REFERAT

Nutrisi Tambahan pada Kehamilan

Pembimbing: dr. Andrie Ronggani, Sp.OG

Penyusun: Inez M Gabriella S (2010 - 061 - 038) Carissa Sulaiman (2011 - 061 - 089) Andrew Utama (2011 - 061 - 044)

Bagian Ilmu Penyakit Kebidanan Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Periode 28 Mei 2012 29 Juli 2012 Jakarta

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Seorang wanita mengalami perubahan-perubahan fisiologis pada masa kehamilan. Wanita yang hamil akan mengalami peningkatan volume darah dan akan terjadi perkembangan uterus sebagai tempat tumbuhnya janin. Perubahan yang produktif ini membutuhkan sekitar 300 kalori tambahan per hari pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Selain itu terjadi juga perubahan pada metabolisme karbohidrat, lemak, protein dan mineral lainnya. Beberapa perubahan metabolisme ini membutuhkan asupan tambahan untuk mencukupi kebutuhan bagi ibu dan bayinya. Pemenuhan nutrisi yang disarankan untuk nutrisi tersebut lebih besar sekitar 25 % dibanding jumlah yang dibutuhkan untuk wanita yang tidak hamil. Nutrisi tersebut adalah protein, asam alpha linoleic, yodium, besi, zinc, folat, niasin, riboflavin, tiamin dan vitamin B6. Seorang ibu hamil juga akan mengalami gejala-gejala seperti mual, muntah dan konstipasi yang terjadi akibat perubahan-perubahan tersebut. Beberapa studi menunjukkan bahwa wanita hamil yang makan dalam jumlah sedikit akan mengeluhkan adanya nyeri dada. Gejala seperti itu akan bisa dicegah dengan pemberian mikronutrien dan mengatur pola makan yang sehat. Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai perubahan dan konsumsi nutrisi yang dianjurkan untuk ibu hamil, maka referat ini dibuat dengan meninjau literaturliteratur yang sudah ada secara lebih jelas dan mendalam. 1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 1.2.2 Tujuan Umum Mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi pada ibu hamil. Tujuan Khusus Mengetahui nutrisi yang dibutuhkan untuk ibu hamil.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fisiologi Perubahan Normal pada Kehamilan Pada kehamilan normalnya volume darah total akan meningkat sebesar 60%, payudara akan berisi susu. Uterus berkembang sebagai tempat tumbuhnya janin dan berisi cairan amnion. Perubahan yang produktif ini membutuhkan sekitar 300 kalori tambahan per hari pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Pada kehamilan yang sehat akan terjadi penimbunan lemak. Penimbunan lemak ini digunakan sebagai tenaga saat melahirkan dan menyusui.1 Wanita hamil dapat pula mengalami pengalaman yang tidak enak antara lain mual, nyeri dada, dan konstipasi. Hal ini dapat terjadi pada semua wanita hamil, termasuk wanita hamil yang sehat. Makanan sehat, pola makan sehat, minum air dalam jumlah sedikit, berolahraga teratur, dan menghindari gula serta lemak yang berlebih, dapat mengurangi gejala yang tidak nyaman tersebut. 1 2.1.1. Sistem Kardiovaskular Perubahan terjadi pada jantung sekitar 8 minggu pertama kehamilan. Curah jantung meningkat pada minggu kehamilan ke 5 dan peningkatan awal ini merupakan fungsi dari penurunan resistensi vaskuler sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung sekitar 10 denyut per menit. Antara minggu ke 10-20 terjadi peningkatan nyata pada volume plasma sehingga preload meningkat. Kinerja ventrikel dipengaruhi penurunan resistensi vaskuler sistemik dan perubahan aliran darah arteri pulsatil. Kapasitas vaskuler meningkat sebagian disebabkan oleh peningkatan compliance vaskuler. Curah jantung terus meningkat dan tetap tinggi selama kehamilan. Biasanya curah jantung pada kehamilan lanjut jelas labih tinggi bila ibu terlentang, karena pada posisi tersebut uterus yang besar dan isinya sering mengganggu aliran balik vena ke jantung. Selama kala I persalinan, curah jantung ibu meningkat sedang, dan selama persalinan kala II karena usaha ekspulsi yang kuat, curah jantung meningkat lebih besar lagi sehingga venous

return meningkat. Biasanya tekanan darah arteri menurun sampai titik terendah selama trimester kedua dan ketiga awal dan kemudian meninggi. Penurunan tekan diastolik lebih besar dari sistolik. Tekanan vena femoralis pada posisi terlentang meningkat terus menerus dari awal kehamilan sampai aterm. Para peneliti menemukan bahwa aliran darah di tungkai berkurang selama kehamilan, kecuali dalam posisi miring. Kecenderungan terjadinya stagnansi darah di ekstremitas bawah selama akhir kehamilan ditimbulkan oleh oklusi vena pelvis dan vena cava inferior akibat tekanan uterus yang membesar. Menurunnya aliran darah dan meningkatnya tekanan darah vena ekstremitas bawah dapat menyebabkan timbulnya varises, edem dependen, DVT, dan hemoroid. Hipotensi pada posisi terlentang (autocaval compression syndrome) terjadi akibat penekanan uterus terhadap vena cava inferior, menyebabkan pengisisan jantung dan curah jantung berkurang.2,3 2.1.2. Sistem Respirasi Kehamilan mempengaruhi perubahan sistem pernapasan pada volume paru-paru dan ventilasi. Perubahan tersebut terjadi karena pengaruh hormonal dan biokimia. Perubahan ini bertujuan untuk memenuhi peningkatan metabolisme dan kebutuhan oksigen ibu dan janin. Terjadi perubahan dari sistem pernapasan perut menjadi pernapasan dada, karena perubahan letak diafragma selama kehamilan. Kapasitas inspirasi meningkat perogresif selama kehamilan dan volume tidal dapat meningkat sampai 40%, perubahan ini menyebabkan peningkatan ventilasi pernapasan per menit. Pertukaran udara selama kehamilan meningkat, sehingga ibu hamil disarankan bernapas dalam daripada bernapas cepat. Ventilasi pernapasan yang meningkat sampai 40% menyebabkan resiko hiperventilasi pada ibu, sehingga dapat terjadi alkalosis. Sebagai kompensasi desakan rahim dan kebutuhan O2 yang tinggi, ibu hamil akan bernapas lebih dalam sekitar 20-25% dari biasanya.2,3 2.1.3. Sistem Metabolik Perubahan metabolik pada ibu hamil, antara lain:

