Analisis Cost-Effectiveness Program Pencegahan (Profilaksis) Primer TB Guna Menurunkan Angka Penularan Tuberkulosis Pada Anak

1.

PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis, sejenis bakteri berbentuk batang (basil) tahan asam (BTA) dengan ukuran panjang 1-4/Um dan ketebalan 0,3-0,6/Um, yang ditularkan melalui tetesan air ludah (droplet) dari penderita TBC kepada individu yang rentan. Penyakit TBC dapat menyerang hampir seluruh organ tubuh manusia, meskipun yang tersering adalah organ paru-paru. Diperkirakan, penyakit ini telah menyerang sepertiga jumlah penduduk dunia, dengan 95% penderitannya berada di negara berkembang dan sebanyak 75% adalah golongan usia produktif. Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia adalah sekitar 5,8 % dari total jumlah pasien TB dunia. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terdapat 582.000 kasus TB baru dengan kematian sekitar 91.000 orang. Angka prevalensi TB di Indonesia pada tahun 2009 adalah 100 per 100.000 penduduk dan TB terjadi pada lebih dari 70% usia produktif. Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan urutan teratas setelah ISPA. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China dalam jumlah penderita TBC di dunia. Jumlah penderita TBC paru dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Saat ini setiap menit muncul satu penderita baru TBC paru, dan setiap dua menit muncul satu penderita baru TBC paru yang menular. Bahkan setiap empat menit sekali satu orang meninggal akibat TBC di Indonesia. Upaya untuk menurunkan angka insiden dan prevalensi penyakit TBC di Indonesia tidaklah mudah. Diperlukan suatu upaya yang menyeluruh dalam bentuk suatu program pemberantasan nasional. Ada beberapa hal mendasar yang mesti diperhatikan dalam penanggulangan penyakit TBC, yaitu, 1) Adanya kesepakatan nasional dan lokal terhadap program penanggulangan penyakit TBC, 2) pendidikan kesehatan nasional dan lokal mengenai penyakit TBC, 3) penemuan kasus-kasus baru melalui pemeriksaan rutin dahak

terhadap orang-orang yang memiliki gejala penyakit TBC, 4) pengobatan standar yang diobservasi, 5) pengembalian penderita yang lalai berobat, 6) pencatatan dan pemantauan kasus yang terstandarisasi, 7) Memastikan ketersediaan obat dan perlengkapan lainnya, 8) pelatihan-pelatihan berulang yang berkelanjutan bagi para petugas kesehatan, 9) vaksinasi BCG bayi yang baru lahir serta 10) pemeriksaan anggota keluarga yang berinteraksi erat dengan orang dewasa penderita TBC. Ketika penderita TB batuk, bersin, berbicara atau meludah, mereka memercikkan kuman TB atau bacilli ke udara. Seseorang dapat terpapar dengan TB hanya dengan menghirup sejumlah kecil kuman TB. Penderita TB dengan status TB BTA (Basil Tahan Asam) positif dapat menularkan sekurang-kurangnya kepada 10-15 orang lain setiap tahunnya. Sepertiga dari populasi dunia sudah tertular dengan TB. Seseorang yang tertular dengan kuman TB belum tentu menjadi sakit TB. Kuman TB dapat menjadi tidak aktif (dormant) selama bertahun-tahun dengan membentuk suatu dinding sel berupa lapisan lilin yang tebal. Bila sistem kekebalan tubuh seseorang menurun, kemungkinan menjadi sakit TB menjadi lebih besar. Seseorang yang sakit TB dapat disembuhkan dengan minum obat secara lengkap dan teratur. Melihat dari fenomena kasus TB di Indonesia, pemerintah cenderung terkonsentrasi pada masalah pengobatan bagi penderita TB. Jika dilihat dari segi cost effectiveness, biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan penderita TB akan jauh lebih besar jika dibandingkan dengan biaya yang dikeluarkan untuk pencegahan terutama bagi orang yang terpapar atau kontak langsung dengan penderita TB +. Berdasarkan kenyataannya penderita TB + cenderung beraktivitas seperti masyarakat sehat lainnya, sehingga dalam hal ini sangat berpengaruh terhadap masyarakat sekitarnya. Peranan pencegahan (profilaksis) primer sangat penting dalam menurunkan angka kejadian TB di Indonesia. Karena kemungkinan seseorang yang terkena TB memerlukan biaya pengobatan lebih besar dari pencegahan ( profilaksis ) primer sehingga pembiayaan dapat dikurangi. Maka dari itu untuk mendapatkan gambaran tentang pencegahan ( profilaksis ) primer yang paling cost effective dalam upaya pengendalian kejadian TB di Indonesia maka diperlukan evaluasi ekonomi analisis biaya hasil (cost effectiveness analysis). 2. TUJUAN PENELITIAN Untuk mengetahui efektivitas tingkat pencegahan TB pada kelompok berisiko akibat kontak erat dengan penderita TB khususnya pada anak.

