LAPORAN KASUS KETUBAN PECAH DINI

Di susun Oleh : CAHYA DARIS TRI WIBOWO H2A008008

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

BAB I PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda-tanda inpartu dan setelah satu jam tetap tidak diikuti dengan proses inpartu sebagaimana mestinya. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan serviks pada primigravida 3 cm dan multigravida < 5 cm. Paling sering, ketuban pecah pada atau mendekati saat persalinan; persalinan terjadi secara spontan dalam beberapa jam. Bila ketuban pecah dini dihubungkan dengan kehamilan preterm, ada risiko peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal akibat imaturitas janin. Bila kelahiran tidak terjadi dalam 24 jam, juga terjadi risiko peningkatan infeksi intrauterin.1,3 Dikemukakan bahwa kejadian ketuban pecah dini sekitar 5-8%. Lima persen diantaranya segera diikuti oleh persalinan dalam 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh persalinan dalam 72 -95 jam, dan selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan menginduksi persalinan atau operatif. Penyebab terjadinya ketuban pecah dini dapat dikarenakan infeksi, multiparitas, hidramnion, infertilitas, kehamilan ganda, riwayat hubungan seksual baru-baru ini, usia lanjut yang mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda, kelebihan berat badan ibu sebelum kehamilan atau penambahan berat badan sedikit selama kehamilan, merokok selama kehamilan, persalinan prematur, faktor obstetrik (inkompetensi serviks, serviks konisasi, kepala belum masuk PAP, chepalo pelvic disporpotion, kelainan letak (sungsang atau lintang)), anemia, riwayat KPD sebelumnya sebanyak 2x atau lebih, pendular abdomen (perut gantung) ,faktor keturunan (kelainan genetik, faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum),
1,2,4

Ketuban pecah dini terjadi akibat mekanisme seperti selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, jika terjadi pembukaan serviks selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban . Induksi oxytocin dapat dilakukan dengan memperhitungkan waktu (setelah 6 jam PRM (Premature Rupture of Membranes), setelah 12 jam PRM, setelah 24 jam PRM) dan tanda infeksi intrauterine.2,5 Diagnosis ketuban pecah dini meliputi dari hasil anamnesis menunjukkan terjadi pengeluaran cairan mendadak disertai bau khas, kertas lakmus digunakan untuk memastikan bahwa cairan yang keluar adalah cairan ketuban. 5

BAB 2 KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan : Ny. P : 26 tahun : Jl. Srinindito Barat RT 10 / I : Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa : Jawa Agama Masuk RS No.CM : Islam : 12 - 9 - 2012 : 10.91.46

Nama Suami : Tn. T Umur Pekerjaan : 29 tahun : Supir bus pariwisata

II.

DATA DASAR a. Anamnesa Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 September 2012 jam 17.00 WIB Keluhan utama : rujukan Puskesmas karena keluar air rembes dari jalan lahir. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh kenceng - kenceng (+) sering, keluar air dari jalan lahir (+) merembes sejak jam 04.30 WIB, keluar lendir darah dari jalan lagir (-), gerak janin masih dirasakan (+). Riwayat Haid : Menarce usia 12 tahun, Teratur, 7 hari HPHT : 03 - 12 - 2011, TP : 10 - 09 - 2012 Riwayat Pernikahan : 1x, 6 tahun dengan suami sekarang Riwayat Obstetri : G3P1A1 1. Perempuan, 3000 gr, Aterm, RS Tugu Spontan, usia saat ini 4 tahun, sehat 2. Abortus, dikuret di RS Solo tahun 2009 3. Hamil ini
2

Riwayat ANC : di Puskesmas > 4x, imunisasi TT (+) 1 x Riwayat KB : (+) suntik 3 bulan, lepas 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), penyakit Jantung (-), riwayat operasi sebelumnya (+) kuretase tahun 2009. Riwayat sosial ekonomi : Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan suami bekerja sebagai Supir Bus Pariwisata. Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jampersal. Kesan ekonomi : Cukup.

b. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : baik, composmentis Tanda Vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 80x/menit Frekuensi napas : 20x/menit Suhu badan : 370 C Tinggi badan : 159 Cm Berat badan : 57 Kg BMI : 22,6 kg/m2 Status gizi : baik

2. Status Internus : Kepala : mesosephal Mata : cunjungtiva palpebra anemis -/Telinga : discharge -/Hidung : discharge -/Mulut : sianosis (-), gigi caries (-) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-) Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), pucat (-) Thoraks : Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/Abdomen : Inspeksi : membuncit,membujur, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : pekak alih (-) Palpasi : hepar, lien tak teraba Ekstremitas : Edema Akral dingin Refleks fisiologis Refleks patologis Superior -/-/+N/+N -/Inferior -/-/+N/+N -/-

c. Status Obstetri Tinggi Fundus Uteri : 32 cm, taksiran berat janin : 3300 gram Leopold I IV : janin I intrauterine, presentasi kepala U Puki Denyut Jantung Janin : 12-11-12 His : 3 (40) VT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50%. Portio lunak posterior , bagian bawah kepala H2 UUK sulit dinilai

d. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium : Darah : Hb : 9,80 gr% Leukosit : 9,79 10 ^ 3/l Trombosit : 278 10 ^ 3/l GDS : 80 gr/dl
4

e. Diagnosis : G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 minggu Janin I hidup intrauterine Pres kep U Puki Inpartu Kala I KPD

III.

LAPORAN PERSALINAN Tanggal Vital sign /waktu 13/9/20 12 17.00 TD : 90/60 mmHg Nadi : 80x / mnt Frek napas : 20x/ mnt Suhu : 37o C 3 (40) 12-11-12 - KU : baik,composmentis - Mata : conj.palpebra anemis (-/-) - Thorak : cor/pulmo dbn - Abdomen : membuncit, membujur - Ekstremitas : edema sup/inf (-/-) TFU : 32cm, TBJ : 3300 gram LI-IV : Janin I intrauterine, presentasi kepala U Puki VT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50% Portio lunak posterior ,bagian bawah kepala H2 UUK sulit dinilai D/ G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 minggu Janin I hidup intrauterine Pres kep U Puki Inpartu kala I KPD S/ tunggu dan evaluasi 4 jam Infus RL 20 tpm Inj. cefotaxim 2x1 gr Pengawasan 10 17.15 17.30 17.45 18.00 18.15 18.30 18.45 3' (40") 2'-3' (40") 3'-4' (45") 2'-3' (45") 2'-3' (40") 2'-3' (45") 3' (40") 12-12-12 11-12-11 12-12-12 12-11-11 12-12-12 12-12-12 11-12-12
5

His

DJJ

Keterangan

19.00 19.15

TD : 100/70 mmHg Nadi : 84x / mnt Frek napas : 22x/ mnt Suhu : 37o C

2'-3' (45") 2'-3' (45")

12-12-11 11-12-11

Ibu merasa ingin mengejan VT : pembukaan lengkap, KK (-), eff 80%, bag bawah kepala H III +, UUK sulit dinilai D/ G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 minggu Janin I hidup intrauterine Pres kep U Puki Inpartu kala II KPD S/ Pimpin mengejan saat ada His Pengawasan 9

19.40

Lahir bayi perempuan, berat janin 3500 gram, panjang badan 50 cm, AS 8-9-10. Injeksi Oksitosin 10 iu IM Plasenta lahir 5' spontan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-), kontraksi uterus kuat Perineum intake Perdarahan : 200 cc Lama persalinan : Kala I : 2 jam Kala II : 20 menit Kala III : 5 menit

IV.

