I.

Latar Belakang Suatu alat kebidanan untuk melahirkan janin dengan tarikan pada

kepalanya; disamping itu alat tersebut dapat digunakan untuk menyelenggarakana putaran kepala janin. Cunam dipakai untuk membantu atau mengganti his, akan tetapi sekali-sekali tidak boleh digunakan untuk memaksa kepala janin melewati rintangan dalam jalan lahir yang tidak dapat diatasi oleh kekuatan his yang normal. Jika prinsip pokok ini tidak diindahkan, maka ekstraksi dengan cunam mengakibatkan luka pada ibu dan terutama pada anak. Cunam terbuat dari logam terdiri atas 2 sendok yang dipasang bersilang bagian-bagian depannya dapat memegang kepala janin di antaranya. Bagian depan sendok yang dinamakan daun biasanya berlubang dan mempunyai lengkungan kepala (chepalic curve) untuk menyesuaikan dengan bentuk kepala janin, serta lengkungan panggul (pelvic curve) untuk menyesuaikan dengan bentuk rongga panggul ibu. Pada bagian tengah atau leher terdapat semacam kunci yang menghubungkan sendok yang satu sama yang lain. Bagian belakang atau tangkai cunam digunakan sebagai tempat memegang pada waktu diadakan tarikan. Terdapat lebih dari 700 jenis cunam. Cunam yang banyak dipakai di Indonesia ialah cunam Naegele yang mempunyai lengkungan kepala, lengkungan panggul dan sejenis kunci yang menghubungkan kedua sendok dalam posisi yang tetap. Kadang-kadang juga dipakai cunam Kjelland, yang tidak mempunyai lengkungan panggul, dengan sejenis kunci yang memungkinkan pada cunam yang ditutup, sendok yang setu bergeser dalam jurusan longitudinal terhadap yang lain. Karena tidak ada lengkungan panggul, alat ini baik untuk mengaadakan ekstraksi. Jenis cunam lain yang biasa dipakai adalah cunam Boerna, cunam Piper dan cunam Tarnier.

II. 1.

Ekstraksi Forceps atau Ekstraksi Cunam Definisi Ekstraksi forceps atau ekstraksi cunam adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan tarikan cunam yang dipasang di kepala janin.

2.

Jenis-Jenis Ekstraksi dengan cunam dapat dibagi dalam 2 jenis, yaitu sebagai berikut: a. Cunam tinggi Apabila kepala janin dengan ukuran terbesar belum melewati pintu atas panggul. Dalam keadaan demikian tarikannya berat dan tidak ada kepastian bahwa ekstraksi akan berhasil; selain itu ada bahaya luka pada kepala janin dan jalan lahir ibu. Dewasa ini ekstraksi cunam tidak digunakan lagi, diganti dengan seksio sesarea. b. Cunam tengah Apabila kepala janin dengan ukuran terbesar sudah melewati pintu atas panggul. Kepala sudah cakap (engaged, Zangengerecht), tetapi belum sampai di dasar panggul. Pada presentasi belakang kepala bagian terbawah sudah sampai atau sedikit melewati Hodge III. Perlu diperhatikan bahwa adanya moulage dan kaput suksedaneum besar memberi kesan seolah-olah kepala janin sudah cakap, padahal sebetulnya belum. Cunam/forceps terdiri dari dua sendok : a. b. Sendok kanan / forceps kanan adalah cunam yang dipegang di tangan kanan penolong dan dipasang di sebelah kanan ibu Sendok kiri / forceps kiri adalah cunam yang dipegang di tangan kiri penolong dan dipasang di sebelah kiri ibu.

Daun Cunam Bagian yang dipasang di kepala janin saat melakukan ekstraksi forceps. Terdiri dari dua lengkungan (curve), yaitu lengkung kepala janin (cephalic curve) dan lengkung panggul (cervical curve).

Tangkai Cunam Bagian yang terletak antara daun cunam dan kunci cunam Kunci cunam Kunci cunam ada beberapa macam, ada yang interlocking, system sekrup, dan system sliding.

Pemegang cunam Bagian yang dipegang penolong saat melakukan ekstraksi.

3.

Indikasi Dalam Melakukan Ekstraksi Forceps a. Indikasi Relatif Pada indikasi relative, forceps dilakukan secara elektif (direncanakan), ada dua : Indikasi menurut De Lee Forceps dilakukan secara elektif, asal syarat untuk melakukan ekstraksi terpenuhi Indikasi menurut Pinard Indikasi menurut Pinard hampir sama dengan menurut De Lee, namun ibu harus dipimpin dulu mengejan selama 2 jam. b. Indikasi Absolut Indikasi Ibu Ekstraksi forceps dilakukan pada ibu-ibu dengan keadaan pre-eklampsi, eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit jantung, paru, partus kasep Indikasi Janin Pada keadaan gawat janin Indikasi waktu Pada kala dua lama

4.

