TUMOR PAYUDARA

A. Anatomi payudara 1. Gambaran umum Kelenjar susu (mammae)

merupakan sekumpulan kelenjar kulit, terletak di bagian anterior dan

termasuk bagian dari lateral thoraks. Setiap payudara terdiri dari 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai mammae saluran yang ke paplilla ductus

disebut

lactiferus. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini terletak di fasia pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua, inferior dari kartilago kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea mid-aksilaris. Kompleks nipple-areola terletak diantara kosta empat dan lima. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. 2. Vascularisasi a. Arteri i. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna) ii. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior iii. Cabang-cabang dari A. axillaris

iv. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis b. Vena i. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna ii. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis iii. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

3. Aliran limfa Penyaliran limfa dari

payudara kurang lebih 75 % ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal,

terutama pada bagian sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada aksila terdapat ratarata 50 (berkisar antara 1090) buah kelenjar yang getah berada

bening

disepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila,

kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang

v.aksialaris dan berlanjut langsung ke kelenjar servical bagian caudal dalam fossa supraclavikuler. Jalur limfa lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh darah mammaria interna, juga menuju aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiaparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral.

4. Innervasi Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis. Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

B. Fisiologi payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan: 1. Perubahan pertama Perubahan pertama mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas sampai masa klimakterium dan menopause. Sejak pubertas dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise yang menyebabkan ductus berkemabang dan timbulnya asinus. 2. Perubahan kedua Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. 3. Perubahan ketiga Perubahan ketiga pada masa kehamilan dan laktasi duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi setelah masa menyusui.

C. Pemeriksaan Fisik Anamnesa penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat kehamilan dan ginekologi. Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau kedua-duanya. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis dipunggung sehingga payudara itu terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak tangan kanan yang digerakkan perlahan lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pada sikap duduk, benjolan yang tak terabaketika penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan axial pun lebih mudah pada posisi duduk. Dengan memijat halus putting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua putting selalu harus dibandingkan. Pengeluaran cairan dari putting susudiluar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktusdan kelainan yang disertai ektasi duktus. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobil di antara jaringan sekitarnya. Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang regular. Sayangnya, kanker payudara yang dini, kecil, pula mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda-tanda klasik kanker payudara seperti pembesaran massa tak regular, edema pada kulit diatasnya, fiksasi pada kulit atau jaringan dibawahnya, pelebaran vena-vena superficial, atau ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut.

Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik, tetapi tidak dapat menenntukansecara pasti setiap gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat menentukan ada atau tidaknya gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukuran. Akan tetapi, satu-satunya jalan untuk mendapatkan diagnose patologik adalan dengan teknik sampel yang memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik.

D. Tumor jinak payudara 1. Kelainan fibrokistik Kelainan fibrokistik ini juga disebut mastitis kronik kistik, hiperplasia kistik, mastopatia kistik, displasia payudara. Fibrokistik digambarkan sebagai variasi dari morfologi payudara yang berespon terhadap perubahan fisiologis pada jaringan payudara. Kista adalah massa berisi cairan berbentuk bulat atau ovoid. Sebagian besar merupakan microcyst namun pada 20%-25% kasus ditemukan kista yang dapat terlihat dan dapat dipalpasi. Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis. Pemeriksaan ultrasonografi dan sitologi fine needle aspiration (FNA) diperlukan untuk mendeteksi penyakit ini. Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan multifokal dan bilateral. Area yang terlibat menunjukkan

peningkatan densitas menyeluruh dan nodul-nodul yang terpisah. Kista ini berukuran antara kurang dari 1 cm sehingga mencapai 5 cm. Kista berwarna coklat kebiruan (blue dome cyst) dan dipenuhi dengan serous dan cairan keruh. Produk sekretori di dalam kista ini bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat sebagai mikrokalsifikasi pada pemeriksaan mammogram. Secara histologi, epitelium pada kista berukuran kecil biasanya kuboidal dan berlapis-lapis. Kista berukuran besar dapat rata atau mengalami atrofi secara menyeluruh. Proliferasi epitel membentuk massa piled-up atau papilla. Kista sering dilapisi dengan sel poligonal yang terdiri dari glandular , sitoplasma eosinofilik serta nuklei kromatik yang kecil dan bulat sehingga digelar metaplasia apokrin yang biasanya tergolong jinak. Kista dapat memberikan rasa tidak nyaman dan nyeri. Kista ini biasanya dapat dilihat. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin saat dipalpasi.

Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan ultrasonografi membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik. Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terli hat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. Pemeriksaan FNA tidak begitu bermakna pada penyakit ini. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah eksisi massa dan diperiksa dengan teknik histopatologi konvensional.

2. Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simapi licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Gambaran fibroadenoma makroskopik dari

yang telah dipotong

adalah padat dengan warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan area glandular. menunjukkan Gambaran stroma histologi fibroblastik

longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian lesi, ruang duktal ini

terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma). Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Pada wanita muda, istilah breast mouse digunakan untuk tumor ini. Pertambahan usia membuatkan mobilitas dari tumor berkurang karena restraining effects dari jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma memberi gambaran massa kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri apabila ditekan. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 20 cm. Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus membesar.

