Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh

Maulida Hayati NIM. I1A007030

Pembimbing

dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN BANJARMASIN Juli, 2011

STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status Alamat MRS No RMK : Ny. KLN : Perempuan : 68 tahun : Indonesia : Cina : Kristen : Sekolah Dasar : : tidak menikah : Jln. RK Ilir No. 220 RT 9 Banjarmasin : 27 Juli 2011 Pukul 08.00 WITA : 94 74 49

II.

ANAMNESIS Heteroanamnesis dengan anak pasien tanggal 27 Juli 2011 pukul 17.00 WITA Keluhan Utama : susah menelan Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : tidak bisa bangun. Perjalanan Penyakit :

Satu hari sebelum masuk rumah sakit (26 Juli 2011), saat makan, os tidak bisa menelan, os juga seperti ingin tidur sepanjang hari. 1 bulan sebelumnya (awal Juni 2011) os saat bangun tidur tidak dapat bangun dan tidak dapat bicara. Oleh keluarga, os dibawa ke RSUD Anshari Saleh dan dirawat selama 2 minggu, kemudian os sudah boleh pulang karena sudah bisa makan namun masih belum bisa bergerak. Saat ini os makan masih bisa sedikit-sedikit, BAB (+) BAK (+) dan mau tidur. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien ada riwayat hipertensi sejak kurang lebih dua tahun ini, dan oleh dokter umu rawat jalan dengan terapi nifedipin 6 bulan yang lalu, kaki kiri os mengalami kelemahan, sehingga os jalan harus ngesot. Pasien tidak memiliki riwayat asma, dan diabetes mellitus. Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. Riwayat Penyakit Keluarga : Terdapat riwayat penyakit hipertensi pada keluarga pasien, yaitu ayah kandung pasien. Keadaan Psikososial : Pasien tinggal bersama kakak kandung pasien beserta suami adiknya dan 1 cucu mereka, tinggal di rumah yang terbuat dari beton, terdiri dari tiga kamar, penerangan dan ventilasi cukup.

III. STATUS INTERNE SINGKAT Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher : - Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, katarak (-/-) - Mulut - Leher Thoraks - Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada. - Cor Abdomen : : BJ I/II tunggal, tidak ada bising Tampak cembung, hepar dan lien tidak teraba, perkusi redup, tes undulasi (+), asites (+), bising usus sulit dievaluasi Ekstremitas : Atrofi kaki sinistra, edem tidak ada, akral hangat di semua ekstremitas, parese kaki dextra. : Mukosa bibir kering : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar : 130/90 mmHg : 80 kali /menit : 18 kali/menit : 37,8 oC

IV.

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses Berfikir : Euthym : sde

Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor V. NEUROLOGIS A. Kesan Umum: Kesadaran

: sde : sde : sde : Menurun

: GCS 4-1-6 (kompos mentis) : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : ada : Tidak ada : Tidak ada

Pembicaraan : Disartri Monoton Scanning Afasia Motorik Sensorik Amnesik Kepala: Besar Asimetri : Normal : Negatif

Sikap paksa : Negatif Tortikolis Muka: Mask/topeng Miophatik Fullmoon Lain-lain : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

B.

Pemeriksaan Khusus 1. Rangsangan Selaput Otak Kaku Tengkuk Kernig Laseque Bruzinski I Bruzinski II 2. Saraf Otak N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi N. Optikus Visus : Normal : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif : Negatif : Negatif/Negatif

Yojana Penglihatan : Normal Melihat warna Funduskopi : Normal : Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke sde Kiri tengah

Nasal Temporal Atas Bawah Temporal bawah Eksopthalmus :

: sde : sde : sde : sde : sde Negatif positif sde sde sde sde sde

normal normal Normal Normal Normal Negatif Negatif Kiri bulat 3 mm isokor Positif Positif Positif Positif

Celah mata (Ptosis) : Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung

Reaksi cahaya konsensuil sde Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi N. Trigeminus Cabang Motorik Otot Maseter Otot Temporal Otot Pterygoideus Int/Ext Cabang Sensorik I. N. Oftalmicus Normal Normal Normal Normal sde sde