2.1.3.1. Penambahan BB Sebagian penambahan BB terutama berasal dari uterus dan isinya, payudara, peningkatan volume darah dan cairan ekstraseluler. Selama kehamilan diperkirakan BB akan bertambah sekitar 12,5 kg. Pada trimester II dan III, dianjurkan penambahan BB 0,5 kg/minggu.2,3 Komponen berat badan yang meningkat selama kehamilan Komponen Tubuh Peningkatan berat dalam Persentase badan total 40 peningkatan berat (%) 27, 2 5,2 6.4 7,8 3,3 10,0 13,4 26.8 100 badan

minggu (kg) Produk konsepsi Fetus Plasenta Cairan amnion Jaringan maternal Uterus Kelenjar mammae Darah intravaskular Perkiraan lipid Total peningkatan 12.5 berat badan 2.1.3.2. Metabolisme Air deposisi 3.35 3,40 0,65 0,80 0,97 0,41 1,25

Cairan ekstra dan 1,68

Selama kehamilan terjadi peningkatan jumlah cairan, yang disebabkan karena turunnya osmolaritas yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang haus dan sekresi vasopresin. Pada saat aterm, sekitar 3,5 liter cairan berasal dari janin, plasenta, dan cairan amnion, sedangkan 3 liter lainnya dari akumulasi peningkatan volume darah ibu, uterus, dan payudara.2,3

2.1.3.3. Metabolisme Protein Hasil konsepsi, uterus dan darah ibu secara relatif mempunyai kadar protein yang lebih tinggi dibanding lemak dan karbohidrat. Pada kehamilan aterm, janin dan plasenta dengan berat sekitar 4 kg mengandung sekitar 500 gram protein. Konsentrasi asam amino janin lebih tinggi daripada ibu. Peningkatan konsentrasi ini diatur oleh plasenta yang tidak hanya memusatkan asam amino pada sirkulasi janin tapi juga berperan dalam sintesis protein, oksidasi, transaminasi pada asam amino non-esensial.2,3 2.1.3.4. Metabolisme Karbohidrat Peningkatan kadar insulin plasma dihubungkan dengan beberapa respon khas selama ingesti glukosa, contohnya setelah makan, ibu hamil mengalami hiperglikemia yang lebih lama dan hiperinsulinemia.2,3 2.1.3.5. Metabolisme Lemak Konsentrasi lemak, lipoprotein, dan apolipoprotein dalam plasma akan meningkat selama kehamilan. Lemak akan ditimbun sebagian besar di sentral, yang kemudian digunakan janin sebagai nutrisi, sehingga cadangan lemak akan berkurang.2,3 2.1.3.6. Metabolisme Elektrolit dan Mineral2,3 Selama kehamilan, sekitar 1000 mEq Natrium (Na) dan 300 mEq Kalium(K) diretensi. Walaupun filtrasi Na dan K meningkat, ekskresinya tidak berubah sebagai akibat peningktan reabsorbsi tubular. Selama kehamilan, ibu menyimpan 30 gram Kalsium (Ca) untuk pertumbuhan janin. Jumlah ini hanya 2,5% dari total Ca ibu. Selama kehamilan, zinc akan menurun dalam plasma ibu karena dilusi. Oleh karena itu, wanita hamil dianjurkan mengkonsumsi zinc sebesar 7,3-11,3 mg / hari. 2.1.3.7. Metabolisme Besi

Kebutuhan besi pada kehamilan normal sebesar 1000 mg, sekitar 300 mg ditransfer secar aktif ke janin dan plasenta, sekitar 200 mg hilang dalam jalur ekskresi normal. Penambahan rata-rata volume total eritrosit dalam sirkulasi sekitar 450 ml selama kehamilan. Peningkatan eritrosit dan hemoglobin yang diharapkan terjadi pada ibu hamil, tidak dapat terjadi jika tidak tersedia zat besi eksogen dalam jumlah adekuat. Jumlah zat besi yang diabsorbsi dari diet, bersama dengan yang dimobilisasi dari cadangan, biasanya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pada saat kehamilan. Jika wanita hamil yang tidak anemis, tidak diberikan suplemen zat besi, konsentrasi besi dan serum ferritin akan menurun pada trimester II kehamilan.2,3 2.1.4. Sistem Hematologi Peningkatan volume darah pada wanita hamil mendekati aterm berkisar 40-45% dari total volume darah sebelum hamil. Janin tidak mempengaruhi peningkatan volume darah. Peningkatan volume darah sebagian besar karena penigkatan plasma dan eritrosit. Peningkatan plasma darah lebih besar daripada peningkatan eritrosit sehingga seolah-olah darah ibu akan mengalami hemodilusi. Pada ibu hamil, peningkatan kadar eritropoetin menyebabkan penigkatan jumlah retikulosit dan dapat terjadi hiperplasia eritroid sum-sum tulang. Kadar eritropoetin mulai meningkat pada usia kehamilan 20 minggu. Penigkatan volume darah bertujuan untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dengan sistem vaskularnya, melindungi ibu dan janin terhadap gangguan aliran balik vena pada posisi terlentang atau berdiri tegak, dan mengantisipasi kehilangan darah saat proses persalinan.2,4 2.1.5. Lain-lain Hal lain yang dapat terjadi pada kehamilan normal, antara lain: 2.1.5.1. Mual dan Muntah pada Kehamilan4 Mual dan muntah pada kehamilan tidak selalu terjadi pada pagi hari, sehingga istilah morning sickness sebenarnya merupakan suatu

