapat menurun disebabkan karena konsumsi dari HCT yang bersifat deuretik. Obat-obat diuretik bekerja dengan cara memblok reabsorpsi Na+ (termasuk reabsorpsi Cl- ) pada tubulus distal dengan menghambat ikatan membran luminal Na+/Cl- cotransport sistem. Pada kondisi normal, terjadinya reabsorpsi Na+ Cl- dengan mekanisme sebagai berikut : pada tubulus distal, adanya cotransport NaCl akan memindahkan Nacl dari cairan luminal menuju ke sel tubulus distal. Cairan luminal Cl akan dipindahkan ke atas, sedangkan cairan luminal Na akan dipindahkan ke bawah oleh cotransporter tersebut. Reabsorpsi na terjadi secara lengkap ketika ikatan membran antiluminal Na K+-ATPase diaktifkan akan memompa Na memasuki ke interstitium melalui antiluminal membran. Cl yang terdapat dalam intraseluler akan berpindah ke interstitium melalui saluran yang terdapat di membran antiluminal (Block and Beale, 2004). Hidroklorotiazid akan menghambat reabsorpsi Na pada cotransporter NaCl di 11

membran luminal. Penghambatan reabsorpsi ini akan mengurangi tekanan osmotic pada ginjal, sehingga lebih sedikit air yang direabsorpsi oleh collecting duct. Ini akan memacu peningkatan urin. IV. KETERKAITAN ANTAR MASALAH

Wanita tua (63 tahun) dengan hipertensi ringan

Diet rendah garam

TD tidak turun

Diberi HCT

Na+ dan Cl- turun Keluar melalui urin

Dehidrasi Lethargis Berat badan turun 2,5 kg

Tekanan Darah 130/80 mmHg

V. LEARNING ISSUE

Fisiologi darah (tekanan darah) HCT Sistem urinarius (fisiologi) Lethargis Fisiologi cairan tubuh Diet rendah garam

VI. KERANGKA KONSEP 12

Asupan garam tinggi

Osmoralitas

ADH

Urin

Volume CES

Volume darah

Cardiac output

autoregulasi

Resistensi perifer

Pembuluh darah kurang elastis Faktor usia Fungsi ginjal RAA sistem bekerja tp tidak fungsional

Hipertensi

Kemampuan mengeluarkan garam

Faktor Keturunan

Diet rendah garam namun terganggu

Salah nutrisi

Tekanan arteri tidak turun

13

Diberi HCT

Cardiac output

Na dlm darah

Cl

Dehidrasi

Hiponatremia

BB

Kontraksi otot

Lemah

Lethargis

VII.

SINTESIS

Fisiologi darah (tekanan darah)

DARAH Suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah. Warna merah itu keadaannya tidak tetap tergantung pada banyaknya O2 dan CO2 di dalamnya. Darah yang banyak mengandung CO2 warnanya merah tua. Adanya O2 dalam darah diambil dengan jalan bernapas, dan zat ini sangat berguna pada peristiwa pembakaran metabolisme di dalam tubuh. Banyaknya Darah Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah sebanyak kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4 sampai 5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, tergantung kepada umur, pekerjaan, keadaan jumlah jantung atau pembuluh darah. Tentang viskositas/kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada air yaitu : mempunyai BJ 1,041 1,067 dengan temperatur 380C dan pH 7,37 7,45. Fungsi Darah Fungsi darah terdiri atas : Sebagai alat pengangkut yaitu : a. mengambil O2/zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan keseluruh jaringan tubuh. b. Mengangkat CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru. c. Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan dibagikan keseluruh jaringan/alat tubuh. d. Mengangkat/mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal. 14

Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh dengan perantaraan leukosit, antibodi/zat-zat anti racun. Menyebarkan panas ke seluruh tubuh. Bagian-Bagian Darah Air : 91% Protein : 3% (albumin, globulin, protombin dan fibrinogen) Mineral : 0,9% (natrium klorida, natrium bikarbonat, garam fosfat, Magnesium, kalsium dan zat besi) Bahan organik : 0,1% (glukosa, lemak, asam urat, kreatinin, kolesterol dan asam amino) Darah terdiri dari 2 bagian yaitu : 1. Sel-sel darah, ada 3 macam yaitu : a. Eritrosit (sel darah merah) b. Leukosit (sel darah putih) c. Trombosit (sel pembeku darah) 2. Plasma darah Eritrosit Eritrosit (sel darah merah) bentuknya seperti cakram/bikonkaf dan tidak mempunyai inti. Ukurannya kira-kira 7,7 unit (0,007 mm) diameter. Tidak dapat bergerak banyaknya kira-kira 5 juta dalam 1 mm3(41/2 juta). Warnanya kuning kemerah-merahan, karena di dalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika di dalamnya banyak mengandung O2. Fungsinya mengikat dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paruparu. Tempat pembuatannya sel darah merah di dalam tubuh dibuat di dalam sumsum tulang merah, limpa dan hati. Yang kemudian akan beredar di dalam tubuh selama 14 15 hari, setelah itu akan mati. Jumlah normal pada orang dewasa kira-kira 11,5 15 gram dalam 100 cc darah. Normal Hb wanita 11,5 mg% dan Hb laki-laki 13,0 mg%. Leukosit Leukosit (sel darah putih), keadaan bentuk dan sifat-sifat dari leukosit berlainan dengan eritrosit dan apabila kita periksa dan kita lihat di bawah mikroskop maka akan terlihat. Bentuknya yang dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu (pseudopodia). Fungsinya pertama sebagai serdadu tubuh yaitu, membunuh dan memakan bibit penyakit/bakteri yang masuk ke dalam tubuh jaringan RES (sistim retikulo endotel), tempat pembiakannya di dalam limpa dan kelenjar limfe, kedua sebagai pengangkut yaitu, mengangkut/membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa terus ke pembuluh darah. Jika jumlah leukosit dalam darah melebihi 10.000/mm3 disebut Leukositosis dan kurang dari 6.000/mm3 leukopenis. Macam-macam leukosit, meliputi : 1. Arganulosit Sel leukosit yang tidak mempunyai granula di dalamnya, yang terdiri dari : a. Limfosit, macam leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe, bentuknya ada yang besar dan ada yang kecil, di dalam sitoplasmanya tidak terdapat granula dan intinya besar, banyaknya 20% - 25% dan fungsinya membunuh dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.

