Fraktur Pelvic

Fraktur Pelvis
Emelia Wijayanti (406107080)
BAB I. PENDAHULUAN
Pelvis adalah daerah batang tubuh yang letaknya dibawah cavum abdomen dan merupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke ekstremitas inferior. Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang,ligamentum dan otot. Pelvis berfungsi untuk mentransmisi berat badan melalui sendi sakro iliaka ke ilium ,asetabulum dan dilanjutkan ke femur .selain itu panggul berfungsi melindungi struktur-struktur yang berada didalam rongga panggul.(1,4) Melihat aktivitas pelvis yang begitu tinggi, sedang fleksibitas terbatas, maka dapat kita pahami bila pelvis mengalami fraktur dapat berakibat terganggunya kemampuan fisiologis dari pelvis. Fraktur pelvis akibat trauma tumpul mempunyai angka mortalitas antara 6% sampai 50%. Walaupun hanya terjadi pada 5 % dari pasien dengan trauma, cedera yang terjadi biasanya berat dan mengenai organ lain karena kekuatan yang dibutuhkan untuk mematahkan tulang pelvis sangat besar.(14) Fraktur pelvis menyebabkan kurang dari 5% pada semua cedera rangka, tetapi cedera ini sangat penting karena tingginya insidensi cedera jaringan lunak yang menyertainya dan risiko kehilangan darah yang hebat, syok, sepsis, serta sindroma gangguan pernapasan pada orang dewasa (ARDS). Seperti halnya cedera berat lain, cedera ini membutuhkan pendekatan gabungan dari beberapa ahli dari berbagai bidang. Sekitar 2/3 fraktur pelvis terjadi dalam kecelakaan lalu lintas termasuk pejalan kaki ; lebih dari 10% pasien akan mengalami cedra viseral, dan dalam berkelompok ini angka kematian mungkin lebih dari 10%.(4,5) Diagnosa fraktur pelvis memerlukan pemeriksaan klinis dan radiologis yang teliti, terutama pada penderita yang tidak sadar agar diperiksa secara menyeluruh.(4,12) Dalam penanganan fraktur pelvis, selain penanganan fraktur, juga diperlukan penanganan untuk komplikasi yang menyertainya yang dapat berupa perdarahan besar, ruptur kandung kemih, atau cedera uretra.(12) Melihat hal tersebut, dapat dimengerti pentingnya pemahaman anatomi dan fisiologis pelvis; etiologi, diagnosa, tatalaksana, dan komplikasi fraktur pelvis dari seorang pemeriksa dalam melakukan diagnosa dan penanganan di bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 21 Maret 2011 28 Mei 2011
Fraktur Pelvis
BAB II. ANATOMI PELVIS

