Persiapan RS Fatmawati dalam rangka implementasi

Sistem DRGs Casemix

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Pelaksana Casemix RS Fatmawati
Ketua Komite Medik RS Fatmawati
Jakarta

Pendahuluan

Salah satu tujuan dari subsistem pembiayaan kesehatan dalam Sistem

Kesehatan Nasional (SKN) 2004 adalah tersedianya pembiayaan kesehatan
dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara
1
berhasil dan berdaya guna ; serta bidang yang jarang/belum disentuh oleh
profesi medis adalah kaitan dalam hal mutu profesi dan biaya, meskipun dalam
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada pasal
49 ayat 1 menyebutkan bahwa dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
2
menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya. Sebagaimana telah
diketahui komponen terbesar dari pembiayaan kesehatan di Rumah Sakit adalah
obat dan penggunaan pemeriksaan alat penunjang diagnostik maupun
terapeutik, maka sudah sewajarnya bila pengadaan dan pelayanan obat di
rumah sakit didasarkan pada formularium yang ditetapkan oleh Komite Farmasi
dan Terapi Rumah Sakit.3, 4,5


Disampaikan pada Sambutan In house training implementasi system software Casemix Rumah
Sakit di RS Fatmawati Jakarta 4 April 2006
1
Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 131/enkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional Bab V Subsistem Pembiayaan Kesehatan.
2
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3
Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional Bab VII Subsistem Obat dan Perbekalan Kesehatan.
4
WHO. Drugs and Therapeutics Commmittee: a practical guide WHO/EDM/PAR/2004.1. Geneva
2003.
5
Green T, Beith A, Chalker J. Drugs and Therapeutics Commmittee: a vehicles for improving
rational drug use. WHO/EDM Anniversary Issue 2003:32;10-1.

1
Dalam rangka menuju tujuan tersebut di rumah sakit agar terwujud dalam satu
sistem yang tertata secara sistematik adalah melalui suatu sistem yang dikenal
sebagai penataan klinis (Clinical Governance/CG), dimana salah satu dari 5
komponen CG adalah clinical effectiveness yang apabila diimplementasikan
secara sinergis dengan pelayanan yang bersifat fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care/PFC) dan berkesinambungan (continuing of patient care) menjadi
dalam bentuk terpadu/integrasi yang disebut sebagai Integrated Clinical
Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan
yang dinamakan DRG-Casemix. 6 (Lihat Gambar 1)

Gambar 1. Konsep Strategi Komite Medik RS Fatmawati dalam rangka Clinical

Governance (Sistem Komite Medik dan SMF RS Fatmawati) dan Sistem
Casemix.

6
Firmanda D. Introduction to Diagnoses Related Groups (DRGs), Medical Record coding and
Casemiix management. Pleno Komite Medik R Fatmawati 18 Agustus 2005.

2
Pada makalah ini akan dibahas mengenai definisi dari Integrated Clinical
Pathways (ICP) dan posisinya dalam Clinical Governance dalam Sistem Komite
Medik dan Sistem SMF RS Fatmawati yang telah ada dan berjalan selama ini
serta Sistem DRGs Casemix serta langkah langkah persiapan, imlementasi dan
monitoring-evaluasi (monev) dengan menitik beratkan pada peran berbagai
profesi di RS Fatmawati dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan di
rumah sakit yang berhasil dan berdaya guna dalam rangka meningkatkan
profesionalisme dan derajat kesehatan .

Sistem Mutu Komite Medik dan SMF RS Fatmawati (Clinical Governance)

Saat ini Komite Medik dan 20 SMF RS Fatmawati telah mempunyai sitem mutu
pelayanan maupun pendidikan profesi atau yang lebih dikenal dengan istilah
Clinical Governance dan telah berjalan dengan baik serta dievaluasi (bila perlu
dilakukan revisi) dalam rangka quality improvement setiap tahun sesuai dengan
perkembangan dan situasi. Disamping itu juga telah ada Standar Pelayanan
Medis seluruh 20 SMF, Pedoman Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan
Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety), Pedoman Audit Medis,
Daftar Formularium Rumah Sakit, Instrumen Penilaian Persiapan Sistem DRGs
Casemix Rumah Sakit, melakukan surveillance infeksi nosokomial dan Pedoman
Health Impact Intervention. (Lihat Gambar 2 sampai dengan Gambar 6 berikut)

3
Gambar 2. Buku Sistem Komite Medik dan 20 SMF di RS Fatmawati sebagai
Medical Staff Bylaws dan Clinical Governance

Gambar 3. Sistem Pendidikan Kedokteran/Spesialis, Penelitian dan Pendidikan

Klinis Dasar di RS Fatmawati.

