KEPUTIHAN Pasien wanita, umur 26 tahun, ibu rumah tangga, baru 2 bulan menikah datang berobat ke dokter dengan

keluhan keputihan banyak, cair, berbau anyir yang kadangkadang disertai gatal sejak 3 minggu yang lalu. Penderita mempunyai siklus menstruasi yang normal dan tidak menggunakan kontrasepsi. Suami penderita bekerja sebagai supir dan riwayat melakukan hubungan seksual dengan wanita lain disangkal. Pada pemeriksaan genitalia eksterna : labium mayus dan minus tampak eritema dan sedikit erosi. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan : discharge vagina homogen, keabu-abuan dan tampak melekat pada dinding vagina. Pasien disarankan melakukan pemeriksaan PAPsmear.

STEP 1 Kata kata Sulit : 1. Discharge : Ekskresi / substansi yang dikeluarkan 2. Pap smear : Pemeriksaan usap vagina dengan mengambil contoh sel-sel laher vagina Pertanyaan : 1. Apakah keputihan itu ? 2. Kenapa bisa terjadi keputihan? 3. Apa hubungan keputihan dengan rasa gatal yang dirasakan? 4. Tujuan dilakukan pemeriksaan pap smear? Jawaban : 1. Cairan yang keluar dari vagina selain darah 2. Bisa disebabkan beberapa faktor seperti, psikologis, obat-obatan, pemakaian celana ketat, daya tahan tubuh turun. 3. Karena ada mikroorganisme di vagina 4. Untuk mengetahui ada atau tidaknya keganasan Hipotesis Adanya mikroorganisme di vagina, faktor psikologis, obat-obatan, pemakaian celana ketat, daya tahan tubuh menurun. Keputihan Pemeriksaan Pap Smear

Sasaran Belajar 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Genitalia Feminina 1.1 Anatomi Makroskopik Organ Genitalia Interna 1.2 Anatomi Makroskopik Organ Genitalia Eksterna 1.3 Anatomi Mikroskopik Organ Genitalia Feminina 2. Memahami dan Menjelaskan Flora Normal Vagina 3. Memahami dan Menjelaskan Keputihan 3.1 Menjelaskan definisi keputihan 3.2 Menjelaskan etiologi keputihan 3.3 Menjelaskan klasifikasi keputihan 3.4 Menjelaskan patofisiologi keputihan 3.5 Menjelakan manifestasi klinis keputihan 3.6 Menjelaskan diagnosis & diagnosis banding keputihan 3.7 Menjelaskan penatalaksanaan keputihan 3.8 Menjelaskan komplikasi keputihan 3.9 Menjelaskan pencegahan keputihan 3.10 Menjelaskan prognosis keputihan 4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Pap Smear 5. Memahami dan Menjelaskan Thaharah Keputihan

STEP 2 Mandiri

STEP 3 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Genitalia Feminina 1.1 Anatomi Makroskopik Organ Genitalia Interna

Terdiri dari : 1. OVARIUM Jumlah sepasang Terletak di dalam pelvis minor Berbentuk bulat memenjang, agak pipih (seperti buah almond dengan ukuran 3x1,5x1 cm) Terdiri dari cortex, dan medulla (berisikan pembuluh darah, limf dan saraf) Dilekatkan oleh mesovarium pada lig latum (berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tubae) Difiksasi oleh o Lig suspensorium ovarii (lig infundibulopelvicum) : lig ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba. o Pada yang ke ovarium terdapat lig ovarii propium o Lig teres uteri (lig rotundum) : terdapat d bag atas lateral dari uterus, caudal dari tuba, kedua lig ini melalui canalis inguinalis

ke bag cranial labium majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat diraba dengan pemeriksaan luar. 2. TUBA UTERINA (SALPINX) Jumlah sepasang kanan dan kiri Merupakan saluran muscular, panjang 10cm. Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka ke dalam rongga peritoneum disebut ostium abdominale Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong Ampula, bangunan yang membesar Isthmus, bangunan yang menyempit Pars uterina tubae ialah bag yang melalui dinding uterus Ostium uterium ialah muara tuba di dalam uterus 3. UTERUS Organ muscular, berbentuk buah jambu (peer) agak pipih facies vesicalis, di dataran ventral menghadap ke VU fascies intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus margo lateralis kanan dan kiri dinding uterus dari luar ke dalam terdiri dari perimetrium, myometrium, dan endometrium. Uterus di bagi atas : o Fundus uteri : bagian yang terletak di atas (proximal) osteum tuba uterina. o Corpus uteri : bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, suatu penyempitan di dalam uteri, terletak antara ostium uteri internum anatomicum dengan ostium uteri histologicum. Distal dari istmus uteri terdapat ruangan melebar disebut cervix uteri. o Cervix uteri : bag yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga vagina. Pada bagian ujung distal cervix ada bagunan yang menyempit disebut ostum uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervicis. 4 VAGINA Bentuk tabung muskular, muali servix sampai genitalia externa. Panjang antara 8-12 cm. Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis Cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri. Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang

dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan posterior. Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding vebtral dan dorsal disebut columna rugarum. Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi menunjang servix dan vagina. Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya : o Lig.Cardinale (Mackenrodts)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis. o Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacroiliaca. Mulai dari isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi vertebrata sacralis III, mengandung otot polos. o Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis (puboprostatica pada pria). o Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria. Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale. Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus. Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan : o Hymen anularis (cincin) o Hymen semilunaris (bulan sabit) o Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan) o Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari) o Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai tonjolan-tonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah melahirkan. A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membeok ke medial berjalan di pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabang-cabang menjadi : o r. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium. o A.ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri. o r.tubarius, mengikuti tuba uterina. Saraf-saraf otonom system urogenitale wanita : o N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, dorsal spina ischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis. Cabang yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulit pada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia memberi ke rr.cutanei ke kulit. Vasa lymphatica dan nodi lymphatici (lymphonodi) o Bagian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a.uternae ke Inn.Iliaci interni. o Bagian medial mengikuti kembali r.vaginali a.vesicalis inferior ke Inn sepanjang a.vesicalis inferior ke Inn.Iliaci interni. o Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vagina, labium minora, labium majora pergi ke Inn inguinale superficialis. 1.2 Anatomi Makroskopik Organ Genitalia Eksterna

1. Mons pubis Merupakan suatu bangunan yang terdiri atas kulit yang di bawahnya terdapat jaringan lemak menutupi tulang kemaluan /simphisis. Mons veneris ditutupi rambut kemaluan. Fungsi Mons veneris adalah sebagai pelindung terhadap benturan-benturan dari luar dan dapat menghindari infeksi dari luar. 2. Labium majus pudendi Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk comissura posterior labiorum majorum, ventrocranial membentuk comissura anterior labiorum majorum. Dapat dibedakan facies lateralis :mempunyai rambut dan banyak pigmen. Facies medialis, mempunyai gld.sebacea yang besar & tidak mempunyai rambut. Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi. 3. Labia Minor pudendi Suatu lipatan kulit. Kedorso caudal membentuk frenulum labiorum minorum. Keventrocranial membentuk preputium clitoridis menutupi glands clitoridis dari ventrocranial. Banyak PD, gld sebacea, jaringan lemak, tidak terdapat folikel rambut. 4. Vestibulum vaginae Daerah yang terletak diantara kedua bulbi vestibuli Ialah ruangan yang dibatasi : o Kanan kiri oleh labia minora o Ventrocranial oleh frenulum clitoris o Dorsocaudal oleh frenulum labiorum monirum (frenulum labiorum pudendi) Kedalam vestibulum vaginae bermuara : o Urethrae o Vaginae o Glandula paraurethralis (ductus paraurethralis) o Glandula vestibularis minor o Glandula vestibularis major 5. Introitus / orificum vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis
9

adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.

6. Clitoris Clitoris merupakan suatu bangunan yang terdiri dari: Glans clitoris : ujung distal corpus clitoridis terdapat corpus cavernosum glandis Corpus clitoris : kedua crura yang bersatu Crura clitoris 7. Urethra Feminina Panjangnya 3-4 cm, predisposisi ISK, berjalan dari leher kandung kemih menuju ostium urethrae externum yang terletak diantara clitoris dengan vagina. 8. Perineum Merupakan area bentuk belah ketupat, terbagi regio urogenitalis dan analis. Terletak dibawah diaphragma pelvis, dibatasi oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischii kanan dan kiri dan kedua lig.sacrotuberale. 9. Diafragma Pelvis