Jenis Ekstraksi Forceps Menurut Pemasangannya a. High Forceps Forceps yang dilakukan pada saat kepala janin belum masuk pintu atas panggul (floating). Saat ini tidak dilakukan lagi karena sangat berbahaya bagi janin ataupun ibu. Sectio cesarean lebih direkomendasikan. b. Mid Forceps Forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah masuk pintu atas panggul (engaged), namun belum mencapai dasar panggul. Saat ini tidak dilakukan lagi. Sectio Cesarea ataupun vakum lebih direkomendasikan. c. Low Forceps/ Outlet Forceps

Forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah mencapai dasar panggul. Cara ini yang masih sering dipakai hingga saat ini. 5. Syarat Dalam Melakukan Ekstraksi Forceps 6. Pembukaan lengkap Presentasi belakang kepala Panggul luas / tidak ada DKP Ketuban sudah pecah Kepala sudah engaged, sudah berada di dasar panggul Janin tunggal hidup

Cara Pemasangan Cunam ada dua a. Pemasangan sefalik (Cephalic forceps) Dimana cunam dipasang biparietal, atau sumbu panjang cunam sejajar dengan diameter mento-occiput kepala janin. Pemasangan sefalik adalah cara yang paling aman baik untuk ibu maupun janin. b. Pemasangan pelvic (Pelvic forceps) Dimana pemasangannya dalam keadaan sumbu panjang cunam sejajar dengan sumbu panjang panggul. Pemasangan forceps yang sempurna, jika memenuhi kriteria berikut : a. Forceps terpasang biparietal kepala, atau sumbu panjang forceps sejajar dengan sumbu diameter mento-oksiput kepala janin, melintang terhadap panggul. b. Sutura sagitalis berada di tengah kedua daun forceps yang terpasang, dan tegak lurus dengan cunam. c. Ubun ubun kecil berada kira-kira 1 cm di atas bidang tersebut. Persiapan dalam ekstraksi forceps : a. Persiapan ibu Litotomi set

 Cunam Vulva dicukur Kandung kemih dikosongkan Infuse bila diperlukan Narkose Gunting episiotomy Hecting set Uterotonika b. Persiapan untuk janin Kain bersih Alat resusitasi c. Persiapan untuk dokter Alat pelindung diri Ilmu pengetahuan yang cukup 7. Prosedur/ Langkah Dalam Melakukan Forceps a. b. c. d. e. f. g. Membayangkan forceps sebelum dipasang Memasang forceps Mengunci forceps Memeriksa kembali pemasangan Traksi percobaan Traksi definitive Melepaskan cunam

Contoh kasus : Seorang pasien, primigravida, dengan PEB pembukaan lengkap dengan UUK kanan depan, dengan penurunan HIII+.

Ad.1. Membayangkan Setelah persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva, memegang kedua cunam dalam keadaan tertutup dan membayangkan bagaimana cunam terpasang pada kepala.

Ad.2. Memasang forceps Pada pasien ini UUK janin adalah UUK kanan depan, jadi forceps yang dipasang adalah forceps kiri terlebih dahulu, yaitu forceps yang dipegang tangan kiri penolong dan dipasang di sisi kiri ibu. Forceps kiri dipegang dengan cara seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps sejajar dengan paha kanan ibu, sambil empat jari tangan kanan penolong

masuk ke dalam vagina. Forceps secara perlahan dipasang dengan bantuan ibu jari tangan kanan. Jadi bukan tangan kiri yang mendorong forceps masuk ke dalam vagina. Setelah forceps kiri terpasang, asisten membantu memegang forceps kiri tersebut agar tidak berubah posisi. Dan penolong segera memasang forceps kanan, yaitu forceps yang dipegang oleh tangan kanan penolong, dan dipasang di sisi kanan ibu. Forceps kanan dipegang seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps sejajar dengan paha kiri ibu, sambil empat jari tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina. Forceps dipasang dengan tuntunan ibu jari tangan kiri penolong. Setelah forceps terpasang , dilakukan penguncian.

Ad.3. Penguncian Forceps Penguncian dilakukan setelah forceps terpasang. Bila penguncian sulit dilakukan, jangan dipaksa, tapi periksa kembali apakah pemasangan telah benar, dan dicoba pemasangan ulang. Apabila forceps kiri yang dipasang duluan, maka penguncian dilakukan secara langsung, dan bila forceps kanan yang dipasang duluan, maka forceps dikunci secara tidak langsung.