Pelvis (dalam bahasa Latin pelvis diterjemahkan sebagai basin) adalah bagian terbawah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari pelvis atau rangka pelvis. Rangka pelvis terdiri dari dua ossa coxae, os sacrum, dan os coccygis yang dipersatukan oleh sejumlah jaringan ikat (ligamenta). Dinding pelvis diisi oleh sejumlah otot dan bangunan lain sehingga bentuk pelvis pada manusia hidup sangat berbeda dari rangka pelvis. (1)
Keterangan :(1) sacrum,(2) ilium,(3) ischium,(4) pubis,(5) pubic symphisis,(6) acetabulum,(7) obturator foramen,(8) coccyx, (red dotted line) linea terminali (15) Rangka pelvis pada posisi anatomis miring ke depan sehingga didapatkan posisi berikut (Gambar 1): 1. Spina iliaca anterior superior (SIAS) dan tuberculum pubicum berada pada bidang coronalis yang sama 2. Posisi os. Coccygis sama tinggi dengan symphyis pubica 3. Bidang pelvic inlet dan outlet membentuk sudut 50-60 (inclinatio pelvis) dan sudut 15 terhadap bidang horizontalis
Fraktur Pelvis
Gelang panggul (Pelvic girdle) terdiri dari dua ossa coxae kanan dan kiri. Kedua ossa coxae ke depan berhubungan sendi melalui symphysis pubica; ke belakang dengan os sacrum melalui articulatio sacroiliaca. Pintu atas panggul (apertura pelvis superior/ pelvic inlet/pelvic brim) dibentuk oleh promontorium dan linea terminalis termasuk linea arcuata ilei dan ileopectinealis (Halls and Craggs, 1986). Pintu bawah panggul (apertura pelvis inferior/pelvic outlet)dibentuk oleh os coccygis di belakang, symphisis pubica di depan dan pada kedua sisi dibentuk oleh ligamentum sacrotuberosum dan persatuan ramus, sehingga bentuknya mirip dua buah segitiga yang bertemu pada alasnya di tengah-tengah panggul.
Fraktur Pelvis
Rangka pelvis dapat dibedakan dalam pelvis major (false/greater pelvis) dan pelvis minor (true/lesser pelvis) yang terpisah oleh pintu atas panggul. Pelvis major dibentuk oleh fossa iliaca kanan dan kiri, yang sebagian diisi oleh m. Iliopsoas. Pelvis minor merupakan rongga di bawah belakang dari pintu atas panggul, sering disebut rongga pelvis saja. Rongga pelvis major adalah bagian dari rongga abdomen yang dibawah dibatasi oleh peritoneum parietale dai cavum abdominalis yang menjorok ke bawah sampai pelvis minor dan menutupi sebagian dari rectum, vesica urinaria dan alat reproduksi interna dari wanita. (1) Rongga pelvis (pelvis minor) dibatasi dibelakang atas oleh os sacrum dan os coccygis; disebelah lateralis oleh otot, membrana obturatoria, permukaan dari ilium, ischium dan pubis yang terletak di bawah linea terminalis dan celah antara os coxae dan os sacrum dan coccygis yang sebagian diisi oleh ligamenta sacrotuberosum dan sacro spinosum, yang melengkapi pembentukan foramina ischiadicum majus dan minus. Foramen ischiadicum majus sebagian diisi oleh otot yaitu m. piriformis, sedang foramen ischiadicum minus oleh m. obturator internus yang juga menutupi membrana obturatoria. Batas bawahnya dibentuk oleh otot-otot dasar panggul yang ditembus oleh tractus urinarius, alat reproduksi dan rectum. (1) Axis pelvis adalah garis yang ditarik melalui titik-titik pusat bidang-bidang mulai dari pintu atas sampai pintu bawah panggul. Garis itu melengkung dan hampir sejajar dengan permukaan os sacrum dan os coccygis. (1)
Fraktur Pelvis DIAMETER PELVIS Pintu atas panggul(1)
Conjugata (diameter anteroposterior) merupakan jarak antara bagian tengah promontorium dan permukaan atas symphysis pubica; ukuran ini disebut juga conjugata vera/anatomis. ( 11)
Diameter transversa merupakan jarak transversal yang paling lebar dari pintu atas panggul. ( 13,5)
Diameter obliqua ialah jarak antara articulatio sacroiliaca dari satu sisi ke eminentia iliopubica dari sisi lain dan juga melalui titik potong diameter transversa dan conjugata vera. ( 12,5) Pintu bawah panggul(2,8)
Diameter anteroposterior : merupakan jarak antara ujung os. Cocygeus sampai tepi bawah symphysis pubica. ( 11,5)
Diameter transversa merupakan jarak antara kedua tube ischiadicum Diameter obliqua ialah jarak pertemuan diameter antero-posterior dan diameter tranversa dengan ujung coccygeus. ( 7,5)
Ukuran pada bagian tengah rongga panggul dan pintu bawah panggul untuk wanita dan laki-laki adalah sebagai berikut (Romanes, 1981) : Wanita Diameter Rongga panggul Wanita Pintu panggul Anteroposterior Obliqua Transversa 13 cm 14 cm 13 cm 11 cm 11 cm 12 cm 11 cm 11 cm 12 cm Laki-laki bawah Rongga panggul Laki-laki Pintu panggul 9 cm 10 cm 9 cm bawah
Fraktur Pelvis
VARIASI BENTUK PELVIS DAN PERBEDAAN PELVIS LAKI-LAKI DAN WANITA(1) Pada tahun 1933 Caldwel & Moloy (Snell, 2000) membedakan 4 macam bentuk pelvis berdasarkan bentuk pintu atas panggul, yaitu : 1. Pelvis gynecoid, terdapat pada 41% wanita, adalah tipikal pelvis wanita, bentuknya agak membulat di mana diameter transversanya terletak seluruhnya di depan sacrum; 2. Pelvis android, terdapat pada 33% wanita kulit putih dan merupakan bentuk khas pelvis laki-laki, berbentuk hati dan diameter transversanya terletak dekat pada sacrum; 3. Pelvis anthropoid, terdapat pada 24% wanita kulit putih, berbentuk oval, dengan diameter conjugatanya panjang; 4. Pelvis platypelloid, terdapat pada 2% wanita, mempunyai diameter transversa yang lebar.
Fraktur Pelvis
LIGAMENTUM PELVIS (2,6) Bagian bagian sendi diubungkan oleh jaringan ikat fibrous yang disebut ligament, untuk menambah kestabilan Ligamentum sacroilliaca ventralia Ligamentum sacroilliaca Dorsalia Ligamentum sacroilliaca interossea Ligamentum iliolumbar Ligamentum sacrotuberus Ligamentum sacrospinous Ligamentum Posterosuperior interosseous
Fraktur Pelvis
OTOT PELVIS(2,3) M. obturator internus membentuk sebagian dinding pelvis minor dan melekat pada facies interna corpus ossis illii. M. Gluteus medius melekat diantara permukaan linea glutea anterior dan posterior fascies eksterna alla ossis illii. M.gluteus minimus berada di dataran yang terletak diantara linea glutea inferior dan anterior. M. rectus femoris melekat diantara linea glutea inferior dan limbus acetabuli. M. Gluteus maximus melekat pada linea glutea postreior alla ossis illii. M.Tensor fascialatta, M. Obligus internus abdominis, M.lattisimus dorsi dan fascialatta melekat pada labium eksternum crista illiaca. Linea intermedia untuk perlekatan M.obliquus internus abdominis. Labium internus untuk perlekatan fascia latta, M. Tranversus abdominis, M.quadratus lumborum, M. Sacrospinalis dan M.illiacus. Spina ischiadica anterior postreior sebagai tempat perlekatan fascialatta, M. Illiopsoas. Medial bawah dari parit tesebut terdapat peninggian yang disebut eminentia iliopubica yamng merupakan pertemuan antara os. Illium dan os.pubis.
Fraktur Pelvis
Fascia interna corpus pubis ischii membentuk sebagian dinding pelvis minor dan tempat perlekatan serabut M. Obturator internus. Pada dataran luar spina ischiadica untuk perlekatan M.gemellus superior. Pada dataran dalam untuk perlekatan M. Coccygeus, M. Levator dan arcus tendineus M. Levator ani. M. obturator internus melekat pada fascies interna corpus ossis pubis. Pada tuberculum pubicum melekat ligamentum inguinale, sedang ligamentum lacunare, falx inguinale dan ligamentum reflexum melekat pada pecton ossis pubis GERAKAN PELVIS (2,3,7) Panggul sendi pangkal merupakan sendi peluru. Pita pita sendi yang mengelilingi sendi tersebut merupakan pita pita sendi yang terkuat pada tubuh manusia Gerakan yang dilakukan oleh sendi pangkal paha : A. Flexio extensio Flexio : dilakukan oleh M. Illiopsoas. Otot ini mempunyai origo pada jalur tulang belakang bagian lumbal serta permukaan dasar os illium. Ekstensio : dilakukan oleh M. Glueus maximus. Otot ini mempunyai origo pada permukaan luar os. Illium.
B. Abduksio adduksio Abduksio : dilakukan oleh M. Gluteus medisu dan minimus. Otot ini mempunyai origo pada permukaan luar os. Illium. Adduksio : dilakukan oleh musculi adduktores. Otot ini mempunyai origo pada permukaan ventral os. Pubis dan os. Ischii. C. Endorotasio eksorotasio Endorotasio : tidak ada endorator yang spesifik Eksorotasio : dilakukan oleh musculus piriformis, M. Quadratus femoris, M. Obturatorius, dan muusculi gemelli. Semua otot ini berorigo pada permukaan dorsal os. Ischii. PEMBULUH DARAH DARI PELVIS (1,3)
Fraktur Pelvis
Pembuluh darah dari pelvis berasal dari arteriae iliaca interna, sacralis media dan rectalis superior (Basmajian, 1989). 1. Arteria rectalis superior merupakan cabang akhir dari a. mesentrica inferior, berjalan ke bawah menyilang di depan a. iliaca communis kiri sampai setinggi vertebra sacralis 3 terbagi dua pada masing-masing sisi dari rectum. 2. Arteria sacralis media, cabang yang kecil, berasal dari bagian dorsal aorta abdominalis kurang lebih 1 cm di atas bifurcatio aortae, lalu berjalan ke bawah ke os coccygis dan mungkin memberi cabang pada masing-masing sisi, arteria lumbalis ima (arteria lumbalis ke 5). 3. A. iliaca communis yang berasal dari bifurcatio aortae bercabang 2 pada apertura pelvis menjadi a. iliaca interna dan externa. Selanjutnya a. iliaca interna berjalan ke bawah dari daerah sendi lumbosacralis menuju ke incisura ischiadica major dan bercabang dua menjadi cabang anterior dan cabang posterior.
I. Cabang anterior mempunyai cabang-cabang visceralis dan cabang parietalis sebagai berikut : 1. Arteria umbilicalis setelah memberi cabang a. vesicalis superior, lumennya menutup dan menjadi tali fibrosa ke masing-masing sisi dari vesica urinaria dan selanjutnya menuju ke umbilicus sebagai ligamentum umbilicale mediale (dahulu disebut sebagai lig. Umbilicale laterale, Stedman, 1995) sepanjang permukaan sebelah dalam dari dinding abdomen. A. vesicalis superior berjalan ke bagian atas kandung kemih 2. Arteria vesicalis inferior berjalan pada m. levator ani, menuju ke basis vesicae urinaria, bagian bawah ureter, dan pada pria juga ke vesicula seminalis, ductus deferens, dan kelenjar prostat 3. Arteria ductus deferentis (bisa juga berasal dari a. vesicalis superior atau inferior) hanya ada pada pria, dan memberi darah pada ductus deferens, vesicula seminalis dan testis
10
Fraktur Pelvis
4. Arteria rectalis media berjalan ke medial menuju ke rectum, dan beranastomosis dengan arteriae rectalis superior dan inferior 5. Arteria vaginalis (pada wanita sebagai pengganti atau merupakan cabang dari a. vesicalis inferior) menuju ke cervix dan vagina, fundus vesicae urinariae dan rectum 6. Arteria uterina (pada wanita) berjalan ke medial menyilang di atas ureter menuju ke batas antara cervix dan corpus uteri di atas fornix lateralis vagina, juga memberi darah pada ligamentum teres uteri. Selanjutnya berjalan ke atas di dalam lapisan ligamentum latum uteri sepanjang pinggir lateral uterus sampai pada bagian medialis tuba uterina 7. Arteria obturatoria berjalan mengelilingi dinding lateralis pelvis di bawah peritoneum, keluar meninggalkan pelvis melalui foramen/canalis obturatorius bersama dengan nervus obturatorius; disilang di sebelah medial oleh ureter dan pada pria juga oleh ductus deferens 8. Arteria pudenda interna, menyilang plexus ischiadicus dan keluar meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di bawah m. piriformis; selanjutnya melengkung di belakang spina ischiadica dan masuk ke perineum melalui foramen ischiadicum minus 9. Arteria glutea inferior meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di bawah m. piriformis masuk ke regio glutealis 6 pembuluh darah yang disebutkan pertama merupakan cabang-cabang visceralis dan 3 pembuluh darah terakhir merupakan cabang-cabang parietalis. II. Cabang posterior, mempunyai 3 cabang yaitu : 1. Arteria iliolumbalis, berjalan ke atas fossa iliaca dan bercabang 2 menjadi ramus iliacus yang memberi darah pada m. iliacus dan os ilium, dan ramus lumbalis yang menuju ke belakang m. psoas major untuk berakhir pada m. quadratus lumborum 2. Arteria sacralis lateralis, berjalan ke medialis dan memberi cabang-cabang spinales melalui foramina sacralia anteriores 3. Arteria glutea superior yang besar berjalan ke belakang meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di atas m. piriformis masuk ke regio glutealis PERSARAFAN DARI PELVIS(1,3)
11
Fraktur Pelvis
Plexus sacralis terletak pada bagian belakang dinding pelvis di depan m. piriformis dan dibentuk oleh rami anterior dan nervi lumbales 4 dan 5, serta nervi sacrales 1, ,2, 3, dan 4. Kontribusi dari nn. lumbales 4 dan 5 melalui tuncus lumbosacralis yang berjalan ke bawah rongga pelvis bersatu dengan nervi sacrales. Cabang-cabang dari plexus sacralis adalah 1. Kelompok cabang yang menuju ke extermitas inferior, meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus, terdiri dari nervus ischiadicus, nervi glutea superior dan inferior dan nervi yang mempersarafi otot-otot m. quadratus femoris dan m. obturator internus, serta n. cutaneus femoris posterior 2. Cabang-cabang yang menuju ke otot-otot pelvis, viscera pelvis dan perineum, terdiri dari n. pudendus, nervus untuk m. piriformis, dan nervi splanchnisi pelvici. Nn. splanchnisi pelvici ikut membentuk bagian sacralis dari sistem parasimatis, berasal dari segmen sacralis 2, 3, dan 4 dan mempersarafi alat-alat viscera pelvis. 3. N. cutaneus perforantes ke kulit bagian medial dari bokong
BAB III. FRAKTUR