II. N. Maxillaris III. N. Mandibularis Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil N. Facialis Kanan Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu Gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Sekresi air mata Hyperakusis N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo : Negatif

Normal Normal sde sde Normal Normal

Kiri

Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal

tidak bisa tidak bisa sde Sama Tinggi sde Normal Negatif

Normal Normal

Negatif

Nystagmus

: Negatif Kiri : Negatif

Tinitus aureum : Kanan: Negatif Cochlearis : tidak dilakukan N. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik: Suara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks Oculo-Cardiac Refleks Oculo-Cardiac Refleks muntah Refleks palatum mole N. Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. Hypoglossus

: sde : tidak bisa : normal/normal : ditengah : normal : normal : sulit dievaluasi, asites (+)

: sde

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: sde
:

normal

Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak Atrofi Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi Fasikulasi/Tremor (kanan/kiri) 3.Sistem Motorik Kekuatan Otot Tubuh : Otot perut Otot pinggang : normal : normal

: ke arah kanan : ke arah kanan : tidak ada

: sde : negatif/negatif

Kedudukan diafragma : Gerak Istirahat Lengan (Kanan/Kiri) M. Deltoid M. Biceps M. Triceps Fleksi sendi pergelangan tangan : 1/5 : 1/5 : 1/5 : 1/5

: normal : normal

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 1/5 Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai (Kanan/Kiri) Fleksi artikulasio coxae Ekstensi artikulatio coxae : 1/4 : 1/4 : tidak bisa/normal : tidak bisa/normal

10

Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kaki

: 1/4 : 1/4 : 1/4 : 1/4 : normal/normal

Besar Otot : Atrofi Pseudohypertrofi Respon terhadap perkusi Palpasi Otot : Nyeri Kontraktur Konsistensi : Negatif : Negatif : hipotonus : positif : Negatif : Normal

Tonus Otot : Lengan Kanan Hipotoni Spastik positif Negatif Kiri Negatif Negatif Kanan positif Negatif Tungkai Kiri Negatif Negatif

11

Rigid Rebound phenomen

Negatif Negatif

Negatif Negatif

Negatif Negatif

Negatif Negatif

Gerakan Involunter Tremor : Waktu Istirahat Waktu bergerak Chorea Athetose Balismus Torsion spasme Fasikulasi Myokimia Koordinasi : tidak dilakukan Gait dan station : tidak dilakukan : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif : Negatif/Negatif

4.Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu : negatif/normal : tidak dilakukan

12

Rasa raba ringan Rasa Proprioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak posisi Rasa Enteroseptik Refered pain Rasa Kombinasi Streognosis Barognosis Grapestesia Two point tactil discrimination Sensory extinction Loose of Body Image Fungsi luhur Apraxia Alexia Agraphia Fingeragnosia Membedakan kanan-kiri Acalculia

: normal/normal

: tidak dilakukan : normal/normal : normal/normal : normal/normal

: tidak ada

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

: Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Dapat : Negatif

13

5. Refleks-refleks Reflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster Refleks interscapular Refleks gluteal Refleks anal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri): Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks Patella Refleks Achiles Refleks Patologis : Tungkai Babinski Chaddock Oppenheim Rossolimo Gordon Schaeffer Mendel-Bechterew Stransky Gonda : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Normal/normal : Normal/normal : Normal/normal : Normal/normal

14

Lengan Hoffmann-Tromner : Negatif/negatif Leri Meyer : Negatif/negatif : Negatif/negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Reflek Primitif : Grasp Snout Sucking Palmomental 6. Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat Salivasi Ggn tropik : positif : positif : positif : positif

: Kulit, rambut, kuku : (negatif)

Orthostatik hypotensi : negatif 7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal Skoliosis Khypose Khyposkloliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

15

Gerakan Servikal Vertebra Fleksi Ekstensi Lateral deviation Rotasi Gerak Tubuh : tidak dilakukan 8. Pemeriksaan Tambahan Hasil laboratorium Hasil Pemeriksaan
Hb : 11,6 gr % Leukosit: 23.500 ribu/l Eritrosit : 4,18 juta/ l Hematokrit : 32 vol% Trombosit : 735.000 ribu/l RDW-CV : 11,2 % MCV : 77,4 fl MCH : 27,8 pg MCHC : 35,8 % Neutrofil % : 90,3 Limfosit % : 7,3 MID % : 2,4 GDS : 127 mg/dl Albumin : 3,0 g/dl SGOT : 58 U/L SGPT : 118 U/L Ureum : 70 mg/dl Kreatin : 0.8 mg/dl Natrium : 127 mmol/l Clorida : 101 mmol/l

