PRESENTASI KASUS

GEMELLI
Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi

Diajukan kepada Yth :

dr. Any Ashari , Sp. OG (K)

Disusun oleh : Jatuwarih Pintautami 2007 031 0024

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan laporan kasus dengan judul

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Tanggal : Januari 2012

Disusun oleh:

Jatuwarih Pintautami 2007.031.0024

Menyetujui Dokter Pembimbing

dr. Any Ashari, Sp. OG (K)

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warohmatullah wabarokatuh. Alhamdulillahirabilalamin, hanya itu kalimat pujian yang pantas penulis persembahkan kepada Allah SWT atas segala nikmat, petunjuk, dan kemudahan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis bisa menyelesikan presentasi kasus ini yang diberi judul Gemelli. Shalawat dan salam kepada junjungan alam Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat, dan para pengikutnya. Presentasi kasus ini selain disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi, dan juga untuk memberikan informasi kepada masyarakat tentang penatalaksanaan gemelli. Penulis menyadari presentasi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan. Dalam kesempatan yang sangat baik ini perkenankanlah penulis mengucapkan penghargaan dan terimakasih yang tidak ternilai kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberikan segala nikmat yang tidak terhingga sehingga penulis mampu menyelesaikan presentasi kasus ini dengan baik. 2. Dr.Any Ashari, Sp. OG (K), selaku dokter pembimbing dalam menyelesaikan presentasi kasus ini. Wassalamualaikum warahmatullahi wabarokatuh. Bantul, Januari 2012 Penulis

BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli ( 2 janin ), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

2. Faktor Predisposisi Berbagai faktor dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda dizigot, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan ganda yang lebih tinggi dari pada bangsa kulit putih. Pada sebagian kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat di pedesaan

Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 19 kelahiran. Kehamilan ganda diantara orang-orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi, di Jepang hanya satu diantara 155 kelahiran. Sebagai faktor penentu kehamilan ganda, genotip ibu jauh lebih penting dari pada genotip ayah. White da Wyshak (1964) dalam suatu penelitian menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri merupakan kembar dizigot ternyata melahirkan bayi kembar dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan kembar tetapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126 kelahiran. Efek positif bertambahnya usia maternal dan paritas pada insiden kehamilan ganda telah diperlihatkan dengan jelas oleh Waterhouse (1950). Untuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Paterson dkk, di Swedia (1976) memastikan peningkatan yang nyata pada angka kelahiran multipel yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, Frekuensi janin multipel adalah 1,27 % bila dibandingkan dengan 2,67 % dalam urutan kelahiran keempat. Selain predisposisi seperti yang tersebut di atas, terdapat beberapa hal yang juga mempengaruhi kehamilan ganda dizigot, yaitu ukuran ibu, gonadotropin endogen, dan pemakaian preparat kesuburan. Kehamilan ganda dizigot sering ditemukan pada ibu-ibu yang berukuran besar dan tinggi

daripada ibu-ibu yang bertubuh kecil. Angka kehamilan ganda dizigot yang lebih tinggi pernah dikemukakan untuk wanita yang hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian kontrasepsi oral, namun hal ini tidak terjadi pada bulan-bulan berikutnya. Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar dari pada lazimnya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi. Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Janin multipel sering ditemukan pada kehamilan wanita yang ovulasinya diinduksi oleh penyuntikan gonadotropin.

3. Etiologi 1. Kembar Monozygotik Kembar monozygotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masingmasing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozygotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizygot Dizygotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizygotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozygotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain

yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

4. Aspek Klinis Kehamilan Kembar Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozygotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozygotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.