PERJALANAN PENYAKIT Tanggal / Jam Perjalanan penyakit 13-9-2012 KU : tampak lemah, composmentis 19.40 TV : TD: 100/70 mmHg Nadi : 84x/menit Frek napas : 20x/menit suhu : 36,5o C Mata : conj.palpebra anemis (-/-) Thorak : cor/pulmo dbn Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat Ekstremitas : edema sup/inf (-/-) PPV : + ASI : + BAK : + BAB : D/ P2A1, 26 tahun Post partum spontan

Pengobatan Lepas infus Cefadroxil 3x500 mg Asam mefenamat 3x500mg Methil ergometrin 3x1 Vit Bc/C/Sf/A 2x1

Edukasi ASI eksklusif Pengawasan KU, TV, PPV,ASI, BAK, BAB

V.

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad sanam : ad bonam Ad fungsional : ad bonam

BAB III PEMBAHASAN

Pada kasus ini dilakukan autoanamnesa jam 17.00 dimana pasien mengeluh kenceng - kenceng (+) sering, keluar air dari jalan lahir (+) mrembes sejak jam 04.30 WIB, keluar lendir darah (-), gerak janin masih dirasakan (+). HPHT 03 Desember 2012, TP : 10 September 2012. Riwayat Pernikahan 1x, 6 tahun dengan suami sekarang. kehamilan ini adalah kehamilan yang ketiga, hamil pertama lahir anak perempuan dengan berat lahir 3000 gr di RS Tugurejo dan lahir secara pervaginam, sekarang berumur 4 tahun dan sehat, hamil yang kedua abortus dandikuret di RS Solo, tahun 2009. Pasien sering memeriksakan kehamilannya di puskesmas dengan bidan > 4x, imunisasi TT (+) 1x. Riwayat KB Suntik 3 bulan, lepas 1 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan penyakit Jantung. riwayat operasi sebelumnya pernah dilakukan kuret. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai supir bus pariwisata. Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jampersal, kesan ekonomi cukup. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis dengan tanda vital yaitu tekanan darah 90/60 mmHg, nadi : 80x/menit, frekuensi napas : 20x/menit, Suhu badan : 370 C dan status gizi baik dengan BMI : 22,6 kg/m2. Pemeriksaan status internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan status obstetri didapatkan Tinggi Fundus Uteri : 32 cm dengan taksiran berat janin : 3300 gram, Leopold I IV janin I hidup intrauterine, presentasi kepala U Puki, DJJ 12-1112, His 3 (40), VT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50%, Portio lunak posterior ,bagian bawah kepala H2, UUK sulit dinilai. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb : 9,80 gr%, Leukosit : 9,79 10 ^ 3/l, Trombosit : 278 10 ^ 3/l, GDS : 80 gr/dl. Berdasarkan diagnosis melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien tersebut mengalami ketuban pecah dini. Penyebab kasus ini kemungkinan karena anemia yaitu kurangnya zat besi dan asam folat dalam makanan ibu, usia lanjut yang mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda, infertilitas sekunder, faktor keturunan (kelainan genetik, faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum). Sehingga selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, jika terjadi pembukaan serviks selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. 1,5
8

Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membrane (PROM) merupakan ruptur membran fetal sebelum onset persalinan. Sebagian besar kasus ini terjadi pada waktu mendekati kelahiran, tetapi saat ketuban pecah sebelum masa gestasi 37 minggu, maka disebut Preterm PROM atau ketuban pecah dini preterm. Dalam beberapa literatur Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecahnya ketuban baik dalam kehamilan maupun persalinan sebelum pembukaan 3cm atau sebelum fase aktif berlangsung, KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. KPD akan membuat volume likour amni menurun bila berlangsung terus menerus. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan, sehingga dapat menimbulkan gangguan fungsi baik pada janin itu sendiri ataupun terhadap ibu. Kriteria Diagnosis : Keluar cairan ketuban dari vagina Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum Kertas nitrain merah jadi biru Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

Etiologi dari KPD belum diketahui secara pasti. Tetapi ada beberapa faktor predisposisi antara lain: Menurut Ben-Zion Taher , M.D (1994) disebabkan oleh : Inkompetensia serviks Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan congenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi ( Manuaba 2002 ) Peninggian tekanan inta uterin Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :
9

Trauma : hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis Gemelli: Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadikarena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. ( Abdul Bari, Saifudin. 2002 )

Makrosomia: Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang, tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. ( Winkjosastro, Hanifah, 1999 ).