Keterangan : 4. Diameter obliqua 5. Diameter transversa 6. Diameter conjugata

10

Conjugata vera = ukuran anteroposterior o Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium. o Conjugata vera=conjugata diagonalis-1,5 cm o Nilai normal 11-13 cm. Conjugata transversa o Diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan. o Nilai normal 13-14,5 cm. Conjugata diagonalis
11

o Jarak antara pinggir bawah pubis sampai promontorium 1.3 Anatomi Mikroskopik Organ Genitalia Interna Feminina Vagina Vagina merupakan sarung fibromuskular berbatas membran mukosa di permukaannya. Pada keadaan biasa ia kempis dengan dinding depan dan belakangnya saling sentuh. Dinding vagina terdiri atas 3 lapisan yaitu : o lapisan mukosa o lapisan otot o lapisan adventisia Lapisan dinding vagina 1. Mukosa Mukosa mempunyai lipatan mendatar, atau ruga dan diliputi epitelberlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Sel-selnya dipenuhi glikogen, jadi tampak bervakuol pada hampir semua sajian histologi. Epitelnya, yang tak dilengkapi kelenjar dilumuri lendir yang berasal dari serviks. Di bawah epitel terdapat lamina propia yang merupakan jaringan ikat padat dengan banyak serat elastin, leukosit polimorfonuklir, limfosit dan kadang nodulus limfatikus. Banyak leukosit polimorfinuklir dan limfosit menyebuk epitel terutama sekitar saat haid. Sel epitel permukaan vagina terkelupas terus menerus dan dapat dipelajari dengan cara usapan. Pada primata yang lebih rendah daripada manusia dan pada mamalia lainnya, epitel vaginanya mengalami perubahan siklis sesuai dengan peristiwa siklis pada alat reproduksi lainnya. Pada manusia epitel sedikit berubah selama siklus. Namun demikian kajian pada sel-sel vagina yang terlepas, amat berguna pada diagnosis keadaan atrofi dan evaluasi kemajuan terapi estrogen. Glikogen yang tercurahkan ke dalam vagina bersama sel epitel yang terkelupas dicerna oleh bakteri penghuni sehingga menghasilkan cairan asam yang melumuri vagina. Himen berupa lipatan mukosa mendatar, menutup sebagian pintu vagina ke dalam vestibulum. 2. Lapisan otot Lapisan otot vagina terdiri atas berkas-berkas otot polos yang tersusun berjalinan. Lapis dalam tipis dan umumnya berjalan melingkar. Lapis luar yang tebal berisi serat memanjang yang berlanjut di atas dengan lapisan otot rahim (miometrium). Pada introitus (pintu vagina) terdapat sfingter dari otot rangka. 3. Adventisia Adventisianya berupa lapis jaringan ikat padat yang berbaur dengan adventisia organ disekitarnya.

12

4. Pembuluh darah, limfosit, dan serat saraf Pembuluh darah dan limfosit banyak terdapat pada dinding vagina. Vena-vena istimewa banyaknya, sehingga adventisianya tampak seperti jaringan erektil. Vagina dipersarafi baik oleh serat saraf bermielin maupun tak bermielin. Yang terkhir ini, membentuk sebuah pleksus berganglion di dalam adventisia dan mempersarafi lapis otot dan dinding pembuluh darahnya. Serat saraf bermielin berakhir sebagai ujung sensoris khusus di dalam mukosa. 1.4 Anatomi Mikroskopik Organ Genitalia Eksterna Feminina 1. Klitoris Klitoris itu padan penis tetapi tidak sama benar. Ia terdiri atas dua bahan erektil yang berakhir di dalam kepala klitoris atau glans klitoridis yang kecil. Di luarnya diliputi epitel berlapis gepeng tipis yang dilengkapi dengan ujung saraf sensorik khusus. 2. Labium minus Berupa lipatan mukosa yang membentuk dinding lateral vestibulum. Epitelnya berupa epitel berlapis gepeng dan bagian tengahnya terdiri atas jaringan ikat yang berlimpah pembuluh darah. Terdapat papila tinggi menjorok jauh ke dalam epitel. Kelenjar sebasea terdapat pada kedua permukaannya dan tidak berlengkapan folikel rambut. 3. Labium mayus Berwujud lipatan kulit yang menutupi labium minus. Permukaan dalamnya halus tidak berambut. Permukaan luarnya diliputi epidermis dengan lapisan tanduk dan mempunyai banyak rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea. Bagian tengah setiap bibir mengandung cukup banyak jaringan lemak dan sedikit serat otot polos. 4. Vestibulum Tempat bermuaranya vagina dan ureter, dilapisi epitel berlapis gepeng khusus yang banyak mengandung banyak kelenjar kecil yaitu kelenjar vestibulum minor, yang terutama terletak disekitar muara ureter dan di dekat klitoris. Mereka bersesuaian dengan kelenjar Littre. Kelenjar vestibuler mayor (kelenjar Bartholin), beranalog dengan kelenjar bulbourenil pada pria dan terletak di dalam dinding lateral vestibulum. Mereka berwujud kelenjar tubuloalveolar yang menggetahkan lendir. Saluran keluarnya bermuara di dekat pangkal himer. 2. Memahami dan Menjelaskan Flora Normal Vagina Vagina menghubungkan genitalia eksterna dengan genitalia interna. Introitus vaginae tertutup pada himen (selaput dara), suatu lipatan selaput setempat. Vagina berukuran di depan 6,5 cm dan di belakang 9,5 cm, sumbunya berjalan kira-kira sejajar dengan arah pinggir bawah simfisis ke promontorium. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipatlipat disebut rugae. Epitel vagina terdiri atas epitel skuomosa dalam beberapa lapisan.
13