5. Adaptasi Maternal Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan

darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan berganda yang dikomplikasi dengan hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar

kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah

persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

6. Hasil Akhir Kehamilan 1. Aborsi Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

2.Berat Badan Lahir Rendah. Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya

dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya

dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan

pada pengamatan bahwa

bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan

saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

7. Komplikasi Kehamilan Kembar Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %. Frekwensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan

kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy. Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

8. Komplikasi-Komplikasi Unik 1. Kembar Monoaniotik. Kelahiran kembar monozygot dimana kedua janin menempati kantong amnion yang sama. Kematian yang paling umum adalah silang janin dari tali umbilical. Kembar dua diamnionik dapat menjadi monoamnionik, apabila membran pemisah ruptur. Beberapa data memberikan gambaran bahwa belitan-belitan tali pusar morbit kemungkinannya terjadi dini, dan bahwa kehamilan-kehamilan monoamnionik yang berhasil mencapai 30 sampai 32 minggu mengalami penurunan resiko yang besar.

Tessin dan Zlatnik (1991) dalam gambaran mereka dari 20 kehamilan kembar dua monoamnionik menemukan bahwa tidak terdapat kematian janin setelah 32 minggu, sekali lagi memberikan gambaran bahwa persalinan preterm profilaktif kemungkinannya tidak diindikasikan pada semua kasus.

2. Kembar Dua Bergabung. Tempat-tempat tubuh yang seringkali berbagi bersama pada kembar dua bergabung adalah : 1. Anterior ( thoracopagus ) 2. Posterior ( pyopagus ) 3. Cephlic ( cranipagus ) 4. Claudal ( ischiopagus ) Mayoritasnya adalah variasi dari thoracopagus. Pemisahan pembedahan dari kembar dua bergabung yang hampir lengkap dapat berhasil pada organ-organ yang penting untuk hidup tidak berbagi bersama.

3.Sindroma Transfusi Kembar Ke Kembar Darah ditranfusikan dari donor ke saudara kandung resipien-nya sehingga dengan demikian donor menjadi anemic dan pertumbuhannya dapat terhambat, sementara resipien menjadi polisistemik serta dapat mengalami muatan berlebih sirkulatoris yang dimanifestikan sebagai hydrops. Kembar donor dapat tampak pucat sedangkan saudara kandung resipiennya tampak

plethoric. Satu bagian dari plasenta seringkali tampak cukup pucat dibanding dengan plasenta sisanya. Kriteria antenatal yang direkomendasikan untuk menetapkan sindroma transfuse kembar ke- kembar meliputi sebagai berikut : janin-janin berjenis kelamin sama, monochorionisitas dengan hubunganhubungan vaskuler plasenta, perbedaan berat badan antar kembar yang lebih dari 20 persen, hydramnion pada kembar yang besar, oligohydramnion atau kembar terjepit pada kembar yang lebih kecil serta perbedaan haemoglobin yang lebih dari 5 g/dl. Meskipun demikian, sekarang ini telah diketahui bahwa perbedaan berat badan antar kembar yang bermakna dapat memiliki aneka macam etiologi. Secara klinik sindroma tranfusi kembar ke- kembar adalah kronik, serta ditimbulkan dari ketidaksesuian volume vaskuler antenatal yang bermakna antar kembar. Sindroma secara khas tampak pada pertengahan trisemester pada janin donor menjadi oligurik disebabkan karena penurunan perfusi ginjal. Janin donor mengalami oligohiramnion sedangkan janin resipien mengalami polihiramion berat kemungkinan disebabkan oleh karena peningkatan produksi urin. Ketidakberadaan sesungguhnya dari cairan amnionik dari kantong donor menghalangi gerak janin, memunculkan gambaran dari janin terjepit. Kombinasi-kombinasi oligohidramnion ini dapat menyebabkan penghambatan pertumbuhan, pengkerutan, dan hipoplasia pulmonar pada salah satu kembar.

5.Kerusakan Otak Janin. Cerebal enceplahomalacia palsy, microcephaly, porencephaly, serta multicystic yang

merupakan

komplikasi-komplikasi

serius

berhubungan dengan hubungan-hubungan vaskuler dalam kehamilan kembar dua. Besar kemungkinan bahwa kerusakan neurologist tersebut disebabkan oleh nekrosis iskemik yang menyebabkan lesi-lesi kavitaria otak.