15

2. 3.

b. Monosit, terbanyak dibuat di sumsum merah, lebih besar dari limfosit, fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 34%. 2. Granulosit disebut juga leukosit granular terdiri dari : a. Neutrofil atau polimor nuclear leukosit, mempunyai inti sel yang berangkai kadang-kadang seperti terpisah-pisah, protoplasmanya banyak bintik-bintik halus/granula, banyaknya 60% 70%. b. Eosinofil ukuran dan bentuknya hampir sama dengan neutrofil tetapi granula dalam sitoplasmanya lebih besar, banyaknya kira-kira 24%. c. Basofil sel ini kecil dari pada eosinofil tetapi mempunyai inti yang bentuknya teratur, di dalam protoplasmanya terdapat granula-granula besar. Banyaknya % di sumsum merah, fungsinya tidak diketahui. Trombosit Trombosit (Sel Pembeku) merupakan benda-benda kecil yang mati yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat ada yang lonjong, warnanya putih, banyaknya normal pada orang dewasa 200.000 3000.000/mm. Fungsinya memegang peranan penting di dalam pembekuan darah. Jika banyaknya kurang dari normal, maka kalau ada luka darah tidak lekas membeku sehingga timbul perdarahan yang terus menerus. Trombosit lebih dari 300.000 disebut trombositosis. Trombosit yang kurang dari 200.000 disebut trombositopenia. Zat-zat yang terdapat dalam plasma darah : 1. Fibrinogen yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium dan lain-lain) yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotic. Protein darah (albumin, globulin) meningkatkan viskositas darah dan juga menimbulkan tekanan osmotik untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh. 4. Zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral dan vitamin). 5. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. 6. Antibodi/antitoksin. Tingkatan Golongan Darah Menurut Landsteiner membagi darah ke dalam 4 (empat) golongan yaitu : 1. Golongan darah A yang mempunyai agglutinin beta dalam serumnya. 2. Golongan darah B yang mempunyai agglutinin B dalam eritrositnya dan mengandung agglutinin alfa dalam serumnya. 3. Golongan darah AB yaitu darah yang mempunyai aglutinogen A dan B dalam eritrositnya dan tidak mengandung alfa dan beta dalam serumnya. 4. Golongan darah O yaitu darah yang tidak mengandung aglutinogen (antigen) yang mengandung aglutinin alfa dan beta dalam serumnya. Tekanan Darah Mengukur tekanan darah arteri dapat dilakukan dengan menggunakan alat yang disebut Sfigmomanometer dan Stetoskop yang dilakukan pada arteri brakialis di lekuk siku yang bisa teraba dengan jelas. Bunyi jantung dapat diketahui dengan mendengarkan pukulan pada arteri brakialis dimana bunyi pertama sebagai tekanan antara Sistol dan Diastol disebut tekanan nadi. Faktor-faktor yang mempertahankan tekanan darah terdiri dari : 1. Kekuatan jantung memompakan darah membuat tekanan yang dilakukan jantung sehingga darah bisa beredar ke seluruh tubuh dan darah dapat kembali lagi ke jantung. 16

2. 3. 4.

Viskositas (kekentalan) darah disebabkan oleh protein plasma dan jumlah sel darah yang beredar dalam aliran darah. Elastisitas dinding aliran darah di dalam arteri tekanan lebih besar dari pada di dalam vena sebab otot yang membungkus arteri lebih elastis dari pada vena. Tahanan tepi tahanan yang dikeluarkan oleh darah mengalir dalam pembuluh darah dalam sirkulasi darah besar yang berada dalam arteriol. Turunnya tekanan mengakibatkan denyut pada kapiler dan vena tidak teraba.

Kecepatan aliran darah tergantung pada ukuran palung dari pembuluh darah, darah dalam aorta bergerak cepat, dalam arteri kecepatan berkurang dan sangat lambat pada kapiler. Tekanan dapat diketahui ketika darah kembali mencapai pembuluh vena yang lebih besar dekat dengan jantung. Faktor lain yang membantu aliran darah ke jantung meliputi : gerakan otot kerangka mengeluarkan tekanan di atas vena, gerakan yang dihasilkan pernapasan dengan naik turunnya diapragma yang bekerja sebagai pompa, hisapan yang dikeluarkan oleh atrium yang kosong sewaktu diastol menarik darah dari vena dan tekanan darah arterial mendorong darah maju. Tekanan darah arteri rata-rata adalah gaya utama yang mendorong darah ke jaringan. Tekanan ini harus diatur secara ketat karena dua alasan. Pertama, tekanan tersebut harus cukup tinggi untuk menghasilkan gaya dorong yang cukup. Kedua, tekanan tidak boleh terlalu tinggi, sehinga menimbulkan beban kerja tambahan bagi jantung dan meningkatkan risiko kerusakan pembuluh darah serta kemungkinan rupturnya pembuluh-pembuluh halus. Tingkat tekanan darah merupakan suatu sifat kompleks yang ditentukan oleh interaksi berbagai faktor genetik, lingkungan dan demografik yang mempengaruhi dua variabel hemodinamik: curah jantung dan resistensi perifer total. Total curah jantung dipengaruhi oleh volume darah, sementara volume darah sangat bergantung pada homeostasis natrium. Resistensi perifer total terutama ditentukan di tingkat arteriol dan bergantung pada efek pengaruh saraf dan hormon. Tonus vaskular normal mencerminkan keseimbangan antara pengaruh vasokonstriksi humoral (termasuk angiotensin II dan katekolamin) dan vasodilator (termasuk kinin, prostaglandin dan oksida nitrat). Pembuluh resistensi juga memperlihatkan autoregulasi; peningkatan aliran darah memicu vasokonstriksi agar tidak terjadi hiperperfusi jaringan. Faktor lokal lain seperti pH dan hipoksia, serta interaksi saraf (sistem adrenergik - dan -), mungkin penting. Ginjal berperan penting dalam pengendalian tekanan darah, sebagai berikut : 1. Melalui sistem renin-angiotensin, ginjal mempengaruhi resistensi perifer dan homeostasis natrium. Renin yang dikeluarkan oleh sel jukstaglomerulus ginjal mengubah angiotensinogen plasma menjadi angiotensin I, yang kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh angiotensin-converting enzyme(ACE). Angiotensin II meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan resistensi perifer (efek langsung pada sel otot polos vaskular) dan volume darah (stimulasi sekresi aldosteron, peningkatan reabsorpsi natrium dalam tubulus distal). Ginjal juga menghasilkan berbagai zat vasodepresor atau antihipertensi (termasuk prostaglandin dan nitrat oksida) yang mungkin melawan efek vasopresor angiotensin. Bila volume darah berkurang; laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate = GFR) turun sehingga terjadi peningkatan reabsorpsi natrium oleh tubulus proksimal sehingga natrium ditahan dan volume darah meningkat. Faktor natriuretik yang tidak bergantung pada laju filtrasi glomerulus, termasuk peptida natriuretik atrium, disekresikan oleh atrium jantung sebagai respons terhadap ekspansi volume, menghambat reabsorpsi natrium di tubulus distal dan menyebabkan vasodilatasi.

2. 3. 4.