: normal : normal : normal : normal

Normal
14 18 gr/dl 4.0-10.5 ribu/l 4.5 6.0 juta/ l 40 50 vol% 150 450 ribu/l 11.5 14.7 % 80.0 -97.0 fl 27.0 32.0 pg 32.0 38.0 % 50.0 70.0 % 25.0 40.0 % 4.0 11.0 % < 200 mg/dl 3.9 4.4 g/dl 16 40 U/L 8 45 U/L 10-45 mg/dl 0.4 1.4 mg/dl 135 146 mmol/l 95-100 mmol/l

RESUME
1. ANAMNESIS disfagia (+), muntah (-), kejang (-), nyeri kepala (-), pingsan (-), disartria (+), riwayat jantung (+), riwayat TIA (+).

16

2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status psikiatri Status Neurologis

: GCS 4-1-6 : 130/90 mmHg : 80 kali/menit : 18 kali/menit : 37,8 oC : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : asites (+) : atrofi kaki kiri : tidak ada kelainan

Kesadaran : GCS 4-1-6 Pupil isokor, diameter sde/3mm, refleks cahaya sde/+, gerak mata normal Rangsang selaput otak: KK (-), kernig (-/-),Br I (-/-), Br II (-/-) Motorik : kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan, Tonus : Lengan : menurun /normal, Tungkai : menurun /normal Sensorik : Lengan : menurun/normal, Tungkai : menurun/normal Reflek fisiologis : BPR : normal/normal, TPR: normal/normal, KPR : normal/normal, APR : normal/normal

Refleks patologis : tidak ada

17

Susunan saraf cranialis : parese ada Columna Vertebralis : tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS Dx klinis : hipertensi, afasia motorik, hemiparese dextra tipe plaksit, parese N VII tipe perifer dextra, disfagia, ulkus dikubitas, parese N12 tipe sentral dextra, kardiomegali. Dx Etiologis Dx Topis : Stroke non hemoragik TIA berulang : hemisfer sinistra

4. PENATALAKSANAAN 1. Pengobatan Umum : 5 B (Brain, Breath, Blood, Bowel, Bladder) 2. Pengobatan Medikamentosa : IVFD RL 3 fls/ 24 jam Inj brain act 3 x 1 amp Inj septriason 1 x 1 amp Po. Aspilet 2 x I tab Captopril 2 x 12,5 mg Pasang NGT

18

DISKUSI Pasien Ny.KLN berusia 68 tahun, dari anamnesis didapatkan keluhan

utama pasien adalah susah menelan Satu hari sebelum masuk rumah sakit (26 Juli 2011), saat makan, os tidak bisa menelan, os juga seperti ingin tidur sepanjang hari. 1 bulan sebelumnya (awal Juni 2011) os saat bangun tidur tidak dapat bangun dan tidak dapat bicara. Oleh keluarga, os dibawa ke RSUD Anshari Saleh dan dirawat selama 2 minggu, kemudian os sudah boleh pulang karena sudah bisa makan namun masih belum bisa bergerak. Saat ini os makan masih bisa sedikitsedikit, BAB (+) BAK (+) dan mau tidur. Stroke adalah suatu sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, dapat defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.1 Definisi WHO : Stroke

adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.2 Berdasarkan onsetnya yang mendadak, kecurigaan pertama kali adalah bahwa pasien ini mengalami gangguan peredaran darah otak (GPDO)/stroke. Dari segi klinis, GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak) dibagi atas:2 a. Serangan Iskemia Sepintas (Transient Ischaemic Attack/TIA)

