Hipotesa 1 Amnesia (+) Lost of memory

(-) Impaired higher cortical function

Chief Complain Wanita, 65 thn, r disorientasi

(-) Fully alert

Hipotesa 6 Psikosis (+) Confused conversation (+) Halusinasi/delusi

Hipotesa 2 Dementia (+) Muter-muter di depan dept. store (+) Tidak menemukan elevator (+) Pulang diantar satpam (+) Gastroenteritis dehidrasi (1 minggu sebelumnya) (+) Halusinasi, confuse & delusi

Hipotesa 3 Alzheimer Disease (+) Muter-muter di depan dept. store (+) Tidak menemukan elevator (+) Pulang diantar satpam (+) Gastroenteritis dehidrasi (1 minggu sebelumnya) (+) Halusinasi, confuse & delusi (+) Difficult to find item (+) Forget take medicine (+) Bought duplicate item (+) Forgot needed ones frequent (+) No more interst in joining meeting (+) Personal care (+) Suspect her maid has stolen

Hipotesa 4 Kelainan otak bag. temporal (+) MRI

(-) No lost of consciousness (-) Lost of memory secara bertahap sejak 5 tahun yang

Hipotesa 5 Delirium (+) Confuse (+) Muter-muter di depan dept. store (+) Tidak menemukan elevator (+) Pulang diantar satpam (+) Gastroenteritis dehidrasi (1 minggu sebelumnya)

Diagnosa Dementia of Alzheimer Type

Neurologic exam: (+) Irritable (+) Decay recent memory, dispraxia, disorintasi (+) MMSE: 19 (+) Clock draw 3 ( ) (+) ADL ( ) Psikiatrik: (+) Contact less adequate (+) Diorientasi (+) Memory disturb (+) Visual hallusination (+) Delutional & percution (+) Irritable (+) Agitated (+) Speech less comprehensive

Treatment Pharmacological Donezepil & haloperidol Non pharmacological Family conseling & well trained caregivers

HIGHER CORTICAL
Lapisan kortex serebri : 1. Lapisan molekular Neuronnya kecil-kecil, menerima impulse dari sel piramidal dan fusiforms. 2. Lapisan granular externa Neuronnya kecil-kecil, hubungan dengan dendrit terjadi pada sel yang sama. 3. Lapisan piramidalis externa Axon sel ini menuju ke substansia alba dan berjalan sebagai serat proyeksi komisura dan asosiasi. 4. Lapisan granular interna Menerima jaras dari thalamocortical. 5. Lapisan piramidalis interna Axonnya membentuk traktus kortikonuklear dan kortikospinal. 6. Lapisan sel multiformis Lapisan sel ini memberikan serat-serat yang berhubungan dengan kortikal lainnya.

Function of the lobus A. Lobus frontalis Mencakup semua daerah kortical di depan fisura sentralis, dengan kata lain ; korteks somatomotorik primer dari : Gyrus precentralis (area 4). Area premotorik (area 6a alpha, 6a, 8). Area prefrontal (area 9, 10, 11, 12, 45, 46, dan 47). Area motorik bicara (area 44) 1. 2. 3. Precentral gyrus Broccas area Suplementary motor area

Bagian-bagiannya : Motor cortex contralateral movement (face, arm, leg, trunk). Dominant hemisphere (expressive center for speech).

Contralateral head and eye turning. 4. 5. Prefrontal area Paracentral lobule Personality initiative. Cortical inhibition of bladder and bowel voiding. B. Parietal lobes 1. Postcentral gyrus The sensory cortex receives afferent pathway for appreciation of posture, touch, and passive. 2. 3. 4. 5. Supramarginal dan angular gyri Non-dominant parietal lobes Dominant parietal lobes Visual pathway Part of wernickes area. Receptive area (auditory dan visual). Concept of body image and awareness of external environtment. Skill of handling numbers / calculation. Fibers of the optic radiation. C. Temporal lobe 1. 2. 3. 4. Auditory cortex Dominant hemisphere hearing of language. Non-dominant hemisphere hearing of sound, rhythm and music. Middle and inferior temporal gyrus Limbic lobes Visual pathway

Concern with learning and memory. Sensation of olfaction, olfactory fiber, emotional and affective bahavioral. D. Occipital lobes Perception of vision (the visual cortex).

MEMORY
Memory Normal memory meliputi recognition, registering, dan cataloguing dari stimulus aquisition (proses yang berhubungan dengan belajar), dan juga merupakan skill untuk recall-retrieval (mengingat kembali). Dan juga memory merupakan recording, retention, dan retrieval. Bagian dari otak yang meliputi memory ; Association cortex; frontal, parietal, occipital, lobus temporal. Bagian limbic sistem; di khususkan hipocampus dan amygdala. Diencephalon. Verbal memory; ditunjukkan ke dalam bentuk bahasa. Visual memory; ditunjukkan tanpa kata-kata / mediasi verbal. Immediate memory; kemempuan untuk terus-menerus mengingat kembali pengalamanpengalaman terdahulu, memberikan pandangan kepada kita untuk mengingat dimana kita dan apa yang telah kita lakukan. Short term memory; immediate recall dari short message. Otak yang mengatur periode tersebut yaitu hipocampus, mamillary bodies, dan dua nuclei dari thalamus (anterior dan medial nuclei). Long term memory; memperoleh kembali memory lama / remote memory. Termasuk ke dalam memory motor sklill yaitu kemampuan untuk memngendarai sepeda, yang disimpan dalam basal ganglia, cerebellum, dan cortex cerebral. Semantic memory; memory yang lama yang dibuat sesuai fakta. Ada dua tipe dari memory, yang terdiri dari ; 1. Declarative memory (explicit) Episodic memory; berhubungan dengan personal history, events, experience. Semantic memory; sesuai dengan fakta dan informasi yang kita dapat.

Jenis-jenis / tahap-tahap memory

Declarative memory dimediasi oleh; a. Domain spesifik cortical areas

Dari association areas (temporal, parietal, occipital lobes) termasuk ke dalam long-term memory. b. Domain independent area Pada medial temporal lobe, diencephalon, basal forebrain termasuk domain specific feature. 2. Non-declarative memory (implicit) Bisa juga disebut; reflexive, procedural, implicit memory. Merupakan suatu memory untuk menjalankan action, behavior (habit), atau skill, bukan termasuk language memory, tetapi motor memory. Semua skill dan habit akan disimpan dalam jaringan memory yang bertempat pada serebrum, brain stem, dan serebellum. Tahap-tahap dasar perjalanan memory ; Pada hipocampus, struktur dasar di dalam lobus temporal, dasar dari lateral ventrikel. Fimbriae dari hipokampus menghubungkan struktur pada fornix. Tahapnya; hipokampus fornix mamillary body thalamus gyrus cingulate kembali lagi ke hipotalamus. TYPES OF MEMORY Explicit ; Episodic. Termasuk short term dan long term memory. Semantic. Non-associative. Habituation. Associative. Classic conditioning. Operant conditioning. Skills dan habits. Priming. Implicit ;

MANIFESTASI KLINIK OF COGNITIVE NETWORK DEFICIT Deficit Memory : Domain independent declarative. Left hemisphere; disorientasi waktu, situasi, tempat, nama, person (verbal identification); impaired language memory (contoh ; nama objek); impaired semantic memory. Right hemisphere; disorientasi diri, person (visual), place (visual); impaired episodic memory (personal history); impaired emotional memory. Domain spesifik declaretive. Either/kedua hemisphere; confusion; behavioral change. Left hemisphere; ketidakmampuan untuk mengingat kembali riwayat pribadi, riwat medic yang dahulu; tidak menyadari peristiwa yang baru saja terulang. Right hemisphere; ketidakmampuan untuk mengenal diri sendiri, tempat, objacts, music (masa lalu). Image processing (semantic processing). Ketidakmampuan untuk mengelompokkan (kesamaan identitas dan perbedaannya), macamnya; ketidakmampuan membentuk konsep, ketidakmampuan untuk menganalisis hubungan; Frequent misinterpretasi data; kerusakan konseptual / informasi umum. Person bermasalah dengan remote Person mengalami disorientasi, confusion, not listening, not remambering; person disorientasi =, tidak dapat mengingat, tidak dapat mendengarkan informasi baru. Clinical sign Symptoms

memory; person tidak dapat mengingat kembali informasi terdahulu.

misinterpretasi; tidak mampu menafsirkan bahasa. Ketidakmampuan melakukan sebab-sebab deduktive Berpikir konkret; jarang memahami situasi tiap hari, rutinitas healt care, seperti; berpikir delusion. (convergen reasoning); tidak mampu melakukan reasoning inductive (divergen reasoning); ketidakmampuan abstract (meringkas); menunjukkan sebab yang konkret; delusion.