4
Gambar 3. Pedoman Audit Medis, Pedoman Pelaksanaan Patient Safety dan
Pedoman Mekanisme Kerja Tim Tim Komite Medik RS Fatmawati

5
Gambar 4. Panduan Manajemen Risiko klinis dan Keamanan Pasien (Clinical
Risks Mangement and Patient Safety)

6
Gambar 5. Instrumen Penilaian persiapan RS dalam penyusunan Clinical
Pathweays untuk Sistem DRGs Casemix.

7
Gambar 6. Pedoman Health Impact Intervention

8
Clinical Pathways RS Fatmawati

Definisi

Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis
bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di
rumah sakit. 7,8,9

Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical

Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan
biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau. 10, 11,12,13,14,15, 16,17

Hubungan Clinical Pathways dengan Mutu Profesi (Quality)

Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari Sistem
DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD

7
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem
DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati,
Jakarta 7 Oktober 2005.
8
Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem
DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik
Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi
Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes
RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.
9
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta
2006 (dalam pencetakan).
10
Campbell H et al. Integrated clinical pathways. BMJ 1998:316;133-4.
11
Johnson S. Pathways of care. Blackwell Science, Oxford 1997.
12
Edwards J. Clinical Care Pathways: a model for effective delivery of health care? J of
Integrated Care 1998:2; 59-62
13
Hale C. Case Management and Managed Care. Nursing Standard 1995: 9(19); 33-5
14
Kitchener D et al. Integrated Care Pathways; Effective Tools for Continuous Evaluation of
Clinical Practice. J Evaluation in Clinical Practice 1996:2(1); 65-9
15
Petryshen PR, Petryshen PM. The case management model: an approach to the delivery of
patient care. J Advance Nursing 1992:17;1188-94
16
Wall M. Managed Care: Development of an Integrated Care Pathway in Neurosciences. NT
Research 1997: 2(4); 290-1
17
Wilson J, Integrated Care Management: The Pathway to Success? Oxford Butterworth
Heimeman 1997

9
10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atau
activity based costing maupun kombinasi keduanya).7,8,9

ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point) untuk melakukan audit medis dan
st nd
manajemen baik untuk tingkat pertama maupun kedua (1 Party and 2 Party
18,19,20,21
Audits) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. ICP
dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian
risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system
errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis
(Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan
22, 23
keamanan dan keselamatan pasien (patient safety).

Dalam membuat Integrated Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat

inap di rumah sakit harus bersifat: 7,8,9

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi

dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta
berkesinambungan (continuing of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan
farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
18
Firmanda D. Pedoman Audit Medis. Komite Medis RS Fatmawati Jakarta 2003.
19
Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan di RSUD Dr. Soetomo,
Surabaya 2003.
20
Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan dalam rangka Penyusunan
dan Penyempurnaan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Depkes RI, Jakarta 2004.
21
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis di Rumah Sakit.
22
Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (Clinical
Risks Management and Patients Safety). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005.
23
Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks
Management and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan
Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and
Patients Safety) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.

10
 d. Pencatatan ICP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada
pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan ICP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Integrated Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum: 7,8,9
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen
Rumah Sakit.

11
Gambar 7. Kombinasi perpaduan sinergis setiap komponen dalam ICP.7,8,9

Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical

Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical
pathways masing masing sesaui dengan bidang keahliannya dan melibatkan
multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker seabgai contoh
dapat dilihat pada Gambar 8 berikut.

12
Gambar 8. Format Umum Clinical Pathways yang telah disepakati bersama
dalam Sidang Pleno Komite Medik untuk seluruh 20 SMF di RS Fatmawati.

13
Dalam kolom obat obatan harus sesuai dengan yang dari Standar Formularium
Rumah Sakit yang telah disusun oleh Komite (Tim) Farmasi dan Terapi Rumah
Sakit. Penyimpangan (deviasi) obat obatan (jenis, dosis dan cara pemberian)
dapat diperkenankan bila memang diperlukan setelah mengisi Formulir Lampiran
1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003 (Gambar 9) dan harus dicatat dalam
kolom varians serta dapat dipertanggungjawabkan melalui audit medis tingkat
pertama (1 st party medical audit) sebagaimana dalam Form 1 Audit Medis
(Gambar 10).

24
Gambar 9. Formulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003
24
Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati. Formularium Edisi III 2003. Halaman
111

14
 Gambar 10. Form 1 Audit Medis tingkat pertama (1st party medical audit)25

25
Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2003.

15
Saat ini seluruh 20 SMF di RS Fatmawati sedang membuat Clinical Pathways
masing masing dengan mengacu kepada Sistem SMF dan Standar Pelayanan
Medis masing masing profesi. Contoh Buku Clinical Pathways dari salah satu
SMF di RS Fatmawati dan salah satu contoh Clinical Pathways satu jenis
penyakit (Gambar 11 dan 12).

Gambar 11. Contoh Buku Clinical Pathways dari salah satu SMF di RS
Fatmawati26
26
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta
2006.

