PRESENTASI KASUS STRUMA

I. IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Ny.S : 27 tahun : Perempuan : ibu rumah tangga : Gegesik

II. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS) Keluhan Utama : Merasa tercekik di leher, 3 bulan yang lalu

Keluhan tambahan

:Sesak napas, badan terasa gemetar semua, terdapat benjolan di leher

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher sebelah luar sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hanya dirasakan kecil, namun semakin lama semakin membesar sehingga menekan leher dan terasa tercekik. Pasien juga merasakan sesak napas dan seluruh badan terasa gemetar. Nyeri pada benjolan disangkal dan benjolan teraba kenyal, ikut bersama menelan ludah. Keluhan tidak disertai dengan cepat lelah, lebih suka hawa dingin, sering gugup,dan berdebar-debar. Penurunan berat badan (+) tapi tak signifikan. Keluhan juga tidak disertai dengan sesak saat beraktivitas, berkeringat banyak, dan nafsu makan yang bertambah. Gangguan menelan, suara serak dan sesak nafas disangkal. Tidak ada riwayat benjolan di leher sebelumnya maupun dibagian tubuh yang lain. Riwayat Penyakit Dahulu : - Pasien belum pernah dilakukan operasi. Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit jantung, darah tinggi serta kencing manis - Riwayat radiasi daerah kepala dan leher disangkal
1

- Riwayat mengkonsumsi obat obat tiroid dan obat-obatan jangka panjang lain disangkal Riwayat Penyakit keluarga : Pasien mengaku di keluarga belum pernah ada yang mengalami hal seperti ini. III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 64 x/menit S : 37oC R : 24 x/ menit Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Refleks pupil -/Leher : Status lokalis Thoraks: Cor I : iktus cordis tidak terlihat P : iktus cordis teraba pada ICS V garis midclavikula P : batas jantung mudah dinilai A : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop(-) Pulmo I : pergerakan torak simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : vokal fremitus hemitoraks kanan dan kiri sama P : sonor pada kedua lapangan paru A : vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen I : cembung, simetris, luka operasi (-)

A P P Ekstremitas

: Bising usus (+) normal : Timpani seluruh lapang abdomen : lembut, nyeri tekan (+), hepar teraba 8 cm,

Superior kanan kiri Inferior kanan kiri Genital: Tidak dinilai Status Lokalis :

: udem (-) , akral hangat : udem (-) , akral hangat

Leher: Tiroid teraba membesar KGB teraba membesar

1V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB WBC LYM MON GRANUL LYM % MON% GRANUL% RBC HGB HCT

RESULT 8.1 2.1 0.5 5.5 26.2 6.2 67.6 4.08 11.2 34.9

FLAGS

UNIT 10^3/ 10^3/ 10^3/ 10^3/ % % % 10^6/ g/dl %

NORMAL 4.0-12.0 1.0-5.0 0.1-1.0 2.0-8.0 25.0-50.0 2.0-10.0 50.0-80.0 4.0-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0

MCV MCH MCHC RDW PLT MPV PCT POW

85.5 27.5 32.1 12.0 289 8.6 0.249 15.6 % % Pg g/dl % 10^3/

80.0-100.0 26.0-34.0 31.0-35.0 10.0-16.0 150.0-400.0 7.0-11.0 0.200-0.50 10.0-18.0

LAB Tyroid Function T3 T4 TSH

RESULT FLAGS

Method

NORMAL

Satuan

2,80 147,5 1,12

ECL ECL ECL

1,30-3,10 66,0-181,0 0,270-4,20

nmol/l nmol/l ulU/ml

Foto Rontgen thorax: Foto asimetris dan kurang inspirasi Cor tampak membesar, sinuses dan diafragma normal Pulmo: Hili normal Corakan paru bertambah Tidak tampak perbercakan lunak Tidak tampak TB Paru aktif Tidak tampak pembesaran jantung

Kesan :

V.

DIAGNOSIS BANDING Ca tiroid Tumor colli DIAGNOSIS KERJA Struma nodosa USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan fungsi thyroid

VI.

VII.

VIII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Ringer Laktat infus 500ml Cefotaxim 1g injeksi Ketorolac injeksi Ranitidin injeksi IX. Terapi Pembedahan

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam

: ad bonam : dubia ad bonam

STRUMA
Kelenjar tiroid adalah salah satu sistem endokrin dalam tubuh. Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon, suatu mediator kimia yang bekerja jauh dari sistem atau organ asalnya.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Thyroid

Sistem endokrin adalah sistem kelenjar yang menghasilkan suatu mediator kimia yang disebut hormon. Berbeda dengan sistem eksokrin, sekret dari sistem ini dicurahkan langsung ke peredaran darah tanpa melalui saluran atau duktus. Yang termasuk kelenjar endokrin adalah hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau Langerhans pankreas, korteks dan medula kelenjar suprarenal, o varium, testis, dan sel endokrin di saluran cerna (lambung, usus, pankreas) yang disebut sel amine precursor uptake and decarboxylation (APUD).

