Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah yang meninggal dunia pada tanggal _____ , di Desa _____ , Kecamatan _____ , Kabupaten _____ . Adapun hubungan kami sebagai: 1. Istri/Suami dengan surat Nikah No. _____ . 2. Anak Kandung 3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. _____) Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar. Yang membuat pernyataan, 1. _____________ 2. _____________ 3. _____________