DEFINISI Fraktur adalah Putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi. Fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat; kadang2 trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Juga trauma ringan terus menerus dapat menimbulkan fraktur.(4,5)
12
Fraktur Pelvis
Terputusnya kontinuitas jaringan tulang, atau tulang rawan umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Penyebabnya bisa trauma langsung maupun tidak langsung. Fraktur terjadi jika trauma yang terjadi kekuatannya melebihi kekuatan tulang(4) 2 faktor mempengaruhi terjadinya fraktur (4) Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang. PATOGENESIS FRAKTUR
KLASIFIKASI FRAKTUR Berdasarkan luas atas penyebabnya : (10,11) a. Dirrect trauma : fraktur yang terjadi pada tempat trauma b. Indirrect trauma : fraktur yang terjadi pada tempat yang jauh dari trauma c. Trauma oleh karena kerja otot berlebihan Berdasarkan luas dan garis fraktur : (4,9,10,11)
13
Fraktur Pelvis
d. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang). e. Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang). Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah : (4,9) a. Fraktur kominitif (garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan). b. Fraktur segmental (garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan). c. Fraktur Multipel ( garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya). Berdasarkan posisi fragmen : (4,9) a. Undisplaced (tidak bergeser)/garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. b. Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur 1. Bersampingan 2. Angulasi 3. Rotasi 4. Distraksi 5. Over-riding 6. impaksi
Berdasarkan hubungan fraktur dengan dunia luar : (4,9) a. Tertutup (Simple fraktur) : tidak punya hubungan dengan dunia luar
14
Fraktur Pelvis
b. Terbuka (adanya perlukaan dikulit) : Mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jar. Lunak, dapat terbentuk dari dalam atau dari luar Berdasar bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme trauma (4,9) a. Tranversal/ Garis patah melintang. b. Oblik / miring. c. Spiral / melingkari tulang. d. Komunitif : lebih dari 2 fragmen tulang. e. Segmental : 2 fragmen tulang. f. Kompresi g. Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.
BAB IV. FRAKTUR PELVIS