istilah yang salah. Mual dan muntah ini terjadi berhubungan dengan peningkatan hormon yang berhubungan dengan kehamilan dan sering disertai dengan peningkatan sensitivitas olfaktorius dan menghindari makanan serta minuman yang beraroma kuat. Mual muntah yang berta dan menetap disebut juga hiperemesis gravidarum. Bila hal ini terjadi, dapat diberikan tambahan mikronutrien berupa thiamin. 2.1.5.2. Konstipasi3 Konstipasi beserta komplikasi berupa hemoroid merupakan hal yang sering terjadi pada kehamilan. Semua ibu hamil dianjurkan untuk lebih banyak makan roti berbahan dasar gandum, biji-bijian, sereal untuk mempermudah BAB. 2.1.5.3. Heart Burn3 Nyeri dada sering dirasakan pada wanita yang hanya makan dalam jumlah sedikit. Pola makan sarapan dalam jumlah sedikit, makan siang sedikit, dan makan malam dalam porsi besar tidak cocok diterapkan pada kehamilan tahap akhir. Pola makan yang lebih baik yaitu 4, 5, 6 kali porsi makan ukuran kecil sehari. Pola makan ini juga dpat mengurangi rasa mual dan muntah pada kehamilan. 2.1.5.4. Ngidam dan Penghindaran3 Pada tingkat tertentu kehamilan, sebagian besar wanita mengalami perubahan kesukaan dan ketidaksukaannya terhadap makanan. Selama 9 bulan, wanita dapat menghindari makanan, khususnya makanan goreng, kopi, teh. Disamping itu, wanita hamil dapat mempunyai keinginan akan beberapa makanan, khususnya makanan manis seperti buah-buahan, es krim coklat, dan kadangkadang makanan asin, tetapi bisa juga terhadap benda bukan makanan antara lain batubara, sabun, tanah. 2.2. Perubahan Berat Badan dan Kebutuhan Kalori Normal pada Kehamilan 3 Total kenaikan berat badan (BB) pada wanita sebelum terjadi konsepsi hingga sesaat sebelum melahirkan yaitu sekitar 6 hingga 24 kg (rata-rata kenaikan yang baik

adalah 12 kg). Kenaikan BB pada wanita hamil terjadi secara bertahap. Pada 10 minggu pertama kehamilan terjadi kenaikan BB sebesar 115 gram dan pada usia 30 minggu kehamilan terjadi kenaikan sebesar 300 gram. Tinggi badan (TB) ibu dan perbandingan BB dan TB ibu pada awal kehamilan mempengaruhi ukuran janin. Ibu hamil yang masih merokok, sering terjadi berat badan lahir rendah (BBLR) pada bayinya. Kehamilan merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya obesitas. Hal ini terjadi karena kenaikan BB pada kehamilan dapat menetap bahkan setelah melahirkan. Akibat dari obesitas pada kehamilan antara lain yaitu melahirkan bayi yang lebih gemuk dan berat, serta dapat menyebabkan komplikasi berupa hipertensi dan diabetes gestasional. Sebanyak 3 4 kg dari 12,5 kg kenaikan BB selama kehamilan adalah lemak, sehingga disarankan pada wanita hamil yang sebelumnya sudah mempunyai BB berlebih mencoba hanya terjadi kenaikan 7-8 kg selama kehamilan. 2.3. Nutrisi Tambahan pada Kehamilan Kebutuhan untuk beberapa nutrisi meningkat cukup banyak selama kehamilan. Pemenuhan nutrisi yang disarankan untuk nutrisi tersebut lebih besar sekitar 25 % dibanding jumlah yang dibutuhkan untuk wanita yang tidak hamil, nutrisi tersebut adalah protein, asam alpha linoleic, yodium, besi, zinc, folat, niasin, riboflavin, tiamin dan vitamin B6. Bahkan untuk nutrisi tertentu dibutuhkan lebih banyak 50% dibanding jumlah yang dikonsumsi wanita yang tidak hamil, seperti protein, besi, folat dan vitamin B6. Energi tambahan juga dibutuhkan menggerakan tubuh yang lebih berat, tingkat metabolisme yang lebih tinggi dan deposisi jaringan. Sekitar 340-450 kcal dibutuhkan pada trimester kedua dan ketiga. Tambahan nutrisi dibutuhkan selama kehamilan untuk perkembangan janin juga untuk pertumbuhan jaringan maternal yang mendukung perkembangan janin. Bahan yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan yang pesat ini bergantung dari asupan makanan ibu. Selama trimester pertama kehamilan, nutrisi dibutuhkan secara umum tidak meningkat diatas kebutuhan wanita yang tidak

hamil. Walaupun janin berkembang paling pesat pada awal kehamilan tetapi kebanyakan nutrisi dibutuhkan untuk tumbuh kembang jaringan maternal dan janin pada kehamilan yang lebih lanjut. Sebagian besar nutrisi mengalami peningkatan nutrisi atas dasar deposisi jaringan maternal dan janin (seperti plasenta, cairan amnion, jaringan payudara, penyimpanan lipid) dengan penyesuaian dibuat berdasarkan perubahan absosrbsi nutrisi, ekskresi urin dan/atau cadangan nutrisi dalam kehamilan. Tidak ada data langsung yang menentukan jumlah penambahan kebutuhan nutrisi sehari-hari dalam kehamilan secara akurat, penambahan nutrisi tersebut hanya berdasarkan median peningkatan berat badan sebesar 16 kg yang memberikan hasil yang baik pada wanita hamil dan hanya berdasarkan perkiraan kebutuhan nutrisi berdasarkan per unit berat badan. Nutrisi Wanita tidak hamil Energy dan makronutrien Energy (kcal/hari) Karbohidrat (gram/hari) Total serat (gram/hari) Protein (gram/hari) n-6 PUFA (gram/hari) n-3 PUFA (gram/hari) Mineral Kalsium (mg/hari) 1100 1100 0 Mendukung keseimbangan homeostasis ibu selama kehamilan Masih belum diketahui peningkatannya 2403 130 25 46 12 1,1 2855 175 28 71 13 1,4 19 35 12 54 8 27 Deposisi jaringan ibu dan janin Penggunaan glukosa untuk otak janin Ekstrapolasi berdasarkan asupan energy Deposisi jaringan ibu dan janin Media asam linoleat dari CSF II Media asam alpha linoleat dari CSF II Wanita hamil Persentase peningkat an nutrisi Fungsi peningkatan