3.

METODOLOGI Metode yang digunakan ialah cost-effectiveness analysis karena dalam penelitian

ini yang dibandingkan ialah berapa anak yang dapat diselamatkan dari penularan TB serta berapa banyak biaya yang dikeluarkan dalam program ini. Sasaran dalam penelitian ini ialah anak-anak dengan salah satu anggota keluarga yang positif TB di Denpasar. Sampel penelitian yang diambil sebanyak 50 anak. Perspektif penelitian yang dipergunakan ialah perspektif masyarakat. Penentuan cost yang digunakan dalam penelitian ini ialah berdasarkan tipe-tipe Drummond. Karena menggunakan C1, C2, C3, dan C4 untuk menghitung cost effectiveness. 4. DESKRIPSI PROGRAM YANG AKAN DITELITI Program pencegahan penyakit TBC terdiri dari pencegahan primer, sekunder dan tersier. Pencegahan Primer atau pencegahan tingkat pertama yang meliputi promosi kesehatan dan pencegahan khusus yang dapat ditujukan pada host, agent dan lingkungan. Contoh dari pencegahan primer adalah meningkatkan daya tahan pejamu seperti meningkatkan status gizi individu, pemberian imunisasi BCG terutama bagi anak dan tidak membiarkan penderita tuberkulosis tinggal serumah dengan bukan penderita karena bisa menyebabkan penularan. Pencegahan Sekunder atau pencegahan tingkat kedua yang meliputi diagnosa dini dan pencegahan yang cepat untuk mencegah meluasnya penyakit, untuk mencegah proses penyakit lebih lanjut serta mencegah terjadinya komplikasi. Sasaran pencegahan ini ditujukan pada mereka yang menderita atau dianggap menderita (suspek) atau yang terancam akan menderita tuberkulosa (masa tunas). Contoh dari pencegahan pemberian obat anti tuberkulosis (OAT) pada penderita tuberkulosa paru sesuai dengan kategori pengobatan seperti isoniazid atau rifampizin. Pencegahan tersier atau pencegahan tingkat ketiga dengan tujuan mencegah jangan sampai mengalami cacat atau kelainan permanen, mencegah bertambah parahnya suatu penyakit atau mencegah kematian. Dapat juga dilakukan rehabilitasi untuk mencegah efek fisik, psikologis dan sosialnya. Contohnya adalah melakukan rujukan dalam diagnosis, pengobatan secara sistematis dan berjenjang.

Pada pencegahan sekunder, terutama pada pemberian obat anti tuberkulosis (OAT) dapat dibagi menjadi 2 : 1. Profilaksis primer Anak yang kontak erat dengan penderita TBC BTA (+).INH minimal 3 bulan walaupun uji tuberkulin (-).Terapi profilaksis dihentikan bila hasil uji tuberkulin ulang menjadi (-) atau sumber penularan TB aktif sudah tidak ada.

2. Profilaksis sekunder Anak dengan infeksi TBC yaitu uji tuberkulin (+) tetapi tidak ada gejala sakit TBC. Profilaksis diberikan selama 6-9 bulan. Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu : Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini. Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin.

Dosis obat anti tuberkulosis (OAT) Dosis harian (mg/kgbb/hari) 5-15 (maks 300 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-40 (maks. 2 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 15-40 (maks. 1 g) Dosis 2x/minggu (mg/kgbb/hari) Dosis 3x/minggu (mg/kgbb/hari)

Obat INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin

15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg) 50-70 (maks. 4 g) 50 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 15-30 (maks. 3 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

5.