INGATAN

BERDASARKAN

PERUBAHAN

KIMIAWI

DI

TERMINAL

PRESINAPTIK ATAU MEMBRAN NEURONAL POST SINAPTIC Dicontohkan pada keong / siput aplysia (sistem ingatan). Terlihat ada dua terminal presinaps ; 1. Neuron sensorik masukan primer dan berfikir pada permukaan neuron yang dirangsang ; keadaan ini disebut terminal sensorik. 2. Terminal yang terletak di permukaan terminal sensorik ; terminal fasilitator. Cara kerja : 1. Bila terminal sensorik terangsang secara berulang-ulang tanpa ada perangsangan pada terminal fasilitator, maka sinyal yang dijalarkan pertama kali cukup besar, tetapi kemudian melemah sesuai dengan pengulangan rangsang sampai akhirnya hampir hilang. Fenomena ini disebut habituasi. Habituasi yaitu ; tipe ingatan negatif yang mengakibatkan lingkaran neuronal kehilangan responnya terhadap peristiwa berulang yang tak berarti. 2. Bila stimulus noksious merangsang terminal fasilitator pada saat yang sama dengan perangsangan terminal sensorik, ternyata sinyal yang dijalarkan ke neuron postsinaptik semakin melemah secara progresife, berkurangnya penjalaran sinyal semalin kuat dan akan tetap kuat selama bermenit-menit, berjam-jam, berhari-hari, atau dengan palatihan yang lebih kuat kurang lebih 3 minggu tanpa adanya perangsangan lebih lanjut pada teminal fasilitator. Jadi stimulus noktikus menyebabkan jaras ingatan menjadi terfasilitsi selama beberapa hari dan minggu. Mekanisme fasilitasi : 1. Perangsangan terminal fasilitator pada saat yang sama dengan perangsangan sensorik menyebabkan pelepasan serotonin pada sinaps fasilitator di permukaan terminal presinaptik sensorik. 2. Serotonin bekerja dengan receptor serotonin di membran terminal sensorik, dan serotonin ini mengaktifkan enzim adenililsiklase di dalam membran. Keadaan ini menyebabkan terbentuknya enzim cAMP (adenosin monofosfat siklik) juga di dalam presinaptik sensorik.

3. cAMP mengaktifkan protein kinase yang menyebabkan fosforilasi protein yang merupakan bagian dari saluran kalium di membran terminal sensorik, keadaan ini menghambat penjalaran kalium pada saluran. Penghambatan ini dapat berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa minggu. 4. Berkurangnya penjalaran kalium menyebabkan timbulnya potensial aksi yang semakin lama pada terminal presinaps, karena untuk pemulihan cepat dari potensial aksi diperlukan aliran ion kalium terminal. 5. Potensial aksi yang lama menyebabkan aktivitas yang semakin lama pada pori-pori kalsium, sehingga banyak sekali ion kalsium memasuki terminal sensorik. Ion kalsium ini selanjutnya menyebabkan peningkatan pelepasan transmitter, sehingga mengakibatkan fasilitasi penjalaran sinaps.

THE MAIN CIRCUIT OF LIMBIC SYSTEM Prefrontal cortex Association cortex (memory (Motivational Processing) Cingulate gyrus processing) hippocampus

Anterior thalamic nuclei (mamillo thalamico tract) Mamillary body

(fornix) Rest of hipothalamicus Brain stem

DEMENTIA
DEFINISI Demensia merupakan sindrom yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif tanpa gangguan kesadaran. Fungsi kognitif yang dapat dipengaruhi : Dementia Suatu sindrome yang disebabkan oleh beberapa penyakit yang berbeda. Kerusakan yang progresif pada fungsi cerebral, tidak disebabkan atau disertai adanya kerusakan dari level kesadaran (consciousness). Karakteristik dimensia ditandai adanya penurunan cognition / function cognition (intellectual function). Kerusakan pada kemempuan mental dengan penurunan dalam pengorientasian recentremote memory, language, executive attentional function, behavior change. Demensia adalah suatu kehilangan menyeluruh dari kemampuan kognitif, termasuk gangguan daya ingat demikian pula dengan satu atau lebih dari hal berikut: afasia, apraxia, agrosia atau gangguan dalam perencanaan, pengaturan, dan kemampuan berfikir yang abstrak. Ini tidak meliputi kehilangan fungsi intelektual yang disebabkan oleh kesadaran Intelligensia umum Belajar Ingatan Bahasa Memcahkan masalah Orientasi Persepsi Perhatian, konsentrasi, pertimbangan Kemampuan social

berkabut (seperti pada delirium), depresi, atau gangguan fungsi mental lainnya (pseudementia). (referensi: Dorlan). Demensia adalah progressive deterioration dari intelektual, behaviour dan personality sebagai konsekuensi dari diffuse cerebral hemisphere maksimal sampai mempengaruhi cerebral cortex dan hippocampus. (referensi: Neurologi dan Neurosurgery illustrated). Definisi dari dementia menurut WHO (World Health Organization): Demensia merupakan sindrome disease pada otak, yang terjadi secara kronis dan progresif secara alami; kerusakan dari multiple cortical function, calculation, learning capacity, language dan judgment (keputusan), tetapi tidak disertai dengan penurunan kesadaran. Adanya kerusakan fungsi cognitif yang disertai dengan keadaan yang makin memburuk dalam penggontrolan emosi, social behavior, dan motivation. Jika pasien mempunyai suatu gangguan kesadaran, maka criteria diagnostic untuk delirium. Menurut DSM-IV mengharuskan bahwa gejala menyebabkan gangguan fungsi social atau pekerjaan yang berat dan merupakan suatu penurunan dari tingkat fungsi sebelumnya. EPIDEMIOLOGI Pada usia 65 tahun, kira-kira 5% menderita demensia berat dan 15% menderita Pada usia 80 tahun, kira-kira 20% menderita demensia berat. Dari semua pasien yang menderita demensia, 50-60% menderita Alzheimer disease. a) b) Alzheimer disease Demensia vascular: demensia yang berhubungan dengan cerebrovascular demensia ringan.

Type demensia yang paling sering :

disease, 15-30% dari kasus demensia, paling sering ditemukan pada orang usia 60 dan 70 tahun, lebih sering pad laki-laki. c) Demensia akibat : trauma kepala, alcohol, berhubungan dengan Huntington, berhubungan dengan Parkinson.

ETIOLOGI Demensia type Alzheimer dan vascular secara bersam-sama berjumlah 75%. DSM IV: pick disease, crutzfeldt-jacob, Huntington, Parkinson, HIV, head injury. Dementia type Alzheimer Dementia Vascular: lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah kecil atau sedang Penyebab utama: penyakit vascular serebral yang multiple. Paling sering pada laki-laki dengan hipertensi atau factor resiko

mengalami infark (penyebab : oklusi, tromboemboli) menghasilkan lesi parenkim multiple yang menyebar ke seluruh tubuh.

Pick Disease Ditandai oleh atrofi yang lebih banyak dalam daerah frontotemporal, daerah ini mengalami kehilangan neuronal, gliosis dan adanya badan pick neuronal (merupakan massa elemen sitoskeletal). kepribadian dan perilaku. Creutzfeldt-Jacob Penyakit degeneratif otak yang jarang yang disebabkan Dapat ditransmisikan secara iatrogenik melalui oleh agen yang progresif secara lambat. transplantasi chorea / instrument bedah yang terinfeksi. Menyerang orang dengan usia 50 tahun. Onset penyakit ditandai oleh perkembangan tremor, Huntington disease Demensia tipe subkortikal. Paling sering pada laki-laki. Stadium awal penyakit pick ditandai oleh perubahan

ataksia gaya berjalan, myoclonus dan demensia.

 Parkinson Disease depresi.