Fluor (mg/hari)

dalam kehamilan Mendukung keseimbangan homeostasis

Fosfor (mg/hari)

700

700

ibu selama kehamilan

Chrom (mcg/hari)

25

30

20

Ekstrapolasi berdasarkan rata-rata peningkatan berat badan ibu Deposisi jaringan ibu dan janin

Cuprum (mcg/hari) Yodium (mcg/hari)

900 150

1000 220

11 47

Deposisi jaringan ibu dan janin serta keseimbangan yodium ibu dan mencegah goiter selama kehamilan Deposisi jaringan ibu dan janin, kehilangan tetap dan meningkatkan

Besi (mg/hari)

18

27

50

hemoglobin Deposisi jaringan ibu dan janin yang

Magnesium (mg/hari)

310

350

13

memiliki massa tubuh kurang Ekstrapolasi berdasarkan rata-rata peningkatan berat badan ibu

Mangan (mg/hari)

1,8

11 Ekstrapolasi berdasarkan rata-rata

Molybdenum (mcg/hari)

45

50

11

peningkatan berat badan ibu Deposisi jaringan janin

Selenium (mcg/hari) Zinc (mg/hari) Vitamin

55 8

60 11

9 38

Deposisi jaringan ibu dan janin

Kolin (mg/hari) Folat (mcg/hari) Niasin (mg/hari)

425 400 14

450 600 18

6 50 29

Media penerima dari CSF II Mempertahankan status folat Deposisi jaringan ibu dan janin ditambah peningkatan penggunaan energy

Asam Panthothenat (mg/hari) Riboflavin (mg/hari)

20

Deposisi jaringan ibu dan janin

1,1

1,4

27

Deposisi jaringan ibu dan janin ditambah peningkatan penggunaan energy

Tiamin (mg/hari) Vitamin A (mcg/hari)

1,1 700

1,4 770

27 10

Deposisi vitamin pada hepar janin Deposisi jaringan janin dan perubahan absorbsi ibu

Vitamin B12 (mcg/hari) Vitamin B6 (mg/hari)

2,4 1,3

2,6 1,9

8 46

Deposisi jaringan ibu dan janin Jumlah yang dibutuhkan untuk mencegah scurvy pada bayi dan perkiraan kebutuhan janin

Vitamin C (mg/hari)

75

85

13

Masih belum diketahui peningkatannya dalam kehamilan Penambahan harian dalam kehamilan

Biotin (mcg/hari)

30

30

jumlahnya sedikit Konsentrasi yang beredar biasanya

Vitamin D (mcg/hari)

meningkat selama kehamilan

Vitamin E (mg/hari) Vitamin K (mcg/hari) Air dan Elektrolit Air (L/hari) Chlor (gram/hari)

15 90

15 90

0 0

Konsentrasi sebanding selama kehamilan

2,7 2,3

3 2,3

11 0

Media penerima dari NHANES III Masih belum diketahui peningkatannya dalam kehamilan

Potassium (gram/hari)

4,7

4,7

Penambahan harian dalam kehamilan jumlahnya sedikit Penambahan harian dalam kehamilan

Sodium (gram/hari)

1,5

1,5

jumlahnya sedikit

Perbandingan peningkatan nutrisi selama kehamilan dan fungsinya.5 2.3.1. Energi Kebutuhan energi selama kehamilan bervariasi tergantung dari BMR, berat badan sebelum hamil, jumlah dan komposisi peningkatan berat badan, usia kehamilan dan tingkat aktivitas fisik. Dalam penelitian diperkirakan wanita hamil memerlukan kira-kira tambahan energi sebesar 85.000 kalori selama 40 minggu kehamilan yang berarti sekitar 300 kalori ekstra per hari. Untuk trimester pertama kehamilan kebutuhan energi untuk wanita hamil masih minimal, dimana trimester pertama mengutamakan perkembangan pesat jaringan dan organ janin, proses ini tidak membutuhkan energi yang ekstensif. BMR ibu tidak meningkat dalam pengukuran sampai bulan keempat kehamilan dimana terjadi peningkatan signifikan dari pertumbuhan uterus, kelenjar mammae, plasenta, janin dan peningkatan volume darah dan kerja jantung serta pernafasan. Seiring dengan peningkatan berat badan ibu, dibutuhkan energi lebih banyak untuk menyelesaikan aktivitas fisik yang sama walaupun tingkat aktivitas fisik tak berubah. Sejak TEE dapat terukur menggunakan doubly labeled water terhadap beberapa ratus wanita hamil, data tersebut dijadikan