PENILAIAN ATAS BIAYA-BIAYA DAN OUTCOME DARI PROGRAM DAN ALTERNATIFNYA Biaya yang diperhitungkan dalam analisis programan pencegahan (profilaksis)

primer ini terdiri dari berbagai sektor di antaranya: A. Biaya Sektor Kesehatan (C1) Merupakan biaya yang dikeluarkan agar kegiatan program kesehatan tersebut dapat berjalan, biaya ini mencangkup: 1. Modal a. Gedung Merupakan biaya sewa tempat yang diperlukan untuk melakukan terapi pemeriksaan dan pengecekan kesehatan yang dilakukan 2 kali selama masa terapi yang jangka waktunya 3 bulan b. Fasilitas Merupakan biaya sewa terhadap fasilitas yang diperlukan untuk melakukan penatalaksanaan program ,di mana pengeluaran terhadap sewa gedung ini dilakukan 2 kali selama masa terapi yang jangka waktunya 3 bulan 2. Biaya Nakes a. Dokter Yaitu petugas yang melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa pada pasien di mana jumlah dokter yang diperlukan adalah 1 orang dengan untuk sekali pemeriksaan. b. Perawat Yaitu petugas yang melakukan perawatan pada pasien dan membantu pekerjaan dokter baik saat pemeriksaan maupun pengecekan kesehatan. c. Analis Medis Yaitu petugas yang melakukan analisis lab terhadap pemeriksaan bakteriologi, untuk mendeteksi apakah dahak pasien mengandung bakteri TBC atau tidak. d. Tenaga administrasi Yaitu biaya yang dikeluarkan untuk petugas administrasi kesehatan 3. Biaya overheads a. Perlengkapan administrasi Yaitu biaya yang diperlukan dalam menjalankan administrasi saat pelaksanaan program baik itu dokumentasi maupun sistem informasi.

b. Biaya bahan laboratorium Yaitu biaya untuk pemeriksaan laboratorium terutama bahan-bahan kimia. c. Air dan Listrik Yaitu biaya yang air dan listrik yang dikeluarkan untuk penatalaksanaan program. B. Biaya Keluarga (C2) 1. Transportasi Yaitu rata-rata biaya yang dikeluarkan pasien untuk menjangkau tempat dilakukannya penatalaksanaan program. Biaya ini dikeluarkan 2 kali selama masa terapi profilaksis 2. Pengobatan minimal a. Transportasi Yaitu rata-rata biaya yang dikeluarkan pasien untuk menjangkau tempat dilakukannya penatalaksanaan program di mana biaya ini dikeluarkan 2 kali b. Biaya obat-obatan Dalam melakukan penatalaksanaan profilaksis, obat yang digunakan adalah INH. Pengonsumsian pada pasien terbagi menjadi 3 kategori yaitu kategori harian dengan dosis rata-rata sebesar 10 mg/kgbb dengan maksimal dosis 300 mg, dosis 2 kali per minggu dengan rata-rata dosis sebesar 30 mg/kgbb dengan maksimal dosis 900 mg, dan dosis 3 kali per minggu dengan rata-rata dosis sebesar 30 mg/kgbb dengan maksimal dosis maksimal 900 mg Karena pengobatan dilakukan minimal selama 3 bulan maka maksimal biaya out of pocket untuk pembelian obat adalah Dosis Harian = 300 mg x 90 hari

Dosis 2x/minggu = 2 x 900 mg x 12 minggu Dosis 3x/minggu = 3 x 900 mg x 12 minggu

3. Biaya rawat jalan Yaitu biaya yang harus dikeluarkan bagi pasien yang melakukan terapi profilaksis untuk rawat jalannya yaitu sebesar selama 3 bulan

Variabel Biaya Rumah Sakit (C1) Sewa gedung Sewa alat dan fasilitas Dokter

Measurement

Valuation

Lamanya perawatan Jumlah perawatan Jumlah dokter yang menangani perawatan Jumlah kunjungan dokter Jumlah tenaga perawat tiap perawatan Jumlah perawatan Jumlah proses administrasi yang dilakukan Jumlah proses administrasi yang dilakukan Jumlah pemeriksaan dengan laboratorium Lamanya perawatan