6.Kembar Dua Acardia. Rangkaian perfusi-arterial kembar dua (twin reserved-arterialperfusion /TRAP) jarang terjadi, namun merupakan komplikasi yang serius dari kehamilan berganda monochorionik, monozygot. Dalam rangkaian TRAP, biasanya terdapat kembar donor yang terbentuk secara normal yang memiliki gambaran gagal jantung, dan kembar resipien tanpa jantung normal (acardius) serta tidak ada berbagai struktur lainnya. Telah dihipotesakan bahwa rangkaian TRAP ditimbulkan dalam embrio oleh suatu shunt plasenta arteri ke- arteri yang cukup besar, namun dapat juga disertai shunt vena kevena.

9. Diagnosis Kehamilan Kembar Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari

2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihhi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dari pemeriksaan ultrasonografi dan dari rontgen foto abdomen.

10. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat barung dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.

Kebutuhan

kalori

harus

ditingkatkan

sebesar

300

kalori

perhari.

Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.

11. Penanganan Persalinan Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam unfus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala. Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi

kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena. Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

BAB II PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. EH Umur : 27 tahun Alamat : Gandekan, Guwosari, Pajangan No RM : 44 02 19 II. ANAMNESA Tanggal: 23 Desember 2011 Pukul 06.45

Keluhan Utama : Terasa kencang-kencang dan mules pada perut sejak 1 jam SMRS, air ketuban rembes (-), lendir darah keluar di ruang bersalin. Gerak janin dirasakan (+).

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang G1 P0 A0 merasa kenceng-kenceng sejak 1 jam SMRS. Pasien merasa kenceng-kenceng teratur semakin lama semakin sering. Pasien merasakan gerakan janin lebih aktif sebelah kanan sedang sebelah kiri dirasakan kurang aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit serupa. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Saudara sepupu pasien melahirkan bayi kembar. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Haid Menarche Lama Haid Siklus haid Disertai rasa sakit Riwayat gangguan pola menstruasi HPMT : 14 Tahun : 7 hari : 28 hari : tidak : tidak ada : 10 April 2011

Riwayat Perkawinan Menikah satu kali dengan suami sekarang sejak 2 tahun tang lalu.

Riwayat Obstetrik Anak I : Hamil ini Hari pertama menstruasi terakhir : 10 April 2011 Hari Perkiraan Lahir : 17 Januari 2012 Usia Kehamilan : 37 minggu

Riwayat Keluarga Berencana :Belum pernah menjadi akseptor KB

Riwayat ANC : Rutin di Sp. OG.

I.

PEMERIKSAAN FISIK : Baik : Compos mentis : T : 130/90 mmHg N : 76 x/menit S : 37,1 0 C R : 20 x/menit

Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign

Berat Badan Tinggi Badan Gizi Kulit

: 56 Kg : 155 cm : cukup : turgor dan elastisitas cukup, ujud kelainan kulit tidak ada

Kepala

: Mesochepal Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : deformitas tidak ada Mulut : bibir tidak sianosis, gigi geligi tidak ada karies dentis

Leher Thorak

: JVP tidak meningkat, deformitas tidak ada : Inspeksi : simetris, deformitas tidak ada, tidak ada ketinggalan gerak Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri, iktus kordis tak teraba Perkusi : sonor Auskultasi : paru : suara dasar vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada , cor: suara jantung I-II tunggal reguler, bising dan gallop tidak ada

Abdomen

: Inspeksi : perut membesar cembung, terdapat striae gravidarum, linea nigra jelas Auskultasi : peristaltik normal

Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba Perkusi : tympani Genetalia Ekstremitas : Oedema -, venektasi : Reflek fisiologik positif, reflek patologis negatif, oedema dan varises tidak ada

III.