dasar rekomendasi. EER untuk wanita hamil diketahui dari perhitungan TEE wanita yang tidak hamil ditambah perubahan median dalam TEE sekitar 8 kcal/minggu ditambah 180 kcal/hari pada trimester kedua dan ketiga untuk perhitungan deposisi energi dari peningkatan jaringan.5 Pada kehamilan 20 minggu, peningkatan energi total yang dibutuhkan 340 kcal/hari sedangkan pada minggu ke-34 peningkatan energi yang dibutuhkan adalah 450 kcal/hari. Karena kebutuhan energi dipengaruhi banyak faktor, maka dapat bervariasi antara tiap individu sehingga pengukuran berat badan secara berkala selama kehamilan adalah cara terbaik untuk menentukan asupan energi yang adekuat. Oleh karena itu dilakukan klasifikasi dimana wanita dalam BMI normal (19,8-26 kg/m2) direkomendasikan peningkatan berat badan sebesar 11,3-15,9 kg dan pada trimester pertama direkomendasikan kenaikan berat badan sebesar 0,9-1,8 kg serta 0,5 kg/minggu untuk trimester berikutnya. Untuk wanita yang underweight (BMI<19,8), sebaiknya peningkatan berat badan 12.5-18 kg. Pada wanita overweight dan obese disarankan peningkatan berat badan sebesar 6,8 kg. Walaupun pada wanita obese kenaikan berat badan selama kehamilan juga penting karena berat badan yang kurang dapat meningkatkan risiko kelahiran prematur. Aturan tentang makan untuk 2 orang dapat mengakibatkan peningkatan berat badan yang eksesif. Untuk wanita obese, wanita sedentari dan wanita yang aktivitasnya menurun selama hamil rekomendasi asupan 340-450 kcal/hari terlalu besar, di sisi lain wanita underweight dan ibu yang masih sangat muda/dalam masa pertumbuhan (<14 tahun) serta wanita dengan fetus multipel perlu energi 500 kcal/ hari atau lebih. Tujuan dari pemantauan berat badan dan asupan energi adalah menghindari masukan energi yang berlebihan sekaligus asupan yang tidak adakuat. Asupan yang berlebihan dan peningkatan berat badan yang berlebihan menyebabkan risiko diabetes gestasional, mekrosomia, komplikasi persalinan seperti dystosia bahu, masalah post operasi atau SC dan risiko anak serta ibu obesitas. Sedangkan untuk asupan yang tidak adekuat dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan intrauterin dan konsekuensi BBLR.5

2.3.2. Protein Selama kehamilan, tambahan protein digunakan untuk pertumbuhan janin, perkembangan plasenta, produksi amnion, peningkatan volume darah ibu dan perkembangan jaringan tubuh maternal untuk mendukung kehamilan. Peningkatan kebutuhan protein mencerminkan tingkat pertumbuhan janin dan ibu. Pada kehamilan awal, kebutuhan protein ekstra relatif kecil tapi meningkat secara progresif selama proses kehamilan. Asupan protein yang inadekuat dapat menyebabkan BBLR. Pendekatan multifaktor dilakukan untuk menghitung DRI protein selama kehamilan. Total protein yang dibutuhkan dalam kehamilan mencapai + 925 g pada wanita yang mengalami penambahan berat badan sebanyak 12.5 kg dan melahirkan bayi dengan BBL 3300 g. Pada trimester kedua, diperkirakan 25 gram/hari peningkatan yang diperlukan untuk total 70-75 gram/hari (atau 1,1 gram protein/kgBB/hari). Peningkatan relatif yang dibutuhkan di atas kebutuhan wanita tidak hamil lebih besar untuk protein (peningkatan 54%) dibandingkan nutrisi lain. Walaupun begitu karena asupan protein tampak relatif lebih tinggi dibanding wanita tidak hamil, kira-kira 50 gram/hari untuk wanita tidak hamil. Wanita yang menjalankan diet vegan dan mengandung janin multiple akan membutuhkan perhatian lebih akan asupan protein mereka. Protein terutama terdapat pada produk hewani seperti telur, susu, daging sapi, daging ayam, makanan laut.5

2.3.3. Asam lemak esensial Asam lemak esensial seperti asam linoleic dan asam alpha linoleic serta derivat rantai panjang, asam arakidonat dan asam dokosahexaenoic (DHA) adalah komponen struktural yang penting dari membran sel dan juga penting dalam formasi jaringan baru. Asupan diet penting selama kehamilan untuk perkembangan fetus. Rantai panajang asam lemak polyunsaturated (PUFA) penting dalam perkembangan dan pertumbuhan saraf. Walau mungkin ada beberapa keuntungan untuk wanita hamil mengkonsumsi suplemen mengandung PUFA seperti minyak ikan, tetapi hal ini masih banyak diperdebatkan dalam penelitian

sekarang ini. Rantai panjang asam lemak n-3, DHA, dapat disintesis dari asam alpha linoleic dalam jumlah terbatas. Sumber makanan paling baik dari DHA adalah minyak ikan. DHA penting untuk perkembangan otak serta retina dari janin. DHA banyak ditemukan dalam sel fotoreseptor retina dan asam lemak pada membran sel otak. DHA dan AA terdapat lebih dari 30 % konten fosfolipid otak dan retina. Perkembangan otak janin berkembang cepat pada trimester ketiga kehamilan dan pada balita awal. asam linoleic disimpan dalam jaringan adiposa dalam jumlah yang banyak sedangkan jumlah asam alpha linoleic lebih sedikit. Selama kehamilan konsentrasi asam lemak esensial dalam darah ibu menurun sekitar 40 %, kadar AA menurun sekitar 23 % dan DHA menurun sampai 52 %. Di waktu yang sama asam lemak non esensial meningkat tetapi setelah persalinan terjadi normalisasi walaupun lambat. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa suplementasi ibu hamil dengan n-3 PUFA selama kehamilan dapat mencegah kelahiran prematur dan BBLR. DHA dan EPA dapat berpengaruh terhadap umur gestasi dan berat badan lahir atau keduanya. Hal ini terjadi dengan cara mempengaruhi keseimbangan prostalglandin dalam proses parturisi atau dengan peningkatan aliran darah yang menunjang pertumbuhan fetus. Asam lemak esensial terutama terdapat pada minyak ikan, biji-bijian, kacang kedelai, walnut, minyak sayur dan tauge.

