ILUSTRASI KASUS

I.

Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RS : Ny. N. K. : 27 tahun : Sunda : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : 15 Maret 2013

II.

Anamnesis Anamnesis dilakukan di ruang VK pada tanggal 15 Maret 2013 pukul 18.30 WIB A. Keluhan Utama Mules sejak jam 11.00 WIB.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Budi Asih dengan keluhan mules sejak jam 11.00 WIB disertai dengan keluar lendir dan darah dari kemaluan sejak jam 12.00 siang. Pasien mengaku belum keluar air-air dari kemaluan. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, maupun nyeri ulu hati. Pasien juga menyangkal adanya pandangan kabur. Pasien menyatakan tidak pernah menderita tekanan darah tinggi selama kehamilan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit paru-paru (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat penyakit keganasan (-), riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

C. Riwayat Operasi Pasien mengaku belum pernah dirawat atau menjalani operasi apapun sebelumnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung (-) , riwayat penyakit paru-paru (-), riwayat

penyakit ginjal (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat penyakit keganasan (-), riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

E. Riwayat Pernikahan Status Usia saat menikah Lama perkawinan Jumlah anak : Menikah 1x : 21 tahun : 6 tahun : 1

F. Riwayat Menstruasi dan Ginekologi Menarche Siklus haid Durasi haid Volume haid Dismenorea : 12 tahun : Teratur, 30 hari : 7 hari : Biasa, 2-3 pembalut sehari : Tidak ada

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 25 Juni 2012 Taksiran partus Riwayat keputihan : 1 April 2013 : Tidak ada

G. Riwayat Obstetrik 1. Laki-laki, 5 tahun, partus normal oleh bidan, BBL: 2800 gram

H. Riwayat KB Pasien pernah menggunakan KB pil diminum setiap hari sejak kelahiran anak pertama. Namun pasien berhenti pada tahun 2010 karena pasien mengeluh haid terus menerus selama mengkonsumsi KB pil.

I. Riwayat ANC Pasien ANC di Puskesmas Cawang secara rutin, pasien dirujuk ke RSUD Budi Asih karena anemia (Hb = 8,8 gr/dl)

J. Riwayat Kebiasaan Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok maupun minum alkohol. Pasien juga jarang berolahraga.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Tampak sakit ringan : compos mentis : 110/80 mmHg : 84x / menit : 20x / menit : 37,1 C

B. Status Generalisata Kepala Leher Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang Rambut Mata Telinga Hidung : Hitam, tersebar merata dan tidak mudah dicabut. : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/: Normotia, serumen -/: Normosepta, concha tidak hiperemis, sekret -/-

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar Kelenjar thyroid : Tidak teraba membesar

Thoraks Mammae Pulmo Cor : Tidak ada kelainan : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Buncit : Supel, nyeri tekan (-), pitting oedem (+) : Tidak dilakukan : Bising usus (+)

Ekstremitas

Akral hangat di keempat ekstremitas Terdapat edema di kedua ekstrimitas bawah

C. Status Obstetri Abdomen : buncit

Fundus uteri : 35 cm Letak anak BJA His TBJ : presentasi kepala : 133-135 x/ menit : 2x dalam 10 menit, masing-masing 30 detik : 3565 gram

Pemeriksaan Leopold Leopold I Leopold II : Teraba bagian lunak janin (bokong) : Teraba daerah yang keras dan rata di sebelah kiri (punggung). Teraba bagian kecil-kecil janin disebelah kanan. (ekstremitas) Leopold III Leopold IV : Bagian terbawah janin bulat keras (kepala) : Bagian terbawah janin belum masuk PAP (5/5)

Pemeriksaan dalam (VT) Vulva tidak tampak kelainan. Vagina tidak tampak kelainan. Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+), penurunan kepala Hodge I, tes lakmus (-)

Pemeriksaan pelvimetri klinis Bidang panggul atas Bidang panggul tengah : promontorium sulit diraba : spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinosum 10 cm, sakrum konkaf Bidang panggul bawah Kesimpulan : arcus pubis >900, mobilitas koksigis (+) : panggul luas

IV.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 15/3/12 Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit

11,4 8,8 27 347.000

3,6-11 11,7-15,5 35-47 150-440

ribu/uL gr/dl % ribu/uL

V.

Diagnosis Diagnosis ibu Diagnosis janin : G2P1A0 gravid 37 minggu PK I aktif dengan anemia : Janin tunggal hidup preskep

VI.

Penatalaksanaan Observasi Rencana awal persalinan per vaginam Transfusi PRC 500 cc

VII.

Prognosis Prognosis ibu Prognosis janin : ad bonam : ad bonam

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal 16/03/2012 Jam 00.30 WIB Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum meregang, dilakukan episiotomi mediolateral kiri Tampak suboksiput dibawah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu, dan seluruh kepala Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai

Jam 00.50 WIB Lahir normal bayi perempuan, BB 3450 gram, PB 50 cm, A/S 8/9 Air ketuban hijau encer, jumlah cukup Bayi dikeringkan dan diselimuti Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU I.M Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Jam 01.10 WIB Lahir spontan plasenta lengkap 575 gram, ukuran 20 x 18 x 2 cm, PTP 40 cm Insersio centralis, robekan lateralis Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik Perdarahan kala IIIIV 150 ml