LAPORAN KASUS KECIL SEORANG PRIA 54 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, DM TIPE 2 NON OBESE, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK,

AZOTEMIA, HIPOALBUMIN, DAN PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE

Oleh : Fadly G 0005092 Residen Pembimbing

dr. Edy Purwanto P. S.

dr. Supriyanto Muktiatmodjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

No 1. 2. 4. 4. 5. 6.

Masalah Hematemesis melena DM tipe 2 non obese Anemia mikrositik hipokromik Azotemia Hipoalbumin Peningkatan enzim transaminase

Tegak 06 November 2012 06 November 2012 06 November 2012 06 November 2012 06 November 2012 06 November 2012

Terkontrol

Teratasi

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS 2

A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan B. Keluhan Utama Muntah Darah C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah sebanyak 3 kali. Muntah berbentuk cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat darah, masing-masing sebanyak 3 gelas belimbing. Muntah berbentuk cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat darah, masing-masing sebanyak 3 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh mual, dirasakan terus-menerus dan bertambah jika makan, sehingga nafsu makan pasien menurun. Pasien juga mengeluh nyeri perut di ulu hati, disertai rasa perih, sebah, kembung. Nyeri perut dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang jika diberi makan. Pasien juga mengeluh nggliyer, tubuh terasa, berat, mudah lelah, dan pandangan berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi serta telinga terasa berdenging. Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh BAB berwarna kehitaman, konsistensi lunak. sebanyak 1x sehari, - 1 gelas belimbing, BAB tidak didapatkan lendir, berbau amis, dan bila disiram dengan air berwarna kecerahan. 3 : : : : : : : : : : : Tn. M 54 tahun Laki-laki Jl. Panggis Raya Perumnas Wonoreji Karang Anyar Jawa Islam Menikah Pensiunan Guru 01143928 6 November 2012 7 November 2012

Sejak 15 tahun yang lalu pasien juga mengeluh sering BAK terutama pada malam hari sampai 4 5 kali masing-masing 3 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak terdapat nyeri saat BAK, kencing seperti air teh, kencing batu, maupun kencing seperti pasir, Pasien merasa pandangan kabur, serta kesemutan. D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. disangkal. 2. Riwayat sakit darah tinggi 3. Riwayat kencing manis : disangkal. :(+) sejak tahun 1992 kontrol teratur di poliklinik interna RSDM 4. : disangkal. 5. Riwayat sakit kuning 6. 7. Riwayat mondok E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. disangkal. 2. : (+) kakak kandung 3. disangkal. 4. tinggi F. Riwayat Kebiasaan 4 Riwayat sakit tekanan darah : disangkal. Riwayat sakit kuning : Riwayat sakit kencing manis Riwayat sakit jantung : : (+) sejak 1 bulan yang lalu mondok di RSDM Riwayat asma : disangkal : (+) 1 kali 1 bulan yang lalu karena sakit liver di RSDM. dan minum obat metformin dan glukodek Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat sakit jantung :

1. 2. 3. 4. 5.

Riwayat minum obat-obatan bebas : Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat merokok Riwayat transfusi

disangkal

: disangkal : disangkal. : : disangkal disangkal

G. Riwayat Gizi Penderita sebelum sakit makan 3 sampai 4 kali, porsinya sedikit, dengan nasi dengan sedikit sayur, lauk pauk tempe, tahu, telur, kadang daging dan ikan. Penderita jarang makan buah-buahan dan tidak minum susu. H. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang kakek dengan 5 anak dan 8 cucu. Penderita adalah pensiunan guru, dan tinggal dengan salah satu anaknya. Penderita menggunakan fasilitas kesehatan Askes I. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kulit Kepala Mata : Muntah darah : gatal (-), pucat (-), kuning (-). : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+). : pandangan kabur (+), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (+). Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (+), keluar cairan (-), darah (-). : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-). : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-), suara serak (-). : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-). 5

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), mual (+), muntah darah (+), nyeri ulu hati (+), perut sebah (+), BAB Hitam (+) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-), kejang (-). Sistem Genitourinaria : kencing seperti teh (-), kencing darah (-), sering buang air kecil (+) malam hari, nyeri ketika buang air kecil (-), kencing batu (-). Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-). lemah (-/-), Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-). lemah (-/-) II. A. B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : KU sakit sedang, Compos Mentis (GCS Tanda Vital : Tensi Respirasi Nadi Suhu Status Gizi Berat Badan BMI Kesan C. Kulit : 130/80 mmHg : 24 x / menit : 88 x / menit, isi cukup, reguler : 36,5 C (axiller) : 50 kg : 19,05 kg/m2 : normo weight Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 November 2012: E4V5M6), gizi kesan cukup.