2.3.4. Vitamin Larut Air Kebutuhan untuk kebanyakan vitamin larut dalam air meningkat selama kehamilan. Folat dan vitamin B6 meningkat relatif tinggi saat kehamilan (folat 50 %, vitamin B6 46%).5 2.3.4.1. Folat Folat berperan dalam reaksi transfer karbon tunggal, terutama penting untuk sintesis asam nukleat dan beberapa asam amino yang berguna untuk produksi sel baru dan jaringan. Folat eritrosit dipercaya sebagai marker terbaik untuk mengetahui status folat jangka panjang pada

kehamilan, serum folat dapat juga digunakan tetapi lebih merefleksikan perubahan asupan diet yang baru terjadi. Dengan asupan folat yang inadekuat, penurunan konsentrasi serum dan folat eritrosit dapat menimbulkan anemia megaloblastik. Gangguan status folat selama kehamilan mungkin berhubungan dengan prognosis yang buruk seperti komplikasi kehamilan, aborsi spontan, kelahiran prematur dan BBLR. Ada penelitian suplementasi yang menyarankan bahwa penambahan 200 mcg asupan folat ekuivalen dengan reduksi dalam prevalensi NTD yang terjadi setelah fortifikasi mandatori dengan folat pada roti, sereal, tepung dan produk padi-padian. Direkomendasikan bahwa wanita hamil sebaiknya mengkonsumsi 400 mcg folat sintetik/hari selama 12 minggu setelah konsepsi untuk mengoptimalkan status folat sebelum terjadi penutupan neural tube dan menurut penelitian hal ini dapat mencegah separuh insiden NTD. Contoh makanan yang mengandung folat adalah sereal dan produk sereal, jeruk, raspeberi, asparagus, brokoli, kacang polong, daging sapi, susu, kacang tanah.5 2.3.4.2. Vitamin B6 Vitamin B6, dalam bentuk fosfat piridoksal, adalah koenzim yang terlibat dalam lebih dari 100 reaksi metabolik, kebanyakan dari reaksi tersebut berperan dalam metabolisme asam amino dan protein. Selama kehamilan, vitamin B6 mempunyai peran penting dalam sintesis asam amino nonesensial, heme, eritrosit, protein imun dan hormon. Dalam studi observasional, vitamin B6 secara positif berhubungan dengan prognosis kehamilan yang lebih baik seperti menurunnya insiden preeklamsia dan skor APGAR lebih tinggi. Jumlah total kebutuhan untuk maternal dan janin mencapai 25 mg, dimana tampak peningkatan dalam kebutuhan sehari-hari sekitar 0,25 mg setelah perhitungan rata-rata 75% bioavibilitas makanan mengandung B6 dan adanya peningkatan berat badan ibu. Karena kebutuhan vitamin B6 mendominasi setengah waktu kehamilan terakhir dan karena vitamin B6 tidak disimpan dalam tubuh untuk waktu

lebih lama, peningkatan asupan dalam kehamilan awal tidak perlu seadekuat kebutuhan untuk kehamilan lanjut. Walau begitu, DRI diatur sebagai tambahan sebesar 0,6 mg/hari. Vitamin B6 terdapat pada ikan, kedelai, pisang, telur dan biji-bijian.5

2.3.5 Mineral 2.3.5.1 Yodium Asupan yodium perlu ditingkatkan selama kehamilan untuk sintesis hormon tiroid. Defisiensi yodium pada ibu selama kehamilan dapat menyebabkan pembesaran kelanjar tiroid, dapat berkembang menjadi goiter dan hipotiroid. Hipotiroid pada ibu meningkatkan risiko prognosis janin yang buruk termasuk lahir meninggal, aborsi spontan, anomali kongenital, retardasi mental, tuli, kaku displegia dan kretinisme. Untuk menghindari hal buruk tersebut terjadi pada janin, defisiensi yodium pada ibu harus dikoreksi sebelum konsepsi.5 Selama hamil, deposisi yodium pada janin kira-kira 75 mcg/hari. Hasil dari studi keseimbangan yodium dan percobaan suplementasi yodium untuk mencegah pembesaran kelenjar tiroid dan goiter selama kehamilan menunjukan bahwa tambahan 70 mcg/hari dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan saat kehamilan hingga 97-98% populasi selama kehamilan. Yodium terutama terdapat pada makanan laut dan garam beryodium.5 2.3.5.2 Iron Jika zat besi tidak tersedia dalam diet maka zat besi dari simpanan dalam hepar ibu digunakan. Produksi hemoglobin janin biasanya adekuat, walaupun ibu mengalami defisiensi zat besi yang berat, sehingga kejadian jarang terjadi anemia pada neonatus. Walaupun begitu defisiensi zat besi pada ibu secara umum sering, dan anemia adalah komplikasi kehamilan

yang paling sering terjadi terkait nutrisi. Walaupun prevalensi anemia dalam keahamilan sulit diukur, hal ini telah diperkirakan 2-4% wanita hamil menderita anemia dan sebagian besar kasus mengenai defisiensi asupan zat besi. Defisiensi besi pada ibu meningkatkan risiko kelahiran prematur dan konsekuensi BBLR serta menurunkan kemungkinan ibu mentoleransi perdarahan selama persalinan dan defisiensi besi postpartum. Kebutuhan total besi selama kehamilan sekitar 1.070 mg, sebagian besar digunakan selama pertengahan terakhir kehamilan. Sebagian besar kebutuhan zat besi (500 mg) digunakan oleh sum-sum tulang untuk sintesis hemoglobin. Massa sel darah merah meningkat kira-kira 33% dan volume darah meningkat sekitar 50% selama kehamilan yang sehat. Penambahan supply darah dibutuhkan untuk aliran darah ekstra ke uterus dan plasenta, kebutuhan metabolisme ekstra janin yang tumbuh dan peningkatan perfusi organ maternal lain terutama ginjal untuk menyingkirkan produk sisa metabolisme tambahan selama kehamilan. Penyimpanan zat besi terjadi terutama selama trimester akhir. Hal ini telah diperkirakan 250-300 mg terakumulasi pada jaringan janin dan ibu. Walaupun efisiensi absorbsi zat besi dari makanan dapat meningkat selama kehamilan, peningkatan kebutuhan harian sebesar 9 mg/hari tidak mudah dicapai hanya dari asupan makanan saja. Selain itu wanita jarang hamil dengan kondisi cadangan zat besi yang optimal. 50% peningkatan kebutuhan zat besi selama kehamilan dibanding sebelum konsepsi lebih besar daripada kebutuhan nutrisi lain kecuali protein. Perkiraan jumlah zat besi dalam makanan 1000 cal adalah 6 mg. wanita hamil mengkonsumsi tambahan energy sebesar 400 kcal/hari sehingga kira-kira 2,5 mg/hari tambahan zat besi, jumlah ini kurang dari jumlah yang direkomendasikan yaitu 9 mg/hari. Karena kesulitan inheren dalam pemenuhan DRI untuk zat besi pada kehamilan maka CDC merekomendasikan suplemen besi 30 mg/hari untuk semua wanita hamil dimulai dari kunjungan pertama ANC. Ketika hemoglobin rendah, 60-120 mg/hari suplemen besi dapat diberikan.