Ditandai oleh kelainan motorik, perlambatan psikomotor,

kesulitan melakukan tugas yang kompleks.

Penyakit pada ganglia basalis disertai demensia dan Disertai dengan berfikir yang lama. Berhubungan dengan HIV

KLASIFIKASI DEMENSIA 1. Berdasarkan penyebab Alzheimers Cerebrovascular: multi-infarct dementia, subcortical vascular disease Neurodegeneratif: Picks disease, Huntington chorea, Parkinsons disease Infectious: creutfeldt-jacob disease, HIV infection, viral encephalitis, Normal pressure hydrosephalus Nutrional: wernicke korsakoff, B12 deficiency, folate deficiency Metabolic: hepatic disease, thyroid disease, parathyroid disease, cushings Chronic inflammatory: collagen vascular disease dan vasculitis multiple Trauma: head injury, punck-drunk syndrome Tumor: subfrontal meningioma

(binswangers disease)

progressive

syndrome sclerosis

2. Berdasarkan letak

Anterior (frontal premotor cortex) Perubahan perilaku atau loss of inhibition, perilaku antisocial facile dan irresponsible. Normal pressure Hydrocephalus Huntingtons Chorea Metabolic disease Subcortical Apathetic Cepat lupa dan lamban Pengetahuan menurun Parkinson disease

Posterior (parietal dan temporal lobus) Gangguan dari cognitive function (memory dan bahasa) tanpa perubahan perilaku yang menetap Alzheimer Disease

Cortical Higher cortical abnormal Dysphasia Agnosia Apraxia Alzheimer disease

DIAGNOSA BANDING

Demensia Alzheimer dan Demensia Vascular

Dengan pemburukan yang mungkin menyertai cerebrovascular selama satu periode waktu. Gejala neurologist fokal adalah lebih sering pada demensia vascular dibandingkan Alzheimer demikian juga factor resiko standar untuk penyakit serebrovascular.

Demensia Vascular dan Transient ischemic attack

TIA adalah episode singkat disfungsi neurologist focal yang berlangsung kurang dari 24 jam. Episode singkat ini disebabkan oleh mikroembolisasi dari suatu lesi intrakranial proksimal yang menyebabkan ischemic otak transient. Dokter harus membedakan episode yang mengenai sistem vertebrobasilar. Delirium

Dibedakan oleh adanya onset yang cepat, durasi yang singkat, fluktuasi gangguan kognitif selama perjalanan hari, eksaserbasi nocturnal dari gejala, gangguan pada siklus bangun tidur dan gangguan perhatian dan persepsi yang menonjol.

Depresi

Mempunyai gejala gangguan kognitif yang dapat sulit dibedakan. Gambaran klinisnya disebut pseudodemensia. Pasien dengan disfungsi kognitif yang berhubungan dengan depresi mempunyai gejala depresi yang menonjol, mempunyai lebih banyak tilikan terhadap gejalanya dibandingkan pasien demensia. Seringkali mempunyai riwayat episode depresi masa lalu.

Schizophrenia

Gejalanya jauh kurang berat dibandingkan gejala yang berhubungan dengan psikosis dan gangguan pikiran yang ditemukan pada demensia

AMNESIA

Umumnya melukiskan defek pada fungsi memory. Rentang waktu amnesia dapat sesingkat beberapa detik sampai selama beberapa tahun. Kejadian ini paling sering dijumpai pasca trauma kepala , tapi dapat juga terjadi setelah jejas otak mayor(misalnya sroke). Normalnya memory terdiri atau mencangkup recognition, registering dan cataloguing dari stimulus acquisition, retrieval.. Macam-macam memory adalah: 1. Verbal memory 2. Visual memory 3. Short term memory 4. Long term memory 5. Semantic memory Basic anatomi dari memory, dan loop: Dari hippocampus ke fornix mamillary body thalamus cingulated gyrus kembali ke hipocampuS Amnesic syndrome, dikarakterisasikan oleh: 1. Amnesia retrograde: Kekurangan dari memory kejadian sebelum terjadinya jejas. 2. Amnesia anterograde: Kekurangan mempelajari materi baru setelah jejas otak. Intact retrieval of old information, intact intellectual function, intact personality, tendency untuk confabulate. Penyebab: 1. Korsakoffs syndrome, hasil dari:alkolisme, encephalitis, head injury. Lesi terjadi di thalamus dan mamillary bodies, biasanya berhubungan dengan confabulation, rasionalisme yang salah of event dan circumstances. 2. Post traumatic amnesia, setelah trauma, amnesia retrograde bisa terjadi parah beberapa tahun, durasi dari post traumatic amnesia dan segala sesuatu yang berhubungan dengannya, tergantung secar langsung dari keparahan injury. 3. Amnesia stroke, Bilateral medial temporal lobe infarction dari sirkulasi posterior sroke biasanya berhubungan hemiplegia dan kerusakan atau hilangnya penglihatan

4. Amnesia dengan tumor, tumor menekan struktur thalamic atau fornix dapat menyebabkan amnesia. 5. Temporal lobectomy: amnesia hanya akan terjadi jika fungsi yang unoperated pada lobus temporal abnormal. 6. Transient global amnesia, kehilangan memory kurang dari selama 36 jam,dimana ketika pasien will often carry out complex cognitife task. Kerusakan ini benign tapi membutuhkan investigasi to exclude lobus temporal disease. 7. Psycogenic amnesia, Dalam hal ini pasien mem-blok suatu kurun waktu. Pasien tidak menunjukan deficit memory baru, pasien dapat mempelajari item baru sewaktu periode amnesia dan setelah periode amnesia berlalu , dan tidak menderita defek pada memory jangka panjang dan pendek. Hilangnya memory yang berdasarkan keadaan psikologis mengakibatkan lubang-lubang pada memory terhadap kejadian sewaktu adanya amnesia . Kadang pasien dapat mengingat sebagian dari periode amnesia yang tidak bermuatan trauma emosional, namun akan memblok kejadian yang secara emosional traumatic.

DEGENERATIVE DISEASE
Penyakit degenaratif di tandai oleh: 1. Kehilangan progresif dan selektif pada sistem fungsional neuron-neuron. 2. Masa awitan tanpa peristiwa pencetus yang jelas pada seorang pasien tanpa defisit neurologis sebelumnya. 3. Secara empiris dikelompokkan menurut daerah-daerah yang terkena secara primer. relatif sama. 1. 2. 1. Parkinsonism 2. Idiopatic parkinson disease (paralysis agitans) 3. Progressive supranuclear palsy 4. Corticobasal degeneration 5. Multiple system atrophy 6. Huntington disease Spinocerebellar degeneration Spinicelrebellar ataxias Penyakit degeneratif pada motor neuron Penyakit degeratif pada cerebral cortex Alzheimer disease Pick disease Penyakit degeneratif pada basal ganglia dan brain stem Penyakit ini ada yang bersifat diturunkan ataupun sporadis. Kelainan intraselular yang bersifat sangat atau kurang spesifik ataupun Bila mengenai daerah yang sama memberikan sindrom klinik yang

kelaianan anatomis seperti atrofi atau hilangnya neuron yang besifat spesifik.

1. Amyotrophic lateral sclerosis (motor neuron disease) 2. Bulbospinal atrophy (kennedy syndrome) 3. Spinal muscular atrophy

ALZHEIMER DISEASE (AD)

Biasanya muncul setelah usia 50 tahun (3% pada usia 65-70 tahun, 19% pada usia Penyebab utama demensia pada lansia. Terjadi gangguan pada higher intellectual function dengan penyimpangan mood Berkembang menjadi AD dalam 5-10 tahun. Sebagaian besar sporadik, walaupun 5-10% familial. Gejala pertama gangguan ringan dari fungsi intektual yang tinggi atau

75-84 tahun, dan 47% diatas usia 80 tahun).

dan behavior.

bertambah labilitas emosional Disorientasi korteks serebrum Dementia dengan bisu Imobilitas Morfologi: o Makroskopis: 1. Pelebaran sulkus pada daerah frontotemporal. 2. Pembesaran ventrikel yang bersifat kompensasi sekunder oleh karena hilangnya jaringan. o Mikroskopis: 1. Neurofibrillary tangles (NFT) Berkas-berkas serabut di dalam sitoplasma neuron yang mendesak atau Berkas-berkas filamen separuh helikal (paired helical) argirofilik di mengelilingi inti sel neuron. sitoplasma neuronal, khususnya di korteks entorhinal, hipokampuis,

amigda,

basal

forebrain,

dan

raphe

nuclei.