Unit cost RS Unit cost RS Biaya per jam (sesuai dengan standar suatu Negara) Biaya per jam (sesuai dengan standar suatu Negara) Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS Unit cost untuk Air dan Listrik

Perawat Analis Medis Administrasi Kesehatan Keperluan administrasi Bahan Laboratorium Air dan Listrik Biaya Keluarga (C2) Transportasi Pembelian obat Dosis harian Dosis 2x seminggu Dosis 3x seminggu Rawat jalan Rawat Inap

Biaya transportasi umum atau jarak tempuh jika menggunakan transportasi pribadi

Biaya perjalanan dengan angkutan umum dan biaya BBM dalam menempuh jarak ke pelayanan kesehatan

Jumlah obat untuk perawatan Jumlah obat untuk perawatan Jumlah obat untuk perawatan Jumlah perawatan Lamanya dirawat berdasarkan jenis kamar

Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS sesuai tipe kamar

Apabila orang yang berisiko tidak menjalani terapi pratofilaksis maka akan besar kemungkinan orang yang berisiko tersebut tertular TBC yang nantinya akan menjalani pengobatan TBC selama 6 bulan dengan biaya yang jauh lebih besar bahkan hampir mencapai 3 lipatnya yaitu Rp 24.580.000,00 dengan rincian biaya sebagai berikut: A. Biaya Sektor Kesehatan (C1) Merupakan biaya yang dikeluarkan agar kegiatan program kesehatan tersebut dapat berjalan, biaya ini mencangkup: 1. Modal c. Gedung Merupakan biaya sewa tempat yang diperlukan untuk melakukan terapi pemeriksaan dan pengecekan kesehatan yaitu sebesar Rp 4.500,00 di mana pengeluaran terhadap sewa gedung ini dilakukan 6 kali selama masa terapi yang jangka waktunya 6 bulan d. Fasilitas Merupakan biaya sewa terhadap fasilitas yang diperlukan untuk melakukan penatalaksanaan program yaitu sebesar Rp 5.000,00 di mana pengeluaran terhadap sewa gedung ini dilakukan 6 kali selama masa terapi yang jangka waktunya 6 bulan 2. Biaya Nakes e. Dokter Yaitu petugas yang melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa pada pasien di mana jumlah dokter yang diperlukan adalah 1 orang dengan biaya yang harus dikeluarkan adalah Rp 15.000,00 f. Perawat Yaitu petugas yang melakukan perawatan pada pasien dan membantu pekerjaan dokter baik saat pemeriksaan maupun pengecekan kesehatan, di mana biaya yang diperlukan untuk perawat adalah Rp 5.000,00 g. Analis Medis Yaitu petugas yang melakukan analisis lab terhadap pemeriksaan bakteriologi, untuk mendeteksi apakah dahak pasien mengandung bakteri TBC atau tidak. Biaya yang dikeluarkan untuk menggaji petugas analis medis adalah Rp 10.000,00 untuk sekali pemeriksaan h. Tenaga administrasi

Yaitu biaya yang dikeluarkan untuk petugas administrasi kesehatan sebesar Rp 5.000,00 3. Biaya overheads d. Perlengkapan administrasi Yaitu biaya yang diperlukan dalam menjalankan administrasi saat pelaksanaan program baik itu dokumentasi maupun sistem informasi yaitu sebesar Rp 5.000,00 e. Biaya bahan laboratorium Yaitu biaya untuk pemeriksaan laboratorium terutama bahan-bahan kimia yaitu sebesar Rp 20.000,00 f. Air dan Listrik Yaitu biaya yang air dan listrik yang dikeluarkan untuk penatalaksanaan program yaitu sebesar Rp 500,00 Jadi total biaya di sektor kesehatan yang harus dikeluarkan untuk sekali pemeriksaan adalah Rp 70.000,00 dan karena dilakukan 6 kali pemeriksaan selama masa terapi pengobatan TBC maka total biaya di sektor kesehatan Rp 420.000,00