17

5. Bila fungsi ekskresi ginjal terganggu, mekanisme kompensasi yang membantu memulihkan keseimbangan elektrolit dan cairan adalah peningkatan tekanan arteri. HYDROCHLOROTHIAZIDE NamaGenerik : Hydrochlorothiazide (hydroklor o THY a zide) NamaDagang : Aldactazide, Aldoril, Capozide, Dyazide, Hydrodiuril, Inderide, Lopressor, Maxzide, Microzide, Moduretic, Timolide, Vaseretic, Carozide, Diaqua, Esidrix, Ezide, Hydro Par, HydroDIURIL, Loqua, Microzide, Oretic, Zestoretic, Prinzide. EFEK OBAT ( INDIKASI ) Hydrochlorothiazide membantu ginjal mencegah penyerapan garam berlebih dan cairan yang tidak diinginkan dalam tubuh. Hal ini menyebabkan produksi urin lebih meningkat. Hydrochlorothiazide ini digunakan untuk mengurangi edema yang disebabkan pada kegagalan jantung congestive, cirrhosis hati, kegagalan ginjal kronis, pengobatan korticosteroid, sindromnephrotik, serta hipertensi. Hydrochlorthiazide juga dapat digunakan untuk mengobati pasien yang terkena diabetes insipidus dan untuk mencegah batu ginjal pada pasien dengankadar kalsium yang tinggi dalam darah. EFEK SAMPING 1. Lemah 2.Hipotensi 3.Ruamkulit 4.Diare 5.Sulitbernafas 6.Bengkakpadamuka, bibir, lidah, dantenggorokan 7.Lemahataunyeriotot 8.Kehilangannafsumakan 9.Nyeriperut 10.Sakitkepala 11.Pandangankabur 12.Kram 13.Rambutrontok 14.Mulutkering, seringmerasakehausan, nausea, vormiting 15.Impoten 16.Pankreatitis 17.Anaphylaxis 18.Urinmerahataugelap 19.Ikteruspadakulitdanmata Hydrochlorothiazide ini tentu dapat digunakan apabila diresepkan oleh dokter.Obat ini dapat berbentuk tablet dan cairan yang dapat langsung diminum secara oral. Pakailah obat ini sesuai perintah, jangan memakainya dengan dosis yang kurang atau pun berlebih dari apa yang telah diresepkan. Hydrochlorothiazide biasanya diberikan 1x ataupun 2x sehari. Apabila hanya digunakan 1x sehari maka minumlah pada pagi hari. Sedangkan apabila digunakan 2x sehari maka minumlah pada pagi hari dan sore hari menjelang mandi sebelum pukul 6 sore karena untuk mencegah pengeluaran urin yang berlebih. Hydrochlorothiazide hanya dapat mengontrol hipertensi bukan untuk menyembuhkannya. Oleh karena itu lanjutkan penggunaan walaupun sudah dirasa sehat. 18

Jangan pernah berhenti mengkonsumsinya sebelum bertanya kepada dokter. Dosis Dosis min/max dewasa : 12.5mg/200.0mg Dosis min/max anak-anak : 1.0mg/kg/3.3mg/kg 1. Anak 6 bulansampai 12 tahun : 1-2 mg/kg 1 atau 2x sehari 2. Anak-anak di bawah 6 bulan : 3mg/kg 2x sehari Total pemakaian Hydrochlorothiazide padaanak-anakberumurdibawah 2 tahuntidakbolehlebihdari 37,5 mg/haridanpadaanak-anakumur 2-12 tahuntidakbolehmelebihi 100mg/hari. Dosismanula : 12,5mg Beberapadosis yang sesuaidenganindikasi : 1. Edema : a. 1 tablet (25 mg) 2x seharisecara oral b. 2 tablet (50 mg) 2x seharisecara oral c. Setengah tablet (12,5 mg) 2x seharisecara oral d. 2 tablet (50 mg) 1x seharisecara oral e. 1 tablet (25 mg) 1x seharisecara oral f. 1 tablet (50 mg) 2x seharisecara oral g. 1 tablet (50 mg) 1x seharisecara oral h. 2 tablet (100 mg) 1x seharisecara oral i. 1 tablet (100 mg) 1x seharisecara oral 2. Hipertensi : a. 1 tablet (25 mg) 2x seharisecara oral b. 2 tablet (50 mg) 2x seharisecara oral c. Setengah tablet (12,5 mg) 2x seharisecara oral d. 2 tablet (50 mg) 1x seharisecara oral e. 1 tablet (25 mg) 1x seharisecara oral f. 1 tablet (50 mg) 2x seharisecara oral g. 1 tablet (50 mg) 1x seharisecara oral h. 2 tablet (100 mg) 1x seharisecara oral i. 1 tablet (100 mg) 1x seharisecara oral Interaksiobat Hydrochlorothiazide diekskresi melalui ginjal dengan cepat kemungkinan dosis akanberkurang apabila mengalami kelainan ginjal. Selama penggunaan hydrochlorothiazide kadar asam urat kemungkinan akan meningkat, dan jarang terjadi encok. Hydrochlorothiazide akan mengurangi ekskresi litium yang dikeluarkan melalui ginjal dan dapat meningkatkan kadar ke toksikan dari lithium itu sendiri. Fisiologi Sistem Urin Sistem urin adalah sekelompok organ dalam tubuh berkaitan dengan menyaring kelebihan cairan dan zat lain dari aliran darah. Zat disaring keluar dari tubuh dalam bentuk urin. Urin adalah cairan yang diproduksi oleh ginjal, kandung kemih dikumpulkan dalam dan dikeluarkan melalui uretra. Urine digunakan untuk mengekstrak mineral atau vitamin yang berlebihan serta sel darah dari tubuh. Organ-organ kemih termasuk ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Sistem urin bekerja dengan sistem lain dari tubuh untuk membantu mempertahankan homeostasis. Ginjal adalah organ utama homeostasis karena mereka menjaga keseimbangan asam basa dan garam neraca air dari darah. 19

Fungsi Sistem urin Salah satu fungsi utama dari sistem urin adalah proses ekskresi. Ekskresi adalah proses menghilangkan, dari suatu organisme, limbah produk dari metabolisme dan bahan-bahan lain yang tidak ada gunanya. Sistem kemih mempertahankan volume cairan yang tepat dengan mengatur jumlah air yang diekskresikan dalam urin. Aspek lain dari fungsinya termasuk mengatur konsentrasi elektrolit berbagai cairan tubuh dan mempertahankan pH normal darah. Beberapa organ tubuh melaksanakan ekskresi, tapi ginjal adalah organ ekskresi yang paling penting. Fungsi utama dari ginjal adalah untuk mempertahankan lingkungan internal yang stabil (homeostasis) untuk sel yang optimal dan metabolisme jaringan. Mereka melakukan ini dengan memisahkan urea, garam mineral, racun, dan produk-produk limbah lainnya dari darah. Mereka juga melakukan pekerjaan konservasi air, garam, dan elektrolit. Setidaknya satu ginjal harus berfungsi dengan baik bagi kehidupan untuk dipertahankan.