Ad.4. Pemeriksaan Ulang Setelah forceps terpasang dan terkunci, dilakukan pemeriksaan ulang, apakah forceps telah terpasang dengan benar, dan tidak ada jalan lahir / jaringan yang terjepit Ad.5. Traksi Percobaan Setelah yakin tidak ada jaringan yang terjepit, maka dilakukan traksi percobaan. Penolong memegang pemegang forceps dengan kedua tangan, sambil jari telunjuk dan tengah tangan kiri menyentuh kepala janin, lalu dilakukan tarikan. Apabila jari telunjuk dan tengan tangan kiri tidak menjauh dari kepala janin, berarti forceps terpasang dengan baik, dan dapat segera dilakukan traksi definitif. Apabila jari telunjuk dan tengah tangan kiri menjauh dari kepala janin, berarti forceps tidak terpasang dengan baik, dan harus dilakukan pemasangan ulang.

Ad.6. Traksi defrinitif Traksi definitive dilakukan dengan cara memegang kedua pemegang forceps dan penolong melakukan traksi. Traksi dilakukan hanya menggunakan otot lengan. Arah tarikan dilakukan sesuai dengan bentuk panggul. Pertama dilakukan tarikan cunam ke bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, lalu tangan kiri segera menahan perineum saat kepala meregang perineum. Kemudian dilakukan traksi ke atas hanya dengan menggunakan tangan kanan sambil tangan kiri menahan perineum. Kemudian lahirlah dahir, mata, hidung, mulut bayi.

Ad.7. Melepaskan cunam Setelah kepala bayi lahir, maka cunam dilepaskan dan janin dilahirkan seperti persalinan biasa.

8.

Pemasangan Forceps dikatakan gagal apabila a. b. c. Forceps tidak dapat dipasang Forceps tidak dapat dikunci Tiga kali traksi janin tidak lahir

9.

Komplikasi ekstraksi forceps a. Terhadap Ibu Perdarahan, trauma jalan lahir, infeksi. b. Terhadap janin Fraktur tulang kepala, cedera cervical, lecet pada muka, asfiksia.

10. Kontraindikasi Kontraksi pada per vaginam Penolakan pasien Serviks tidak berdilatasi penuh Ketidakmampuan menentukan presentasi dan posisi kepala fetus atau pelvik yang adekuat Disporposisi cephalopelvik Gagalnya ekstraksi vakum percobaan (kontraindikasi relatif) Tidak adanya anatesia yang adekuta Tidak adanya dukungan fasilitas dan staf Operator yang tidak berpepngalaman Adanya fistel vagina Anensephalus

Indikasi: A. Absolut 1. Ibu :

2. Janin : 3. Waktu : B. Relatif Dilakukan Menguntungkan Tidak dilakukan Tidak merugikan, bayi akan lahir dalam 15 menit berikutnya 1. De Lee Kepala sudah di dasar panggul, putaran paksi dalam sudah sempurna, m.levator ani sudah teregang, syarat sudah terpenuhi 2. Pinard Syarat sama dengan atas, ibu sudah mengejan 2 jam

Preeklampsia/eklampsia Ruptur uteri imminens Penyakit jantung/ paru Gawat janin Kala II lama

Kontraindikasi: 1. Penolakan pasien 2. Serviks tidak berdilatasi penuh 3. Ketidakmampuan menentukan presentasi dan posisi kepala fetus atau pelviks yang adekuat 4. DKP 5. Adanya fistel vagina 6. Anensephalus

Syarat: 1. Pembukaan lengkap 2. Presentasi kepala 3. Ketuban sudah pecah 4. DKP (-) 5. Kepala bayi sudah engaged 6. Posisi UUK diketahui 7. Janin hidup

Tidak Terpenuhi

Terpenu hi

EKTRAKSI FORCEPS 1. Informed consent 2. Persiapan ibu, alat, janin dan penolong 3. Ibu dalam posisi litotomi 4. Tindakan aseptic antiseptik 5. Penolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang 6. Pemasangan daun cunam pada kepala janin 7. Mengunci sendok cunam 8. Menilai hasil pemasangan daun cunam 9. Traksi cunam percobaan 10. Ekstraksi cunam definitive 11. Membuka dan melepaskan sendok cunam

Kriteria gagal EF 1. Gagal terpasang 2. Gagal terkunci 3. Gagal traksi percobaan 4. Gagal ekstraksi definitif

Berhasil

Janin lahir

Komplikasi: A. Ibu 1. Perdarahn akibat atonia uteri atau trauma jalan lahir 2. Tauma jalan lahir - Jar. Lunak : Robekan vagina sampai ruptur uteri - Tulang : Simfisiolisis, fraktur os koksigis 3. Infeksi pasca persalinan B. Janin 1. Luka pada kulit kepala 2. Cedera m.sternocleidomastoideus 3. Paralisis N. VII 4. Fraktur tulng tengkorak 5. Perdarahan intra kranial