I. DEFINISI Fraktur pelvis termasuk fraktur tulang proksimal femur dan acetabulum. Fraktur pelvis dapat mengenai orang muda dan tua. Biasanya, pasien yang lebih muda dapat mengalami fraktur pelvis sebagai akibat dari trauma yang signifikan, sedangkan pasien lansia dapat mengalami fraktur pelvis akibat trauma ringan.(16) II. INSIDENSI Fraktur pelvis dan acetabulum dapat terjadi baik dengan trauma berat atau trauma ringan atau trauma yang berulang.(16)
15
Fraktur Pelvis
Berdasarkan deskriptif retrospektif dari rekam medik pasien dengan fraktur pelvis dari bulan januari 2007 s.d Maret 2008.Didapatkan 31 pasien fraktur pelvis dengan kejadian tertinggi pada usia 16-20 tahun (35%), dan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 7:3. Mekanisme trauma tersering disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor (77%). 58% pasien datang dengan syok perdarahan, 87% pasien mengalami trauma lain terutama urogenital (41%). Pasien yang meninggal adalah 29% dengan 13% meninggal kurang dari 4 jam setelah masuk rumah sakit.(14) High-Energy Fractures Fraktur pelvis dengan taruma berat jarang terjadi.(17) 2/3 pasien juga memiliki cedera muskuloskeletal lain,
(18)
dan lebih dari 1/2 pasien memiliki cedera pada multisistem.(19)
pada 75% kasus disertai dengan perdarahan,(20) 12% cedera urogenital,(21) dan 8% cedera pleksus lumbosakral.(20) Dalam sebuah penelitian didapatkan 55% merupakan kasus fraktur cincin pelvis stabil, 25% fraktur pelvis tidak stabil di rotasi, 21% tidak stabil pada tranlasi, 16% merupakan fraktur pelvis yang disertai fraktur acetabulum.(19) Low-Energy Fractures Fraktur pelvis dan acetabulum dengan trauma ringan lebih sering terjadi daripada dengan trauma berat.(22) Wanita lebih sering terkena,(22) dan kebanyakan pasien tidak mengalami cedera lainnya.(23) Dalam sebuah penelitian pada pasien usia 60 tahun dan lebih, didapatkan cedera cincin pelvis stabil pada 45 dari 48 pasien; 87% pasien adalah wanita. (23) Dalam 3/4 kasus disebabkan oleh jatuh dengan kekuatan ringan. Fraktur pelvis disertai dengan fraktur acetabulum terjadi pada 25% kasus.(23) III. TIPE CEDERA (5,13) 1. Fraktur Yang Terisolasi Dengan Cincin Pelvis Yang Utuh
Fraktur avulsi Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat; fraktur ini biasanya ditemukan pada para olahragawan dan atlet. Sartorius dapat menarik spina iliaka anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaka anterior inferior, adduktor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lutut menarik bagian-bagian iskium. Semua pada pokoknya merupakan cedera otot, hanya memerlukan istirahat selama beberapa hari dan penentraman.
16
Fraktur Pelvis
Nyeri dapat memerlukan waktu beberapa bulan agar hilang dan karena sering tak ada riwayat cedera, biopsi pada kalus dapat mengakibatkan kekeliruan diagnosis dan disangka tumor. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dan dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. Fraktur langsung Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala osis ilii. Biasanya diperlukan istirahat di tempat tidur hingga nyeri mereda. Fraktur tekanan Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan (dan sering tidak nyeri) pada pasien osteoporosis atau osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah frakturtekanan di sekitar sendi sakro-iliaka; ini adalah penyebab nyeri sakro-iliaka yang tak lazim pada orang tua yang menderita osteoporosis. Fraktur tekanan yang tak jelas terbaik diperlihatkan dengan scan radioisotop. 2. Fraktur Pada Cincin Pelvis Telah lama diperdebatka bahwa, karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat pada cincin pasti disertai kerusakan pada tempat kedua; kecuali fraktur akibat pukulan langsung (termasuk fraktur pada lantai asetabulum), atau fraktur cincin pada anak-anak, yang simfisis dan sendi sakro-iliakanya masih elastis. Tetapi, patahan kedua sering tidak kelihatan-baik karena patah ini tereduksi dengan segera atau karena sendi-sendi sakro-iliaka hanya rusak sebagian; dalam keadaan ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi ke dalam fraktur cincin tunggal dan ganda. 3. 4. Fraktur Pada Asetabulum Fraktur Sakrokoksigis
IV. MEKANISME TRAUMA (4,5) Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka keretakan pada
17
Fraktur Pelvis
salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung. Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada sendi sakro-iliaka. Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas : Kompresi anteroposterior Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah, dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro-iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. Kompresi lateral Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakri-iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma vertikal Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. Trauma kombinasi Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan di atas V. KLASIFIKASI (4,5,13) 1. Menurut Tile (1988) a. Tipe A ; stabil : i. A1 ; fraktur panggul tidak mengenai cincin ii. A2 ; stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur
18
Fraktur Pelvis
Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin. b. Tipe B ; tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal : i. B1 ; open book ii. B2 ; kompresi lateral : ipsilateral iii. B3 ; kompresi lateral : kontralateral (bucket handle) Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi panggul ( open book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isiopubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada bagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka (closed book). iv. Tipe C ; tidak stabil secara rotasi dan vertikal : i. C1 ; unilateral ii. C2 ; bilateral iii. C3 ; disertai fraktur asetabulum Terdapat disrupsi ligamen posterior pada satu atau kedua sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum.
19
Fraktur Pelvis
Classification of pelvic fracture disruption. (A) Type B represents rotationally unstable but vertically stable fractures; type B1 injuries are external rotation or open-book injuries. (B) Type B2.1 injuries represent internal rotation of lateral compression injuries on the ipsilateral side. (C) Type B2.2 injuries represent lateral compression injuries with contralateral fracturing of the pubic rami and posterior structures. (D) Type C fractures are rotationally and vertically unstable and are represented here as a unilateral, unstable, vertically disrupted pelvis.(16) 2. Menurut Key dan Conwell a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin i. Fraktut avulsi 1. Spina iliaka anterior superior 2. Spina iliaka anterior inferior 3. Tuberositas isium ii. Fraktur pubis dan isium iii. Fraktur sayap ilium (Duverney) iv. Fraktur sakrum v. Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus
20
Fraktur Pelvis b. Keretakan tunggal pada cincin panggul i. Fraktur pada kedua ramus ipsilateral ii. Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis iii. Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka c. Fraktur bilateral cincin panggul i. Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis ii. Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne) iii. Fraktur multipel yang hebat d. Fraktur asetabulum i. Tanpa pergeseran ii. Dengan pergeseran 3. Klasifikasi Young-Burgess 1990 (6)
Angka kematian : Lateral compression - 7%; Antero posterior - 20%; Vetikal shears0% (cause of death is usually MOF & ARDS).
21
Fraktur Pelvis
22
Fraktur Pelvis 4. Klasifikasi lain
a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang isium dan tulang pubis tanpa gangguan pada cincin i. Fraktur ramus isiopubis superior ii. Fraktur ramus isiopubis inferior iii. Fraktur yang melewati asetabulum iv. Fraktur sayap ilium v. Avulsi spina iliaka antero-inferior b. Fraktur disertai robekan cicncin 5. Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi a. Fraktur avulsi b. Fraktur stabil c. Fraktur tidak stabil d. Fraktur dengan komplikasi Dengan menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis.
VI.
GAMBARAN KLINIK Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang dapat
mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah.(4) Pada cedera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis. Sinar-X polos dapat memperlihatkan fraktur.(5) Pada tipe cedera B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tak dapat berdiri; dia mungkin juga tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau
23
Fraktur Pelvis
kedua ala osis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalami anestetik sebagian karena cedera saraf skiatika dan penarikan atau pendorongan dapat mengungkapkan ketidakstabilan vertikal (meskipun ini mungkin terlalu nyeri). Cedera ini sangat hebat, sehingga membawa risiko tinggi terjadinya kerusakan viseral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis, dan ARDS; angka kematiannya cukup tinggi.(5)
VII.
DIAGNOSIS