Mengandung

hyperphosphorylated tau, MAP2, ubikuilin, dan amyloid- peptide. Berwarna basofil pada pengecatan hematoksilin-eosin tetapi menyerap Terdiri dari pasangan filamen yang terpilin dan mempunyai diameter 7Bersifat tidak larut dan tetap sapat terlihat dan dapat diwarnai sebagai warna paling kuat oleh metode perak. 9 nm dan tersusun periodik sepanjang kira-kira 80 nm. ghost tangles untuk waktu yang lama sesudah matinya sel neuron. 2. Senile (neuritic) plaque Struktur ekstrasel yang fokal ( 20-150 m) berupa akson terminal presinaptik (dan mungkin dendrit) yang melebar dan berlekuk-lekuk, hampir selalu hanya dijumpai di korteks serebri. Sel mikroglia sering terlihat di tepi plak atau kadang-kadang ditemukan juga astrosit. Di tengahnya dapat terbentuk inti amiloid- peptide (A) suatu peptida 40-43 asam amino yang berasal dari sebuah molekul yang lebih besar, amylod percursor protein (AAP) Tampak sebagai bentukan serabut dan bahan berbutir tidak teratur, menyerap pewarnaan perak, yang mengelilingi dipisahkan dari inti amiloid yang juga positif dengan perwarnaan perak oleh suatu lingkaran jerih (halo). Akson terminal berisi pasangan filamen berpilin seperti yang tampak pada kekacauan neurofibrilar. Terjadi paling sering di hipokampus, amigdala, dan neokorteks. Deposisi A di dinding vaskular, terjadi pada pembuluh-pembuluh intrakortikal dan subarachnoid, dan merupakan gambaran penyakit penyerta AD yang paling bervariasi. 4. Granulovacuolar degeneration Tampak sebagai vakuola di da;am sitoplasma neuron yang jernih dan kecil ( 5 m). 3. Amiloid angiopathy

Berisi granula argirofilik. Sering ditemukan di hipokampus dan olfactory bulb pada AD. Tampak pada dendrit bagian proksimal sebagai inklusi eosinofilik yang tembus pandang. Terdiri dari susunan teratue dari filamen seperti manik-manik filamen aktin. Sering ditemukan di sepanjang sel piramidal hipokampus. Mulecular genetic dan neurotransmitter

5. Badan Hirano

o o o o

Genetic factor 40% diturunkan Kembar monozigot:kembar dizigotik (5:1) Lingkage pada kromosom 1, 14, dan 21 Amyloid percursor protein (APP) Terletak di lengan kromosom 21 /A4 protein peptida asam amino 42 yang dianabolisme dari produksi APP. Multiple E4 gene Memiliki 1 kopi gen ini cenderung memiliki AD 3 lebih besar. Memiliki 2 kopi gen ini cenderung memiliki AD 8 lebih besar. Neurotransmitter Pada AD terjadi cholinergic kolin asetiltransferase asetil kolin antagonis cholinergic (seopolamine dan atropine) daripada agonist cholihergic (physostigmine dan arecoline) norepinefrin neuroactive peptide somatostatin dan corticotropin Clinical finding in each stage of Alzheimer disease: Stage 1(durasi dari penyakit 1-3 tahun) o Memory: new learning defective, remote recall impaired

1.

o construction o o o o o 2.

Visuospatial: topograpia disorientation, poor Language: poor word list generation, anomia Personality: apathy,irritability, depresi Motor system: normal EEG: normal CT Scan: normal Stage 2(durasi dari penyakit 2-10 tahun)

o memory: recent dan remote memory lebih parah o visuospatial: poor construction, spatial disorientasi o language: fluent aphasia o calculation: acalcucia o praxis:ideomotor apraxia o personality:indifference dan apathy o EEG:slowing o CT:normal atau ventricular dilatasi dan pembesaran sulkus 3. Stage 3 (durasi penyakit selama 8-12 tahun) o Intellectual function:severely deteriorated o Motor:limb ridigty dan flexion posture o Sphincter control: urinary dan fecal incontinence o EEG:diffusely slow o CT :ventricular dilatasi dan pembesaran sulkus o Diagnosis dan treatment Diagnosis dari penyakit Alzheimer dapat dibuat oleh ruling out dan blood test. History penyebab lain dari proses dementia dari CT Scan o

pemeriksaan status mental dan course dari illness, digunkan untuk diagnosis. Treatment adalah dengan compensation technique, seperti memory aids,mempertahankan fungsi kognitif dan mempertahankan atau improving untuk keadaan umum kebersihan, dan perubahan pathophysiologi. Critical variable berhubungan dengan cerebral oxygenation termasuk tekanan intracranial, blood

flow, dan penghantaran oksigen . Tekanan dan penghantaran oksigen merupakan masalah kritis dalam hal management.

PATOMEKANISME ALZHEIMER DISEASE Alzheimer disease Hilangnya stimulasi neurotransmitter

Cholin asetil transferase

Mutasi pengkodean APP

Perubahan APOE 4 (mengikat amiloid)

Aktivasi patologic pada receptor NMDA

Pathway lisosom

Pada alel-alel APOE 4 sebagai marker

Menghasilkan ditandai dengan beta amiloid

Adanya endapan insoluble amiloid (senile plaques, amiloid plaques, neuritic plaques)

Neurotoxic substance

pada pengkodean kromosom 21 (perubahan)

Plaques dalam jaringan otak dan pembuluh darah

CLOCK DRAWING TEST

Tes neurologist yang paling mudah dilakukan untuk menguji kemampuan kognitif pasien Alzheimer atau dementia. Jika hasil tes menunjukkan hasil yang tinggi maka bisa dikategorikan bahwa kemampuan kognitif pasien tidak terganggu. Prosedur pelaksanaan: pasien disuruh untuk menggambar lingkaran sebagai awal menggambar jam, biasanya sudah disediakan kertas kosong atau kertas dengan pre-drawn circle sebesar 10 cm. pasien disuruh untuk menuliskan angka-angka 1-12 dengan tepat pasien disuruh untuk meletakkan tangannya pada pukul 11:10

Scoring: 1 point for the clock circle 1 point for all the numbers being in the correct order 1 point for the numbers being in the proper special order 1 point for the two hands of the clock 1 point for the correct time. A normal score is four or five points. Mendez et al. 1992. Clock Drawing Interpretation Scale (CDIS) with the time "ten minutes past eleven." 1. There is an attempt to indicate a time in any way. 2. All marks or items can be classified as either part of a closure figure, a hand or a symbol for clock numbers.

3. There is a totally closed figure without gaps ("the closure figure"). Score only if symbols for clock numbers are present. 4. A "2" is present and pointed out in some way for the time. 5. Most symbols are distributed as a circle without major gaps. 6. Three or more clock quadrants have one or more appropriate numbers per respective quadrant. 7. Most symbols are ordered in a clockwise fashion. 8. All symbols are totally within a closure figure. 9. An "11" is present and is pointed out in some way for time. 10. All numbers 1 to 12 are present. 11. There are no repeated or duplicated number symbols. 12. There are no substitutions for Arabic or Roman numerals. 13. The numbers do not go beyond the number 12. 14. All symbols lie about equally adjacent to a closure figure edge. 15. Seven or more of the same symbol type are ordered sequentially. Score only if one or more hands are present. 16. All hands radiate from the direction of a closure figure's center. 17. One hand is visibly longer than another hand. 18. There are two distinct and separable hands. 19. All hands are totally within a closure figure. 20. There is an attempt to indicate a time with one or more hands. Lam et al. 1998. Scoring criteria for clock drawing test. Score 0 1 2 3 4 5 Description of clock Correct time with normal spacing. Slight impairment in spacing of lines or numbers. Noticeable impairment in line spacing. Incorrect spacing between numbers with subsequent inappropriate denotation of time. Obvious errors in time denotation (arms misplaced, numbers in wrong place) Abnormal clock-face drawing with inaccurate time denotation (eg. reversal of numbers, perseveration beyond twelve, misplaced numbers, drawing only to one side, omitting most numbers)

Abnormal clock face drawing with inaccurate time denotation (eg reversal of numbers, perseveration beyond twelve, misplaced numbers and drawing to one side and omitting most numbers). A recognizable attempt to draw a clock face but no clear denotation of time. Some evidence that a clock face is drawn. Minimal evidence that a clock face is drawn. No reasonable attempt to drawing a clock face (exclude gross visual disturbance, hemiplegia and severe psychotics state).