Sistem urin: set organ memproduksi urin pada manusia, terutama terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. suprarenal kiri: topi menutupi bagian atas dari ginjal kiri. Common iliac vein: vena yang membawa darah dari tungkai unoxygenated dan organ-organ bagian bawah ke jantung. Celiac trunk: percabangan dari aorta visera abdomen. Ginjal kiri ginjal kiri: menghubungkan vena ginjal kiri dan vena cava inferior. Abdominal aorta Uretra Kandung kemih: kantung di mana urin dikumpulkan. Iliac vein and arterypembuluh darah di daerah panggul. Ureter: membawa urin dari ginjal ke kandung kemih. Pelvis ginjal: bagian dari ginjal yang terletak di persimpangan dari calyces dan menuju ureter. Malpighi's pyramid: glomerules ginjal. Calyx: ekskretoris rongga di panggul dari ginjal. Medulla: materi membentuk bagian tengah ginjal. Cortex: korteks kelenjar suprarenalis. Bagian dari ginjal kanan: representasi grafis dari bagian organ memurnikan darah yang tepat. Bagian dari kelenjar suprarenal kanan: representasi grafis dari bagian dalam kelenjar suprarenalis.

Fungsi Ginjal Fungsi spesifik yang dilakukan oleh ginjal sebagian besar ditunjukan untuk mempertahankan kestabilan lingkungan cairan internal ,yaitu : 1. Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh. 2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES,termasuk Na+,Cl-,K+,HCO3-,Ca+ +,Mg++,So4--,Po4-- dan H+. 3. Memelihara Volume plasma yang sesuai(sebagai pengatur keseimbangan garam dan H2O. 4. Membantu memelihara keseimbangan asam basa tubuh dengan menyesuaikan pengeluaran H+ dan HCO3- melalui urin.

20

5. Memelihara Osmolaritas (Konsentrasi asam basa tubuh dengan menyesuaikan pengeluaran H+ dan HCO3- melalui urin. 6. Mengeksresikan(eliminasi) produk-produk sisa dari metabolisme tubuh misalnya urea , asam urat dan Kreatinin 7. Mengeksresikan banyak senyawa asing. 8. Mengeksresikan eritpodetin 9. Mengeksresikan renin 10. Mengubah Vitamin D menjadi bentuk aktifnya. Pembentukan Urin Terdapat 3 proses dasar yang berperan dalam pembentukan urin ,yaitu: Filtrasi Glomerulus : Pada saat darah mengalir melalui Glomerulus ,terjadi filtrasi plasma bebas protein menembus kapiler glomerulus ke dalam Kapsula Bowman.Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul Bowman harus melewati 3 lapisan yang Membran Glomerulus ,yaitu:dinding kapiler glomerulus,lapisan gelatinosa aseluler yang dikenal sebagai membran basal dan lapisan dalam kapsul bowman secara kolektif.Ketiga lapisan ini berfungsi sebagai saringan molekul halus yang menahan sel darah merah dan protein plasma tetapi melewatkan H2O dan zat terlarut lain yang ukuran molekulernya cukup kecil. Reabsorpsi Tubulus : Pada saat filtrat mengalir melalui tubulus , zat-zat yang bermanfaat bagi tubuh dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus. Zat-zat reabsorbsi tidak keluar dari tubuh melalui urin tapi diangkut oleh kapiler peritubulus ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk kembali diedarkan.Untuk dapat di reabsorpsi , suatu bahan harus melewati 5 langkah yang disebut Transportasi Transepitel ,berikut ini langkahnya: Pertama bahan tersebut harus meninggalkan cairan tubulus dengan melintasi membran luminal sel tubulus,selanjutnya bahan tersebut harus berjalan menyeberangi membran basolateral Sel tubulus untuk masuk ke cairan interstisium.Lalu Bahan tersebut harus menyebrangi membran basolateral sel tubulus untuk masuk ke cairan interstisium.Selanjutnya,bahan tersebut harus berdifusi melintasi cairan interstisium dan terakhir bahan tersebut harus menembus dinding kapiler untuk masuk ke dalam plasma darah. 2 Jenis reabsorpsi tubulus:

Reabsorpsi pasif : Semua langkah dalam transportasi transepitel suatuu bahan dari lumen tubulus ke plasma bersifat pasif(tidak ada penggunaan energi untuk memindahkan secara netto bahan tersebut tapi terjadi karena mengikuti penurunan gradien elektrokimia atau osmotik Reabsorpsi aktif : Bila salah satu dari rangkaian tersebut memerlukan energi , walaupun keempat lainnya pasif.Perpindahan netto suatu bahan dari lumen ke plasma berlangsung melawan gradien elektrokimia yang diabsorpsi merupakan bahan yang penting bagi tubuh.Misalnya glukosa,asam amino dan nutrien organik lain.

Sekresi Tubulus

Mekanisme yang dapat lebih cepat mengeleminasi zat-zat terterntu dari plasma dengan mengeksresikan lebih banyak zat yang tidak terfiltrasi di kapiler peritubulus dan menambahkan zat yang sama ke jumlah yang sudah ada di dalam tubulus akibat filtrasi Bahan yang paling penting disekresikan oleh tubulus adalah ion Hidrogen,ion kalium serta anion dan kation organik yan banyak diantaranya adalah senyawa yang asing bagi tubuh

21

Ekskresi Urin

Eleminasi zat-zat dari tubuh di urin Semua konstituen plasma yang mencapai tubulus yaitu yang difitrasi atau disekresikan ,tapi tidak direabsorpsi akan tetap berada di dalam tubulus dan mengalir ke pelvis ginjal untuk dieksresikan sebagai urin

Aspek Biokimia Peran Ginjal Fungsi Regulasi Ginjal 1. Ginjal mengatur dan konsentrasi sebagian besar elektrolit CES,termasuk elektrolit yang penting untuk mengatur ekstrabilitas neuromuskulus 2. Berperan mempertahankan PH yang sesuai dengan mengeleminasi kelebihan (H+)asam atau HCO3- (basa) dalam urin 3. Membantu mempertahankan volume plasma yang sesuai,yang penting untuk pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri dengan mengontrol keseimbangan garam dalam tubuh 4. Ginjal mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh,yang penting untuk mempertahankan osmolaritas CES yang sesuai Fungsi Eksresi Ginjal 1. Mengeksresikan produk-produk ahir metabolisme dalam urin,zat sisa ini bersifat toksik bagi tubuh bila tertimbun. 2. Mengeksresikan banyak senyawa asing yang masuk ke dalam tubuh. Fungsi Hormonal Ginjal 1. Mengeksresikan eritroporetin,hormon yang merangsang produksi SDM oleh SSTL 2. Mengeksresikan renin,hormon yang mengawali jalur renin,angiotensin aldosteron untuk mengontrol reabsorpsi Na oleh tubulus,yang penting dalam pemeliharaan jangka panjang volume plasma dan tekanan darah arteri. Fisiologi Cairan Tubuh Manusia Kompartemen cairan tubuh Seluruh cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen utama : cairan ekstraselular dan cairan intraselular. Kemudian cairan ekstraselular dibagi menjadi cairan interstitial dan plasma darah.

