PENDAHULUAN

Susunan neuromuskular terdiri dari Upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron(LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior. Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk geraakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal fungsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Sedangkanlower motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. Dari otak medula spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjutajuta saraf yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oraganorgan tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer. Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi) dan traktusdescenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh)Kelemahan/kelumpuhan parsial yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu disebut dengan parese. Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk satu atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena. Kelemahan/kelumpuhan yang mengenai keempat anggota gerak disebut dengan tetraparese. Hal ini diakibatkan oleh adanya kerusakan otak, kerusakan tulang belakang pada tingkat tertinggi (khususnya pada vertebra cervikalis), kerusakan sistem saraf perifer, kerusakan neuromuscular atau penyakit otot. kerusakan diketahui karena adanya lesi yang menyebabkan hilangnya fungsi motorik pada keempat anggota gerak, yaitu lengan dan tungkai. Penyebab khas pada kerusakan ini adalah trauma (seperti tabrakan mobil, jatuh atau sport injury) atau karena penyakit (seperti mielitis transversal, polio, atau spina bifida).

2.1 Anatomi Fisiologi Sistem motorik berhubungan dengan sistem neuromuskular. sistem neuromuskular terdiri atas Upper motor neurons (UMN) dan lower motor neuron (LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior medula spinalis. Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk geraakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal fungsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak1. Melalui lower motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf- saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. Kedua saraf motorik tersebut mempunyai peranan penting di dalam sistem neuromuscular tubuh. Sistem ini yang memungkinkan tubuh kita untuk bergerak secara terencana dan terukur1. Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri daribadan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae2. Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Dari otak medula spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oragan- organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer3, 4. Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramen magnum sampai konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla Spinalis berlanjut menjadi Kauda

Equina (di Bokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Medula spinalis terdiri atas traktusas cenden (yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh)3, 4. Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior yang berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi arteri radikularis posterior dan anterior yang dikenal juga ramus vertebromedularis arteria interkostalis5. Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis posterior. Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medula spinalis melewati suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan membawa informasi dari medula spinalis samapi ke bagian tubuh dan dari tubuh ke otak. Ada 31 pasang nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis, yaitu3, 4,5: a. nervus servikal : (nervus di leher) yang berperan dalam pergerakan dan perabaan pada lengan, leher, dan anggota tubuh bagian atas b. nervus thorak : (nervus di daerah punggung atas) yang mempersarafi tubuh dan perut

c. nervus lumbal dan nervus sakral : (nervus didaerah punggung bawah) yang mempersarafi tungkai, kandung kencing, usus dan genitalia. Ujung akhir dari medula spinalis disebut conus medularis yang letaknya di L1 dan L2. Setelah akhir medula spinalis, nervus spinalis selanjutnya bergabung membentuk cauda equina3,4.

2.2 Skenario Seorang anak perempuan umur 15 tahun mengalami demam sejak 5 hari yang lalu, berobat di dokter praktek sore. Pada hari ke7 ia merasakan lemah pada lengan dan tungkai kirinya, karena itu ia segera dibawa ke rumah sakit. Di rumah sakit ia mengalami nyeri kepala hebat dan muntah. 2.3 Kata/kalimat Kunci Perempuan, 15 tahun Demam sejak 5 hari yang lalu Riwayat berobat di dokter praktek sore Lemah lengan dan tungkai kiri pada hari ke-7 Nyeri kepala hebat dan muntah di rumah sakit

2.4 Daftar Pertanyaan: 1. Mengapa bisa terjadi demam ? 2. Mengapa bisa terjadi lemah pada lengan dan tungkai kiri (hemiparesis kiri) dan baru terasa pada hari ke 7? 3. Mengapa anak tersebut mengalami nyeri kepala hebat dan muntah ? 4. Apa keterkaitan dari semua gejala yang dialami oleh pasien tersebut ? 5. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada pasien tersebut ? 6. Penangawanan awal pada pasien tersebut ? 7. Diferential Diagnosis dari skenario tersebut ? 2.5 Pembahasan 1. Mengapa bisa terjadi demam Febris atau demam yang terjadi pada anak disebabkan adanya proses peradangan/inflamasi pada tubuh anak yang bisa disebakan oleh infeksi mikroorganisme yang menghasilkan pirogen. Kausa lain penyebab febris yakni demam yang timbul juga merupakan gejala prodromal dari gejala utama.