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Pemeriksaan Luar: Inspeksi: Keadaan umum baik, perut membesar, terdapat striae gravidarum dan linea nigra, bekas jahitan operasi (-) Palpasi: L1 Teraba 2 bagian bulat lunak, kesan bokong dengan Tinggi Fundus Uteri : satu jari dibawah processus xiphoideus L2 Teraba 1 bagian besar memanjang sebelah kanan dan 1 bagian besar memanjang, kesan punggung dan punggung L3 Teraba bagian bulat keras, kesan kepala L4 Kepala masuk panggul

Letak janin : I. Memanjang presentasi kepala/ II presentasi kepala Auskultasi : Denyut Jantung Janin : (+) DJJ I : 142 ; DJJ II : 141

Pemeriksaan Dalam: v/u tenang, dinding vagina licin, lunak, tipis, eff> 70%, pembukaan 6-7 cm, selket (+) Ak(-) STLD (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb : 13,6 Al : 9,8 At : 291 Hmt : 40,9 Gol. Darah : B HBsAg : negatif PPT : 12,2 APTT : 32 Kontrol PPT : 15,5 Kontrol APTT : 33,2

V. DIAGNOSA SEMENTARA Gemeli, Primigravida, hamil aterm, DP, kala 1 fase aktif.

- Jam 09.25 Ketuban pecah spontan, Ak jernih. VT pembukaan lengkap. Pimpin persalinan. - Jam 10.15 gemeli I lahir per vaginam. Jk perempuan 1750/42/30/23/8 A 5/7. - Jam 10.25 gemeli II lahir per vaginam Jk perempuan 1800/42/27/26/8 A 5/7. Injeksi oksitosin 1 A. -Jam10.35 Plasenta lahir spontan lengkap. Injeksi metergin 1 A Perineum JD/JL.

Dx : Post partus per vaginam dengan gemeli P1A0

Tx : observasi perdarahan post partum, observasi kontraksi uterus Amooxicilin 3 x 500 mg ;As Mef 3x 500 mg ; Sf 1x1 ;BC 1x1 ;Vit c 1x1

Follow up di bangsal (24/12/2011) Ku : baik, CM TD : 120/80 N : 80 x/ menit

RR : 24 x/ menit Tem: 36,8 Bleeding (-) Kontraksi uterus baik Lokia rubra Menyusui (-) Bunyi usus (+) normal

- Episiotomi : perdarahan (-) tanda infeksi (-)

BAB III PEMBAHASAN

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan janin lebih dari satu. Pada kasus ini kehamilan kembar sudah terdeteksi sejak awal. ANC yang rutin dilakukan oleh pasien mempunyai manfaat yang besar mengenai bagaimana penatalaksanaan kehamilan kembar. Dalam kasus ini, persalinan terjadi pada usia kehamilan 37 minggu, walaupun termasuk usia kehamilan yang cukup bulan, namun tetap saja persalinan jauh lebih awal dari hari perkiraan lahir. Pada kasus gemeli persalinan yang lebih awalmemang sering terjadi, dan gemeli menjadi salah satu faktor penyebabnya. Presentasi kepala-kepala dalam kasus ini memungkinkan pasien melahirkan secara per vaginam, namun resiko pada persalinan dengan gemeli masih tinggi. Jika dilihat dari berat badan lahir bayinya menunjukkan bahwa bayi mengalami berat badan lahir rendah. Ini juga merupakan komplikasi bagi janin akibat kehamilan gemeli. Pengelolaan yang tidak tepat bisa menimbulkan akibat yang berbahaya bagi janin. Karena itu peningkatan pengetahuan mengenai gangguan-gangguan yang terjadi pada ibu hamil dengan janin kembar perlu diperhatikan terutama bagi para medis, bidan, maupun dokter ahli demi keselamatan dan kesejahteraan ibu serta bayinya sendiri.