7 8 9 10

Wolf-Klein et al. 1989. Clock Type X IX VIII VII VI V IV III II I Description Normal almost normal except for number almost normal except for spacing very inappropriate spacing perseveration absence of numbers counter clockwise rotation other irrelevant spatial arrangement irrelevant figures

Shua-Haim et al. 1996. Simple scoring system Award one point for each of the following: Approximate drawing of the clock face Presence of numbers in sequence Correct spacial arrangement of numbers Presence of clock hands Hands showing approximately the correct time Hands depicting the exact time Shulman et al. 1986. Classification of clock errors with the time 1. Visual spatial a. Mildly impaired spacing of times b. Draws lines outside of circle

c. Turns page while writing numbers so that some numbers appear upside down d. Draws in lines to orient spacing. 2. Error in denoting time as 3 o'clock a. Omits minute hand b. Draws single line from 3 to 12 c. Writes words 3 o'clock d. Writes number three again e. Circles or underlines 3 f. Unable to indicate 3 o'clock 3. Visual spatial a. Moderately impaired spacing of lines b. Omits number c. Perseveration i. ii. iii. iv. Repeats circle Continues on past 12 to 13, 14, 15 etc Counter-clockwise Dysgraphia

4. 4. Severely disorganized spacing a. Confused time, writes in minutes, times of day, months or seasons b. Draws picture of human face c. Writes words "clock" 5. Unable to make reasonable attempt at clock a. Exclude severe depression or psychotic state) Sunderland et al. 1983. A PRIORI criteria for evaluating clock drawings. 106 10 9 8 7 6 Drawing of clock face with number and circle generally intact Hands in correct position (ie. Hours hand approaching 3 o'clock) Slight errors in placement of hands. More noticeable errors in placement of hour and minute hands Placement of hands is significantly off course Inappropriate use of clock hands (ie. use of digital display or circling numbers despite

repeated instructions) 5-1 Drawing of clock face with circle and numbers is NOT intact 5 Crowding of numbers at one end of the clock or reversal of numbers. Hands may still 4 3 2 1 be present in some fashion. Further distortion of number sequence. Integrity of clock face is now gone (ie. numbers missing or placed outside of boundaries of the clock face) Numbers and clock face no longer obviously connected in the clock drawing. Hands are not present. Drawing reveals some evidence of instructions being received but only vague representation of a clock. Either no attempt or an uninterpretable effort is made.

Sensitivity and Specificity Sensitivity = (true positive)/(true positive + false negative) Specificity = (true negative)/(true negative + false positive)

TREATMENT DEMENTIA OF ALZHEIMER TYPE

Langkah pertama dalam menangani demensia adalah dengan menentukan diagnosisnya. Langkah-langkah pencegahan juga bisa dilakukan, terutama pada pasien dengan vascular dementia, misalnya perubahan diet, olahraga, dan kontrol diabetes dan hipertensi. Treatment umum untuk pasien demensia: menyediakan supportive medical care, emotional support untuk pasien dan keluarga dan farmakologi untuk gejala yang spesifik. Psychosocial Therapies Menurunnya kemampuan mental mendapatkan yang signifikan pada pasien demensia. Kemampuan indra bergantung pada memori. Memori jangka pendek lebih dahulu hilang dari pada memori jangka panjang dan banyak pasien menjadi lebih tertekan setelah mengetahui adanya kemunduran kemampuan mental pada dirinya. Pada level yang penting, identitas diri merupakan hasil dari fungsi otak. Identitas pasien mulai menghilang seiring dengan perjalanan penyakit, dan mereka semakin tidak mampu untuk mengingat masa lalunya. Reaksi emosional terjadi mulai dari depresi ke kecemasan yang parah ke catastrophic terron yang dapat berasal dari kenyataan bahwa sense of self mulai menghilang. Pasien seringnya merasa terbantu dari supportive and educational psychotherapy sehingga mereka mengetahui asal dan perjlanan penyakit mereka. Pasien-pasien itu juga diberi bantuan dalam mengatasi rasa sedih dan agar mereka bisa menerima ketidakmampuan mereka serta untuk mengatasi masalah harga diri. Fungsi-fungsi yang masih utuh dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi aktifitas yang bisa dilakukan dokter membantu pasien mencari cara untuk mengatasi kerusakan fungsi ego, seperti membawa kalender untuk mengatasi masalah orientasi, membuat jadwal untuk membantu aktifitasnya dan membawa catatan untuk masalah memori. Intervensi psikodinamik dengan bantuan keluarga bisa memberikan bantuan yang besar. Namun anggota keluarga yang merawat pasien akan berjuang dengan perasaan bersalah, sedih, marah dan kelelahan ketika melihat anggota keluarganya secara bertahap memburuk. Dokter bisa membantu masalah ini. Dokter juga harus waspada terhadap kecenderungan anggota keluarga yang merawat untuk menyalahkan diri mereka sendiri atau menyalahkan orang lain mengenai penyakit pasien dan dokter juga harus menyadari bahwa pasien dengan demensia sangat bergantung hidupnya terhadap anggota keluarga yang merawatnya.

Pharmacotherapy Benzodiazepine: insomnia dan kecemasan Antidepressant: depresi Antipsychotic drugs: delusi dan halusinasi Cholinesterase inhibitor: gangguan kognitif mild-moderate pada alzheimers

disease.

DELIRIUM

disebut juga acute confusional state, acute brain syndrome, metabolic bukan penyakit, melainkan syndrome Pada DSM-IV, delirium memiliki karakteristik adanya gangguan pada kesadaran

encephalopathy, toxic psychosis dan acute brain failure

(conciousness) dan adanya perubahan pada cognitive, yang terjadi pada jangka waktu yang cepat/pendek. pada fungsi cognitive Psikiatrik symptom : abnormalitas pada mood, persepsi, dan behavior Neurological symptom : tremor, asterixis, nystagmus, incoordination, dan urinary incontinence. Epidemiologi 0.4 % terjadi pada usia 18 tahun 1.1 % pada usia 55 tahun 10-30 % pada orang yang sakit dan dirawat di RS 30 % pada orang yang recovery dari operasi Etiologi Banyak penyebab dari delirium ini , tapi yang utama ialah central nervous disease (seperti epilepsy, barin trauma infeksi(meningitis, encephalitis)), systemic disase (seperti cardiac failure, hepatic encephalopathy) dan withdrawal atau intoxication dari farmakologi dan agen toxic. Biasanya terlihat ada lesi di midbrain, hipthalamus dan pada lobus temporal , juga melibatkan pada reticular activating dan juga limbic system yang berakibat pada penurunan kesadaran. Lesi di hipothlamus, sebabkan adanya symptoms pada ANS (autonomic Nervous System) Diagnosis dan Gambaran Klinis Pada DSM-IV-TR memberikan criteria diagnostic untuk tiap delirium : 1. Delirium due to genral medical condition Hallmark symptom : Gangguan pada consciousness dan berkaitan dengan kerusakan global

2. Substance intoxication delirium 3. Substance withdrawal delirium 4. Deirium due to multiple etiologis 5. Delirium not otherwise specified Pemeriksaan Fisik dan Lab Pada delirium dilihat karakteristiknya dengan onset yang tiba-tiba. Bisa dites MMSE ataupun dengan metal status exam untuk memastikan ada gangguan cognitive. Pemeriksaan fisik juga dilakukan untuk melihat etiologi dari deliriumnya. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah EEG untuk membedakan delirum dengan depresi atau psikosis. Perbedaan delirium dengan dementia. Feature Impaired memory Impaired thingking Impaired judgement Clouding of consciousness Mjor attention deficit Fluctuation over course of a day Disorientation Vivid perceptual disturbance Incoherent speech Dirupted slee-wake cycle Nocturnal exacerbation Insight Acute or subacute onset Delirium +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Dementia +++ +++ +++ + + ++ + + + + + -

Classificaton of Delirium and Acute Confusional State I. A. 1. 2. 3. 4. Acute confusional state associated with psychomotor underactivity Associated with a medical or surgical disease (no focal or lateralizing Metabolic disorders Infectious illnesses Congestive Heart Failure Postoperative and Postraumatic state neurologist sign; CSF clear)

B.