Tinggi Badan : 162 cm

: keriput, warna sawo matang, ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-). 6

D. Kepala

: bentuk mesocephal, rambut putih-hitam, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), musculus temporalis atrofi (-)

E. Mata

: conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/+), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/-), arcus senilis (+/+)

F. Telinga G. Hidung H. Mulut

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-). : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), mucosa bucal pucat (+), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (+), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

I. Leher

: JVP tidak meningkat ( 5 + 2 ) cm, trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi

: kelenjar

limfe

retroaurikuler,

submandibuler,

servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla (-/-). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat. : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah

: spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra

batas jantung kanan atas

: spatium intercostale II, linea parasternalis dextra intercostale intercostale IV, III,

batas jantung kanan bawah : spatium pinggang jantung : spatium

linea parasternalis dextra linea parasternalis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 88 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis Perkusi Kanan Kiri : sonor : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Intercostale (SIC) VI linea medioclavicularis sinistra. Auskultasi Kanan Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ( Ronkhi (-), Wheezing (-) ) : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ( Ronkhi (-), Wheezing (-) ) 8 : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

L. Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venectasi (-), sikatriks (-), striae (-). Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi Palpasi : pekak alih (-), ascites (-), nyeri ketok costovertebral (-) : dinding perut supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar tidak teraba dan lien teraba 1 schuffner Nyeri Tekan (+)

M. Genitourinaria N. Ekstremitas

ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-). oedem Flat nail -

Akral dingin Spoon nail -

CRT < 2 detik

O. Rectal Toucher: Sarung Tangan Lendir Darah (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT CT BT MCV MCH MCHC Gol Darah GDS G 2 PP GDP Tot Protein Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil. Total Bil.Direk Bil.Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin LED 1 LED 2 As urat Na K Ca Cl 06/11/12 5,5 17,1 2,15 6,1 178 07/11/12 6,2 21,2 1,97 6,0 179 Satuan g/dl % 106 / L 103 / L 103/ L Menit Menit m3 mg % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mm/jam mm/jam mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 9-15 1-3 80-99 27-35 30-35 <110 76-110 6,6-8,7 3,5-5 0,6-5,2 50-200 50-150 0-270 5-39 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0,0-38 0,0-41 49-74 0-130 10-50 0,6-1,1 0 15 0 20 3,4-7 136-146 3,5-5,1 1-1,2 98-106

75,53 25,58 26,97 O 124

78,43 26,17 30,78

131 54

96 110 6,6 2,6 4,0 65 89 65 24 0,74 0,2 0,30 152 73 56 93

90 1,4

141 5,1 106 NonReaktif

HbsAg

Negatif

10

IV.

RESUME Datang serorang pasien lakilaki 54 Tahun dengan keluhan mutah darah sejak 1 hari SMRS. pasien mengeluh muntah darah sebanyak 3 kali. Muntah berbentuk cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat darah, masing-masing sebanyak 3 gelas belimbing. Muntah dirasakan sebelum makan. Pasien juga mengeluh nggliyer, tubuh terasa, berat, mudah lelah, dan pandangan berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi serta telingan berdenging. Pasien juga mengeluh nyeri perut di ulu hati, disertai rasa perih, sebah, kembung. Nyeri perut dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang jika diberi makan. Pasien juga mengeluh mual, dirasakan terusmenerus dan bertambah jika makan, sehingga nafsu makan pasien menurun. Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh BAB berwarna kehitaman, konsistensi lunak. sebanyak 1x sehari, - 1 gelas belimbing, Sejak 15 tahun yang lalu pasien juga mengeluh sering BAK terutama pada malam hari sampai 4 5 kali @ 3 gelas belimbing. Pasien pandangan kabur, serta kesemutan.Pasien memiliki riwayat DM sejak tahun 1992 kontrol rutin. Serta Riwayat sakit kuning sejak 3 bulan yang lalu mondok di RSDM Dari pemeriksaan fisik, mata conjungtiva palpebra pucat (+/+), Mulut: mucosa bucal pucat (+) papil lidah atrofi (+), stomatitis (+). Pada abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, teraba lien 1 scuffner. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 6,2 g/dl, Hct: 21,2 %, AE: 1,97 x106 / L, MCV : 78,43 m3, MCH : 26,17 m3, MCHC : 30,78 m3, GDS: 124 mg/dl, albumin : 2,6 g/dl, SGOT: 131 U/L, SGPT: 73 U/L, ureum: 90 mg/dl, creatinin: 1,4 mg/dl.