Penilaian Klinik (5,13) Fraktur pelvis harus dicurigai pada setiap pasien dengan cedera perut atau tungkai bawah yang berbahaya. Mungkin terdapat riwayat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian atau cedera benturan. Pasien sering mengeluh nyeri hebat dan merasa seolah-olah dia telah terpisah-pisah, dan mungkin terdapat pembengkakan atau memar pada perut bawah, paha, perineum, skrotum atau vulva. Semua daerah ini harus diperiksa dengan cepat, untuk mencari bukti ekstravasasi urine. Tetapi prioritas utama adalah selalu menilai keadaan umum pasien dan mencari tanda-tanda kehilangan darah. Resusitasi dapat dimulai sebelum pemeriksaan selesai. Perut harus dipalpasi dengan hati-hati. Tanda-tand iritasi menunjukkan kemungkinan perdarahan intraperitoneal. Cincin pelvis dapat ditekan dengan pelan-pelan dari sisi ke sisi dan kembali ke depan. Nyeri tekan pada daerah sakro-iliaka sangat penting dan dapat menandakan adanya gangguan pada jembatan posterior. Pemeriksaan rektum kemudian dilakukan pada semua kasus. Koksigis dan sakrum dapat diraba dan diuji untuk mencari ada tidaknya nyeri tekan. Kalau prostat dapat diraba, yang sering sukar dilakukan akibat nyeri dan pembengkakan, posisinya yang abnormal dapat menunjukkan cedera uretra. Tanyakan kapan pasien membuang urine terakhir kali dan cari perdarahan di meatus eksterna. Ketidakmampuan untuk kencing dan adanya darah di meatus eksterna adalah tanda klasik ruptur uretra. Tetapi, tiadanya darah di meatus tidak menyingkirkan cedera uretra, karena sfingter luar mungkin mengalami spasme, sehingga menghentikan aliran darah dari tempat cedera. Karena itu setiap pasien yang mengalami fraktur pelvis harus dianggap menghadapi risiko cedera uretra.
24
Fraktur Pelvis
Pasien dapat dianjurkan untuk kencing; kalau dia dapat melakukannya, uretra itu utuh atau hanya terdapat sedikit kerusakan yang tidak akan diperburuk oleh aliran urine. Jangan mencoba untuk memasukkan kateter; karena ini dapat mengubah robekan uretra sebagian menjadi robekan uretra lengkap. Kalau cedera uretra dicurigai, ini dapat didiagnosis dengan lebih tepat dan lebih aman dengan uretrografi retrograd. Ruptur kandung kemih harus dicurigai pada pasien yang tidak dapat kencing atau pada pasien yang kandung kemihnya tidak teraba setelah diberi penggantian cairan yang memadai. Palpasi sering sukar dilakukan karena terdapat hematoma dinding perut. Gambaran fisik pada awalnya dapat sedikit sekali, dengan bising usus yang normal, karena ekstravasasi urine yang steril tak banyak menimbulkan iritasi peritoneum. Hanya sebagian kecil pasien dengan ruptur kandung kemih yang mengalami hipotensi; jadi kalau pasien itu hipotensif, harus dicari penyebab lainnya. Pemeriksaan neurologik sangat diperlukan; mungkin terdapat kerusakan pada pleksus lumbalis atau sakralis. Kalau pasien tak sadar, prosedur rutin yang sama diikuti. Tetapi, pemeriksaan sinar-X dini penting pada kasus ini.
Pemeriksaan Radiologis (4) Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan foto rontgen posisi AP. Pemeriksaan rontgen posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan eksterna apabila keadaan umum memungkinkan.
Sinar-X Pada Pelvis (5,13) Sinar-X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontralateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada sendi sakro-iliaka atau kombinasi dari cedera-cedera itu. Foto sering sulit dimengerti dan CT Scan merupakan cara yang terbaik untuk memperlihatkan sifat cedera terutama kalau tersedia CT 3 dimensi. Segera setelah keadaan pasien memungkinkan, foto polos AP pelvis harus diambil. Pada umumnya foto ini akan memberi informasi yang cukup untuk membuat diagnosis pendahuluan pada fraktur pelvis. Sifat cedera yang tepat dapat diperjelas dengan radiografi
25
Fraktur Pelvis
secara lebih rinci bila telah dipastikan bahwa pasien dapat tahan terhadap lamanya waktu yang diperlukan untuk penentuan posisi dan reposisi di meja sinar-X. Diperlukan 5 foto : anteroposterior, pandangan inlet (kamera sefalad terhadap pelvis dan dimiringkan 30 derajat ke bawah), foto outlet (kamera kaudal terhadap pelvis dan dimiringkan 40 derajat ke ata), dan foto oblik kanan dan kiri. Kalau dicurigai adanya cedera apa saja yang berbahaya, CT Scan pada tingkat yang tepat sangat bermanfaat ( beberapa ahli mengatakan harus dilakukan). Ini terutama berlaku untuk kerusakan cincin pelvis posterior dan untuk fraktur asetabulum yang kompleks, yang tidak dapat dievaluasi secara tepat dengan sinar-X biasa. Reformasi CT 3 dimensi terhadap foto pelvis memberi gambaran cedera secara paling tepat, ini adalah metode pilihan bila fasilitas itu tersedia.
26
Fraktur Pelvis VIII. PENATALAKSANAAN PENANGANAN DINI (4,5)
Terapi tidak boleh menunggu diagnosis yang lengkap dan rinci. Prioritas perlu ditentukan dan bertindak berdasrkan setiap informasi yang sudah tersedia sementara beralih ke pemeriksaan diagnostik berikutnya. Tata laksana dalam konteks ini adalah kombinasi penilaian dan terapi. 6 pertanyaan harus ditanyakan dan jawabannya ditangani satu demi satu : 1. Apakah saluran nafas bersih ? 2. Apakah paru-paru cukup membuat ventilasi ? 3. Apakah pasien kehilangan darah ? 4. Apakah terdapat cedera di dalam perut ? 5. Apakah terdapat cedera kandung kemih dan uretra ? 6. Stabil atau tidakkah fraktur pelvis ini ? Pada setiap pasien yang mengalami cedera berat, langkah yang pertama adalah memastikan bahwa saluran nafas bersih dan ventilasi tak terhalang. Resusitasi harus dimulai segera dan perdarahan aktif dikendalikan. Pasien dengan cepat diperikas untuk mencari ada tidaknya cedera ganda dan, kalau perlu, fraktur yang nyeri dibebat. 1 foto sinar-X AP pada pelvis harus diambil. Kemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat, dengan memperhatikan pelvis, perut, perineum, dan rektum. Liang meatus uretra diperiksa untuk mencari tanda-tanda perdarahan. Tungkai bawah juga diperiksa untuk mencari tanda-tanda cedera saraf. Kalau keadaan umum pasien stabil, pemeriksaan dengan sinar-X selanjutnya dapat dilakukan. Kalau dicurigai adanya robekan uretra, dapat dilakukan uretrogram secara pelanpelan. Hasil penemuan sampai tahap ini dapat menentukan perlu tidaknya urogram intravena. Sampai saat ini dokter yang memeriksa sudah mendapat gambaran yang baik mengenai keadaan umum pasien, tingkat cedera pelvis, ada tidaknya cedera viseral dak kemungkinan berlanjutnya perdarahan di dalam perut atau retroperitoneal. Idealnya, tim ahli masing-masing menangani tiap masalah atau melakukan penyelidikan lebih jauh.
27
Fraktur Pelvis
Pengobatan harus dilakukan sesegera mungkin berdasarkan prioritas penanggulangan trauma yang terjadi (ABC), yaitu: 1. Resusitasi awal a. Perhatikan saluran nafas dan perbaiki hipoksia b. Kontrol perdarahan dengan pemberian cairan Ringer dan transfusi darah 2. Anamnesis a. Keadaan dan waktu trauma b. Miksi terakhir c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala 3. Pemeriksaan klinik a. Keadaan umum i. Catat secara teratur denyut nadi, tekanan darah dan respirasi ii. Secara cepat lakukan survey tentang kemungkinan trauma lainnya b. Lokal i. Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas ii. Tentukan derajat ketidak-stabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis iii. Adakan pemeriksaan colok dubur 4. Pemeriksaan tambahan a. Foto polos panggul, toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma b. Foto polos panggul dalam keadaan rotasi interna dan eksterna serta pemeriksaan foto panggul lainnya c. Pemeriksaan urologis dan lainnya :
28
Fraktur Pelvis i. Kateterisasi ii. Ureterogram iii. Sistogram retrograd dan postvoiding iv. Pielogram intravena v. Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal 5. Pengobatan
a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat-alat dalam rongga panggul b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya traksi skeletal, pelvic sling, spika panggul
Penanganan Perdarahan Yang Hebat (5,13) Upaya lain yang dapat diperlukan untuk menangani perdarahan masif mencakup penggunaan pakaian antisyok pneumatik dan pemasangan segera fiksator luar. Diagnosis perdarahan yang terus berlanjut sering sukar dilakukan, dan sekalipun tampak jelas bahwa berlanjutnya syok adalah akibat perdarahan, tidaklah mudah untuk menentukan sumber perdarahan itu. Pasien dengan tanda-tanda abdomen yang mencurigakan harus diselidiki lebih jauh dengan aspirasi peritoneum atau pembilasan. Kalau terdapat aspirasi diagnostik positif, perut harus dieksplorai untuk menemukan dan mengangani sumber perdarahan. Tetapi, kalau terdapat hematoma retroperitoneal yang besar, ini tidak boleh dievakuasi karena hal ini dapat melepaskan efek tamponade dan mengakibatkan perdarahan yang tak terkendali.
Penanganan Uretra Dan Kandung Kemih (5) Cedera urologi terjadi pada sekitar 10% pasien dengan fraktur cincin pelvis. Karena pasien sering sakit berat akibat cedera yang lain, mungkin dibutuhkan kateter urine untuk memantau keluaran urine, sehingga ahli urologi terpaksa membuat diagnosis kerusakan uretra dengan cepat. Tidak boleh memasukkan kateter diagnostik karena kemungkinan besar ini akan mengubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk robekan yang tek lengkap,
29
Fraktur Pelvis
