Anda di halaman 1dari 7

KUESIONER KESEHATAN KELUARGA BERENCANA

Ditanyakan pada wanita dengan status menikah dan dalam usia produktif (belum menopause)

A. Identitas Responden
1 2 3 4 5 6 No. Responden Tanggal kunjungan : Nama : Alamat / no. rumah : Umur Jumlah anak : a. 1 orang b. 2 orang c. lebih dari 2 orang Pendidikan terakhir: a. tidak sekolah b. SD atau sederajat c. SMP atau sederajat d. SMA atau sederajat e. Akademi f . Universitas g. Lain lain ........... Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. Pensiun c. Buruh d. Petani e. Wirausaha f. PNS g. TNI/POLRI h. lainnya (sebutkan........................) Penghasilan 1. 2. 3. 10 Pengeluaran perbulan 1. 2. 3. 11 Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah Sumber pembiayaan persalinan 1. 2. 12 1. 2. < Rp 1.000.000,00/bulan Rp 1.000.000,00- Rp 2.000.000/bulan > Rp.2.000.000,00/bulan > Rp.2.000.000,00/bulan Rp 1.000.000,00- Rp 2.000.000/bulan < Rp 1.000.000,00/bulan Dekat Jauh (>5km) tanggungan pribadi/keluarga ASKES

3. 4. 5. 6. 7.

Asuransi kesehatan pribadi JAMKESMAS JAMKESDA JAMSOSTEK Lain-lain .

Pengetahuan tentang KB No Pertanyaan 1 Apakah ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan KB/kontrasepsi? 2 Apakah ibu mengetahui tempat pelayanan KB/kontrasepsi? 3 Apakah ibu mengetahui macam-macam alat kontrasepsi? 4 Apakah ibu mengetahui efek samping penggunaan kontrasepsi? 5 Darimana ibu mengetahui inforrmasi tentang KB/kontrasepsi? Jawaban 0. Tidak 1 Ya, jelaskan:............................................... 0. Tidak 1. Ya, sebutkan:............................................... 0. Tidak 1. Ya, sebutkan:............................................... 0. Tidak 1. Ya, Jelaskan................................................ 1. Tidak pemah 2. Kerabat/tetangga 3. Media massa 4. Dokter/Bidan/Perawat 99. Lainnya, sebutkan....................................... Skor

A. Perilaku Ibu tentang KB No Pertanyaan 1 Apakah saat ini ibu menggunakan alat kontrasepsi?

Jawaban 2. Ya (lanjut ke nomor 5) 1. Pernah, namun sekarang tidak menggunakan KB lagi (lanjut ke nomor 24) 0. Tidak pernah sama sekali (lanjut ke nomor 9-10) 0. Tidak, alasan ..................................................................... 1. Ya

Skor

Jika jawaban nomor 1 tidak , Apakah ibu pemah menggunakan Kontrasepsi/KB?

Jika jawaban nomor 1 tidak, Apakah jenis kontrasepsi yang pernah digunakan

1. Tidak pernah menggunakan kontrasepsi 2. Alami (kalender, coitus interuptus) 3. Pil KB 4. Kondom, Diafragma, dll 5. KB suntik 6. Susuk/implant 7. IUD 8. Sterilisasi 1. Alasan yang berkaitan dengan kesuburan: - Tidak berhubungan seks - Hubungan seks tidak teratur - Histerektomi - Amenore post partum - Menyusui 2. Menolak menggunakan: - Responden menolak - Suami menolak - Larangan agama - Lainnya, (spesiflk) 3. Kurangnya pengetahuan: - Tidak mengetahui metode kontrasepsi - Tidak mengetahui tempat untuk mendapatkan kontrasepsi 4. Alasan yang berkaitan dengan metode; - Alasan kesehatan - Takut terhadap efek samping - Tempat menggunakan kontrasepsi terlalu jauh - Terlalu mahal - Tidak nyaman digunakan - Menambah/ menurunkan berat badan 99. Lainnya,

Jika jawaban nomor 1 tidak, Apakah alasan ibu menghentikan penggunaan KB/Kontrasepsi? (ditanyakan jika ibu sudah berhenti menggunakan KB)

Jika jawaban nomor 1 YA, Apakah jenis kontrasepsi yang sedang digunakan?

1. Kontrasepsi 2. Alami (kalender, coitus interuptus) 3. Pil KB 4. Kondom, Diafragma, dll 5. KB suntik 6. Susuk/implant 7. IUD 8. Sterilisasi (vasektomi/tubektomi) Alasan memilih....................................

Apakah keputusan menggunakan kontrasepsi ini lebih merupakan keputusan bersama ibu dan suami?

0. Tidak 1. Ya

Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas kesehatan atau dokter atau semacamnya untuk mendapatkan pelayanan atau informasi mengenai KB/kontrasepsi? Dimana ibu mendapatkan kontrasepsi ini?

0. Tidak 1. Ya

Sektor pemerintah Rumah sakit Yankes Klinik Petugas KB lapangan Lainnya (spesifik).. Sektor swasta - Rumah sakit - Klinik - Dokter - Perawat/bidan - Bidan desa - Apotek/toko obat Lainnya (spesifik)..

1. -

Apakah suami Ibu menerima jika 2. Ya ibu menggunakan 1. Tidak kontrasepsi/KB? 0. Tidak tahu 10 Apakah ada keluhan setelah menggunakan kontrasepsi/KB? 0. Tidak 1. Ya, jelaskan: 1. Dibiarkan saja 2. Pengobatan sendiri, sebutkan: ........................................................ (contoh: jamu, obat2an herbal, dll) 3. Memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan, sebutkan:..................... (contoh : RS, klinik, puskesmas, dll) 99. Lainnya, sebutkan : ......................