Associated with drug intoxication (no focal or lateralizing signs; CSF clear) anticonvulsant, L-dopa, dopaminergic agonist, serotonergic

: opiates, anticholinergics, barbiturates and other sedative, trihexyphenidyl, corticosteroid, antidepresant) C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. II. A. 1. 2. 3. 4. 5. B. 1. 2. 3. type 4. 5. C. Encephalitis due to viral, bacterial and other Subarchnoid hemmorhage Abstinence states, exogenous intoxication and postconvulive states change in CSF Vascular, neoplastic or other disease, particulary involving Concusion and Contussion Meningitis of acute purulent, fungal tuberculous and neoplastic temporal lobe and upper part of brainstem. Delirium In a medical or surgical illnesses (no focal or lateralizing neurologic signs; Pneumonia Septicemia and Bacterimia Postoprative and potconcussive Thytoxicosis and Corticosteroid excess Infectious fevers such as thyphoid, malaria In neurologic disease that cause focal or lateralizing neurologic signs or CSF usually clear) Associated with diseases of the nervous system (with focal or lateralizing Cerebrovascular disease, tumor, abcess Subdural hematoma Meningitis Encephalitis Cerebral vasculitis Hypertensive encephalopathy Postconvulsive state neurologic signs or CSF changes)

1. drug 2. 3. III. IV.

Withdrawal of alcohol, barbiturates and nonbarbiturates sedative Drug intoxication: scopolamine, atropine, amphetamine, cocaine, Postconvulsive delirium

and other especially hallucinogens, phencyclinide, etc Confusional states due to focal cerebral lesion Beclouded dementia, i.e., dementing or other brain disease in combination with infective fevers, dug reaction, trauma, heart, failure or othe medicalor surgical disease.

DELUSIONAL DISORDER
Diagnosis delusional disorder dibuat ketika seseorang menunjukkan nonbizarre delusion kurang lebih 1 bulan, yang tidak dapat diklasifikasikan menjadi psychiatric disorder yang lain. Nonbizarre berarti bahwa delusinya harus berupa situasi-situasi yang

mungkin dapat terjadi pada kehidupan sebenarnya, seperti merasa diikuti, dipengaruhi, cinta jarak jauh, dan lain-lain. Delusion adalah kepercayaan yang salah berdasarkan pada kesimpulan yang tidak benar mengenai external reality yang tidak dapat dibantah dan dengan nyata dibuktikan bahwa hal ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya. Kepercayaan ini tidak dapat di terima oleh anggota dari suatu kebudayaan atau subkultural (misalnya bukan merupakan pasal pada kepercayaan suatu agama). EPIDEMIOLOGY ETIOLOGY Biological factors Kondisi neurologis yang paling sering berhubungan dengan delusional disorder adalah kelainan pada limbic system dan basal ganglia. Psychodynamic factors Pasien dengan delusional disorder secara social terisolasi dan mempunyai prestasi yang kurang memuaskan. Symptoms berupa: hypersensitive persons dan specific ego mechanism (reaction formation, projection, dan denial) Freud contribution: Delusi merupakan bagian dari penyebuhan. Projection merupakan defense mechanism utama pada paranoia. Paranoid pseudocommunity: 7 keadaan yang dapat membangun delusional disorder: Peningkatan harapan untuk mendapatkan perlakuan yang amat kejam Situasi yang meningkatkan ketidakpercayaan dan kecurigaan Relative jarang terjadi. Underreported karena pasien-pasien yanga delusi jarang Di US 0.025-0.03%. Onset umur rata-rata 40 tahun, dengan range 18-90 tahun. Lebih banyak terjadi pada wanita (biasanya erotomania) Pada laki-laki biasanya paranoid delusion

mencari bantuan ke psychiatric kecuali dipaksa oleh keluarga atau oleh pengadilan.

 lain

Isolasi sosial Situasi yang meningkatkan kecemburuan dan rasa iri Situasi yang menurunkan harga diri Situasi yang menyebabkan ia melihat kerugian yang ia lakukan pada orang Situasi yang meningkatkan potensi untuk dia merenungkan arti dan motivasi

dirinya. Defense mechanism: Reaction formation merupakan pertahanan melawan agresi, dependence needs, dan perasaan kasih sayang, dan transformasi kebutuhan dari dependence menjadi stauch (kukuh) independence. Denial untuk menhindari kesadaran akan realitas yang menyakitkan Projection untuk melindungi dirinya sendiri dari mengenali impuls-impuls yang tidak dapat diterima dalam diri mereka sendiri. Risk factor: - usia lanjut Mental status General description Pasien dengan delusional disorder biasanya berdandan dan berpakaian rapih, namun mungkin tampak eccentric, aneh, mencurigakan, atau bahkan tampak bermusuhan. Terkadang litigious. Pemeriksaan status mental menunjukkan mereka cukup normal kecuali terdapat abnormal delusional system yang mencolok sekali. Mood, feeling, and affect sensory impairment / isolation family history social isolation personality feature recent immigration Other

DIAGNOSIS AND CLINICAL FEATURES

Mood pasian sesuai dengn delusi mereka, misalnya grandiose delusion euphoric, persecutory delusion suspicious (penuh kecurigaan). Perceptual disturbance

Pasien tidak mempunyai halusinasi yang mencolok atau terus menerus. Beberapa mempunyai halusinasi, biasanya auditory hallucination dibandingkan dengan visual hallucination. Thought Terdapat kelainan isi pikiran, biasanya sistematis dan dikarakteristikkan bahwa kejadian-kejadian yang pasien alami mungkin saja terjadi pada dunia nyata, misalnya delusi pernah disiksa, mempunyai pasangan yang tidak setia, atau dicinatai oleh oragnyang terkenal. Sensorium and cognition Orientation: tidak terdapat keabnormalan. Memory: memori dan proses-proses kognitif yang lain dalam keadaan yang utuh. Impulses control Destructive aggression, merupakan keadaan yang paling umum pada pasian dengan history penganiayaan. Jika pasien tidak dapat mengkontrol impulsnya, mungkin dibutuhkan untuk masuk ke rumah sakit. Judgment and insight Tidak terdapat insight tentang kondisi mereka sendiri. Judgement dapat dinilai dengan mengevaluasi patients past, present and planned behavior. Reliability Mereka percaya akan informasi mereka sendiri, kecuali ketika bertubrukan dengan delusional system mereka. Type Persecutory Type. Delusi persecution (penyiksaan) merupakan gejala klasik dari delusional disorder; persecutory-type dan jealousy type delusion merupakan bentuk yang paling sering ditemui oleh psikiatri. Tidak adanya psychopathology lain, kemunduran personality, atau kemunduran pada fungsi area-area otak, membedakannya dengan schizophrenia. Orang yang mengalami delusi semacam ini, yakin bahwa ada