22

Ada juga kompartemen cairan yang kecil yang disebut sebagai cairan transelar. Kompartemen ini meliputi cairan dalam rongga sinovial, peritoneum, perikardial, dan intraokular juga cairan serebrospinal; biasanya dipertimbangkan sebagai jenis cairan ekstraselular khusus, walaupun pada beberapa kasus, komposisinya dapat sangat berbeda dengan yang di plasma atau cairan interstitial. Cairan transelular seluruhnya berjumalah sekitar 1 2 liter. Pada orang normal dengan berat 70 kg, total cairan tubuhnya kira kira 60% berat badan atau sekitar 42 L. Persentase ini dapat berubah bergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas.Seiring dengan pertumbuhan seseorang, persentase total cairan terhadap berat badan berangsur angsur turun. Hal ini sebagian adalah akibat dari kenyataan bahwa penuaan biasanya berhubungan dengan peningkatan persentase berat badan yaitu lemak, yang kemudian menurunkan persentase cairan dalam tubuh. Karena wanita mempunyai lebih sedikit cairan daripada pria dalam perbandingan dengan berat badan. o Kompartemen cairan intraselular Sekitar 28 dari 42 liter cairan tubuh merupakan cairan interselular. Cairan intraseluler dipisahkan dari cairan ekstraselular oleh membran selektif yang sangat permeabel terhadap air, tetapi tidak permeabel terhadap sebagian elektrolit dalam tubuh. Membran sel mempertahankan komposisi cairan di dalam agar serupa seperti yang terdapat di berbagai sel tubuh lainnya. Berbeda dengan cairan ekstraselular, maka cairan intraselular hanya mengandung sejumlah kecil ion natrium dan klorida dan hampir tidak ada ion kalsium. Malah , cairan ini mengandung sejumlah besar ion kalium dan fosfat ditambah ion magnesium dan sulfat dalam jumlah sedang. Semua ion ini memiliki konsentrasi yang rendah pada cairan ekstraselular. Juga sel mengandung sejumlah besar protein, hampir empat kali lipat lebih banyak daripada dalam plasma. o Kompartemen cairan ekstraselular Seluruh cairan di luar sel disebut cairan ekstraselular. Cairan ini merupakan 20 persen dari berat badan. Dua kompartemen terbesar cairan ekstraseluler adalah cairan interstitial yang merupakan tiga perempat cairan ekstraselular, dan plasma yang hampir seperempat cairan ekstraselular. Plasma adalah bagian darah nonselular dan terus menerus berhubungan dengan cairan interstitial melalui celah membran kapiler. Celah ini bersifat sangat permeabel untuk hampir semua zat terlarut dalam cairan ekstraselular, kecuali protein. Karenanya cairan ekstraselular secara konstan terus tercampur sehingga plasma dan cairan interstitial mempunyai komposisi yang sama kecuali untuk protein, yang konsentrasinya lebih tinggi pada plasma. Konstituen ekstraselular terdiri dari natrium dan klorida dalam jumlah besar, ion bikarbonat yang juga dalam jumlah cukup besar, tapi hanya sedikit ion 23

kalium, magnesium, fosfat, dan asam organik. Komposisi cairan ekstraselular diatur dengan cermat oleh berbagai mekanisme, tapi khususnya oleh ginjal. Hal ini memungkinkan sel untuk tetap terus terendam dalam cairan yang mengandung konsentrasi elektrolit dan nutrien yang sesuai untuk fungsi sel yang optimal. o Asupan cairan Cairan ditambahkan ke dalam tubuh dari dua sumber utama : (1) berasal dari larutan atau cairan makanan yang dimakan, yang normalnya menambah cairan tubuh sekitar 2100 ml/hari, dan (2) berasal dari sintesis dalam badan sebagai hasil oksidasi karbohidrat, menambah sekitar 200 ml/hari. Kedua hal ini memberikan asupan cairan harian total sekitar 2300 ml/hari. Asupan cairan sangat bervariasi bergantung pada cuaca, kebiasaan, dan tingkat aktivitas fisik. o Keluaran cairan - Insensibe fluid loss Variasi asupan cairan harus hati hati disesuaikan dengan pengeluaran cairan harian. Beberapa pengeluaran cairan tidak dapat diatur dengan tepat. Sebagai contoh, ada pengeluaran cairan yang berlangsung terus menerus melalui evaporasi sekitar 700 ml/hari pada keadaan normal. Inilah yang disebut insensible water loss. - Sensible fluid loss Kehilangan cairan ini dapat melalui tiga jalur yaitu keringat, feses, dan urine. Jumlah cairan yang hilang melalui keringat sangat bervariasi bergantung pada aktivitas fisik dan suhu lingkungan. Volume keringat normal hanya sekitar 100 ml/hari, tapi pada keadaan cuaca panas ataupun latihan berat, kehilangan cairan kadang kadang meningkat sampai 1 2 liter/jam. Kehilangan cairan lewat feses bisa mencapai 100 ml/hari yang bisa bertambah pada penderita diare. Untuk kehilangan cairan lewat urine, volumenya tidak dapat ditentukan dengan pasti bergantung pada keadaan cairan dan elektrolit tubuh. Keseimbangan Cairan Tubuh2 Cairan ekstraselular merupakan perantara antara sel dan lingkungan luar. Semua pertukaran air dan konstituen lainnya antara ICF dan lingkungan luar harus terjadi melewati ECF. Plasma hanyalah satu satunya cairan yang bisa diatur secara langsung baik volume maupun komposisinya. Cairan ini berada dalam sirkulasi. Perubahan komposisi dan volume plasma juga akan mempengaruhi cairan interstitial. Oleh karena itu, semua kontrol terhadap plasma akan mengatur keseluruhan ECF juga. Dua faktor yang diatur untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh adalah volume dan osmolaritasnya. Walaupun, regulasi keduanya saling berhubungan (kadar NaCl dan H2O), alasan mengapa keduanya dikontrol sangatlah berbeda : o Volume ECF sangat diatur untuk mempertahankan tekanan darah. Mempertahankan keseimbangan garam adalah bagian terpenting untuk pengaturan volume ECF jangka panjang. o Osmolaritas ECF sangat diatur untuk mencegah pembengkakan dan pengerutan sel. Mempertahankan keseimbangan air adalah bagian terpenting untuk mengatur osmolaritas ECF. Pengaturan Volume ECF1,2 Volume cairan ekstraselular terutama ditentukan oleh keseimbangan antara asupan dan keluaran air dan garam secara jangka panjangnya. Untuk jangka pendeknya, volume ECF diatur oleh baroreseptor jantung yang nantinya akan mengubah kardiak output dan pergeseran cairan sementara dan otomatis antara plasma dan cairan interstitial. Mungkin mekanisme yang paling kuat untuk mengontrol volume darah dan cairan ekstraselular juga untuk mempertahankan keseimbangan natrium dan air adalah pengaruh tekanan darah terhadap natrium dan eksresi air yang disebut mekanisme natriuresis tekanan diuresis tekanan. Diuresis tekanan merujuk pada pengaruh peningkatan tekanan darah untuk meningkatkan eksresi volume urin, 24