pemasukan kateter suprapubik sebagai prosedur resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar setengah dari semua robekan tak lengkap akan sembuh dan tak banyak membutuhkan penanganan jangka panjang. Terapi robekan uretra lengkap masih kontroversial. Penjajaran ulang ( realignment) primer pada uretra dapat dicapai dengan melakukan sistostomi suprapubik, mengevakuasi hematoma pelvis dan kemudian memasukkan kateter melewati cedera untuk mendrainase kandung kemih. Kalau kandung kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat dengan penjahitan melalui bagian anterior bawah kapsul prostat, melalui perineum pada kedua sisi uretra bulbar dan difiksasi pada paha dengan plester elastis. Suatu pendekatan alternatif yang jauh lebih sederhana adalah melakukan sistostomi secepat mungkin, tidak berusaha mendrainase pelvis atau membedah uretra, dan mengangani striktur yang diakibatkan 4-6 bulan kemudian. Metode yang belakangan ini dikontraindikasikan kalau terdapat dislokasi prostat yang hebat atau robekan hebat pada rektum atau leher kandung kemih. Pada kedua metode itu terdapat cukup banyak insidensi pembentukan striktur, inkontinensia dan impotensi di belakang hari.
Terapi Fraktur (5,13) Untuk pasien dengan cedera yang sangat hebat, fiksasi luar dini adalah salah satu cara yang paling efektif untuk mengurangi perdarahan dan melawan syok. Kalau tidak ada komplikasi yang membahayakan jiwa, terapi pastinya adalah sebagai berikut. Fraktur tipe A, Fraktur yang sedikit sekali bergeser dan fraktur pelvis yang terisolasi hanya membutuhkan istirahat di tempat tidur, barangkali dikombinasi dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasien biasanya nyaman sehingga dapat diperbolehkan menggunakan penopang. Fraktur tipe B, Asalkan dapat dipastikan bahwa pergeseran posterior tidak terjadi, cedera buku terbuka dengan celah kurang dari 2,5 cm biasanya dapat diterapi secara memuaskan dengan beristirahat di tempat tidur; kain gendongan posterior atau korset elastis yang bermanfaat untuk menutup buku. Celah yang lebih dari 2,5 cm sering dapat ditutup dengan membaringkan pasien secara miring dan menekan ala osis ilii. Cara yang paling efisien untuk mempertahankan reduksi adalah fiksasi luar dengan pen pada kedua ala osis ilii yang dihubungkan oleh batang anterior; penutupan buku juga dapat mengurangi jumlah
30
Fraktur Pelvis
perdarahan. Penempatan pen lebih mudah dilakukan kalau 2 pen sementara mula-mula dimasukkan sehingga merengkuh permukaan medial dan lateral tiap ala osis ilii dan kemudian mengarahkan pen-pen pengikat itu diantara keduanya. Fiksasi internal dengan pemasangan plat pada simfisis harus dilakukan : (1) selama beberapa hari pertama setelah cedera, hanya jika pasien memerlukan laparotomi dan (2) di belakang hari jika celah itu tidak dapat ditutup dengan metode yang tidak begitu radikal. Pada cedera buku tertutup penggunaan kain gendongan atau korset tidak tepat. Beristirahat di tempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun biasanya memadai, tetapi, kalau perbedaan panjang kaki melebihi 1,5 cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata, reduksi dengan pen pada satu krista iliaka dapat dicoba dan, kalau berhasil, dipertahankan dengan menghubungkan pen-pen itu dengan pen pada sisi yang lain sehingga membentuk fiksator luar. Kerangka fiksasi biasanya diperlukan selama 6-8 minggu tetapi pada stadium yang belakangan, kalau telah nyaman pasien diperbolehkan bangun dan berjalan. Fraktur tipe C, Cedera ini adalah yang paling berbahaya dan paling sulit diterapi. Kemungkinan beberapa atau semua pergeseran vertikal dapat direduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasi dengan fiksator luar; meskipun demikian, pasien perlu tinggal di tempat tidur sekurang-kurangnya 10 minggu. Kalau reduksi belum dicapai, fraktur dislokasi dapat direduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu plat kompresi dinamis atau lebih. Operasi berbahaya bila dilakukan (bahayanya mencakup perdarahan masif dan infeksi) dan harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bidang ini. Pemakaian traksi kerangka dan fiksasi luar mungkin lebih aman, meskipun malposisi mungkin akan meninggalkan nyeri di bagian posterior. Perlu ditekankan bahwa > 60% fraktur pelvis tidak memerlukan fiksasi.
31
Fraktur Pelvis
Fraktur pelvis terbuka ditangani dengan fiksasi luar. Kolostomi diversi mungkin diperlukan.
32
Fraktur Pelvis IX. KOMPLIKASI (4,5,13)
Nyeri sakro-iliaka menetap cukup sering ditemukan setelah fraktur pelvis yang tak stabil dan kadang-kadang mengaharuskan dilakukannya artrodesis pada sendi sakro-iliaka. Cedera saraf skiatika biasanya sembuh tetapi kadang-kadang ternyata memerlukan eksplorasi. Cedera uretra yang berat dapat mengakibatkan striktur uretra, inkontinensia,atau impotensi. (5,13) Komplikasi dibagi dalam : 1. Komplikasi segera a. Trombosis vena ilio-femoral Komplikasi ini sering ditemukan dan sangat berbahaya. Apabila ada keraguan sebaiknya diberikan antikoagulan secara rutin untuk profilaktik. b. Robekan kandung kemih Robekan dapat terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam. c. Robekan uretra Robekan uretra terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra pars membranosa Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Frakttur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial. (13)
Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika
33
Fraktur Pelvis
terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (13) d. Trauma rektum dan vagina e. Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan masif sampai syok f. Trauma pada saraf i. Lesi saraf skiatik Lesi saraf skiatik dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam jangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukan eksplorasi. ii. Lesi pleksus lumbosakralis Biasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf. 2. Komplikasi lanjut a. Pembentukan tulang heterotrofik Pembentukan tulang heterotrofik biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebat atau setelah suatu diseksi operasi. Dapat diberikan indometasin untuk profilaktik. b. Nekrosis avaskuler Nekrosis avaskuler dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma. c. Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder Apabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoartritis di kemudian hari. d. Skoliosis kompensatoar
34
Fraktur Pelvis X. CEDERA PADA SAKRUM DAN KOKSIGIS (4,5,13)
Fraktur sakrum dan tulang koksigeus dapat tejadi bila penderita jatuh dengan pantat yang mengenai kedua tulang sakrum dan tulang koksigeus. Fraktur tulang sakrum dapat bersifat transversal sedangkan fraktur tulang koksigeus umumnya pada bagian distal dan mengalami angulasi ke depan. Wanita tampaknya lebih sering terkena daripada pria. (4,5,13) Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila sakrum atau koksigi dipalpasi dari belakang atau melalui rektum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis.(5,13) Sinar-X dapat memperlihatkan : 1. fraktur melintang pada sakrum yang, meski jarang sekali, dapat disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan. 2. fraktur koksigis kadang-kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan. 3. suatu penampilan normal kalau cedera hanya berupa sprain pada sendi sakrokoksigeal.(5) Kalau fraktur bergeser, sebaiknya dicoba untuk melakukan reduksi. Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rektum. Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yang menguntungkan. Pasien dibiarkan untuk melanjutkan aktivitas normal, tetapi dianjurkan untuk menggunakan suatu cincin karet atau bantalan Sorbo bila duduk. Kadang-kadang, fraktur sakral disertai dengan masalah kencing, sehingga memerlukan laminektomi sakral.(5) Nyeri yang menetap, terutama saat duduk, sering ditemukan setelah cedera koksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan Sorbo atau oleh injeksi anestetik lokal ke dalam daerah yang nyeri, eksisi koksigis dapat dipertimbangkan.(5) PENGOBATAN (4) Apabila tidak terjadi pergeseran pada fraktur sakrum, ditangani secara konservatif, tetapi bila fraktur disertai dengan pergeseran sebaiknya dilakukan operasi. Keluhan pada fraktur tulang koksigeus adalah nyeri menetap yang dapat diberikan analgetika dan apabila tidak menolong dapat dipertimbangkan eksisi ujung tulang koksigeus.
35
Fraktur Pelvis XI. FRAKTUR ASETABULUM (5)
Fraktur asetabulum terjadi bila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Ini disebabkan oleh pukulan pada sisi tersebut (seperti jatuh dari ketinggian) atau disebabkan oleh pukulan pada bagian depan lutut, biasanya pada cedera dashboard di mana femur mungkin juga mengalami fraktur. Fraktur asetabulum menggabungkan kerumitan fraktur pelvis (terutama seringnya cedera jaringan lunak yang menyertai) dengan kerusakan sendi (yaitu, kerusakan kartilago artikular, pembebanan tak sesuai dan osteoartritis sekunder). POLA FRAKTUR Terdapat 4 tipe utama fraktur asetabulum; meskipun fraktur itu dibedakan berdasarkan dasar anatomis, penting untuk diketahui bahwa tipe-tipe itu juga berbeda dalam kemudahan reduksinya, stabilitasnya setelah reduksi dan prognosis jangka panjangnya. Fraktur Kolumna Anterior Fraktur berjalan melalui bagian anterior asetabulum yang tipis yang memisahkan segmen di antara spina iliaka anterior inferior dan foramen obturatorius. Ini jarang ditemukan, tidak melibatkan daerah penahan beban dan prognosisnya baik. Fraktur Kolumna Posterior Fraktur ini berjalan ke atas dari foramen obturatorius ke dalam insisura iskiadika, memisahkan kolum tulang iskiopubik posterior dan memecahkan bagian asetabulum yang menahan beban. Fraktur ini biasanya disertai dengan dislokasi posterior pinggul dan dapat mencederai saraf skiatika. Terapi lebih mendesak dan biasanya melibatkan fiksasi internal untuk memperoleh kestabilan sendi. Fraktur Melintang Ini adalah fraktur yang tidak kominutif yang berjalan melintang melalui asetabulum dan memisahkan bagian ilium di atasnya dari pubis dan bagian iskium di bawahnya. Fraktur ini biasanya cukup mudah direduksi dan dipertahankan tereduksi. Fraktur Kompleks Sebagian fraktur asetabulum merupakan cedera kompleks yang merusak segmen anterior atau posterior (atau keduanya) di samping atap atau dinding asetabulum. Tidak ada