B. Biaya Keluarga (C2) 1. Transportasi Yaitu rata-rata biaya yang dikeluarkan pasien untuk menjangkau tempat dilakukannya penatalaksanaan program yaitu sebesar Rp 10.000,00 di mana biaya ini dikeluarkan 6 kali selama masa pengobatan TBC selama 6 bulan 2. Pengobatan minimal c. Biaya obat-obatan Dalam melakukan penatalaksanaan pengobatan TBC 6 bulan, obat yang digunakan di antaranya INH dengan harga per miligramnya adalah Rp 100,00 Rifampisin dengan harga per miligramnya adalah Rp 150,00 Pirazinamid dengan harga per miligramnya adalah Rp 150,00

Pengonsumsian pada pasien terbagi menjadi 2 tahap, yaitu tahap awal dengan pengonsumsian INH + rifampisin + pirazinamid setiap hari selama 2 bulan, dan pengonsumsian INH + rifampisin setiap hari selama 4 bulan. Dosis masing-masing obat adalah:

INH yaitu 5 mg/kgbb/hari dengan dosis maksimal adalah 200 mg Rifampisin yaitu 10 mg/kgbb/hari dengan dosis maksimal 400 mg Pirazinamid yaitu 10 mg/kgbb/hari dengan dosis maksimal 400 mg

Dengan demikian maka total biaya untuk obat selama 6 bulan adalah Rp 25.200.000,00 3. Biaya Rawat Jalan yaitu biaya yang harus dikeluarkan bagi pasien yang melakukan terapi profilaksis untuk rawat jalannya yaitu sebesar Rp 600.000,00 selama 6 bulan

C. Biaya sosial (C3) 1. Beban akibat adanya PMO (pengawas minum obat) yang memantau pengobatan pasien, di mana kerugian berkisar Rp. 1.000.000,00 2. Beban akibat terdiskriminasi, di mana pasien terdiskriminasi akibat adanya ketakutan orang untuk tertular TBC dari pasien di mana kerugian akibat diskriminasi ini berkisar Rp 1.500.000,00

D. Biaya produktivitas yang hilang (C4) 1. Selama menjalani terapi profilaksis, pasien kehilangan cukup banyak waktu untuk menjalani terapi dan pengobatan di mana kerugian yang dialami berkisar Rp 500.000,00 setiap bulannya sehingga minimal kerugian yang dialami pasien adalah Rp 3.000.000,00 karena terapi profilaksis dilakukan minimal selama 6 bulan.

Variabel Biaya Rumah Sakit (C1) Sewa gedung Sewa alat dan fasilitas Dokter

Measurement

Valuation

Lamanya perawatan Jumlah perawatan Jumlah dokter yang menangani perawatan Jumlah kunjungan dokter Jumlah tenaga perawat tiap perawatan Jumlah perawatan Jumlah proses administrasi yang dilakukan Jumlah proses administrasi yang dilakukan Jumlah pemeriksaan dengan laboratorium Lamanya perawatan

Unit cost RS Unit cost RS Biaya per jam (sesuai dengan standar suatu Negara) Biaya per jam (sesuai dengan standar suatu Negara) Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS Unit cost untuk Air dan Listrik

Perawat Analis Medis Administrasi Kesehatan Keperluan administrasi Bahan Laboratorium Air dan Listrik Biaya Keluarga (C2) Transportasi Pengobatan 2 bulan pertama INH Rifampisin Pirazinamid Pengobatan 4 bulan pertama INH Rifampisis Rawat jalan Rawat Inap

Transportasi

Biaya perjalanan dengan angkutan umum dan biaya BBM dalam menempuh jarak ke pelayanan kesehatan

Pengobatan 2 bulan pertama Jumlah obat untuk perawatan Jumlah obat untuk perawatan Jumlah obat untuk perawatan Pengobatan Selama 4 bulan Selanjutnya Jumlah obat untuk perawatan Jumlah obat untuk perawatan Biaya yang dikeluarkan untuk perawatan di rumah Lamanya dirawat berdasarkan jenis kamar Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS

Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS Unit cost RS sesuai tipe kamar

6.