16
Gambar 12. Contoh Clinical Pathways untuk Pneumonia dari Buku Clinical
Pathways SMF Kesehatan Anak RS Fatmawati Jakarta.34

Sebagaimana telah disinggung sebelumnya diatas bahwa Clinical Pathways

dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian

17
risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system
errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis
(Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan
keamanan dan keselamatan pasien (patient safety).27, 28
Yang sangat penting
adalah mengenai penanganan infeksi nosokomial rumah sakit melalui
pendekatan sistematik surveillance yang diadakan dan lebih mendetail, lebih
sensitiif dan lebih spesifik melalui kegiatan Health Impact Intervention 29 yang
dilakukan secara terintegrasi dengan Tim Pengendali Infeksi Nososokomial
Komite Medik.

Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix RS Fatmawati

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi (Gambar 1 di atas), dan

telah menyusun berbagai sistem dan pedoman serta instrumen sebagaimana
telah diuraikan sebelumnya. Khusus mengenai Sistem Casemix, melalui Sidang
Pleno Komite Medik telah sepakat seluruh 20 SMF untuk membuat Clinical
Pathways untuk seluruh jenis penyakit sesuai dengan bidang profesinya secara
bertahap dengan memprioritaskan untuk uji coba implementasi Sistem Casemix
di 5 SMF (SMF Bedah Orthopedik, SMF Bedah, SMF Kesehatan Anak, SMF
Kebidanan-Kandungan, dan SMF Penyakit Dalam) sebagaimana yang
dikehendaki oleh Departemen Kesehatan RI.

Adapun Jadwal Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix RS

Fatmawati dan Jadwal Implementasi Uji Coba sistem Casemix di 5 SMF tersebut
dapat dilihat pada Gambar 13 dan 14 berikut.

27
Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (Clinical
Risks Management and Patients Safety). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005.
28
Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks
Management and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan
Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and
Patients Safety) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.
29
Firmanda D. Pedoman Health Iimpact Intervention (HII) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta
2006.

18
Gambar 13. Jadwal Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix
RS Fatmawati

19
Gambar 14. Jadwal Implementasi Uji Coba Sistem Casemix di 5 SMF Rumah
Sakit Fatmawati

Kesimpulan
1. Pembiayaan di rumah sakit sudah saatnya menerapkan sistem
pembiayaan yang bersifat fixed prospective payment yakni berdasarkan
DRGs-Casemix versi Indonesia (Indonesian DRGs-Casemix) sesuai
amanah dari Undang Undang Praktik Kedokteran Nomor: 29 Tahun 2004
pasal 49 ayat 1 dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
131/Menkes/SK/II/2004 Bab V Subsistem pembiayaan kesehatan.
2. Integrated Clinical Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke
dalam sistem pembiayaan yang dinamakan DRG-Casemix.
3. Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan
kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

20
4. Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari
Sistem DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur
tindakan (ICD 10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top
down costing atau activity based costing maupun kombinasi keduanya).
5. Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical
Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.
6. Variabel varians dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point)
untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tingkat pertama
maupun kedua (1st Party and 2nd Party Audits) dalam rangka menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan.
7. Variabel tindakan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point)
untuk melakukan surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial (Lihat
Pedoman dan format surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial
Komite Medik RS Fatmawati) dan selanjutnya untuk menilai Health
Impact Intervention (Lihat Pedoman Health Impact Intervention Komite
Medik RS Fatmawati).
8. Variabel obat obatan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry
point) untuk melakukan kegiatan evaluasi dan monitoring dari 5 Langkah
12 Kegiatan Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati (Lihat
Pedoman Mekanisme Kerja Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS
Fatmawati).
9. ICP dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi
penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan
laten (latent / system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam
Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk Management) dalam rangka
menjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien (patient
safety) (Lihat Pedoman Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk
Management) dan Keamanan Pasien (Patient Safety) Komite Medik RS
Fatmawati).

21
10.Hasil dan revisi ICP dapat digunakan juga sebagai alat (entry point) untuk
melakukan perbaikan dan revisi Standar Pelayanan Medis dan asuhan
Keperawatan yang bersifat dinamis dan berdasarkan pendekatan
Evidence-based Medicine (EBM) dan Evidence-based Nurse.(EBN)
11.Partisipasi aktif, komitmen dan konsistensi dari seluruh jajaran direksi,
manajemen dan profesi harus dijaga dan dipertahankan demi terlaksana
dan suksesnya program Casemix di rumah sakit.
12.Bila Sistem Casemix Rumah Sakit telah berjalan, maka untuk selanjutnya
akan lebih mudah untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan lebih lanjut
yakni Health Resources Group (HRG) yang saat ini sedang dalam
penggarapan Komite Medik Rumah Sakit Fatmawati.

22