11

Jika ada keluhan, apa yang Ibu lakukan?

12 Pertanyaan jika ibu tidak pernah sama sekali menggunakan kontrasepsi. Apakah alasan utama ibu tidak menggunakan kontrasepsi /KB?

1. Alasan yang berkaitan dengan kesuburan - Tidak berhubungan seks - Hubungati seks tidak teratur - Histerektomi Amenore postpartum Menyusui 2. Menolak menggunakan Responden menolak Suami menolak Larangan agama Lainnya (spesifik) 3. Kurangnya pengetahuan Tidak mengetahui metode kontrasepsi Tidak mengetahui tempat untuk mendapatkan kontrasepsi 4. Alasan yang berkaitan dengan metode - Alas an kesehatan - Takut terhadap efek samping Tempat menggunakan kontrasepsi terlalujauh - Terlalu mahal Tidak nyaman digunakan - Menambah/' menurunkan berat badan 99. Lainnya. 2. 2 1. >2 0. Tidak tahu 1. Ya, walaupun anak sudah 2 2. Ya, karena anak masih 1 3. Tidak 0. Tidak tahu 1. <2 tahun setelah kelahiran anak terakhir 2. 2 tahun setelah kelahiran anak terakhir 0. Tidak tahu 1. Tidak 2. Ya ................................................................. ................................................................ ................................................................ .................................................................

C. PERENCANAAN KEHAMILAN 1. Berapa jumlah anak ibu saat ini (termasuk yang sedang dikandung) ? 2. Apakah Ibu ingin memiliki anak lagi? 3. 4. Bila ya, berapa lamakah dari sekarang Ibu ingin memiliki anak (lagi)? Apakah kedepannya berencana akan menggunakan kontrasepsi atau KB untuk menunda atau menghindari kehamilan? Bila tidak akan/tidak ingin menggunaakan kontrasepsi apakah alasan utamanya*? *CATAT SETIAP JAWABAN YANG DISEBUTKAN JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN JIKA TIDAK KOOPERATIF, PANCING DENGAN PERTANYAAN INI :

5.

a. ALASAN YANG BERKAITAN DENGAN KESUBURAN - Tidak berhubungan seks - Hubungan seks tidak teratur - Menopause - Subfertil/infertil - Histerektomi

6.

- Amenore postpartum - Menyusui b. MENOLAK MENGGUNAKAN - Responden menolak - Suami menolak - Lainnya, sebutkan: __________ - Larangan agama c. KURANGNYA PENGETAHUAN - Tidak mengetahui kegunaan kontrasepsi - Tidak mengetahui metode kontrasepsi - Tidak mengetahui tempat untuk mendapatkan kontrasepsi d. ALASAN YANG BERKAITAN DENGAN METODE - Alasan kesehatan - Takut terhadap efek samping - Tempat menggunakan kontrasespsi terlalu jauh - Terlalu mahal - Tidak nyaman digunakan - Menambah/ menurunkan berat badan e. TIDAK TAHU, tidak ada alasan Bila ingin menggunakan, metode kontrasepsi atau KB apakah yang ingin digunakan? 1. Sterilisasi wanita 8. Intravagina/diafrgama 2. Sterilisasi pria 9. Abstinensia 3. Pil 10. Metode kalender 4. IUD/Spiral 11. Senggama terputus/coitus interuptus 5. Suntik 99. Lainnya ___________ 6. Susuk 0. Tidak yakin/tidak tahu 7. kondom Ya (2) Tidak (1)

D. PERAN TENAGA KESEHATAN 1. Apakah dokter/perawat/bidan/kader menjelaskan kepada ibu tentang : a. KB/kontrasepsi? b. Infeksi menular seksual? c. Risiko risiko tentang kehamilan?* (*kehamilan dibawah 20 th, kehamilan diatas 35 th, jarak kehamilan yang berdekatan < 2 th, dan jumlah anak yang >3) Apakah ibu merasa cukup nyaman untuk bertanya tentang kontrasepsi atau kehamilan kepada dokter atau petugas kesehatan atau kader? Apakah pertanyaan yang ibu tanyakan selama ke dokter/perawat/bidan/kader terjawab dengan memuaskan?

2. 3.

B. Peran serta suami terhadap keikutsertaan KB

1. Apakah suami anda setuju dengan keputusan anda mengikuti KB a. Ya b. Tidak 2. Apakah suami anda mendukung penuh keputusan anda mengikuti KB? a. Ya b. Tidak 3. Apakah suami anda sering mengeluh tentang efek samping dari kontrasepsi yang digunakan a. Sering b. Tidak pernah 4. Apakah suami turut serta dalam pemilihan metode kontrasepsi a. Ya b. Tidak 5. Apakah suami anda selalu mengingatkan anda dalam melakukan jadwal kontrol? a. Ya b. Tidak 6. Apakah suami anda mencari alternatif kontrasepsi lain jika kontrasepsi lain jika kontrasepsi yang digunakan tidak memuaskan a. Ya b. Tidak 7. Apakah suami anda selalu ikut dalam konsultasi pada tenaga kesehatan tentang kontrasepsi yang digunakan a. Ya b. Tidak 8. Apakah suami anda ada pemaksaan dalam pemilihan kontrasepsi tertentu a. Ya b. Tidak