2. Mengapa bisa terjadi lemah pada lengan dan tungkai kiri (hemiparesis kiri) dan baru terasa pada hari ke-7 Hemiparesis adalah Kelemahan atau paralysis ringan pada satu sisi ekstremitas (dorland) Hemiparesis terjadi jika adanya gangguan atau kelainan pada sistem neuromuskular Neuromuskular terbagi atas UMN, LMN, Penghubung bagian saraf dan otot, dan otot skelet Upper Motorneuron (UMN), semua yang menyalurkan impuls (dari korteks motorik ke medulla spinalis) ke Lower Motoneuron Lower Motorneuron (LMN), neuron2 yang menyalurkan impuls motorik (dari kornu anterior medulla spinalis ke nervus perifer) pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal. Penghubung antara saraf dan otot, Terletak pada bagian Motor End Plate yang terjadi Pelepasan neurotrasmitter pada Neuromuscular-junction

3. Mengapa anak tersebut mengalami nyeri kepala hebat dan muntah ? a) Cephalgia atau nyeri kepala yang hebat tejadi akibat adanya peningkatan tekanan intarakranial (TIK) sehingga menimbulkan rangsangan nyeri pada daerah peka nyeri pada daerah intra kranial. Beberapa sebab penyebab peningkatan TIK : a. Adanya desak ruang akibat massa tumor b. Adanya peradangan (ex. Encephalitis dan Meningitis) c. Dilatasi pembuluh darah d. Trauma intrakranial

b)

Vomiting atau muntah, terjadi akibat adanya penekanan pada pusat muntah (triger zone) di MO oleh karena peninggian tekanan intra kranial yang mendesak MO di Foramen Magnum. Faktor yang berkompetensi sebagai penyebab muntah yakni adanya rangsangan ekteroseptif seperti bau-bauan, atau interoseptif seperti yang berhubungan dengan adanya infeksi dan faktor hormonal.

4. keterkaitan dari semua gejala yang dialami oleh pasien tersebut? Febris (curiga adanya infeksi) lokalisasinya pada bagian neuromuskular (korteks motorik) -> menyebabkan kelainan pada ekstremitas berupa hemiparesis -> infeksi tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial sehingga menyebabkan timbulnya cephalgia, selain itu juga dapat menekan pusat muntah di MO yang merangsang terjadinya vomiting. Masalah onset waktu pada gejala disebabkan oleh perkembangan masa infeksi yang dapat bertambah parah jika faktor imun menurun. Manifestasi klinik perlahan timbul satu persatu. Sebagai contoh, jika kasus ini adalah infeksi viral maka akan melewati beberapa fase yakni : Fase awal : hanya memberi gejala febris dan malaise Fase kedua : Febris + cephalgia + vomiting + paresis + kaku kuduk Fase akhir : Terdapat gejala 1 dan 2 ditambah adanya gangguan pada kepribadian, seperti pingsan, koma bahkan kematian. Pada dasarnya bagaimana kemampuan tubuh untuk melawan antigen yang masuk.

5. Langkah-langkah Diagnosis: Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gambaran klinik pada pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium disertai pemeriksaan penunjang lainnya. Anamnesis Pemeriksaan kesadaran Pemeriksaan rangsang meningeal Pemeriksaan motorik (status otot skletal,tonus otot,kekuatan otot,fungsi koordinasi, gerakan volunter dan involunter, Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan Darah rutin Pemeriksaan LCS (limfosit dan monosit meningkat, kadar protein meningkat, kadar glukosa normal.