Lapisan tidak mengandung kelenjar, akan tetapi dapat mengadakan transudasi. Pada anak kecil epitel ini amat tipis, sehingga mudah terkena infeksi, khususnya gonokokkus. Vagina memiliki koloni bakteri seperti corynebacteria, staphylococci, streptococci, E. coli, dan bakteri penghasil asam laktat, "Doderlein's bacillus" (Lactobacillus acidophilus). Selama masa reproduksi, dari usia pubertas sampai menopause, epitel vagina mengandung glikogen karena pengaruh estrogen. Doderlein's bacillus kemudian memproses glikogen tersebut menjadi asam laktat. Asam laktat dan produk metabolisme lain menghambat kolonisasi semua bakteri kecuali lactobacillus. pH rendah yang dihasilkan pada epitel vagina ini mencegah pertumbuhan bakteri patogen dan jamur yang berpotensi patogen. Candida albicans. 1. Lactobacillus sp.

Gambar Lactobacillus acidophilus3 Umumnya dikenal sebagai "Doderlein's bacillus" berkoloni di vagina karena glikogen tersedia di vagina yang bakteri tersebut butuhkan untuk membentuk asam format.3 Genus Lactobacillus merupakan kuman yang mampu memproduksi sejumlah asam laktat dari karbohidrat sederhana, dengan demikian menciptakan suasana asam yang mampu mematikan kuman lain yang tidak berspora. Secara morfologik, kuman ini berbentuk batang positif Gram, dan tidak bergerak. Pada isolasi primer, Lactobacillus bersifat mikroaerofilik, atau anaerob (tumbuh baik pada keadaan sedikit sekali oksigen atau tanpa oksigen). Segera setelah lahir, laktibacillus aerob terdapat dalam vagina dan menetap selama pH tetap asam ( beberapa minggu ). Ketika pH menjadi netral ( tetap demikian sampai pubertas ), terdapat flora campuran kokus dan basil. Pada waktu pubertas, lactobacillus aerob dan anaerob ditemukan kembali dalam jumlah besar dan mempertahankan keasaman pH melalui pembentukan asam dan karbohidrat, khususnya glikogen. Tampaknya hal ini merupakan mekanisme penting untuk mencegah menetapnya mikroorganisme lain, yang mungkin merugikan, dalam vagina. Bila lactobacillus ditekan dengan pemberian obat-obatan antimikroba, jumlah ragi atau bakteri lainnya akan bertambah dan

14

menyebabkan iritasi dan peradangan. Setelah menopause, lactobacillus kembali berkurang jumlahnya dan flora campuran muncul kembali. Dalam flora vagina normal juga ditemukan Sterptococcus hemolitikus golongan B, Sterptococcus anaerob ( peptosterptococcus ), spesies Bacteroides, Clostridium sp., Gardnella ( Haemophylus ) vaginalis, Ureaplasma urealyticum, dan kadang-kadang Listeria atau spesies Mobiluncus. Lendir serviks mempunyai aktivitas antimikroba dan mengandung lisozim. Pada beberapa wanita, introitus vagina mengandung banyak flora yang mempunyai flora daerah perineum dan perianal. Hal ini mungkin merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi saluran kemih yang berulang. Mikroorganisme vagina yang terdapat pada saat melahirkan dapat menimbulkan infeksi pada bayi yang baru lahir ( misalnya Sterptococcus golongan B ). 2. Staphylococcus epidermidis