Hidramnion: Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000 mL. uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tibatiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja.

Kelainan letak Misalnya pada letak sungsang dan lintang. Korioamnionitis: Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh penyebaran organism vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah pecahnya selaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.(Ben-Zion Taher , M.D 1994)

Penyakit infeksi Adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yang meyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.

Riwayat persalinan dengan KPD sebelumnya : risiko 2 - 4x Perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)
10

PH vagina di atas 4.5 : risiko 32% Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% Menjelang aterm kelemahan fokal terjadi pada selaput janin di atas os serviks internal yang memicu robekan selaput. Sosio-ekonomi rendah : Def Gizi & Vit C Kadar CRH (corticotropin releasing hormon) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

Penatalaksanaan Prinsip penanganan KPD adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin matang atau sampai dicurigai/terdiagnosis khorioamnionitis. Medikasi4 Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom distress pernafasan (20-35,4%), hemoragi intraventrikular (7,5-15,9%), enterokolitis nekrotikans (0,8-4,6%). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason (celestone) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30-23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intraamniotik. Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih kontroversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis.4 Antibiotik Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 250 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat

mempertahankan kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari.4 Agen Tokolitik Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai
11

pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh.4

Penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi A. KPD dengan kehamilan aterm 1. Diberikan antibiotika: amoxillin 3x1 gram 2. Pemeriksaan laboratorium: Hb/leukosit/trombosit Bila hasilnya patologis terminasi Bila hasilnya baik observasi 12 jam

3. Pemeriksaan NST 4. Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat 37,6C, segera terminasi B. KPD dengan kehamilan preterm 1. Diberikan antibiotika: amoxillin 3x1 gram 2. Pemeriksaan laboratorium: Hb/leukosit/trombosit 3. Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (usia kehamilan 34 minggu) Dexametasone 16 mg i.v., 2 kali, selang 24 jam

4. Di kamar bersalin: Istirahat selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang Obstetri Dilakukan observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat 37,6C, segera dilakukan terminasi 5. Di ruang Obstetri: Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam Dikerjakan pemeriksaan laboratorium: leukosit dan Laju Endap Darah (LED) setiap 3 hari Dalam observasi 2x24 jam, bila air ketuban terus mengalir, dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan 6. Perawatan konservatif Dilakukan sampai janin seaterm mungkin Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan VT Bila dalam observasi 2x24 jam air ketuban tidak keluar lagi, dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai air ketuban
12

Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan terminasi kehamilan

Pada perawatan konservatif, pasien dipulangkan bila 2 hari ketuban tidak mengalir, dengan saran sebagai berikut: Tidak boleh koitus Tidak boleh melakukan manipulasi vagina Segera ke RS bila ada keluar air lagi

C. Terminasi kehamilan 1. Induksi persalinan dengan drip oksitosin, bila Pelvic Score 5 Bila PS < 5, pematangan serviks dengan misoprostol 2. Seksio sesaria, bila syarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip oksitosin gagal.

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Manuaba, Ida B.G, et all. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC ; hal 456-460 2. Manuaba, Ida B.G. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Gynekologi. Jakarta : EGC ; Hal 72-73 3. Supriyadi, Teddy. 1994. Kedaruratan Obstetri dan Gynekology. Jakarta : EGC ; Hal 368-373 4. Morgan, Geri. 2009. Obstetri dan Gynekologi Panduan Praktis. Jakarta : EGC ; Hal 391-394 5. Yulaikhah, Lily. 2008. Seri Asuhan Kebidanan : Kehamilan. Jakarta : EGC ; Hal 116-119

14