seseorang yang akan mencelakai dirinya, baik secara fisik, maupun dalam pekerjaan (agar dia dipecat). Biasanya delusi yang diceritakannya sangat sistematis dan detail sehingga bagi orang awam hal ini mungkin saja terjadi. Kemampuan kognitifnya juga tidak terganggu, serta biasanya mempunyai tingkat intelegensi yang tinggi. Jealous Type. Delusional disorder yang berupa delusi tentang ketidaksetiaan disebut conjugal paranoia, biasanya istilah ini dibatasi hanya untuk delusi yang menunjukkan suami atau istri yang tidak setia. Ada juga istilah Othello syndrome yang digunakan untuk menjelaskan perasaan cemburu yang tidak sehat yang bisa timbul dari berbagai macam hal. Biasanya yang paling sering terkena delusi macam ini adalah pria, tanpa sebelumnya mengalami sakit psikologis terlebih dahulu. Delusi ini muncul secara tiba-tiba dan biasanya yang menjadi selingkuhan pasangannya adalah orang dari kehidupan masa lalu atau kehidupan masa sekarang pasangannya. Kondisi ini sulit disembuhkan dan dapat berkurang jika penderita dan pasangannya berpisah, bercerai atau salah satunya meninggal. Perasaan cemburu merupakan emosi yang kuat; jika terjadi pada delusional disorder atau terjadi pada kondisi lainnya bisa menimbulkan bahaya dan bisa menimbulkan kekerasan, biasanya si penderita akan bunuh diri atau membunuh. Perasaan cemburu ini juga yang biasanya menjadi motif pembunuhan. Bagaimanapun juga, pelecehan fisik dan ucapan lebih sering dilakukan oleh si penderita terhadap pasangannya daripada melakukan kekerasan fisik. Kewaspadaan dalam mengambil suatu keputusan penting untuk menentukan diagnosis dan untuk menjamin keamanan orang-orang di sekitarnya. Erotomanic Type. Pasien dengan erotomania mempunyai delusi tentang pengagum rahasia (secret lover). Biasanya terjadi pada perempuan, tapi bisa juga terjadi pada lakilaki. Pasien meyakini bahwa suitor (pelamar/pengagum rahasia) biasanya secara sosial lebih dominant dari padanya. Delusi menjadi focus utama dalam kehidupan pasien dan bisa terjadi secara tiba-tiba. Erotomania type ini bisa juga terjadi pada schizophrenia, mood disorder, dan penyakit organic lainnya. Pasien dengan erotomania biasanya mempunyai karakter: pada wanita biasanya termasuk wanita yang tidak atraktif, mempunyai pekerjaan kelas bawah, pendiam, hidup sendiri, single dan mengalami sedikit kontak seksual. Mereka memilih secret lover yang sangat berbeda darinya. Mereka juga menunjukkan paradoxical conduct, yaitu fenomena delusi yang

mengartikan bahwa semua penolakan terhadap cintanya, seberapapun jelasnya, dianggap sebagai penegasan cinta. Kejadian ini bisa terjadi kronis, kambuh lagi dan meluas. Pemisahan dengan objek cinta bisa menjadi satu-satunya intervensi yang memuaskan. Meskipun erotomania type ini jarang terjadi pada pria, tapi mereka bisa lebih agresif dan mempunyai kemungkinan untuk melakukan kekerasan terhadap objek cintanya. Somatic Type. Delusional disorder dengan delusi somatic disebut monosymptomatic hypochondriacal psychosis, berbeda dengan hypochondriacal symptom. Pada delusional disorder delusinya tertentu, tidak terbantahkan dan intens terjadi, karena pasien menjelaskan dengan pasti asal dari penyakitnya. Sedangkan pada hypochondriasis perasaan terhadap penyakitnya tidak beraturan dan pindah-pindah. Ada 3 tipe somatic delusion: 1. delusions of infestation (including parasitosis). 2. delusion of dysmorphophobia, contohnya: pasien merasa bahwa ada ketidakserasian bagian tubuh, personal ugliness, atau ukuran yang berlebih terhadap salah satu bagian tubuh. 3. delusions terhadap bau badan sendiri, pasien merasa bau badannya busuk. Ketiga tipe ini walaupun terjadi dengan prevalensi kecil namun bisa berakibat fatal. Frekuensi terjadinya delusi sejenis ini termasuk jarang, tapi bisa tidak terdeteksi karena sebagian besar pasien mendatangi dokter-dokter spesialis sesuai dengan penyakit yang dikeluhkannya. Prognosis bisa menjadi buruk jika tidak segera ditangani, kedua jenis kelamin mempunyai peluang yang sama mengalami delusi seperti ini. Karakteristik pasien dengan somatic delusion adalah pemalu, depresi dan perilaku yang cenderung menghindari lingkungan sosial. Grandiose Type. Deluasi tentang kemuliaan (megalomania) telah diketahui sejak lama. Pasien yakin bahwa dirinya merupakan orang yang mulia, seperti merasa bahwa dirinya adalah Tuhan. Mixed Type. Dikategorikan tipe ini jika delusi yang terjadi lebih dari satu dari Unspecified Type. Dikategorikan delusi tipe ini jika delusi yang dominant tidak salah satu tipe-tipe di atas. termasuk tipe-tipe di atas, misalnya:

Delusions of Capgrass syndrome: pasien yakin bahwa orang yang dia kenali telah digantikan oleh seorang penipu atau orang lain. Fregolis syndrome: delusi bahwa orang yang sering menyiksanya atau orang yang sudah dikenalinya merupakan samaran orang asing. Intermetamorphosis: pasien yakin bahwa orang yang sudah dikenali atau salah satu anggota keluarga dapat merubah diri mereka sendiri menjadi orang lain. Dlire de negation/nihilistic delusional disorder/cotard syndrome: pasien berkeyakinan bahwa dirinya mulai kehilangan barang-barang miliknya, kehilangan status, kekuatan, bahkan kehilangan jantung, darah dan usus, hal ini berhubungan dengan schizophrenia atau depresi.

Shared Psychotic Disorder Kelainan ini dikarakteristikkan bahwa delusi dapat dipindahkan atau ditularkan terhadap orang lain. Biasanya kedua orang yang berbagi delusi ini mempunyai hubungan yang sangat dekat dalam jangka waktu yang lama atau hidup terisolasi dari kehidupan sosial lainnya. Bentuk yang paling sering terjadi adalah seseorang yang pertama kali mengalami delusi (primary cases) sering terkena penyakit kronis dan merupakan orang yang paling berpengaruh dalam hubungan itu, sedangkan orang kedua (secondary cases) merupakan orang yang mudah tersugesti. Biasanya orang kedua ini mempunyai intelegensi yang kurang, lebih mudah tertipu, lebih pasif, atau kurang harga diri. Jika dipisahkan, orang kedua ini bisa meninggalkan delusinya. Kejadian ini bisa terjadi antara saudara, suamiistri, ibu-anak. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Delirium, Dementia, and Substance-related Disorder Delirium, bisa dibedakan dengan adanya perubahan tingkat kesadaran dan adanya Dementia, biasanya dementia of Alzheimer, biasanya dibedakan dengan adanya Alcohol-induced psychotic disorder with hallucinations. gangguan kognitif. gangguan kognitif yang biasa terjadi pada dementia.

Other Disorder Schizophrenia, dibedakan dengan ada atau tidak adanya gejala-gejala schizophrenic dan dengan pola delusi yang non-bizzare. Depressive disorder, dibedakan dengan somatic type dengan tidak adanya tandatanda depresi. Somatoform disorder, dibedakan dengan perasaan pasien terhadap penyakitnya, karena pada somatic type pasien sangat yakin terhadap penyakitnya. COURSE AND PROGNOSIS Pada delusi biasanya disebabkan adanya psychosocial stressor yang mendahului delusi, yang membutuhkan perhatian. Kejadian delusi ini bisa terjadi tiba-tiba. Beberapa ahli yakin bahwa orang delusional disorder mempunyai intelegensi di bawah rata-rata dan kepribadiannya sebelum sakit adalah extroverted, dominant dan hipersensitif. Kecurigaan yang awalnya biasa saja menjadi lebih rumit, membutuhkan perhatian yang lebih banyak, yang akhirnya menjadi delusi. Pasien mulai bertengkar dengan rekan kerjanya, mencaricari perlindungan dari polisi/FBI, atau mulai mengunjungi banyak ahli-ahli kesehatan. 50% pasien menjadi sembuh setelah follow-up yang panjang, 20% terjadi penurunan gejala, 30% pasien tidak mengalami perubahan apa-apa. Factor-faktor yang berhubungan dengan prognosis baik: high-level of occupational social and functional adjustement wanita terjadi sebelum umur 30 tahun terjadi secara tiba-tiba durasi delusi yang singkat delusinya termasuk dalam delusion of persecution, somatic type dan erotomania

type Sedangkan pada pasien dengan grandiose type dan jealous type mempunyai prognosis yang buruk.