36
Fraktur Pelvis
manfaatnya bila membagi fraktur kompleks ini ke dalam subbagian-subbagian, karena pembedaan antara berbagai tipe ini tidak begitu penting dibandingkan kesamaannya. Semuanya mempunyai tanda-tanda berikut (1) cedera bersifat lebih berat (2) permukaan sendi rusak (3) fraktur ini biasanya membutuhkan reduksi lewat operasi dan fiksasi internal dan (4) hasil akhirnya mungkin kurang sempurna GAMBARAN KLINIK Biasanya sudah terdapat cedera berat, baik akibat kecelakaan lalu-lintas atau jatuh dari ketinggian. Frakur lain sering menyertai dan, mungkin karena cedera-cedera itu lebih jelas, dapat mengalihkan perhatian dari cedera pelvis yang lebih mendesak. Bila femur mengalami fraktur, cedera lutut yang berat atau fraktur kalkaneus didiagnosis, pinggul juga harus difoto dengan sinar-X. Pasien mungkin mengalami syok hebat, dan komplikasi yang diakibatkan oleh semua fraktur pelvis harus dicari. Pemeriksaan rektum perlu dilakukan. Mungkin terdapat memar di sekitar pinggul dan tungkai dapat berada dalam posisi internal (kalau pinggul berdislokasi). Upaya menggerakkan pinggul tak boleh dilakukan. Pemeriksaan neurologik yang cermat sangat diperlukan, untuk menguji saraf skiatika, femoris, obturatorius dan saraf pudendal. sekurang-kurangnya 4 foto harus diambil pada semua kasus : foto anteroposterior standard, foto inlet pelvis dan foto oblik dua derajat (untuk memperlihatka kolumna anterior dan posterior secara terpisah). Tipe fraktur, tingkat kominusi dan jumlah pergeseran dicatat. CT Scan dan reformasi 3 dimensi dapat memperjelas diagnosis. TERAPI Terapi Darurat Hanya terdiri dari pemberantasan syok dan reduksi dislokasi. Traksi kemudian dipasang pada tungkai (10 kg sudah cukup) dan selama 3-4 hari berikutnya keadaan umum pasien diobservasi. Terapi pasti terhadap fraktur ditunda hingga pasien sehat dan fasilitas operasi tersedia secara optimal tetapi penundaan tidak boleh melebihi 7 hari. Terapi Non-Operatif Di tahun-tahun belakangan pendapat ahli telah beralih lebih menyukai terapi lewat operasi untuk fraktur asetabulum yang bergeser. Tetapi, terapi konservatif masih lebih baik dalam situasi tertentu : (1) fraktur asetabulum dengan pergeseran minimal; (2) fraktur dengan
37
Fraktur Pelvis
pergeseran yang tidak melibatkan segmen penahan beban superomedial pada asetabulum (3) fraktur pada pasien manula, di mana reduksi tertutp tampaknya dapat dilaksanakan; (4) pasien dengan kontraindikasi medis terhadap terapi operasi (termasuk sepsis lokal). Kominusi sendiri tidak merupakan kontaindikasi untuk terapi operasi, asalkan faslitasnya memadai dan tersedia tenaga ahli. Matta dan Merritt (1988) telah membuat daftar kriteria tertentu yang harus dipenuhi kalau ingin berhasil dalam terapi konservatif: (1) bila traksi dilepaskan, pinggul harus tetap kongruen; (2) bagian penahan beban pada atap asetabulum harus utuh; dan (3) fraktur dinding posterior yang menyertai harus disingkirkan dengan CT. Terap non operasi lebih cocok untuk pasien yang berumur > 50 tahun daripada untuk remaja dan orang dewasa muda. Kalau terdapat kontraindikasi medis terhadap terapi operasi, diusahakan melakukan reduksi tertutup di bawah anestesi umum. Pada semua pasien yang diterapi secara konservatif, traksi longitudinal, kalau perlu ditambah dengan traksi lateral, dipertahankan selama 6-8 minggu; ini akan menghindarkan beban pada kartilago arikular dan akan membantu mencegah pergeseran faktur lebih jauh. Selama masa ini, dianjurkan melakukan gerakan pinggul dan latihan. Pasien kemudian diperbolehkan bangun, menggunakan penopang dengan pembebanan yang minimal selama 6 minggu lagi. Terapi Operasi Pasien dengan fraktur dinding posterior yang terisolasi dan dislokasi pada pinggul dapat membutuhkan reduksi terbuka dan stabilisasi denga segera. Pada kasus yang lain operasi biasanya ditunda selama 4/5 hari. Matta dan Merritt telah menunjukkan hal yang penting bahwa reduksi terbuka merupakan operasi pada pelvis dan tidak hanya pada mangkuk asetabulum. Pembukaan yang memadai sangat diperlukan, kalau mungkin melalui suatu pendekatan tunggal yang dipilih menurut tipe fraktur. Teknik yang paling bermanfaat diuraikan dalam tulisan yang dibuat oleh Matta dan Merritt. Pemaparan posterolateral dipermudah dengan menggunakan distraktor femur AO dan dengan melakukan osteotomi pada trokanter mayor. Fraktur (atau fraktur-fraktur) dapat difiksasi dengan dengan sekrup atau plat penahan khusus yang dapat dibentuk dalam kamar bedah. Hal ini berguna untuk memantau evoked potential somatosensorik selama operasi, untuk menghindari perusakan saraf skiatika (elektroda yang terpisah dibutuhkan untuk cabang popliteal medial dan lateral).
38
Fraktur Pelvis
Antibiotika profilaksis dapat digunakan, dan setelah operasi secepat mungkin dilakukan gerakan pinggul, pasien diperbolehkan bangun, sebagian dengan kruk penopang, setelah 7 hari, latihan dilanjutkan selama 3-6 bulan; sedangkan untuk memulihkan fungsi secara penuh diperlukan waktu setahun/ lebih KOMPLIKASI Trombosis vena iliofemoralis cukup sering terjadi dan secara ptensial berbahaya. Tetapi diragukan apakah antikoagulasi profilaksis rutin diperlukan. Cedera saraf skiatika dapat terjadi pada saat fraktur/ selama operasi berikutnya. Tidak perlu ada keraguan mengenai prognosis, kecuali kalau saraf ditemukan tanpa cedera selama operasi. Pemantauan somato-sensorik intraoperatif dianjurkan sebagai cara untuk mencegah kerusakan saraf yang berbahaya. Bila telah terjadi lesi, sebaiknya menunggu selama 6 minggu untuk mengetahui apakah terdapat tanda penyembuhan. Kalau tidak ada, saraf harus dieksplorasi untuk menetapkan diagnosis dan memastikan bahwa saraf tidak mengalami tekanan. Pembentukan tulang heterotropik sering ditemui setelah cedera jaringan lunak yang hebat dan diseksi pembedahan yang luas. Pada kasus-kasus yang diduga akan mengalami ini, indometasin profilaksis akan bermanfaat. Nekrosis avaskular pada kapsul femoris dapat terjadi sekalipun pinggul tidak berdislokasi sepenuhnya. Keadaannya mungkin terlewat dari diagnosis karena penafsiran yang keliru pada gambar sinar-X setelah fraktur terimpaksi marginal pada asetabulum. Hilangnya gerakan sendi dan osteoartritis sekunder merupakan sekuele yang sering ditemukan setelah fraktur pergeseran pada asetabulum yang melibatkan bagian sendi yang menahan beban. Keadaan ini, pada akhirnya, dapat membutuhkan penggantian sendi. Tetapi, operasi harus ditunda hingga fraktur itu telah berkonsolidasi; implan asetabulum cenderung akan melonggar jika terdapat gerakan segmen inominata.
39
Fraktur Pelvis
BAB V. KESIMPULAN
Pelvis adalah salah satu bagian dari tubuh manusia yang berfungsi penting, yaitu menahan berat badan tubuh melalui sendi sakro iliaka ke ilium ,asetabulum dan dilanjutkan ke femur . Selain itu panggul berfungsi melindungi struktur-struktur yang berada didalam rongga panggul. Fraktur pelvis dapat terjadi pada semua usia, baik dengan trauma berat atau trauma ringan atau trauma yang berulang; trauma langsung maupun tak langsung. Tetapi pada orang muda yang paling sering adalah fraktur dengan trauma berat, sedangkan pada orang tua, fraktur biasanya disebabkan dengan trauma ringan. Mekanisme trauma pelvis terdiri dari : Kompresi anteroposterior Kompresi lateral Trauma vertikal Trauma kombinasi
Klasifikasi fraktur pelvis menurut Tile 1988, secara garis besar terdiri dari : a. Tipe A: stabil. b. Tipe B : tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal. c. Tipe C : tidak stabil secara rotasi dan vertikal. Gejala yang muncul pada fraktur pelvis adalah : pembengkakan, deformitas, serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. Diagnosis fraktur pelvis ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis, dan sinar-x. Fraktur pelvis menyebabkan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi, sehingga dibutuhkan penanganan tim yang baik untuk mencegah komplikasi yang diakibatkannya. Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien, harus dilakukan intervensi sedini mungkin.
40
Fraktur Pelvis
DAFTAR PUSTAKA
1. Widjaja, Ignatius Harjadi. Buku ajar anatomi pelvis. FK UNTAR. Jakarta, 2006. 2. Universitas Dipenegoro Fakultas Kedokteran Bagian Anatomi. Myologia dan arthologis. Semarang. FK UNDIP, 1981. 3. Basmajian JV. Grant Methods of Anatomyca 10th. Baltimore The Williams and Willkins Company, 1981. 4. Chairuddin Rasjad. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone, 2007
5. Graham Apley & Louis Solomon, Buku Ajar Ortopedi Dsn Fraktur Sistem Apley,Edisi
Ketujuh. Tahun 1995, Widya Medika Jakarta.