DECISION TREE
TIDAK TB Tidak TB DOSIS HARIAN TB
Ringan Kunjungan Dokter gawat darurat perawatan RS Meninggal

TIDAK TB

Tidak TB

PENCEGAHAN

DOSIS 2X/MINGGU TB

Ringan Kunjungan Dokter gawat darurat perawatan RS Meninggal

TIDAK TB Tidak TB DOSIS 3X/ MINGGU TB

Ringan Kunjungan Dokter gawat darurat perawatan RS Meninggal

TIDAK TB

TIDAK TB

Tidak TB
Ringan Kunjungan Dokter

TANPA PENCEGAHAN

TB

gawat darurat perawatan RS Meninggal

SENSITIVITY ANALYSIS Sensitivity analysis yang dilakukan untuk meminimalkan dampak ketidakpastian terhadap hasil Economic Evaluation. Berdasarkan consensus Economic Evaluation discount rate yang digunakan adalah sebesar 15%. 7. KETERBATASAN PENELITIAN Dalam penelitian ini kemungkinan permasalahan yang akan dihadapi peneliti dalam penyusunan proposal ini : Paradigma masyarakat yang masih malu berobat jika mereka mengidap penyakit TBC. Distribusi obat anti TB untuk masing-masing UPT (Puskesmas) yang belum merata sehingga angka penderita TB yang tidak mendapatkan AOT masih tinggi. TBC merupakan jenis penyakit menular yang sulit dihitung dan ditentukan attack rate serta angka insidennya karena kasus baru sukar dideteksi sehingga upaya penanggulangan serta pengobatan penderita TBC tanpa gejala menjadi lebih sulit. Terbatasnya dana pemerintah daerah yang dialokasikan dalam penanggulangan penyakit menular secara langsung seperti pengadaan ruangan untuk tes laboratorium. Banyak UPT (Puskesmas) yang tidak mau melayani pemeriksaan bagi penderita TBC yang mengakibatkan data jumlah penderita TB di suatu wilayah kerja puskesmas menjadi tidak sesuai. Perilaku PPK yang masih mendiskriminasi penderita TB. Keterbatasan jumlah PMO serta kesadaran PMO dalam mengawasi proses minum obat secara teratur yang masih rendah. PMO yang merasa kurang nyaman jika mengawasi penderita yang TB yang tingkat keparahannya sudah tinggi. Peneliti mengalami kesulitan dalam menentukan Sensitivity analysis untuk masing-masing variabel penelitian.

Angka penderita TB yang putus minum obat yang masih tinggi sehingga peneliti kesulitan dalam memonitoring pengeluaran penderita dalam membeli obat anti TB.

Keikutsertaan masyarakat dalam program penanggulangan TBC yang masih sangat rendah yang disebabkan Paradigma di masyarakat yang masih merasa malu untuk memeriksakan diri ke pemberi pelayanan kesehatan apabila telah memiliki gejala-gejala awal TBC.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim (TT). Pengobatan TBC Pilihan dan Dosis untuk Dewasa dan Anak-anak. MedicineStore. Tersedia: http://medicastore.com/tbc/pengobatan_tbc.htm. Akses: 2 Mei 2011 Anonim (2011).Waspadai Bahaya TBC Dapat Menyerang Siapa Saja. Denpasar: Bali Post. Tersedia: http://www.balipost.co.id/mediadetail.php?module=detailberitaindex&kid=24&id=52 380. Akses 2 Mei 2011 Anonim (2007).TBC pada Anak. Tersedia: http://www.ibudananak.com/index.php?option=com_news&task=view&id=266&ite mid=19. Akses: 2 Mei 2011 Indrayathi, Ayu (2011). Slide Mata Kuliah Economic Evaluation. Denpasar: PS IKM, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Manaf, A., Pranoto, A. & Hudoyo( 2006). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Depertemen Kesehatan Republik Indonesia. Tersedia: http://www.tbindonesia.or.id/pdf/buku_pedoman_nasional.pdf Setiawati (2006). Tuberkulosis. Surabaya: SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Available: http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filep df=0&pdf=&html=07110-xgdt286.htm. Akses: 2 Mei 2011