PHARMACHOLOGYCAL THERAPY

CHOLINESTERASE INHIBITORS Empat obat telah di buktikan oleh Federal Drug Administration (FDA) untuk mengobati Alzheimers disease dan kelainan lain dengan cognitive deficits; tacrine (Cognex), rivastigmine (Exelon), galantamine (Reminyl), dan donepezil (Aricept). Obatobat ini merupakan cholinesterase inhibitors, yang menurunkan intrasynaptic cleavage, inactivation acetylcholine, dan meningkatkan cholinergic neurotransmission, yang kemudian menghasilkan perbaikan yang cukup pada memory dan goal-directed thought. Pharmacological actions Semua cholinesterase inhibitors diabsorpsi secara baik pada gastrointestinal tract (GI tract). Peak plasma concentration cukup berbeda tapi dapat dicapai sekitar 3-4 jam setelah pemakaian secara oral. Half-life donepezil adalah 70 jam pada orang yang tua (elderly), dan diminum hanya satu kali sehari. Steady-state level dapat dicapai dalam waktu kurang lebih 2 minggu. Rivastigmine dan galantamine mencapai peak plasma concentration dalam 1 jam. Aksi kedua obat ini dapat dihambat hingga 90 menit bila dikonsumsi bersamaan dengan makanan. Half-life rivastigmine adalah 1 jam, tapi karena rivastigmine tetap berikatan dengan cholinesterase, single dose secara terapis aktif selama 10 jam, dan diminum dua kali dalam sehari. Peak plasma consentration tacrine dicapai dalam waktu sekitar 90 menit setelah diminum secara oral. Half-life tacrine sekitar 2-4 jam, oleh karena itu dibutuhkan dosis 4 kali dalam sehari; galantamine mempunyai half-life sikitar 7 jam dan diberikan 2 kali dalam sehari. Primary mechanism of action dari cholinesterase inhibitors adalah reversible, nonacylating inhibition acetylcholinesterase, enzim yang mengkatalisis acetylchomie pada central nerve system (CNS). Inhibisi enzim ini meningkatkan synaptic concentration acetylcholine, terutama di hippocampus dan cerebral cortex. Tidak seperti tacrine yang tidak selektif untuk semua bentuk acetylcholinesterase, donepezil tampak lebih selektif di dalam CNS dan mempunyai sedikit aktifitas pada perifer. Rivastigmine dan galantamine tampaknya mempunyai aktifitas yang lebih tinggi pada perifer dibandingkan dengan donepezil dan lebih sering menyebabkan efek samping pada GI tract dibandingkan dengan donepezil.

Effect on specific organs and systems Sebagai tambahan dari efeknya pada cognitive performance, tacrine mempengaruhi liver dan parasympathetic nervous system. Tacrine dihubungkan dengan peningkatan hepatic enzymesserum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT) dan serum glutamicpyruvic transaminase (SGPT)pada 20-30% pasien. Karena sifat cholinomimetic-nya, tacrine menyebabkan aktifasi parasympathetic nervous system, yang menyebabkan sign dan symptoms pada aktifitas muscarinic; nausea, vomiting, diarrhea, dan autonomic symptoms lainnya. Obat-obatan lain pada kelas ini mempunyai sedikit atau bahkan tidak mempunyai efek hapatotoxic, walaupun mereka mungkin menyebabkan aktifasi GI dengan nausea, vomiting, dan anorexia. Theurapetic indications Donepezil, rivastigmine, galantamine, dan tacrine efektif untuk mengobati ganguan cognitive pada dementia of the Alzheimers type. Penggunaan jangka panjang cholinesterase inhibitor menurunkan progresifitas memory loss dan menghilangkan apathy, depression, hallucinations, anxiety, euphoria, dan purposeless motor behaviors. Functional autonomy (contohnya kemampuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari) kurang dapat dipertahankan. Donepezil juga dapat digunakan untuk mengobati dementia karena diffuse Lewy body disease dan untuk mengobati cogniyive deficits karena traumatic brain injury Precautions and adverse effect Donepezil Donepezil umumnya ditoleransi dengan baik pada dosisi yang dianjurkan. Kranga dari 3% orang yang meminum donepezil mengalami nausea, diarrhea, dan vomiting. Symptoms yang ringan ini lebih umum terjadi pada dosis 10-mg daripada dosis 5-mg, dan cenderung menghilang setelah pemakaian yang terus-menerus selama 3 minggu. Donepezil dapat menyebabkan weight loss. Donepezil jarang berhubungan dengan bradyarrhytmias (gangguan pada irama jantung), terutama pada pasien dengan penyakit jantung. Sejumlah kecil orang mengalami syncope. Rivastigmine Rivastigmine umumnya ditoleransi dengan baik, namun dosisi yang dianjurkan mungkin perlu dipertimbangkan kembali pada initial period treatment untuk mengurangi efek samping pada GI dan CNS. Efeksamping yang paling umum pada rivastagmine antara

lain nausea, vomiting, dizziness, headache, diarrhea, abdominal pain, anorexia, fatigue, dan somnolence. Rivastigmin dapat menyebabkan weight loss, namun tidak menyebabkan hepatic, renal, hematological, atau electrolytes abnormalities. Galantamine Galantamin ditoleransi dengan baik dan pada dosis 8-mg per hari menghasilkan perbaikan cognition pada pasien dengan gangguan yang ringan hingga sedang. Dosis yang lebih tinggi (24 mg per hari) beresiko menimbulkan efek samping seperti syncope. Efeksamping umumnya pada GI dan 5% pasien menhentikan penggunaan obat ini. Tacrine Tacrine tidak prakstis untuk digunakan, dan meningkatkan resiko peningkatan hepatic tranamaniase pada 25-30% pasien, nausea dan vomitting pada 20% orang, dan diarrhea dan cholinergic symptoms lainnya pada 11% orang. Efeksamping yang paling umum antara lain nausea, vomitting, myalgia, anorexia, dan rash. Peningkatan kadar transaminase biasanya terjadi setelah penggunaan selama 6-12 minggu pertama. Karena mempunyai resiko yang tinggi untuk menyebabkan hepatotoxic dan terdapatnya obatobatan yang lebih baru dan lebih aman, tacrine jarang digunakan kembali. DOPAMINE RECEPTOR ANTAGONIST: TYPICAL ANTIPSYCHOTIC Memiliki afinitas tinggi dengan antagonis dari reseptor dopamine. Klasifikasi berdasarkan struktur kimia : Phenothiazine (contoh : chloromazines, fluphenazine) Thixanthenes (contoh : thiothixene) Dibenzoxapines (contoh : loxapine) Dihydroindoles (contoh : molindone) Butyrophenones (contoh : haloperidol, droperidol) Diphenylbutylpiperidines (contoh : pimozide) Benzamides (contoh : sulpiride) Pharmacological Actions Oral, diserap incompletely Half-lives 10-20 jam

 oral) dan 30 menit (pada perenteral) banyak efek samping 1 minggu sampai 4 minggu. dopamine (terutama D2) lain. Adverse Effect Extrapyramidal side effect Secondary Psychoses

Peak plasma consentration 1-4 jam (pada Bisa diberikan sekali sehari tapi dengan Biasanya haloperidol diberikan sekali setiap Fungsi : untuk menurunkan psikotik

symptoms, dengan menginhibisi dopamine untuk berikatan dengan reseptor Therapeutic Indication Primary Psichotic Disorder (Schizophernia, Bipolar Disorder) Severe Agitation and Violent Behavior Tourettes Syndrome Containdication

Pasien dengan seizure disorder, dan acute agitation karena withdrawal alcohol atau obat

Adanya blocking dari dopaminergic neurn bisa sebabkan meningkatya pengaruh cholinergic, menghasilkan efek motor pyramidal, seperti akathisias, bradykinesia, rigidity dan tremor (disebut Parkinsonian effect) Nonneurological Adverse effect Mulut kering, retensi urin, konstipasi, penurunnan BP, orthostatic hypotensiuon, amernorrhea, galactorhea, infertility, impotensi.

PATOFISIOLOGI
Mutasi pengkodean APP -amyloid abnormal dan penambahan protein tau Degenerasi sel saraf dan atrofi Hippocampus ACh Dispharaxia Delusional perecution Irritable Speech less comprehensive Memory loss Visual halusination (?) Disorientasi Cerebral cortex Memory loss Disorientasi Other behavior

DAFTAR PUSTAKA
Adams & Victor's Principles Of Neurology 7th edition (December 19, 2000): by Maurice Victor, Allan H. Ropper, Raymond D. Adams By McGraw-Hill Professional. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry 9th edition. Robbins Pathologic Basis of Disease 6th edition Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition. Principles of Anatomy & Physiology, 10th edition. McCance and Huether Pathophysiology The Biologic Basis for Diseases in Children and Adult, 5th edition.