6. http://www.orthoteers.com/pelvicfractures/html
7. Kuijjar, P.J. Chirurgisch Onderzork. Alih bahasa : Moelia Radja Siregar. EGC Jakarta. 8. Henderson, M.A. Ilmu bedah untuk perawat. Yayasan Essentia Medica, 1989.
9. http://www.blog.priyanta.com/fraktur/patah-tulang/html
10. Mangun Soedirdjo S. Ilmu Bedah Khusus. Semarang. Bagian Bedah FK UNDIP, 1978. 11. Mangun Soedirdjo S. Fraktur, Penyembuhan, Penanganan, dan Komplikasi. Semarang. Bagian Bedah FK UNDIP, 1979. 12. Sjamsuhidajat, R. De Jong, Wim. Buku Ajar ilmu bedah, edisi 2, cetakan pertama, penerbit : buku kedokteran EGC, 2005. 13. http://www.blog.rizkisuliyanto/frakturpelvis/html 14. http://www.scribd.com/doc/4001941/ABSTRAK-pelvis 15. http://www.scribd.com/doc/52302577/24/Fraktur-tulang-panggul 16. http://www.orthoassociates.com/SP11B26/pelvic-fractures 17. Pohlemann T, Tscherne H, Baumgartel F, et al. [Pelvic fractures: epidemiology, therapy and long-term outcome. Overview of the multicenter study of the Pelvis Study Group.] [Article in German.] Unfallchirurg 1996; 99:1607. 18. McCoy GF, Johnstone RA, Kenwright J. Biomechanical aspects of pelvic and hip injuries in road traffic accidents.J Orthop Trauma 1989;3:11823. 19. Gansslen A, Pohlemann T, Paul C, et al. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;27 Suppl 1:S-A1320. 20. McMurtry R, Walton D, Dickinson D, et al. Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol. Clin Orthop 1980;(151):2230. 21. Colapinto, V. Trauma to the pelvis: urethral injury. Clin Orthop 1980;(151):4655. 22. Hill RM, Robinson CM, Keating JF. Fractures of the pelvic rami. Epidemiology and five-year survival. J Bone Joint Surg Br 2001;83:11414. 23. Leung WY, Ban CM, Lam JJ, et al. Prognosis of acute pelvic fractures in elderly patients: retrospective study. Hong Kong Med J 2001;7:13945.
41

Fraktur Pelvic

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fraktur Pelvic

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fraktur Pelvis

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

BAB II. ANATOMI PELVIS

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Fraktur Pelvis DIAMETER PELVIS Pintu atas panggul(1)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

BAB III. FRAKTUR

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

BAB IV. FRAKTUR PELVIS

Emelia Wijayanti (406107080)

dan lebih dari 1/2 pasien memiliki cedera pada multisistem.(19)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Fraktur Pelvis 4. Klasifikasi lain

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Fraktur Pelvis VIII. PENATALAKSANAAN PENANGANAN DINI (4,5)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Fraktur Pelvis IX. KOMPLIKASI (4,5,13)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Fraktur Pelvis X. CEDERA PADA SAKRUM DAN KOKSIGIS (4,5,13)

Emelia Wijayanti (406107080)

Fraktur Pelvis XI. FRAKTUR ASETABULUM (5)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Emelia Wijayanti (406107080)

Ketujuh. Tahun 1995, Widya Medika Jakarta.

Anda mungkin juga menyukai