EEG CT-Scan

6. Penanganan awal: Resusitasi cairan ( keseimbangan cairan dan elektrolit) Anti edema otak: mannitol,steroid Obat neuroprotektan Simtomatik: Antiemetik Antipiretik

7. Differential Diagnosis: DD O, 15 thn Febris + Hemiparesis + Cephalgia+ vomiting +

Encephalitis Terutama Viral pd anak2 Abses Cerebri Semua umur Lk>Pr

ENCEPHALITIS VIRAL 1. Definisi Infeksi pada jaringan otak yang disebabkan oleh virus. 2. Etiologi o Virus RNA (Virus parotitis, virus morbili, virus rabies, virus rubela, virus dengue, virus polio, etc.) o Virus DNA (Virus Herpes Zoster-Varicela, herpes simpleks, Cytomegalovirus, Variola, Vaksinasi, dan AIDS) 3. Gejala Klinik: Konvulsi Hemiparesis Sakit kepala Mual Muntah Kaku kuduk

4. Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Darah rutin Pemeriksaan LCS (limfosit dan monosit meningkat, kadar protein meningkat, kadar glukosa normal. EEG CT-Scan 5. Terapi: Pengobatan simtomatik, untuk menurunkan demam Kortison, untuk mengurangi edema otak ABSES CEREBRI 1. Definisi Abses Otak (AO) adalah suatu reaksi piogenik yang terlokalisir pada jaringan otak. Cerebritis adalah infeksi dari otak yang biasanya mengarah pada pembentukan suatu abses di dalam otak itu sendiri. Prevalensi: Laki-laki lebih sering dari perempuan dengan perbandingan 2:1 Abses serebri pada orang dewasa terjadi saat decade ketiga sampai decade kelima. Minoritas penderita abses serebri terjadi pada anak-anak dalam rentang usia 4-7 tahun.

2. Etiologi Berbagai mikroorganisme dapat ditemukan pada AO, yaitu bakteri, jamur dan parasit : Bakteri yang tersering adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus anaerob, Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus alpha hemolyticus, E coli dan Bacteroides. Abses oleh Staphylococcus biasanya berkembang dari perjalanan otitis media atau frakturcrania. Bila infeksi berasal dari sinus paranasalis penyebabnya adalah Strreptococcus aerob dan anaerob,Staphylococcus dan Hemofilus influenza. Abses oleh Streptococcus dan Pneumococcus sering merupakan komplikasi infeksi paru. Abses pada penderita jantung bawaan sianotik umumnya oleh Streptococcus anaerob Jamur penyebab Abses Serebri antara lain Nocardia asteroids, Cladosporium trichoides, dan spesies Candida dan Aspergillus. Walaupun jarang, Entamuba histolitica, suatu parasit amuba usus dapat menimbulkan AO secara hematogen

 .Kira-kira 62% abses serebri disebabkan oleh flora campuran, kurang lebih 25%AO adalah kriptogenik (tidak diketahui penyebabnya)

3. Gejala klinik : Tingkat keparahan gejala bervariasi berdasarkan tingkat peningkatan tekanan intrakranial : Pada stadium awal, gambaran klinik AO tidak khas, terdapat gejala-gejala infeksi, seperti demam, malaise, anoreksia dan gejala-gejala peninggian tekanan intracranial berupa muntah, sakit kepala dan kejang.Dengan semakin besarnya AO gejala menjadi khas, berupa trias abses otak yang terdiri dari gejala infeksi, peninggian tekanan intracranial dan gejala neurologic fokal Abses pada lobus frontalis biasanya tenang dan bila ada gejala-gejala neurologik seperti hemikonvulsi, hemiparesis, hemianopsia homonym disertai kesadaran yang menurun menunjukkan prognosis yang kurang baik karena biasanya terjadi herniasi dan perforasi ke dalam kavum ventrikel Abses lobus temporalis selain menyebabkan gangguan pendengaran dan mengecap didapatkan disfasia, defek penglihatan kuadran atas kontralateral dan hemianopsia komplit. Gangguan motorik terutama wajah dan anggota gerak atas dapat terjadi bila perluasan abses ke dalam lobus frontalis relative asimptomatis, berlokasi terutama di daerah anterior sehingga gejala fokal adalah gejala sensorimotorik Abses serebelum biasanya berlokasi pada satu hemisfer dan menyebabkan gangguan koordinasi seperti ataksia, tremor, dismetri dan nistagmus.Abses batang otak jarang sekali terjadi, biasanya berasal hematogen dan berakibat fatal.