Anatomi Kelenjar thyroid

Secara makroskopis: berat rata-rata 15 g. Terdiri dari lobus lateral yang memanjang sepanjang sisi larings, mencapai tingkat garis tengah dari kartilago tiroid dan bergabung dengan istmus yang menyilang trakea. Lobus piramidalis 80%, memanjang ke atas dari istmus, dan merupakan sisa embrionik dari duktus tiroglosal. Secara mikroskopik: folikel secara kasar berbentuk sferis, diameter rata-rata 30 m, menyimpan produk dari sel-sel pembatas kuboid. Sel6

sel C interfolikularis; bagian dari sistem APUD; mensekresi kalsitonin. Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia kola media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan, mungkin juga, jumlah kelenjar ini sering bervariasi Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis. Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat sumber, a.karotis superior kanan dan kiri, cabang a.karotis eksterna kanan kiri, dan kedua a.tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang a.brakialis. Bagian superior dari karotis eksterna, bagian inferior dari trunkus tiroservikalis. Kadang kala dijumpai a.tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika, yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu melakukan trakeostomi. Adapun sistem venanya terdiri atas v.tiroidea superior berjalan bersama arterinya; v.tiroidea media berada di lateral, berdekatan dengan a.tiroidea inferior, dan v.tiroidea inferior, yang berada dalam satu arah dengan a.tiroidea ima (jika ada). Terdapat dua saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis), yaitu n.rekurens, dan cabang dari n.laringeus superior. Cedera nervus laringeus rekuren mengakibatkan paralisis pita suara. Terletak dalam sulkus trakeoesofageal: 64% kanan, 77% kiri. Lateral terhadap trakea 33% kanan, 22% kiri. Anterolateral terhadap trakea: 3% kanan, 2% kiri. Langsung (non-rekuren): 0,5% kanan. Anterior terhadap arteri tiroidalis interior: 37% kanan, 24% kiri; 50% tertanam pada ligamentum Berry di belakang kutub atas dan rentan terhadap cedera akibat traksi pada glandula. Cedera pada nervus laringealis superior mengakibatkan paralisis otot krikotiroid, yang membentuk suara halus korda vokalis. Lokasinva di dekat atau di antara kutub atas pembuluhpembuluh.

Gambar 2 Anatomi Vaskularisasi Tiroid

Fisiologi Kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid mensintesis dan mensekresi hormon tiroid, menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. T4 dan T3 berada dalam ikatan peptida dengan tiroglobulin, komponen utama dari koloid intrafolikuler. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 3040 kali yang afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Kecepatan pemekatan sekitar 2 g. per jam. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap
8

di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroidbinding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumine, TBPA). Dalam plasma, rasio T4:T3 adalah 10 banding 20:1. T3 tiga sampai empat lebih aktif daripada T4, waktu paruh 3 hari. Waktu paruh T4 7-8 hari. Sekresi hormon tiroid dilepaskan oleh hidrolisis, dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan metabolisme sel. Konsentrasi TSH meningkat sebelum ada pengurangan yang dapat diukur dalam T4 atau T3 serum. Hormon ini tidak terikat protein dan tidak dipengaruhi oleh penyakit nonthyroidea. Rentang nilai normal lebih rendah tak dapat dideteksi dengan analisis saat ini, sehingga benarbenar tak adanya hormon sulit dibedakan dari kadar yang tak dapat dideteksi, yang bisa terlihat dalam sefesmlah subjek normal. Peningkatan kadar yang terlihat dalam hipotiroidisme primer membantu mengkonfirmasi diagnosis ini. Pengukuran TSH tidak bermanfaat dalam diagnosis hipertiroidisme, tetapi konsentrasi tiroksin yang rendah dengan kadar TSH rendah atau tak terdeteksi menunjukkan penyakit hypophysis atau hypothalamus. Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin diproduksi oleh sel-sel C. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang. Penggunaan farmakologik untuk terapi hiperkalsemia dan penyakit Paget dari tulang dan sebagai penanda tumor untuk karsinoma medular. Metabolisme yodium :Yodium eksogen dari sumber makanan secara cepat diabsorpsi dari usus, didistribusikan dalam rongga ekstraseluler sebagai yodida, kemudian diekstraksi oleh tiroid dan ginjal; 90%dari yodium tubuh disimpan dalam tiroid. Penyekatan dosis berlabel lengkap dalam waktu 48 jam.