Gambar S. epidermidis. Scanning EM. CDC. Stafilokokus adalah sel-sel berbentuk bola dengan garis tengah sekitar 1 m dan tersusun dalam kelompok-kelompok tak beraturan. Pada biakan cair tampak juga kokus tunggal, berpasangan, berbentuk tetrad, dan berbentuk rantai. Kokus muda bersifat gram positif kuat; sedangkan pada biakan yang lebih tua, banyak sel menjadi gram negatif. Stafilokokus tidak bergerak dan tidak membentuk spora. Stafilokokus mudah tumbuh pada kebanyakan pembenihan bakteri dalam keadaan aerobik atau mikroaerofilik. Bakteri ini tumbuh paling cepat pada suhu 370C, tetapi membentuk pigmen paling baik pada suhu kamar (20-250C). Koloni pada perbenihan padat berbentuk bundar, halus, menonjol, dan berkilau. Koloni S. Epidermidis berwarna abu-abu sampai putih pada isolasi pertama; banyak koloni membentuk pigmen hanya bila dieramkan. Pigmen tidak dihasilkan pada biakan anaerobik atau kaldu. Stafilokokus terbagi menjadi 2, koagulase positif dan koagulase negatif. Salah satu contoh dari Stafilokokus koagulase negatif adalah Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus koagulase negative merupakan flora normal manusia dan kadangkadang menyebabkan infeksi, seringkali berkaitan dengan alat-alat yang ditanam, khususnya pada pasien yang sangat muda, tua, dan dengan fungsi imun yang terganggu

15

3. Memahami dan Menjelaskan Keputihan 3.1 Menjelaskan definisi keputihan Leukorrhea (fluor albus, vaginal discharge, duh tubuh vagina) atau keputihan adalah cairan bukan darah yang keluar berlebihan dari vagina. Beberapa literatur memberikan batasan, yang dimaksud dengan leukorrhea adalah keluarnya cairan berlebihan dari liang senggama (vagina), yang disertai oleh perasaan gatal, nyeri, rasa terbakar di bibir kemaluan atau kerap juga disertai bau busuk dan rasa nyeri sewaktu berkemih atau senggama. 3.2 Menjelaskan klasifikasi keputihan Lekorrhea dibagi menjadi dua, yaitu : 1. Leukorrhea Fisiologis Yaitu sekret dari vagina normal yang berwarna jernih atau putih, menjadi kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi. Secara mikroskopik terdiri dari sel-sel epitel vagina yang terdeskuamasi, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama Lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5 yang terjadi karena produksi asam laktat oleh Lactobacillus dari metabolisme glikogen pada sel epitel vagina. Leukorrhea fisiologis terdapat pada keadaan sebagai berikut : 1. Bayi baru lahir sampai dengan usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina bayi. 2. Premenarche, mulai timbul pengaruh estrogen 3. Saat sebelum dan sesudah haid 4. Saat atau sekitar ovulasi, keadaan sekret dari kelenjar pada serviks uteri menjadi lebih encer 5. Adanya rangsangan seksual pada wanita dewasa karena pengeluaran transudasi dinding vagina 6. Pada kehamilan, karena pengaruh peningkatan vaskularisasi dan bendungan di vagina dan di daerah pelvis 7. Stress emosional 8. Penyakit kronis, penyakit saraf, karena pengeluaran sekret dari kelenjar serviks uteri juga bertambah 9. Pakaian (celana dalam ketat, pemakaian celana yang jarang ganti, pembalut) 10. Leukorrhea yang disebabkan oleh gangguan kondisi tubuh, seperti keadaan anemia, kekurangan gizi, kelelahan, kegemukan, dan usia tua > 45 tahun 2. Leukorrhea Patologis Leukorrhea dikatakan tidak normal jika terjadi peningkatan volume (khususnya membasahi pakaian), bau yang khas dan perubahan konsistensi

