FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : . NIM . Pengkajian diambul tanggal Tanggal Masuk Ruangan/Kelas No. Kamar Diagnosa masuk : .. : .. : .. : .. : .. Jam : .. DMK : .. :

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Alamat Alamat yang mudah dihubungi Ditanggung oleh

: ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ...

ASKES/ASTEK/JENIS OSTE/JPS/sendiri RIWAYAT SEBELUM SAKIT 1

Penyakit berat yang pernah diderita : . Obat-obat yang biasa dikonsumsi : . Kebiasaan berobat : . Alergi : . Alat Bantu yang dipergunakan : . RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama : . Tanggal mulai sakit : . Proses terjadinya sakit : . Tiba-tiba berangsur-angsur : . Faktor pencetus : . . Upaya yang telah dilakukan untuk Menanggulanginya : .

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga .. . .. . Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga .. . .. .

PENGKAJIAN PERSISTEM PERNAFASAN Bentuk Dada Simetris Asimetris Barrel chest Sekresi dan Batuk Batuk Sputu Warna Nyeri waktu bernafas Pola Nafas Frekuensi nafas Bunyi Nafas a. Normal Vesikuler di . Bronchial di . Broncho vesikuler di b. Abnormal Stidor Stertor Wheeing Rales Ronchi Krepitasi Friction Rap Lokasi . Lokasi . Lokasi . Lokasi . Lokasi . Lokasi . Lokasi . : x/menit Reguler Ireguler Hiper ventilasi Cheyne Stokes Biott Hipo ventilasi Kussmaul Apnea Lain-lain Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Funnel Chest Pigeons chest

c. Pergerakan Dada

Resonan Vokal Pectoreloguy Bronchotoni Egofoni Supraseternal

Intercosial Lain-lain

Subsiernal Supra davicua Tractilfremitis/femitus Vokal Meningkat Menurun Lain-lain Alat Bantu pernafasan :

Trancheal Tag Flail Chest

Lokasi Lokasi

Nasal Bag and mask Respiratory

Tracheostomi Masker

CARDIOVASCULER 1. Nadi Frekuensi .x/menit Reguler Ireguler Kuat 2. Tekanan darah ..mmHg Lemah

3. Bunyi jantung Normal Tambahan 4. Letak jantung Ictus Cordis teraba pada .. 5. Pembesaran jantung Ya 6. Nyeri dada Ya 7. Clubbing Finger Ya PERSARAFAN Tingkat kesadaran Compos mentis Apatis Koma 1. GCS Eye ..verbal.Motorik.. Total GCS .. 2. Refleks Normal Babinsky Parese 3. Koordinasi gerak 4. Kejang 5. Lain-lain PENGINDERAAN 1. Mata (Penglihatan) 5 ya ya tidak tidak Somnalen Sopor Tidak Tidak Tidak ada Tidak, jenis .

a. Bentuk Normal Eksoptalmus Enoftalmu Lain-lain

b. Visus. c. Pupil Refleks cahaya Isokor Miosis d. Gerak bola mata normal e. Medan Penglihatan Normal f. Buta Warna Ya, jenis.. tidak Menyempit Menyempit Unisokor Midriasis Positif Negatif

g. Tekanan Intra Okuler Meningkat PERKEMIHAN Masalah Kandung Kemih Tidak ada masalah Oliguri Poliori Disuria Menetes Nyeri Panas Sering Incontinansia Restensi Hematuria Nokturia Tidak

 Pasang KAteter

Sistotomi Frekuensi ..x/hr

Produksi urine . ml/hr Warna Bau Lain-lain

PENCERNAAN 1. Mulut dan tenggorokan a. Mulut Selaput lendir mulut Lembab b. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain Merah Stomatitis

c. Kebersihan rongga mulut Tidak berbau d. Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan e. Abdomen Kenyal Tegang Nyeri tekan, lokasi . Benjolan, lokasi . f. Pembesaran hepar Ya g. Pembesaran Lien 7 tidak Sulit menelan Lain-lain .. Berbau Gigi bersih Gigi kotor

 Ya h. Asites Ya

Tidak

Tidak

i. Lain-lain . 2. Masalah usus besar dan rectum/anus Diare BAB x/hr Tidak ada masalah Kosntipasi Inkontinensia Obat pencahar Ya Lavemen Ya Tidak Tidak Faeces berdarah Faeces berlendir Menelan Colostomi Wasir, lain-lain

OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN 1. Otot dan tulang Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) Bebas Kemampuan kekuatan otot Fraktur Tidak Dislokasi Tidak 8 Ya Lokasi Ya Lokasi. terbatas

Haematom Tidak 2. Integument Warna kulit Ikterik Sianotik Pucat Kemerahan Pugmentasi Turgor Elastis Tulang belakang Lordosis REPRODUKSI Laki-laki Kelamin : Bentuk Kebersihan alat kelamin keterangan. Perempuan Payudara Bentuk Benjolan Kelamin Bentuk Normal Tidak 9 Simetris Ya Asimetris Tidak Simetris Bersih Tidak normal, keterangan. kotor, Skoliosis Tidak elastis Akral Hangat Panas Dingin kering Dingin basah Ya Lokasi

Keputihan Siklus haid ..hari ENDOKRIN 1. Faktor alergi Ya

Ada

tidak, keterangan

tidak

Manisfestasi . Cara mengatasi 2. Pernah mendapat imunisasi BCG 3. Kelainan endokrin POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (dOREM) Makanan Frekuensi x/hr Jenis Diit . Pantangan .. Yang disukai . Yang tidak disukai .. Alergi .. Eliminasi BAK x/hr BAB x/hr Kebersihan diri Minuman Frekuensi ..x/hr Jenis Pantangan .. Yang Disukai Yang tidak disukai Alergi .. Polio DPT I,II Hepatitis

10

Mandi..x/hr Keramas..x/hr Sikat gigi..x/hr Memotong kuku..x/hr Ganti pakaian..x/hr Istirahat dam aktivitas Tidur malamjam/hr Aktivitas .jam/hr Kebiasaan merokok / alcohol/jamu PSIKOSOSIAL Sosial/interaksi Konsep diri. Spiritual . PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, photo, USG dsb) Jam s/d Jenis .

TERAPI

ANALISA DATA Nama Dx. Medis No. : .. : .. KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH (PROBLEM) 11 PENGELOMPOKAN DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF

(Sign/symptom) 2

(ETIOLOGI) 3

DIAGNOS KEPERAWATAN (Menurut Skala Prioritas) 1. .. 2. .. 3. .. 4. .. RENCANA TINDAKAN Nama Dx. Medis No. 1 : .. : .. Dx. Kep. 2 Tujuan/ Kriteria 3 Intervensi 4 Rasional 5 Tanda Tangan 6

CATATAN PERAWATAN

12

Nama Dx. Medis No. 1

: .. : .. Hari/Tgl/Jam 2 Diagnosa No. 3 Tindakan Perawatan 4 Ttd Nama 5

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Dx. Medis No. 1 : .. : .. Hari/Tgl/Jam 2 Diagnosa No. 3 Catatan Perkembangan (SOAP) 4 Evaluasi 5 Tanda Tangan 6

13