4. Patofisiologi Abses serebri dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari focus infeksi di sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung seperti pada trauma kepala dan operasikraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi palingsering pada pertemuan substansia alba dan grisea, sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasipada daerah dekat permukaan otak pada lobus tertentu

Pada tahap awal AO terjadi reaksi radang yang difus pada jaringan otak dengan infiltrasi leukosit disetai udem, perlunakan dan kongesti jaringan otak, kadang-kadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk suatu rongga abses. Astroglia, fibroblast, dan makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik Mula-mula abses tidak berbatas tegas, tapi lama kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris. Tebal kapsul antara beberapa millimeter sampai kebeberapa sentimeter. Stadium pembentukan abses serebri : 1. Stadium serebritis awal (hari 1-3) reaksi radang perivaskular yang mengelilingi daerah nekrotik, disertai edema. 2. Stadium serebritis lanjut (hari 4-9) munculnya fibroblas dan neovaskular di tepi daerah nekrotik. 3. Stadium pembentukan kapsul awal (hari 10-13) pembentukan lapisan fibroblas yang sempurna dengan serebritis yang menetap dan neovaskularisasi. 4. Stadium pembentukan kapsul lanjut (>hari 14 ) penebalan kapsul yang kaya akan kolagen yang reaktif. 2,4 Abses dalam kapsul substansia alba dapat makin membesar dan meluas ke arah ventrikel,sehingga bila terjadi rupture, dapat menimbulkan meningitis. Infeksi jaringan fasial, selulitis orbita, sinusistis ethmoidalis, amputasi meningoensefalokel nasaldan abses apical dental dapat menyebabkan AO yang berlokasi pada lobus frontalis. Otitis media,mastoiditis terutama menyebabkan AO lobus temporalis dan serebellum, sedang abses lobus parietalis biasanya terjadi secara hematogen

5. Laboratorium Pemeriksaan darah perifer yaitu pemeriksaan leukosit dan laju endap darah,didapatkan peniggian leukosit dan laju endap darah Pemeriksaan cairan cerebrospinal pada umumnya memperlihatkan gambaran yang normal. Bisadidapatkan kadar protein yang sedikit meninggi dan sedikit pleositosis, glukosa dalam batas normal atau sedikit berkurang, kecuali bila terjadi perforasi dalam ruangan ventrikel

6. Pemeriksaan penunjang Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik, pemeriksaan laboratorium disertaipemeriksaan penunjang lainnya Foto polos kepala memperlihatkan tanda peninggian tekanan intracranial, dapat pula menunjukkan adanya focus infeksi intraserebral, tetapi dengan pemeriksaan initidak dapat diidentifikasi adanya abses.Pemeriksaan EEG terutama penting untuk mengetahui lokalisasi abses dalam hemisfer. EEG memperlihatkan perlambatan fokal yaitu gelombang lambat delta dengan frekuensi 13 siklus/detik pada lokasi abses Pnemoensefalografi penting terutama untuk diagnostic abses serebelum. Dengan arteriografi dapat diketahui lokasi abses di hemisfer. Saat ini, pemeriksaan angiografi mulai ditinggalkan setela hdigunakan pemeriksaan yang relative noninvasive seperti CT Scan. Dan Scanningotak menggunakan radioisotop technetium dapat diketahui lokasi abses; daerah abses memperlihatkan bayangan yang hipodens daripada daerah otak yang normal dan biasanya dikelilingi oleh lapisan hiperdens. CT Scan selain mengetahui lokasi abses juga dapat membedakan suatu serebritis dengan abses MagneticResonance Imaging, saat ini banyak digunakan, selain memberikan diagnosis yang lebih cepat juga lebih akurat.