sedangkan natriuresis tekanan merujuk pada peningkatan ekskresi natrium yang terjadi pada peningkatan tekanan darah. Kedua mekanisme tersebut biasanya terjadi paralel karena pergerakan ion natrium biasanya diikuti dengan pergerakan air. Pengaruh peningkatan tekanan darah untuk meningkatkan keluaran urin adalah bagian dari sistem umpan balik yang bekerja untuk mempertahankan asupan dan keluaran cairan. Faktor saraf dan hormonal dalam pengaturan volume ECF1 Kontrol sistem saraf simpatis : refleks baroreseptor arterial dan refleks reseptor regangan tekanan rendah. Karena ginjal menerima persarafan simpatis yang luas, perubahan aktivitas simpati dapat menghambat ekskresi natrium ginjal dan air, juga pengaturan volume cairan ekstraselular dalam beberapa kondisi. Sebagai contoh, bila volume darah berkurang karena perdarahan, tekanan dalam pembuluh darah paru dan daerah tekanan bertekanan rendah lainnya pada toraks akan menurun, menyebabkan aktivasi refleks sistem saraf simpatis. Hal ini kemudian meningkatkan aktivitas simpatis ginjal, yang mempunyai beberapa efek terhadap penurunan ekskresi natrium dan air; 1) Konstriksi arteriol arteriol ginjal, dengan hasilnya penurunan GFR; 2) Peningkatan reabsorpsi tubulus terhadap garam dan air; dan 3) Perangsangan pelepasan renin dan peningkatan pembentukan angiotensin II dan aldosteron, yang selanjutnya meningkatkan reabsorpsi tubulus. Dan bila pengurangan volume darah cukup besar untuk menurunkan tekanan arteri sistemik, aktivasi sistem saraf simpatis selanjutnya terjadi akibat penurunan regangan baroreseptor arterial yang terletak di sinus karotikus dan arkus aorta. Semua refleks ini bersama sama memainkan peranan penting dalam pemulihan volume darah yang cepat yang terjadi dalam kondisi akut seperti perdarahan. Penghambatan refleks aktivitas simpatis ginjal mungkin turut juga berperan terhadap eliminasi kelebihan cairan yang cepat dalam sirkulasi yang terjadi secara akut setelah makan makanan yang mengandung sejumlah besar garam dan air. Angiotensin II Salah satu pengontrol ekskresi natrium yang paling kuat dalam tubuh adalah angiotensin II. Perubahan asupan natrium dan cairan berhubungan dengan perubahan timbal balik pada pembentukan angiotensin II, dan hal ini kemudian sangat membantu mempertahankan keseimbangan natrium dan cairan tubuh. Artinya, bila asupan natrium meningkat di atas normal, sekresi renin menurun, menyebabkan penurunan pembentukan angiotensin II. Karena angiotensin II memiliki beberapa pengaruh penting untuk meningkat reabsorpsi tubulus terhadap natrium dan air. Jadi, meningkatkan ekskresi ginjal terhadap natrium dan air. Hasil akhirnya adalah meminimalkan peningkatan volume cairan ekstraselular dan tekanan arterial yang sebaliknya akan terjadi bila asupan natrium meningkat Sebaliknya, bila asupan natrium menurun di bawah normal, peningkatan kadar angiotensin II menyebabkan retensi garam dan air dan melawan penurunan tekanan darah arterial yang akan terjadi sebaliknya. Jadi, perubahan aktivitas sistem renin angiotensin berperan sebagai amplifier yang kuat terhadap mekansime natriuresis tekanan untuk mempertahankan tekanan darah dan volume cairan tubuh yang stabil. Aldosteron Aldosteron meningkatkan reabsorpsi natrium, terutama pada tubulus koligens. Peningkatan reabsorpsi natrium juga berhubungan dengan peningkatan reabsoprsi air dan sekresi kalium. Oleh karena itu, pengaruh akhir aldosteron adalah membuat ginjal menahan natrium dan air serta meningkatkan ekskresi kalium dalam urin. Fungsi aldosteron dalam mengatur keseimbangan natrium berhubungan erat dengan yang dijelaskan di atas mengenai angiotensin II. Yaitu, dengan penurunan asupan natrium, peningkatan kadar angiotensin II yang terjadi merangsang sekresi aldosteron, yang kemudian membantu untuk menurunkan ekskresi natrium urin. Proses sebaliknya terjadi pada peningkatan asupan natrium.

25

Anti Diuretic Hormone ADH memainkan peranan penting terhadap ginjal untuk membentuk sedikit volume urin pekat sementara mengeluarkan garam dalam jumlah yang normal. Pengaruh ini terutama penting selama deprivasi air, yang dengan kuat meningkatkan kadar ADH plasma yang kemudian meningkatkan reabsorpsi air oleh ginjal dan membantu meminimalkan penurunan volume cairan ekstraselular dan tekanan arteri. Sebaliknya, bila terdapat volume ekstraselular yang berlebihan, penurunan kadar ADH mengurangi reabsorpsi air oleh ginjal, jadi membantu menghilangkan volume yang berlebihan dari tubuh. Sebagai tambahan, sebenarnya sekresi ADH yang berlebihan biasanya hanya menyebabkan sedikit peningkatan volume cairan ekstraselular, tetapi besar pengaruhnya dalam penurunan konsentrasi natrium. Atrial Natriuretic Peptide Ini adalah hormon yang dilepaskan serat otot atrium jantung. Rangsangan untuk melepaskan peptida ini adalah peregangan atrium secara berlebihan yang dapat ditimbulkan oleh volume darah yang berlebihan. Sekali dilepaskan oleh atrium jantung, ANP memasuki sirkulasi dan bekerja pada ginjal untuk menyebabkan sedikit peningkatan GFR dan penurunan reabsorpsi natrium oleh duktus koligens. Kerja gabungan dari ANP ini menimbulkan peningkatan ekskresi garam dan air, yang membantu mengkompensasi kelebihan volume darah. Perubahan kadar ANP mungkin membantu meminimalkan perubahan volume darah selama berbagai kelainan, seperti peningkatan asupan garam dan air. Akan tetapi, produksi ANP yang berlebihan atau bahkan tidak adanya ANP sama sekali tidak menyebabkan perubahan besar dalam volume darah karena efek efek ini dengan mudah diatasi dengan mekanisme lain seperti natriuresis tekanan. Pengaturan Osmolaritas ECF Pengaturan osmolaritas cairan ekstraselular berhubungan erat dengan konsentrasi natrium karena natrium adalah ion yang paling banyak jumlahnya dalam ruang ekstraselular. Dua sistem utama yang terlibat khusus dalam pengaturan konsentrasi natrium dan osmolaritas cairan ekstraselular adalah : (1) Sistem osmoreseptor ADH dan (2) mekanisme rasa haus.1 Sistem Osmoreseptor ADH1 Sebagai contoh, bila osmolaritas meningkat akibat defisit air, sistem umpan balik ini bekerja sebagai berikut. o Peningkatan osmolaritas cairan ekstraselular menyebabkan sel saraf khusus yang disebut sel sel osmoreseptor yang terletak di hipotalamus anterior dekat nukleus supraoptik menyusut. o Penyusutan sel sel osmoreseptor menyebabkan sel sel tersebut terangsang, mengirimkan sinyal sinyal saraf ke sel sel saraf tambahan di nukleus supraoptik, yang kemudian memancarkan sinyal sinyal ini ke bawah melintasi batang kelenjar hipofise ke hipofise posterior. o Potensial aksi ini yang disalurkan ke hipofise posterior akan merangsang pelepasan ADH yang disimpan dalam granula granula sekretori di ujung saraf. o ADH memasuki aliran darah dan ditranspor ke ginjal, di mana ADH meningkatkan permeabilitas air di bagian akhir tubulus distal, tubulus koligens dan duktus koligens dalam medula. o Peningkatan permeabilitas air di segmen nefron distal menyebabkan peningkatkan reabsorpsi air dan ekskresi sejumah kecil urin yang pekat. Jadi, air disimpan dalam tubuh, sedangkan natrium dan zat terlarut lainnya terus dikeluarkan dalam urin. Hal ini menyebabkan pengenceran zat terlarut dalam cairan ekstraselular mula mula yang berlebihan. Pelepasan ADH juga dikontrol oleh refleks kardiovaskular sebagai respons untuk menurunkan tekanan darah atau volume darah termasuk (1) refleks baroreseptor arterial dan (2) refleks kardiopulmonal. Jalur refleksi ini berasal daerah sirkulasi bertekanan tinggi, seperti arkus aorta dan sinus karotikus, dan daerah bertekanan rendah terutama di atrium jantung. Jadi, penurunan tekanan arterial dan penurunan volume darah dapat meningkatkan sekresi ADH, misalnya pada kasus perdarahan. 26