Tiroksin dan triyodotironin biasanya dilepaskan bersamaan dari thyroidea, sehingga pengukuran salah satunya biasanya menunjukkan kecepatan sekresi yang lain. Konsentrasi T4 dalam sirkulasi 30 sampai 50 kali lebih besar daripada T3. Sehingga dengan analisis hormon thyroidea yang lebih awal digunakan, T4 diukur dan parameter ini menjadi indeks utama fungsi throidea. Proporsi T4 yang sangat besar dalam sirkulasi terikat ke protein plasma dan tak aktif. Hanya hormon yang tak terikat yang aktif, dan karena perubahan dalam protein pengikat tiroksin sering terjadi dalam keadaan klinik (walaupun tidak banyak mengubah konsentrasi hormon yang tak terikat), namun konsentrasi keseluruhan bisa bergeser sebanding dengan perubahan protein. Sehingga pemeriksaan T4 apa pun harus disertai dengan sejumlah pemeriksaan tiroksin bebas.2 Triyodotironin dianggap oleh beberapa ahli sebagai satu-satunya hormon thipordea yang mempunyai efek apa pun atas jaringan. Sepuluh sampai 20 persen T3 disekresi langsung oleh glandula thyroidea dan sisanya dihasilkan oleh deyodinasi T4 yang terjadi dalam berbagai jaringan. Dalam sejumlah kasus, -glandula thyroidea mensekresi T3 sebagai hormon utama dap ditemukan kadar T4 normal atau rendah. Jika T3 berlebihan, maka is dapat menimbulkan tirotoksikosis dap kadang-kadang fenomena yang dinamai tirotoksikosis T3.

Definisi Struma Struma (goitre) adalah pembesaran (jinak3) kelenjar tiroid dengan penyebab apapun.

Etiologi Struma
a. Fisiologis: peningkatan ukuran kelenjar akibat peningkatan kebutuhan hormon timid saat pubertas dan selama kehamilan. b. Defisiensi iodium (endemik): defisiensi iodium menyebabkan penurunan kadar T4 dan peningkatan stimulasi TSH, yang menyebabkan struma difus. c. Hipertiroidisme primer (penyakit Graves): struma dan tirotoksikosis akibat imunoglobulin LATS yang bersirkulasi. d. Struma adenomatosa (nodular): hiperplasia jinak kelenjar timid. e. Tiroiditis: autoimun (Hashimoto); subakut (de Quervain); Riedel (struma). f. Keganasan tiroid.

10

Faktor Resiko Struma a. Host Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Berdasarkan penelitian Hemminichi K, et al yang dilakukan berdasarkan data rekam medis pasien usia 0-75 tahun yang dirawat di rumah sakit tahun 1987-2007 di Swedia ditemukan 11.659 orang (50,9 %) mengalami struma non toxic, 9.514 orang (41,5 %) Graves disease, dan 1.728 orang (7,54%) struma nodular toxic. b. Agent Agent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati yang terdapat dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan. Agent kimia penyebab struma adalah goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu hormogenesis tiroid. Goitrogen menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti yang terdapat dalam kandungan kol, lobak, padi-padian, singkong dan goitrin dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat dalam obat-obatan seperti propylthiouraci, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium secara berlebih. Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang merupakan salah satu agen kimia karsinoma tiroid. Banyak terjadi pada kasus anak-anak yang sebelumnya mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis berat serta operasi di tempat lain di mana sebelumnya tidak diketahui. Adanya hipertiroidisme mengakibatkan efek radiasi setelah 5-25 tahun kemudian. c. Environment Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes, Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.

11

Berdasarkan penelitian Mafauzy yang dilakukan di Kelantan Malaysia pada tahun 1993 dari 31 daerah yang dibagi menjadi tiga bagian yaitu wilayah pesisir, pedalamam serta diantara pantai dan pedalaman.

Patogenesis Struma Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan struma non toksik (struma endemik).

Klasifikasi Struma
1. Berdasarkan Fisiologisnya Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Eutiroidisme Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea. b. Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan
12

kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi.25,26 Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. 27,28 Gambar penderita hipotiroidisme dapat terlihat di bawah ini.

Gambar 3. Hipotiroidisme

c. Hipertiroidisme Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.29 Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.27,28 Gambar penderita hipertiroidisme dapat terlihat di bawah ini.

