UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY

Review sesi sebelumnya

Reformasi Kelembagaan di RS Jenis-jenis RS Misi Sosial RS Kondisi RSUD (Bali) Potensi RS di Indonesia

Topik Bahasan
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) PATIENT SAFETY KONSEP DASAR PATIENT SAFETY PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN LEADERSHIP

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN

PATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

Tgl
1. 12 -02-04 2. 23-04-04 3. 28 -04-04 4. 07-06-04 5. 11 -06-04 6. 15-06-04 7. 24 -06-04 8. 30-06-04

Korban

Terlapor

Kasus
Meninggal saat melahirkan caecar Meninggal krn operasi pd usus Penggelapan M/R Operasi caecar mengakibatkan luka & cacat Gagal operasi hernia Hidrocepalus

Lapor
Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Jawa Barat Polda Metro Jaya

Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Wulan Yulianti Alm Lucy Maywati Jeremiah Mindo Sihombing Anissa Safitri Alm. Jajang Alm. Lucy Maywati RSCM Jkt RS Bersalin YPK Jkt RS Budi Lestari Bks RS Hermina, Bekasi RS Persahabatan Jkt RSCM Jkt

RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan

9. 07 -07-04
10. 12-07-04 11. 08 -07-04 12. 14-07-04 13. 18 -07-04 14. 18-07-04 15. 18 -07-04 16. 18-07-04

Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Medan cacat permanen
Anissa Safitri Ngatmi Rohati Dr Jane P Srifika Modeong Rasyid Rahman Juhria Ratubahe Yayasan Amal Beduli Seribu, Jkt RS Persahabatan Jkt RS Darmais Jkt Perbuatan tdk menyenangkan krn memulangkan pasien Operasi kanker payudara Meninggal dunia akibat gagal operasi kanker payudara

Polda Sumatra Utara

Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Mabes Polri Mabes Polri Mabes Polri Mabes Polri

PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Raya, Sulawesi Utara RS CM & RS MMC Jkt RS CM & RS MMC Jkt RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Keracunan mercury & arsen Keracunan Mercury & arsen

(JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

In a Hospital : Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (KKPRS).

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
(KKP-RS)

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss

keberuntungan(mis.,pasien

terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),

pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

Near Miss MISS!!

Accident Model
Defences

Management Decisions/ Organisational Processes

Background Factors: workload supervision equipment knowledge training

Unsafe Acts: mistakes omissions violations

Latent Failures

Work Active Failures Conditions

Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)

Patient Safety DI INDONESIA ? Our hospital are very safe and couple of accidents are acceptable

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCERE

FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)

Mengapa Perlu Patient safety?

Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
Masalah accidental injury adalah serius

Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem

Perlu redesign sistem pelayanan Patient Safety harus menjadi prioritas nasional

CATHETER TERTINGGAL DI TUBUH PASIEN OPERASI ESWL SELAMA 2,5 TAHUN

Dr. Marius

PASCA OPERASI MATA TIDAK BISA BERKEDIP & BESAR SEBELAH

Dr. Marius

Sejarah
WHO
Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient Safety meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan World Alliance for Patient Safety dgn tujuan mengangkat Patient Safety Goal First do no harm dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang diderita pasien

Sejarah
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara

Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001 Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000 Inggris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003 Malaysia : Patient Safety Council, 2004 Denmark : UU Patient Safety, 2003 Indonesia : KKP-RS, 2005

JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare organization)

Setiap tahun menetapkan National Patient Safety Goals(sejak 2002) Juli 2003 : Pedoman The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

Maret 2005: mendirikan International Center for Patient Safety

PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

7 LANGKAH

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP 2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN. 5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP
KKP RS

1.
RS:

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien keluarga Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP. Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta
Tim:

pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

2.
RS:

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
Tim:

3.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

RS:

Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait Penilaian risiko pada individu pasien Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb

Tim:

4.
RS:

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS PERSI.
Tim:

Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

RS:

Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:

Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

6.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

RS:

Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi. Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.

Tim:

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden Tim Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman. Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

RS

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Patient Involvement/ Communication 6. 1.

Pelaporan Insiden
2.

Risk Grading Matrix Risk Analysis : RCA, FMEA

Implementasi & Measurement

5.

Pelatihan Seminar

Yan RS yang lebih aman

Analisis/Belajar Riset
3.

4.

Pengembangan Solusi

Panduan Pedoman Standar

@PERSI, 2006

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASI DENGAN LEADERSHIP

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.

Perubahan Budaya yang Diharapkan : Culture of Safety Blame-Free Culture Reporting Culture Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

CULTURE OF SAFETY
Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan.
SAFETY BEYOND QUALITY

KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke Safety Culture

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME FREE CULTURE

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR

HUMAN FAILURE
HRRI.Healthcare Risk Resources International

BLAME FREE CULTURE

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan. Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan : Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?) Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ? Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event need...

support advice recognition of systems

nature of adverse
events sense of security about Investigation & improvement processes
Fallibility is part of the human condition We cant change the human condition We can change the conditions under which people work

REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS : SISTEM PELAPORAN ALUR PELAPORAN FORMAT LAPORAN
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI: KTD/KNC FORMAT BAKU

LEARNING CULTURE
Those who do not learn from their mistakes are condemned to repeat them We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.
Professor James Reason BMJ March 2000

Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are harmed, all those involved staff, families and patients can feel devastated. It isnt easy to be open and honest when things go wrong. You may worry that youll be blamed or that your career will suffer. But the NHS can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake. Here, some of the most senior and influential doctors from across the country share their mistakes and the lessons they learned from them.

Medical error: NPSA NHS, 2005

As I emptied the syringe, I realised with horror that Id picked up the wrong one

Chairman, British Medical Association

I made an incision over what I took to be a vein. As I hooked the vessel, I realised that it was the common peroneal nerve

President, Royal College of Surgeons of England

I suddenly realised that Id put in far too much heparin

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

Patients who experience an adverse event need..

Apology -- emphaty to know what happened advice about necessary treatment change to prevent recurrence ongoing support

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu PERNYATAAN atau semacam DEKLARASI tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety
2. Berdayakan para pelopor (champion) ditiap unit 3. Briefing tiap pertemuan

4. Susun organisasi dengan penanggung jawab yang jelas

5. Lakukan patient safety walkround dengan konsentrasi keselamatan pasien

6. Ciptakan suasana kerja yang kondusif