Mekanisme Rasa Haus Haus adalah sensasi subjektif yang meningkatkan keinginan untuk intake air. Pusat haus terletak di hipotalamus, dekat dengan sel pensekresi vasopressin. Ada beberapa stimulus yang dapat memicu rasa haus. Salah satu yang paling penting adalah peningkatan osmolaritas cairan ekstraselular yang menyebabkan dehidrasi intraselular di pusat rasa haus, dengan demikian merangsang sensasi rasa haus. Kegunaan dari respons ini sangat jelas yaitu membantu mengencerkan cairan ekstraselular dan mengembalikan osmolaritas kembali ke normal. Penurunan volume cairan ekstraselular dan tekanan arterial juga merangsang rasa haus melalui suatu jalur yang tidak bergantung pada jalur yang distimulasi oleh peningkatan osmolaritas plasma. Jadi, kehilangan volume darah melalui perdarahan akan merangsang rasa haus walaupun mungkin tidak terjadi perubahan osmolaritas plasma. Hal ini mungkin terjadi akibat input neutral dari baroreseptor kardiopulmonar dan baroreseptor arterial sistemik dalam sirkulasi. Stimulus rasa haus ketiga yang penting adalah angiotensin II. Karena angiotensin II juga distimulasi oleh faktor faktor yang berhubunagn dengan hipovolemia dan tekanan darah rendah, pengaruhnya pada rasa haus membantu memulihkan volume darah dan tekanan darah kembali normal, bersama dengan kerja lain dari angiotensin II pada ginjal untuk menurunkan ekskresi cairan. Masih ada faktor faktor lain yang dapat mempengaruhi asupan air. Kekeringan pada mulut dan membran mukosa esofagus dapat mendatangkan sensasi haus. Sebagai hasilnya, seseorang yang kehausan dapat segera merasakan kelegaan setelah dia minum air walaupun air tersebut belum diabsorpsi di sistem pencernaan. Ambang batas stimulus osmolar untuk minum. Ginjal terus menerus harus mengeluarkan sejumlah cairan, bahkan saat seseorang dehidrasi untuk membebaskan tubuh dari kelebihan zat terlarut yang dikonsumsi atau dihasilkan oleh metabolisme. Air juga hilang melalui evaporasi dari paru dan saluran pencernaan serta melalui evaporasi dan keringat dari kulit. Oleh karena itu, selalu ada kecenderungan untuk dehidrasi, dengan akibat peningkatan osmolaritas dan konsentrasi natrium ekstraselular. Ambang batas untuk minum manusia rata rata adalah peningkatan natrium sekitar 2 mEq/L di atas normal.1 Diet rendah garam Memompa volume yang lebih besar darah ke seluruh tubuh menempatkan beban tambahan pada jantung, yang mungkin menjadi melebar atau membesar. Volume cairan ekstra juga dapat meninggalkan aliran darah dan memasuki jaringan tubuh, menyebabkan edema pada bagian-bagian tubuh di mana itu membangun. Orang dengan kondisi kesehatan tertentu harus sangat peduli tentang natrium berlebihan mengkonsumsi. Jika seseorang sudah memiliki tekanan darah tinggi, fungsi ginjal dapat memperlambat dan kelebihan garam dan cairan akan mengumpulkan dalam tubuh, menambah masalah hipertensi. Hipertensi merupakan faktor risiko untuk serangan jantung, penyakit ginjal dan stroke. Diet terlalu tinggi natrium dapat menempatkan orang-orang kelebihan berat badan berisiko lebih besar terkena penyakit jantung atau stroke. Yang dimaksud dengan garam disini adalah garam dapur (NaCl), soda kue (NaHCO3), baking powder, natrium benzoat, dan vetsin (mono sodium glutamat). Anjuran WHO pembatasan garam dapur hingga 6 gram sehari (2400 mg natrium). Asupan natrium yang berlebihan, terutama dalam bentuk garam dapur (NaCl) dapat menyebabkan hipertensi, asites (penumpukan cairan di rongga tubuh), dan edema/bengkak. Penyakit-penyakit seperti sirosis hati, hipertensi, gagal jantung, dan penyakit ginjal dapat menyebabkan gejala demikian. Oleh karena itu penting kita ketahui bahwa asupan garam perlu dibatasi. Orang Amerika rata-rata memakan lima atau lebih sendok teh garam setiap hari. Ini adalah sekitar 20 kali sebanyak yang diperlukan tubuh. Bahkan, tubuh Anda membutuhkan hanya 1/4 sendok teh garam setiap hari. Sodium ditemukan secara alami dalam 27