11

V.

Problem dan Pemecahan Masalah Problem 1 : Hematemesis melena Ass : Anamnesis: muntah darah (+) mual (+), nyeri perut di ulu hati (+), rasa sebah (+) kembung (+) BAB hitam (+) nafsu makan pasien menurun (+) Mencari etiologi : non variceal bleeding e/c gastric ulcer DD Ip Dx IpTx variceal bleeding : endoskopi, USG : - Bed rest tidak total - Pasang NGT untuk spooling - Diet puasa - Infus NaCl 20 tpm - Injeksi vit. K 1 amp/12 jam - Injeksi transamin 1 amp/ 8 jam - Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam IpMx IpEx - Antasida sirup 4 x 1 C : perdarahan : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem 2 : DM tipe 2 Non obese Ass : Anamnesis: BAK sering, riwayat DM (+) pemeriksaan laboratorium: GDS: 124 mg/dl, Ip Dx IpTx Mencari komplikasi : neuropati DM, Nefropati DM, Retinopati DM : EMG, BNO abdomen, USG abdomen, funduskopi : - bed rest tidak total - Metformin 3 x 1 IpMx IpEx - Glukodek 3 x 1 : GDS / 12 jam : - penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya - modifikasi life style (diet dan olah raga) - Kontrol rutin 12

Problem 3 : Anemia mikrositik hipokromik Ass : Anamnesis : pasien nggliyer (+), tubuh terasa berat (+), mudah lelah (+), Telinga berdenging Pemeriksaan fisik : mata conjungtiva palpebra pucat (+/+), Mulut: mucosa bucal pucat (+), papil lidah atrofi (+), stomatitis (+). Pada regio epigastrium teraba lien 1 scuffner. Pemeriksaan laboratorium : Hb: 6,2 g/dl, Hct: 21,2 %, AE: 1,97 x106 / L, MCV : 78,43 m3, MCH : 26,17 m3, MCHC : 30,78 m3, Mencari etiologi DD Penyakt kronis Perdarahan akut Defisiensi besi Ip Dx IpTx IpMx IpEx : SI, TIBC, Retikulosit, GDT : Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb 10 gr/dl (post GDT) : - Reaksi transfusi - DR I post transfusi : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya Problem 4 : Azotemia Ass : Pemeriksaan laboratorium : ureum 90 mg/dl, creatinin 1,4 mg/dl. Ip Dx IpTx IpMx IpEx : : : : Etiologi gagal ginjal akut DD akut on kronik Ureum Creatinin ulang, USG ginjal Ureum, Creatinin (3 hari kemudian) Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya

Problem 5 : Hipoalbuminemia Ass : Pemeriksaan laboratorium : albumin 2,6 g/dl, 13

DD intake kurang Ip Dx IpTx IpMx IpEx : : : : penyakit ginjal urin rutin, SPE Infus albumin 20% 100 cc 1 flash/hari cek albumin ulang (3 hari kemudian) Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya Problem 6 : Peningkatan Enzim Transaminase Ass : Pemeriksaan laboratorium : SGOT: 131 U/L, SGPT: 73 U/L Mencari Etiologi: Hepatal Ip Dx IpTx IpMx IpEx : : : : Non Hepatal GGT, FP, anti HCV, SPE, Bilirubin Curcuma 3 x 1 LFT ulang (3 hari kemudian) Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya

14