Zat besi terutama terdapat pada hati ayam/sapi, kerang, daging merah, kacang-kacangan, kuning telur, sayur mayur hijau.5

2.3.5.3 Zinc Zinc adalah nutrisi lain dengan peningkatan kebutuhan dalam kehamilan cukup besar dibanding saat tidak hamil (38%). Zinc berperan dalam sintesis asam deoksiribonukleat, asam ribonukleat dan ribosom dan selain itu dibutuhkan untuk ekspresi gen, diferensiasi sel dan replikasi sel. Dalam kasus yang jarang, defisiensi zinc maternal karena acrodermitis enteropathica, suatu kelainan genetic dimana zinc tidak dapat diabsorbsi dengan baik, menyebabkan peningkatan risiko malformasi congenital pada neonatus. Asupan zinc juga berperan mencegah kelahiran premature dan mendukung perkembangan neurologis janin. Total kebutuhan zinc diperkirakan 100mg untuk sintesis jaringan maternal dan janin, dimana sebagian besar digunakan pada pertengahan akhir kehamilan. Rekomendasi peningkatan zinc 3 mg/hari dalam kehamilan berdasarkan akumulasi zinc untuk janin dan 0,73 mg/hari untuk ibu selama kuarter terakhir kehamilan, terhitung dengan 27% efisiensi absorbsi. Zinc terutama terdapat pada kacang tanah, daging sapi/domba, ikan, kerang, produk hewani, daging ayam.5 2.3.6 Nutrisi tanpa peningkatan kebutuhan selama kehamilan Fakta bahwa kebutuhan untuk beberapa nutrisi tidak meningkat selama kehamilan tidak mengimplikasikan bahwa nutrisi ini tidak penting bagi kesehatan ibu dan janin. Kalsium contohnya, kebutuhan kalsium untuk janin adalah substansial kira-kira 300 mg/hari. Walaupun begitu, karena adanya penyeimbangan homeostatis, kebutuhan asupan untuk kalsium tidak berubah selama kehamilan. Sistem hormone yang terintegrasi seperti hormone paratiroid dan 1,25 dihidroksivitamin D, meregulasi absorbsi intestinal, ekskresi urin dan fluks kalsium tulang. Selama kehamilan, efisiensi absorbsi kalsium meningkat

hingga mencapai 50 %, karena hal itu kebutuhan janin dapat dipenuhi tanpa peningkatan asupan kalsium atau kehilangan mineral tulang dari ibu. Walaupun DRI kalsium tidak meningkat selama hamil, hal ini perlu diketahui bahwa masih banyak wanita hamil yang gagal memenuhi kebutuhan kalsiumnya. Menurut data NHANES, rata-rata asupan kalsium wanita usia produktif 797 mg/hari yaitu jauh di bawah jumlah yang direkomendasikan. Untuk nutrisi lain, bukti yang tersedia umumnya tidak cukup untuk menunjang rekomendasi peningkatan asupan selama kehamilan (misal biotin, vitamin K, vitamin E, klor, fluor). Untuk beberapa nutrisi lain, asupan untuk wanita tidak hamil telah lebih dari cukup untuk memenuhi peningkatan kebutuhan yang sedikit (missal sodium, potassium, vitamin D).5 2.4. Panduan Nutrisi pada Kehamilan Pengaturan makan pada kehamilan yang dianjurkan, antara lain menghindari susu yang belum dipateurisasi, keju, telur mentah (menghindari infeksi listeria dan salmonella yang berbahaya pada kehamilan); makanan olahan harus dipanaskan sebelum dikonsumsi; menghindari kelebihan vitamin A termasuk suplemen dan multivitamin yang mengandung vitamin A, karena kandungan asam renitoat yang berlebih dapat mempunyai efek teratogenik.4 Panduan nutrisi ibu hamil5 Peningkatan berat badan yang disarankan bagi wanita hamil

Rekomendasi nutrisi yang baik untuk wanita hamil:5 Makan makanan yang bervariasi

Mengkonsumsi makanan sesuai panduan piramida makanan

Mengkonsumsi suplemen harian seperti yang direkomendasikan tenaga medis. Hindari diet untuk menurunkan berat badan, diet rendah sosium dan diuretik, substansi berbahaya (alkohol, rokok, obat-obatan), konsumsi lemak, garam, kafein, gula dan pemanis buatan secara berlebihan.