16

atau warna. Penyebab terjadinya leukorrhea patologis bermacam-macam, dapat disebabkan oleh adanya infeksi (oleh bakteri, jamur, protozoa, virus) adanya benda asing dalam vagina, gangguan hormonal akibat menopause dan adanya kanker atau keganasan dari alat kelamin, terutama pada serviks. Penyebab leukorrhea patologis : a. Infeksi Penyebab leukorrhea terbanyak adalah infeksi pada vagina (vaginitis) dan seviks (servisitis). Ada atau tidaknya bau, gatal dan warna dapat membantu menemukan etiologinya. Sekret yang disebabkan oeh infeksi biasanya mukopurulen, warnanya bervariasi dari putih kekuningan hingga berwarna kehijauan. Vaginitis paling sering disebabkan oleh Candida spp., Trichomonas vaginalis, Vaginalis bakterialis. Sedangkan servisitis paling sering disebabkan oleh Chlamidia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae. Selain itu penyebab infeksi yang lain adalah infeksi sekunder pada luka, abrasi (termasuk yang disebabkan oleh benda asing), ataupun terbakar. b. Non infeksi Dapat disebabkan oleh : Kelainan alat kelamin didapat atau bawaan Kadang-kadang pada wanita ditemukan cairan dari vagina yang tercampur dengan urine atau feses. Hal ini dapat terjadi akibat adanya fistel uterovagina, fistel rektovagina yang disebabkan kelainan kongenital, cedera persalinan, radiasi pada kanker alat kandungan atau akibat kanker itu sendiri. Benda asing Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anakanak ataupun tertinggalnya tampon maupun kondom pada wanita dewasa, adanya cincin pesariumpada wanita yang menderita prolaps uteri serta pemakaian alat kontrasepsi seperti IUD dapat merangsang pengeluaran sekret secara berlebihan. Hormonal Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat dikarenakan adanya perubahan konstitusi dalam tubuh wanitu itu sendiri atau karena pengaruh dari luar misalnya karena obat/cara kontrasepsi, dapat juga karena penderita sedang dalam pengobatan hormonal. Kanker Pada kanker terdapat gangguan dari pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga mengakibatkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada Ca

17

cerviks terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi, dan acapkali disertai adanya darah yang tidak segar. Vaginitis atrofi Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadan yang menyebabkan kurangnya estrogen, akan menyebabkan meningkatnya pH vagina. Naiknya pH akan menyebabkan pertumbuhan bakteri normal dalam vagina menjadi berkurang, tetapi sebaliknya pH yang meningkat akan memicu pertumbuhan bakteri patogen di vagina. Kurangnya estrogen akan menyebabkan penipisan mukosa vagina sehingga mudah terluka dan terinfeksi

3.3 Menjelaskan etiologi keputihan 1. Bakteri Terdiri dari : a. Gardnerella vaginalis - pada keadaan normal ditemukan pada saluran pernafasan - terdapat 30% flora normal vagina wanita normal - bersifat gram (-) - penularan dari hubungan sexual b. Chlamidia Trachomatis - adalah salah 1 dari 4 spesies chlamydia yang merupakan bakteri khusus yang hidup sebagai parasit intrasel - infeksi bakteri menular sexual yang ditemukan diseluruh dunia - bersifat dimorfik - memiliki afinitas pada epitel uretra, serviks, konjungtiva mata - dapat menginfeksi faring, rektum orang yang melakukan hubungan sex oral atau anal respetif - pada bayi terinfeksi waktu dilahirkan mengalami konjungtivitis dan pneumonia c. Neisseria Gonorhoae - gram (-) - diplococus - memiliki kapsul - teroksidasi positif - tidak mampu bergerak - tumbuh pada media diperkaya 2. Jamur : a. Candida Albicans - adalah spesies kandida yang secara normal ada pada mulut, tenggorokan, usus, kulit - spesies penyebab lebih dari 80% kasus infeksi kandida pada genitalia

18

- pertumbuhan berlebihan; penyebab tersering vaginitis, vulvovaginitis - tidak ditularkan secara sexual - bersifat dimorfik 3. Protozoa: a. Trichomonas vaginalis - organisme oval berflagela berukuran setara dengan sebuah leukosit - organisme terdorong oleh gerakan-gerakan acak berkedut dari sel flagelnya - faktor predisposisi : haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral, tindakan sering mencuci vagina - penularan : ibu ke bayi karena pengaruh hormon ibu padd\a epitel vagina bayi , penularan melalui hubungan sexual