7. Diagnosis Banding Tumor otak seperti astrositoma mempunyai gambaran klinik seperti AO. Dengan pemeriksaan CT Scan dapat dibedakan keduanya.Kelainan yang lain yang harus dibedakan dari AO adalah proses desak ruang intracranial seperti hematoma subdural, abses subdural dan abses epidural serta hematoma epidural

8. Komplikasi Komplikasi meliputi : retardasi mental, epilepsy, kelainan neurologic fokal yang lebih berat. Komplikasi ini terjadi bila AO tidak sembuh sempurna.

9. Penatalaksanaan Pada umumnya terapi Abses serebri meliputi pemberian antibiotic dan tindakan operatif berupa eksisi(aspirasi), drainase dan ekstirpasi

Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam menentukan pemberian antibiotic, sebagai berikut: 1. Bila gejala klinik belum berlangsung lama (kurang dari 1 minggu) atau kapsul belum terbentuk. 2. Sifat-sifat abses. a. Abses yang lokasinya jauh dalam jaringan otak merupakan kontraindikasi operasi b. Abses Besar c. Soliter atau multiple, pada abses multiple tidak dilakukan operasi 3. Pemilihan antibiotic didasarkan hasil pemeriksaan bakteriologik dan sensitivitas. Sebelum ada hasil pemeriksaan bakteriologik, dapat diberikan antibiotic secara polifragmasi ampicilin/penicillin dan kloramfenikol. Bila penyebabnya kuman anaerob dapat diberikan metronidazol. Golongan sefalosporingenerasi ketiga dapat pula digunakan.Tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan

memperhatikan faktor-faktor tersebut di atas. 10. Prognosis Tergantung dari: 1. Cepatnya diagnosis ditegakkan 2. Derajat perubahan patologis 3. Soliter atau multiple 4. Penanganan yang adekuat Dengan alat-alat canggih dewasa ini Abses serebri pada stadium dini dapat lebih cepat didiagnosis sehingga prognosa lebih baik. Prognosis Abses serebri soliter lebih baik daripada multipel.

Daftar Pustaka

Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Edisi 15. Jakarta: Dian Rakyat; 2010: 26-7. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005 Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. 1995. Patofosiologi, Buku 1 - Edisi 4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Buku Kedokteran. Fisiologi dari Sel ke Sistem, Lauralee Sherwood. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Kamus Kedokteran, Dorland, Edisi: 23 http://emedicine.org www.mayoclinic.com www.medicinenet.com

LAPORAN HASIL TUTORIAL MODUL 1 HEMIPARESIS SKENARIO 4

KELOMPOK 1B:
INDRA GUNAWAN 1102060119 MUCHLIS YUSUF 1102070097 RAHMADANI 1102070101 MUH.ILHAM HIDAYAT 1102070102 NUR ALFIANTI 1102070151 ABDUL RAHIM 1102090067 DEWI RAHMAYANTI 1102090068 MUSDALIFAH 1102090069 SYUKRI MAWARDI 1102090071 M.ASSADUL MALIK 1102090072 A.TRI SUTRISNO HASANUDDIN 1102090073 A.ARWINI PUJI NOVITA 1102090074 ARSITA ADININGSIH KADAR 1102090075 A.SORAYA WALYDDAINI 1102090076 SIGIT DWI PRAMONO 1102090133

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2011