19

b. Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik) c. Stroke Hemoragik d. GPDO lainnya Berdasarkan gejala klinis pada kasus, penderita dalam kasus ini digolongkan sebagi stroke iskemik (stroke non hemoragik). Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis :2 1. Serangan Iskemia Sepintas/Transient Ischemic Attack/TIA 2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit/RIND 3. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution) 4. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Berdasarkan temuan klinis stroke iskemik yang terjadi pada pasien termasuk dalam stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke). Secara patologik suatu infark dapat dibagi dalam : 2 1. Trombosis pembuluh darah (trombosis serebri) 2. Emboli antara lain dari jantung (emboli serebri) 3. Arteritis sebagai akibat dari lues/arteritis temporalis Batasan gangguan pembuluh darah otak (GPDO) non hemoragik baik yang trombotik maupun yang embolik adalah disfungsi otak fokal yang didapatkan pada penderita dengan gangguan pembuluh darah otak dengan sifat-sifat permulaan cepat/akut dan sub akut, lamanya lebih dari 2 minggu, dengan defisit neurologik yang menetap/sembuh dengan gejala sisa, bila dibuat CT Scan terbukti ada daerah infark setelah 3 hari,dengan MRI 100% dapat terlihat pada hari

20

pertama. Perbedaan gejala klinik antara GPDO non hemoragik tipe trombotik dan tipe embolik dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel 1. Perbedaan Gejala Klinik GPDO Gejala Klinik Permulaan Saat Kejadian Peringatan Kejang Nyeri Kepala Kesadaran Bradikadi Kaku Kuduk Kernik Brudzinski Ptosis Lokalisasi Fundus Okuli Gejala organ lain : Nyeri abdomen mendadak, detik nadi yang berbeda Oftalmodinamometer Eko-ensefalografi Dopler CT Scan Pungsi Lumbal GPDO non hemoragik yang trombotik Aku/sub akut Bangun tidur ++ Baik/sedikit menurun Terjadi pada hari ke 4 Kortikal/subkortikal Nomal (tidak ada penjelasan) GPDO non hemoragik yang embolik Akut Tergantung dari asal emboli ++ + +, biasanya unilateral di tempat penyumbatan Baik/sedikit menurun Terjadi Kortikal/subkortikal Cari adanya emboli di pembuluh darah retina +
3

Menurun Shift dapat terjadi pada hari ke 4 Menurun Dapat terlihat edema Tekanan normal, warna jernih, jumlah sel eritrosit sedang, terdapat infark hemoragik (tidak ada penjelasan)

Menurun pada sistem carotis Shift dapat terjadi pada hari ke 4 (tidak ada penjelasan) Dapat terlihat edema Tekanan normal, warna jernih, jumlah sel eritrosit sedang Dapat terlihat edema

MRI

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada oklusi arteri serebri media biasanya bersifat embolisasi. Jika seluruh kawasan arteri tersebut terkena maka gambaran

21

klinisnya hemiparalsis dan hemihipestesia kontralateral, hemianopia homonim kontralateral dengan deviation cojugee ke arah lesi, afasia jika hemisferium dominan yang terkena.4 Dari data anamnesis, penderita kemungkinan mengalami stroke iskemik (stroke non hemoragik) karena onset penyakit penderita yang cepat (akut). Berdasarkan usia, pasien berumur 90 tahun, memiliki riwayat hipertensi. Menurut literatur disebutkan bahwa faktor risiko GPDO adalah hipertensi arterial, diabetes mellitus, penyakit jantung, TIA (Transient Ischemic Attack) dan completed stroke, merokok, usia tua , hiperkoleserol, hiperurisemia, alkoholisme, infeksi genetik, pil kontrasepsi estrogen tinggi, anemia berat, obesitas, dan
2

hiperagregasi platelet, hiperlipidemia dan kurang gerak

. Dari sini diketahui

bahwa penderita termasuk golongan beresiko tinggi untuk mengalami GPDO. Semakin banyak faktor risiko dipunyai seseorang semakin besar kemungkinannya mendapat serangan stroke dikemudian hari 2-4. Beberapa hasil pemeriksaan penunjang yaitu pada EKG serta foto thorax dinyatakan normal. Terapi pada Stroke Non Hemoragik dibedakan atas fase akut dan pasca fase akut.2 * Fase akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)2 - Sasaran pengobatan : menyelamatkan neuron yang menderita jangan samapi mati; dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak

mengganggu/mengancam fungsi otak. - Respirasi : jalan nafas harus bersih dan longgar.