4. Virus : a. Herpes Simplex (HSV) - terdapat 2 tipe: tipe 1,tipe 2 - susunan genom tersebut dapat dibedakan melalui analisis pembatasan enzim dari DNA virus - cara penularan: Hsv-1: kontak dengan liur yang terinfeksi Hsv-2 : sexual atau infeksi genitalia maternal kepada bayi baru lahir b. Human papiloma virus - anggota grup papova virus - menyebabkan kondiloma akuminata - ditularkan secara sexual - penyebab kanker kongenital termasuk karsinoma serviks - menggambarkan konsep bahwa strain virus alamiah dapat berbeda dalam potensi onkogenik 3.4 Menjelaskan patofisiologi keputihan Vagina merupakan organ reproduksi wanita yang rentan terhadap infeksi, hal ini karena batas antara uretra, anus dan vagina berdekatan sehingga kuman penyakit seperti jamur, bakteri, parasit atau virus mudah masuk. Infeksi yang sering terjadi

19

pada vagina disebabkan karena ketidakseimbangnya ekosistem vagina, dimana ekosistem ini dipengaruhi oleh 2 unsur : a. Estrogen yang berfungsi dalam menentukan kadar zat gula sebagai simpanan energy sel tubuh (glikogen). b. Lactobacillus, yang membutuhkan glikogen sebagai nutrisi yang akan digunakan untuk metabolism pertumbuhannya. Sisa metabolisme kemudian menghasilkan asam laktat yang menentukan suasana asam di dalam vagina, dengan pH 3,8-4,2. Dengan tingkat keasaman ini lactobacillus akan tumbuh subur sehingga bakteri pathogen akan mati. Bila keseimbangan ekosistem terganggu menyebabkan tingkat keasaman menurun sehingga vagina rentan terkena infeksi dan akhirnya menyebabkan fluor albous yang berbau, gatal, dan menimbulkan ketidaknyamanan. Banyak factor yang mempengaruhi keseimbangan ekosistem vagina antara lain kontrasepsi oral, DM, antibiotic, darah haid, cairan sperma, penyemprotan cairan ke dalam vagina, dan gangguan hormone saat pubertas, kehamilan atau menopause. 3.5 Menjelakan manifestasi klinis keputihan Keputihan Fisiologis cairan vagina jernih tidak berwarna tidak gatal sekret bisa sedikit atau cukup banyak Keputihan Patologis 1. Bakteri a. Chlamydia trachomatis sekret serviks mukopulen dan ektopi edema rapuhnya serviks b. Gardnerella vaginalis banyak sekali discharge berwarna abu-abu berbau amis rasa gatal atau terbakar biasanya minimal c. Neisseria gonorheae infeksi daerah serviks (pada dewasa) vaginitis (pada masa pubertas) 2. Jamur a. Candida Albicans seperti keju lembut, tidak berbau pengumpulan eksudat seperti dadih berwarna keputihan dan sebagian agak melekat pada serviks dan mukosa vagina -eritema dan edema vulva dan vagina

20

3. Protozoa a. Trichomonas vaginalis lendir tipis warna hijau kuning kadang berbusa dan berbau busuk 4. Virus a. HPV (human papiloma virus) lesi papilomatosa yang meninggi mudah dilihat pada vulva lesi jauh lebih merah pada: diabetes, hamil, kontrasepsi oral, imunosupresi b. herpes simplex virus leukore disertai dengan demam, malaise, anorexia nyeri pada genitalia disuria perdarahan pervaginaan 3.6 Menjelaskan diagnosis & diagnosis banding keputihan Diagnosis Ketepatan dalam mendiagnosis penyebab leukorrhea merupakan kunci utama dalam keberhasilan pengobatan, sehingga sangat perlu mengidentifikasi kuman penyebabnya secara pasti. 1. Anamnesis Dalam anamnesis harus terungkap apakah lekore ini fisiolgis atau patologis. Selain disebabkan karena infeksi harus difikirkan juga kemungkinan ada benda asing atau neoplasma Pemeriksaan fisik Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral. Pemeriksaan klinis Pada pemeriksaan spekulum harus diperhatikan sifat cairannya seperti kekentalan, warn, bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan neoplasma (kelompok khusus). Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pengambilan sediaan untuk pemeriksaan laboratorium Laboratorium Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH 10% untuk kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan tambahan dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan pada keadaan klinis ke arah gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan bila kecurigaan ke arah klamidia.

2.

3.

4.