13

Gambar 4. Hipertiroidisme 2. Berdasarkan Klinisnya Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut : a. Struma Toksik Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik). Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya. Seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 5. Struma toksik

14

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif. Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah

pembentuknya. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal. b. Struma Non Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.31 Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi

15

gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %.33 c. Struma Difuse Sebab tersering suatu masalah thyroidea,sewaktu tak ada tirotoksikosis jelas adalah struma difus sederhana, yang sangat lazim pada wanita muda. Pada sejumlah kasus, berlanjut ke struma multinodular dalam masa 10 sampai 20 tahun.

Gambar 3. Stuma Difuse Beberapa pasien menderita penyakit Grave eksoftalmik. Walaupun manifestasi mata penyakit ini best ada, namun tak ada tanda, gejala atau gambaran klinik hipertiroidisme. Tes TRH abnormal dalam sebagian besar pasien dan antibodi thyroidea akan tampil dalam sekitar 50 persen. Pasien lain bisa mempunyai tanda dan gejala klinik positif serta perubahan biokimia yang menyokong tirotoksikosis, yangkinkan diagnosis penyakit Grave. Terapi obat bisa menimbulkan struma difus, salah satu obat terlazim adalah litium karbonat yang digunakan dalam terapi penyakit manik-depresif. Litium menimbulkan kerja antithyroidea dan kadangkadang peningkatan kadar TSH dapat dideteksi dengan beberapa pasien menjadi hipothyroidisme jelas. Dishormonogenesis suatu keadaan jarang ditemukan, tempat timbul cacat dalam sintesis hormone thyroidea yang ditentukan secara genetika. Biasanya muncul pada masa kanakkanak atau dewasa muda dengan struma dan derajat hipotiroidisme.

16

Terapi pada goiter yang diinduksi oleh obat membutuhkan penghentian obat tersebut, jika memungkinkan. Jika tidak, berikan tiroksin. Indikasi pembedahan meliputi obstruksi pernapasan dan kosmetik. Bila suatu segmen yang berarti dari goiter diangkat, diindikasikan terapi hormon pengganti.

d. Struma Nodosa Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak terdapat hipoatau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang/ berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat menjadi besar tanpa memberikan gejala, selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. Sebagian besar penderita struma nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan. Struma dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat terlihat dengan foto Rontgen polos leher terlihat sebagai "trakea pedang". Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea ke arah kontralateral, tanpa gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernapasan dengan gejala stridor inspiratoar. Keluhan yang sering timbul ialah rasa berat di leher, adanya benjolan yang bergerak naik turun waktu menelan, dan alasan kosmetik. Hipertiroidi jarang ditemukan pada struma adenomatosa. Sekitar 5% dari struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Tanda keganasan yang dapat dievaluasi berupa setiap perubahan bentuk, pertumbuhan yang lebih cepat, dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar, juga fiksasi dengan jaringan sekitar. Penekanan atau infiltrasi dapat terjadi ke n.rekurens (perubahan suara), trakea (dispnea), atau esofagus (disfagia). Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi dengan pengobatan supresi hormon tiroid, atau pemberian hormon tiroid. Penanganan struma lama adalah tiroidektomi subtotal dengan indikasi yang tepat.

17

Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior, terutama pada bentuk nodulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya, struma retrosternum ini tidak turut naik pada gerakan menelan karena apertura toraks terlalu sempit. Sering kali struma ini berlangsung lama dan bersifat asimtomatik, sampai terjadi penekanan pada organ atau struktur sekitarnya. Penekanan ini akan memberikan gejala dan tanda penekanan trakea atau esofagus. Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan foto Rontgen polos toraks, atau pemeriksaan yodium radioaktif. Biasanya pembedahan struma retrosternum dapat dilakukan melalui insisi di leher, dan tidak memerlukan torakotomi karena pendarahan berpangkal pada pembuluh di leher. Jika letaknya di dorsal a.subklavia, pembedahan dilakukan dengan cara torakotomi.Diagnosis banding ialah tumor lain di mediastinum anterior superior, seperti timoma, limfoma, tumor dermoid, dan metastasis keganasan paru pada kelenjar getah bening.

Gambar 5. Struma Nodosa Penderita tenang, tidak sakit, dan tidak sesak napas.

Manifestasi Klinis Struma

Hipertiroidisme Gejala 1. Intoleransi panas dan keringat berlebihan. 2. Nafsu makan meningkat, penurunan berat badan, diare. 3. Kecemasan, kelelahan, palpitasi. 4. Oligome
18

Tanda a. Struma. b. Eksoftalmos, lid lag, dan retraksi kelopak mata. c. Telapak tangan hangat dan lembab, tremor. d. Fibrilasi atrium. e. Miksedema pretibia.