22

- Janntung : harus berfungsi baik, bila perlu pantau EKG. - Tekanan Darah : dipertahankan pada tingkat optimal, dipantau jangan sampai menurunkan perfusi otak. - Kadar gula yang tinggi pada fase akut, tidak diturunkan dengan drastis, lebih-lebih pada penderita dengan diabetes melitus lama. - Bila gawat atau koma, balans cairan, elektrolit, dan asam basa darah harus dipantau. - Penggunaan obat untuk memulihkan aliran darah dan metabolisme otak yang menderita, di daerah iskemik (ischemic penumbra) masih

menimbulkan perbedaan pendapat. Obat-obat itu antara lain : 1. Anti-edema otak : - gliserol 10 % per infus, 1 gr/kgBB/hari dalam 6 jam - Kortikosteroid : yang banyak digunakan, deksamethason dengan bolus 10-20 mg i.v, diikuti 4-5 mg/6 jam selama beberapa hari, lalu diturunkan pelan-pelan (tapering off), dan dihentikan setelah fase akut berlalu. 2. Anti-agregasi trombosit Yang umum dipakai : asam asetil salisilat (ASA), seperti aspirin, aspilet dll dengan dosis rendah : 80-300 mh/hari. 3. Anti-koagulansia : misalnya heparin. 4. Lain-lain : sebagai metebolik agent : trombolisin (trombokinase) masih dalam uji coba.

23

obat-obat

seperti

pentoksifilin,

sitikolin,

kodergokrin-mesilat,

pirasetam, dan akhir-akhir ini calcium-entry-blocker selektif. * Fase Pasca Akut2 Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititikberatkan pada tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke. Rehabilitasi GPDO merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang penting pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental dengan fisioterapi, terapi wicara, dan psikoterapi. Prinsip dasar Rehabilitasi :1 Terapi Preventif Tujuannya untuk mencegah terulangnya atau serangan baru GPDO, dengan jalan antara lain : mengobat dan menghindari faktor resiko stroke (pengobatan hipertensi, mengobati diabetes melitus, menghindari rokok, obsitas, stress dll, berolahraga teratur). Pada pasien ini diharuskan bed rest total sampai perbaikan keadaan umum dapat dicapai. Untuk pengobatan diberikan IVFD RL: D5% (1:1) 3 fls/ 24 jam untuk mengatur keseimbangan cairan tubuh selama perawatan6, Inj. Brain act bekerja dengan meningkatkan kerja formatio retikularis, memperbaiki aliran darah serebral termasuk stroke iskemik, mengaktifkan sistem pyramidal, memperbaiki kelumpuhan sistem motoris, dan meningkatkan metabolisme O2 di otak. Septriakson untuk antibiotik, karena pada pasien ini ada ulkus dukibutus grade III.

24

Untuk fase pasca akut, penderita disarankan juga untuk menjalani Rehabilitasi Medik sebagai upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita baik fisik maupun mental dengan fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi.2

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani WI, Setiowulan W eds. Strok. Dalam : Kapita selekta kedokteran jilid 2. Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius, 2002; 17-26 2. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gangguan pembuluh darah otak. Dalam : Harsono ed. Kapita selekta neurologi. Yogyakarta: Gadjah mada University Press, 2003; 70-115 3. Widjaya D, Budiarto G, Baoezir F, Purwadi T, Angraeni R. Seksi Gangguan pembuluh darah otak. Dalam : Pedoman diagnosis dan terapi lab/UPF ilmu penyakit saraf. Surabaya : FK Unair/RSUD dr. Sutomo, 1994; 19-41 4. Sidharta P. Stroke. Dalam : Neurologi klinis dalam praktek umum. Jakarta : Dian Rakyat; 2004, 261-294 5. ISFI. ISO Indonesia. Volume 39. Jakarta : PT Anem Kosong Anem, 2004; 128-129, 136-137, 214-215, 350-351 6. Almatsier M ed. MIMS Edisi bahasa Indonesia. Volume 6. Jakarta : PT Info Master, 2005; 170-171, 300-301

26