makanan, tapi banyak hal yang ditambahkan selama pengolahan dan persiapan. Banyak makanan yang tidak terasa asin mungkin masih tinggi natrium. Sejumlah besar natrium dapat disembunyikan dalam makanan kalengan, olahan dan kenyamanan. Dan sodium dapat ditemukan di banyak makanan yang disajikan di restoran cepat saji. Natrium mengendalikan keseimbangan cairan dalam tubuh kita dan mempertahankan volume darah dan tekanan darah. Makan terlalu banyak sodium dapat meningkatkan tekanan darah dan menyebabkan retensi cairan, yang dapat menyebabkan pembengkakan pada kaki dan kaki atau masalah kesehatan lainnya. Ketika membatasi natrium dalam diet Anda, target umum adalah makan kurang dari 2.000 miligram sodium per hari. Kadar natrium secara cermat dikendalikan oleh ginjal. Makan terlalu banyak garam memaksa ginjal untuk bekerja lebih keras, dan dapat meningkatkan tekanan darah. Sodium adalah mineral alami yang sangat penting untuk kehidupan. Ini membantu mengatur keseimbangan cairan sel dan plasma dengan menyerap air untuk menjaga cairan dalam darah dan jaringan tubuh. Sangat penting untuk memiliki keseimbangan sodium dalam makanan kita. Tidak cukup natrium dapat mengakibatkan sel-sel tubuh tidak mampu menahan air yang cukup dan dapat menyebabkan dehidrasi. Di sisi lain, sodium terlalu banyak dapat mengakibatkan sesak napas atau edema (pembengkakan) dan berkontribusi terhadap hipertensi (tekanan darah tinggi). Mengurangi jumlah natrium, atau garam (yang merupakan 40 persen natrium), dalam makanan yang kita makan dapat sangat membantu dalam mengurangi penumpukan cairan yang berlebihan dalam tubuh kita. Ketika kelebihan cairan dalam jaringan kami berkurang, jumlah darah hati kita harus memompa juga berkurang. Efek yang paling signifikan yang memiliki kelebihan natrium pada jantung adalah hipertensi. Sodium terlalu banyak dapat menyebabkan retensi air dalam darah. Ginjal yang sehat dapat menghilangkan kelebihan air dari darah. Tapi ginjal yang tidak bekerja dengan baik dapat mengalami kesulitan menghilangkan kelebihan cairan. Hal ini meningkatkan volume darah yang dipompa melalui pembuluh darah dan dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi. Tujuan Diet Tujuan diet rendah garam adalah untuk menghilangkan retensi (penahanan) garam atau air dalam jaringan tubuh, dan menurunkan tekanan darah pada hipertensi. Macam-macam Diet Rendah Garam Diet Rendah Garam I (200-400 mg Na) Diet tipe ini diberikan pada pasien dengan edema, asites, dan atau hipertensi berat. Pada pengolahan makanannya tidak ditambahkan lagi garam dapur. Hindari bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya. Diet Rendah Garam II (600-800 mg Na) Diet tipe ini diberikan pada pasien dengan edema, asites, dan atau hipetensi tidak terlalu berat. Pada pengolahan makanannya boleh menggunakan sendok the garam dapur (2 gram). Hindari bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya. Diet Rendah Garam III (1000-1200 mg Na)

28

Diet rendah garam tipe 3 diberikan pada pasien dengan edema dan atau hipertensi ringan. Pada pengolahan makanannya boleh menggunakan 1 sendok the garam dapur (4 gram). Makanan rendah garam: Rendah Natrium Alternatif: Setiap daging sapi segar atau beku, domba, babi, unggas dan ikan Telur dan pengganti telur Rendah sodium selai kacang Kering kacang polong dan kacang (bukan kalengan) Ikan kalengan rendah sodium Produk Susu Rendah Natrium Alternatif: Susu, yoghurt, es krim dan susu es Rendah sodium keju, krim keju, keju ricotta dan mozzarella Roti, Sereal Biji-bijian dan Rendah Natrium Alternatif: Muffin dan paling siap makan sereal Semua nasi dan pasta, tapi jangan menambahkan garam saat memasak Jagung dan tepung tortilla dan mie Rendah sodium kerupuk dan breadsticks Tawar popcorn, keripik dan pretzel Sayuran dan Buah Rendah Natrium Alternatif: Segar dan beku sayuran tanpa saus Rendah sodium sayuran kaleng, saus dan jus Segar kentang, beku kentang goreng dan kentang tumbuk instan Rendah garam tomat atau jus V-8. Sebagian besar buah segar, beku dan kaleng Kering buah-buahan Rendah Natrium Alternatif: Cuka mentega, tawar atau margarin Minyak sayur dan saus rendah sodium dan dressing salad KESIMPULAN Asupan garam yang banyak, dapat meningkatkan osmolalitas cairan sehingga dapat menaikkan tekanan darah, dan merupakan salah satu pemicu terjadinya hipertensi Pada usia lanjut, terjadi pengerasan pembuluh darah ( kurang elastis) yang bisa memicu terjadinya hipertensi Dalam mekanisme normal, diet rendah garam dapat menurunkan hipertensi, sebab pada kasus asupan garam yang terlalu tinggi, diet rendah garam dapat menurunkan volume CES, sehingga tekanan darah akan turun pula kembali menuju normal. Kegagalan penurunan dalam skenario ini bisa karena kesalahan dalam pemilihan bahan makanan yang ternyata masih mengandung garam, karena faktor keturunan yang menyebabkann kemampuan mengeluarkan garam menurun, atau pun hipertensi ini bukan disebabkan karena kelebihan garam. Pada sistem normal hormonal, RAA sistem akan bekerja untuk menormalkan tekanan darah, namun karena pada usia lanjut fungsi ginjal menurun, maka sistem ini terganggu Mekanisme lain untuk menurunkan tekanan darah adalah dengan pemberian HCT, yang berfungsi sebagai diuresis yang bekerja menurunkan reasorbsi air, Na, dan Cl. Sehingga dapat

29

menyebabkan terjadinya hiponatremia dan dehidrasi yang menyebabkan kondisi lethargis. Sedangkan pengeluaran urin yang banyak akan menurunkan berat badan Menghindari lethargis, yaitu dengan cara pengkonsumsian HCT diimbangi dengan asupan Natrium dan air yang cukup

DAFTAR PUSTAKA 30 Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. Ed ke-17. Philadelphia: McGraw-Hill; 2008. Guyton, Arthur C.; Hall, John E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta:EGC. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar Teks & Atlas. 10th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 33554. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. 2010. Jakarta : EGC. Kuehnel. Color Atlas of Cytology, Histology, and Microscopic Anatomy. 4th ed Stuttgart: Thieme; 2003. p. 340-51. Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology: The Heart.8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007. P. 381, 487. Mader, Sylvia S. 2004. Understanding Human Anatomy&Physiology Fifth edition. The Mc Graw Hill Company. Putz R,. Pabst R. 2006. Atlas Anatomi Sobotta edisi 22. Jakarta. EGC

Richard S. Snell. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6.Jakarta : EGC. Sherwood L. Human physiology from cells to system.6th ed. Canada: Thomson Brooks/ Cole; 2007. p. 550 558.

31