Hipotiroidisme Gejala a. Intoleransi dingin, keringat berkurang. b. Suara serak. c. Peningkatan best badan, konstipasi. d. Cara berpikir lambat, kelelahan. e. Nyeri otot.

Tanda a. Kulit pucat/kuning, kering, menebal, rambut tips. b. Sembab periorbita, kehilangan sepertiga luar ali: mwL c. Demensia, tuli saraf, hiporefleksia. d. Frekuensi nadi menurun, lidah besar, edema perifer.

Diagnosis Struma 1. Inspeksi Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.

19

2. Palpasi Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. 3. Tes Fungsi Hormon Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. 4. Foto Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas). 5. Ultrasonografi (USG) Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma. 6. Sidikan (Scan) tiroid Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid.

20

7. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi. Penatalaksanaan Struma

Pembedahan
Pembedahan struma dapat dibagi menjadi: 1. Pembedahan diagnostik (biopsi). Pembedahan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi sangat jarang dilakukan, dan telah ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. Biopsi diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti pada karsinoma anaplastik. 2. Pembedahan terapeutik. Pembedahan terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal,

istmolobektomi, dan tiroidektomi tomi. Tiroidektomi total dilakukan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, atau karsinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Kontroversi yang muncul adalah ekstensi pembedahan untuk karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan unilateral, dengan skor prognostik yang baik antara hemitiroidektomi atau tiroidektomi total. Pembedahan terhadap karsinoma anaplastik hanyalah bersifat paliatif, dengan prognosis yang buruk. Untuk struma mononoduler nontoksik dan nonmaligna dapat dilakukan hemotiroidektomi, istmolobektomi, atau tiroidektomi subtotal.

Penyulit pembedahan struma Penyulit pembedahan di antaranya adalah perdarahan, cedera pada n.laringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus n.laringeus superior, cedera pada trakea,
21

atau pada esofagus. Pembedahan pada struma yang besar dapat mengakibatkan tracheo-malacia', yaitu kolapsnya trakea akibat hilangnya bantuan vaskularisasi, hilangnya "sandaran" yang selama ini juga didapat dari struma yang melingkari trakea sampai dua pertiganya.1 Penyulit lain yang berbahaya pascabedah adalah adanya hematom di lapangan operasi yang menimbulkan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas. Obstruksi napas juga dapat terjadi sebagai akibat udem laring.1 Krisis tiroid atau tirotoksikosis adalah penyulit yang sangat berbahaya dan harus ditanggulangi segera untuk menghindari kematian. Krisis tirotoksikosis merupakan hipertiroidi hebat yang berkembang sewaktu atau segera setelah pembedahan pada penderita hipertiroidi. Krisis tiroid ditandai dengan takikardia dan gejala/tanda hipertiroidi lain yang bersifat akut dan hebat. Penderita berada dalam keadaan gawat dan terancam menderita dekompensasi jantung yang fatal. Krisis tirotoksikosis disebabkan oleh "pencurahan"/sekresi berlebihan hormon tiroid ke dalam darah sebagai akibat dari pembedahan atau manipuhsi kelenjar tiroid selama pembedahan. Relatif sering terjadi pada pembedahan tiroid tanpa kecurigaan adanya hipertiroidi. Oleh karena itu, setiap penderita struma harus menjalani pemeriksaan yang saksama prabedah untuk menentukan apakah terdapat hipertiroidi, baik secara klinis maupun laboratorium Pada keadaan hipertiroidi, sebaiknya pembedahan dilakukan setelah hipertiroidi dikendalikan dan penderita dalam keadaan eutiroidi. Penyulit hipoparatiroidi, baik temporer maupun permanen, terjadi karena kelenjar paratiroid turut terangkat pada tiroidektomi total. Akan tetapi, yang lebih sering disebabkan oleh karena iskemia akibat kerusakan vaskularisasi dari kelenjar paratiroid. Cedera n.laringeus superior dan/atau n.rekurens laringeus juga dapat terjadi.

Yodium Radioaktif Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium

22

radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.

Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.

Pencegahan Struma Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah : a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium. b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan. d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum. e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.
23

f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit

Pencegahan Tertier Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran. b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Grace PA, Borley NR, 2007, At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga, Jakarta, Erlangga, Hal: 132-135 2. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, page 567. disi 2, Jakarta, EGC, Hal: 682-694. 3. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalaung EU, Sumardi R, Lutfia C, Ramli M, Rachmat KB, Dachlan M, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, 1995, Jakarta:Binarupa Aksara Hal: 366-376. 4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal : 415429. 5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta, Hal : 535-545. 6. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, Hal 682-694. 7. http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/07/diagnosa-dan-penatalaksanaankelainan.html

25