3. Tumor filoides Tumor jenis ini merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 45 tahun. Penanggulanagan terhadap tumor ini adalah eksisi luas. Jika tumor sudah besar biasanya perlu dilakuakn mastektomi simpleks. Bila tumor ternyata ganas harus dilakukan mastektomi radikal walau mungkin bermetastase secara hematogen seperti sarkoma.

4. Papiloma intraductus Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi di bagian sentral manakala Papilloma Intraduktus multiple

pula jarang terjadi dan secara tipikalnya melibatkan duktus yang berdekatan dengan bagian perifer dari mammae. Gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi. Tumor biasanya ini soliter

dengan diameternya kurang dari 1 cm. Secara histologi,

tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel

kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter.Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete

obstruction bagi aliran retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan.

5. Adenosis sklerosis Secara klinis, adenosis sklerosis teraba seperti kelainan fibrokistik, tetapi secara histopatologik tampak proliferasi jinak sehingga sering terkecoh dengan karsinoma. 6. Mastitis sel plasma Lesi ini merupakan radang sub akut yang didapat pada sitem duktus yang mulai di bawah areola. Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. 7. Nekrosis lemak Nekrosis lemak biasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri, tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, kelainan ini sukar dibedakan dengan karsinoma. Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis. 8. Kelainan lain Kelainan lain yang bersifat jinak yaitu lipoma, leiomioma dan kista sebasea merupakan tumor yang mungkin terdapat pada payudara tetapi tidak ada sangkut pautnya dengan jaringan kelenjar payudara.

E. Tumor ganas payudara 1. Definisi Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.

2. Patofisiologi Transformasi: Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Fase inisiasi: Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

3. Klasifikasi Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma
o o

Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ

2. Invasif karsinoma
o

Invasif duktal karsinoma

Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma

Invasif lobular karsinoma

Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma

Sekretori karsinoma

3. Paget's Disease Penyakit pagets dari puting susu (mammary pagets) adalah suatu lesi eritematosa berbatas tegas disertai skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara. Dasar biasanya merupakan karsinoma duktal infiltrasi dan berdiferensiasi baik. Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa terbakar pada puting disertai erosi pada permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi pada daerah erosi. Sering lesi didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget melaporkan 15 kasus ulkus puting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang pada permukaan ulkus yang terlihat seperti eksim kulit difus yang akut. Ia mengemukakan bahwa adanya iritasi kronik merupakan salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2 tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus yang jarang ini kemudian dinamakan pagets disease. Kejadian Pagets disease dilaporkan sekitar 1%-3% dari keganasan payudara. Gambaran klasik histologi ditemukan pada epidermis puting susu dan areola mamma. Asal sel ini masih kontroversi dan telah diajukan dua teori histogenesis yang mungkin yaitu teori epidermotropik dimana sel-sel dari duktus terminalis bermigrasi ke putting dan teori transformasi dimana sel epidermal putting berubah menjadi sel pagets. 4. Stadium Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontge , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang

direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

STADIUM 0 Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjarkelenjar (lobules) susu pada payudara.

STADIUM I Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening

STADIUM II a : Pasien pada kondisi ini : Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak (axillary limph nodes ) Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titiktitik pembuluh getah bening pada ketiak. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.

STADIUM IIB : Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. 2. Telah menyebar pada titiktitik di pembuluh getah bening ketiak. 3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar. STADIUM III A : Pasien pada kondisi ini : Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titiktitik pada pembuluh getah bening ketiak. Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titiktitik pada pembuluh getah bening ketiak. STADIUM III B : Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

STADIUM IIIC : Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 ( Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka ).

STADIUM IV : Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu : Tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk.

Pada sistem TNM TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

o o o o o

T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

o o

N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

o o

N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

o o o

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan dengan daya hidup yaitu : Stadium klinik Stadium. I : Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak metastase Stadium II : garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak melekat, metastase (-) Stadium III : Tumor > 5cm , tumor dengan ukuran tertentu 41 % Daya hidup 85 % 66 %

disertai dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada., nodus pada supraclvikular (+) Stadium IV : Metastase jauh 10%

5. Gejala klinis a. Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mulamula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada putting susu

b. Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang tulang.

Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening d ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui

kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya metastase jauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

6. Faktor penyebab Faktor risiko Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya: 1. Faktor reproduksi : Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur

muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan

bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. 2. Penggunaan hormon : Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. 3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. 4. Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. 5. Konsumsi lemak : Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. 6. Radiasi : Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun 7. Terapi Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit yaitu: Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):

Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh

payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical

Mastectomy, sebagian

yaitu dari

operasi payudara. yaitu

pengangkatan Biasanya

disebut

lumpectomy,

pengangkatan hanya pada jaringan yang

mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar Gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, Buku Ajar Bedah. Essential of Surgery bagian 2, Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC, 1994 2. David.C.Sabiston, JR, MD. IN THE Biological Basis of Modern Surgical Practice. Fifteenth Edition. Wb Saunders Company, 1997 3. Michael.M.Henry. In Clinical Surgery Second Edition. Elsevier Saunders, 2005 4. Syam Suhidayat.R & Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC, 1997 5. Aksara Medisina, kumpulan kuliah Ilmu Bedah Khusus, Salemba, Jakarta, 1990 6. Charlene J Reeves, Gayle Roux, Robin Lockhart (Mc.Graw.Hill Nursing Core Series) International Edition