Makan makanan yang matang dan perhatikan higienitas makanan. Asupan cairan/air lebih banyak dan hindari minuman bersoda serta soft drinks. Suplementasi vitamin A sebaiknya memperhatikan keamanan dalam

pemberiannya karena vitamin A mempunyai sifat teratogenik. 2.5. Suplemen pada Kehamilan

Nutrisi penting mungkin dapat pula terlewatkan, walaupun ibu hamil tersebut mengkonsumsi makanan sehat. Konsumsi vitamin sebaiknya dimulai sejak 3 bulan sebelum konsepsi. Bagi orang vegetarian atau penderita penyakit kronis biasanya disarankan mengkonsumsi suplemen khusus. Konsumsi suplemen herbal pun saat kehamilan sebaiknya berkonsultasi dengan dokter dahulu.6 Beberapa penelitian mengenai manfaat penggunaan suplemen pada kehamilan, antara lain: Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Christine Roth, dkk mengenai penggunaan asam folat oleh beberapa wanita di Norwegia 4 minggu sebelum hingga 8 minggu setelah konsepsi berhubungan dengan pengurangan terhadap resiko terjadinya keterlambatan kemampuan berbahasa yang berat pada anak usia 3 tahun.7 Jurnal dari ACAAI (American College of Allergy, Asthma and Immunology) menyatakan bahwa defisiensi besi selama kehamilan secara langsung dapat berpengaruh kepada kesehatan pernapasan pada bayi dan anak-anak, sehingga diperlukan penambahan berupa suplemen besi untuk ibu hamil.8 Studi menyatakan bahwa pemberian antioksidan, misalnya vitamin C dan E dapat mengurangi angka kejadian preeklampsia dengan mencegah perusakan radikal bebas. Radikal bebas tersebut dapat menghambat perkembangan plasenta dan penyaluran aliran darah dari ibu ke janinnya. Radikal bebas ini yang dapat menyebabkan terjadinya preeklampsia. Penelitian baru-baru ini yang dilakukan oleh James M. Roberts, M.D., dkk dan diterbitkan oleh New England Journal of Medicine menyangkal pendapat tersebut, yaitu konsumsi vitamin C dan E yang dimulai sejak awal kehamilan tidak dapat mengurangi resiko penyakit hipertensi dan komplikasinya selama kehamilan.9

BAB III KESIMPULAN

Ibu hamil mengalami perubahan-perubahan pada berbagai sistem organnya. Pada sistem kardiovaskular terjadi peningkatan curah jantung, penurunan resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan frekuensi jantung. Pada sistem respirasi terjadi peningkatan ventilasi pernapasan. Terjadi juga peningkatan berat badan sebanyak 12,5 kg. Pada ibu hamil dianjurkan untuk menambah berat badan 0,5 kg/minggu. Jumlah cairan juga meningkat pada ibu hamil (3,5 L dari janin, plasenta, cairan amnion; 3 L lainnya dari peningkatan

volume darah ibu, uterus dan payudara). Peningkatan jumlah cairan ini kadar zinc dalam tubuh ibu akan menurun karena dilusi. Zat besi sangat penting dikonsumsi untuk wanita hamil, dengan kebutuhan besi pada kehamilan normal sebesar 1000 mg. Pada ibu hamil sering terjadi mual dan muntah, yang merupakan sebab dari peningkatan hormone yang berhubungan dengan kehamilan. Konstipasi dan hemoroid merupakan hal yang sering terjadi pada kehamilan. Heart burn sering dirasakan pada wanita yang makan dalam jumal yang sedikit. Wanita hamil membutuhkan peningkatan energi sebesar 300 kalori ekstra per hari. Karena kebutuhan energi dipengaruhi oleh banyak factor, maka pengukuran berat badan secara berkala merupakan cara terbaik untuk menentukan asupan energi yang adekuat.

Protein diperlukan untuk pertumbuhan janin, perkembangan plasenta, produksi amnion, peningkatan volume darah ibu dan perkembangan uterus. Total protein yang dibutuhkan dalam kehamilan mencapai + 925 g. Pada trimester kedua, diperkirakan 25 gram/hari peningkatan yang diperlukan untuk total 70-75 gram/hari. Asam lemak esensial (asam linoleic, asam alpha linoleic, asam arakidonat dan DHA) sangat penting untuk pertumbuhan fetus. Sumber makanan yang paling banyak mengandung DHA adalah minyak ikan. DHA ini penting untuk perkembangan otak dan retina dari janin. Direkomendasikan bahwa wanita hamil sebaiknya mengkonsumsi 400 mcg folat sintetik/hari selama 12 minggu setelah konsepsi. Contoh makanan yang mengandung folat adalah sereal dan produk sereal, jeruk, raspeberi, asparagus, brokoli, kacang polong, daging sapi, susu, kacang tanah. Vitamin B6 secara positif berhubungan dengan

menurunnya insiden preeklamsia dan skor APGAR yang lebih tinggi. Dibutuhkan jumlah total kebutuhan untuk maternal dan janin sebesar 25 mg. Vitamin B6 terdapat pada ikan, kedelai, pisang, telur dan biji-bijan. Kebutuhan mineral untuk ibu hamil meliputi yodium, besi dan zinc. Asupan yodium perlu ditingkatkan sebesar 70 mcg/hari. CDC merekomendasikan suplemen besi 30 mg/hari untuk semua wanita hamil dimulai dari kunjungan pertama ANC. Zat besi dapat diperoleh dari hati ayam/sapi, kerang, daging merah, kacang-kacangan, kuning telur, sayur mayur hijau. Rekomendasi peningkatan zinc 3 mg/hari dalam kehamilan berdasarkan akumulasi zinc untuk janin dan 0,73 mg/hari untuk ibu selama kuarter terakhir kehamilan. Zinc terutama terdapat pada kacang tanah, daging sapi/domba, ikan, kerang, produk hewani, daging ayam. Pengaturan makan pada kehamilan yang dianjurkan: Menghindari susu yang belum dipateurisasi, keju, telur mentah Makanan olahan harus dipanaskan sebelum dikonsumsi Menghindari kelebihan vitamin A Makan makanan yang bervariasi Mengkonsumsi makanan sesuai panduan piramida makanan

Konsumsi vitamin sebaiknya dimulai sejak 3 bulan sebelum konsepsi. Manfaat pengunaan suplemen pada kehamilan: Penggunaan asam folat dapat mengurangi resiko terjadinya keterlambatan kemampuan berbahasa yang berat pada anak usia 3 tahun. Defisiensi besi selama kehamilan secara langsung dapat berpengaruh kepada kesehatan pernapasan pada bayi dan anak-anak, sehingga dibutuhkan penambahan suplemen besi untuk ibu hamil. Vitamin C dan E sebagai antioksidan tidak dapat mengurangi angka kejadian preeklamsia.