21

Diagnosis Banding Ca Cervix Infeksi Chlamydia Atropik vaginitis Gonorrhea 3.7 Menjelaskan penatalaksanaan keputihan Farmakologi Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin. Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obatobatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Tujuan pengobatan yaitu: Menghilangkan gejala Memberantas penyebabrnya Mencegah terjadinya infeksi ulang Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Keputihan fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya. Keputihan Patologis : Tergantung penyebabnya Obat obatan untuk keputihan Patologis : 1. Antiseptik : Povidone Iodin Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih. Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif pemakaian harus dihentikan.

2. Anti biotik Clotrimazole Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candida albicans. Efek samping: pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan urtikaria

22

Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1% dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal.

Tinidazole Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi Protozoa, Amuba. Efek samping obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya. Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa dikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah vaginal tablet.

Metronidazole Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg 3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual. Untuk infeksi Gardnerella vaginalis Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap alkohol. Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamil

Nimorazole Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet.

Penisilin 1. Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna 2. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya. Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar Sediaan dan posologi :

23

Ampisilin : - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg - Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial Amoksisilin : Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari

Anti jamur : Nystatin Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap obat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi dengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam penggunaannya harus hati-hati jangan digunakan pada luka terbuka.

Anti Virus : Asiklovir Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krim untuk mengobati herpes dilabia. Efek samping : Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit. Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil Pengobatan dari penyebab paling sering : Candida albicans Topikal - Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu - Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari - Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari Sistemik - Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari - Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari- Nimorazol 2 gram dosis tunggal - Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan Chlamidia trachomatis - Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) - Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila - Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari - Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari
24

- Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari Gardnerella vaginalis - Metronidazole 2 x 500 mg - Metronidazole 2 gram dosis tunggal - Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari - Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan Neisseria gonorhoeae - Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau - Amoksisiklin 3 gr im atau - Ampisiillin 3,5 gram im Ditambah : - Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Tiamfenikol 3,5 gram oral - Kanamisin 2 gram im - Ofloksasin 400 mg/oral Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase - Seftriaxon 250 mg im atau - Spektinomisin 2 mg im atau - Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah - Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder

Non Farmakologi Tindakan pencegahan keputihan yaitu dengan : a. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olahraga rutin, istirahat cukup, hindari rokok, dan alkohol serta dihindari stress berkepanjangan b. Setia pada pasangan, hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual.

25

c. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi, dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab, misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaina celana terlalu ketat, biasakan untuk mengganti oembalut pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak d. Biasakan membasuh dengan cairan yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang e. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina f. Hindari penggunaan bedak fakum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina. g. Hindari pemakaian barang-barang yang memdahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi. 3.8 Menjelaskan komplikasi keputihan Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah menaiki panggul sehingga terjadi penyakit yang dikenal dengan radang panggul. Komplikasi jangka panjang yang lenih mengerikan, yaitu kemungkinan wanita tersebut akan mandul akibat rusak dan lengketnya organ-organ dalam kemaluan terutama tuba falopi dan juga dapat menyebabkan infertilitas. Terinfeksinya kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Bisul kelenjar tersebut harus disedot keluar karena tidak dapat disembukan dengan obat. Komplikasi pada wanita sering menimbulkan radang saluran telur. Infeksi nonspesifik pada wanita sering tanpa keluhan maupun gejala 3.9 Menjelaskan pencegahan keputihan 1. Menjaga kebersihan daerah vagina. 2. Membilas vagina dengan cara yang benar. 3. jangan suka bertukar-tukar celana dalam bersamaan dengan teman wanita lainnya. 4. Jangan menggunakan handuk bersamaan. 5. lebih hati-hati dalam menggunakan toilet umum. 6. Bagi wanita yang sudah melakukan hubungan seksual, tiap tahun melakukan pap Smer untuk mendeteksi perangai sel-sel yang ada di leher rahim. 3.10 Menjelaskan prognosis keputihan Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif.

26

4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Pap Smear

Pemeriksaan Pap Smear untuk pertama kali harus dilakukan segera setelah wanita tersebut mulai melakukan hubungan seksual dan harus diulangi setelah 1 tahun, karena sel-sel abnormal dapat terluput dari sekali pemeriksaan. Jika tidak didapati kelainan pada salah satu hasil pemeriksaan Pap Smear, pemeriksaan dapat dilakukan secara teratur dengan interval 2 tahun sekurang-kurangnya sampai wanita hamil. Definisi Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan pra ganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000). Sedangkan menurut Hariyono Winarto dalam seminarnya pada tanggal 05-10-2008 tentang Pap Smear Sebagai Upaya Menghindari Kanker Leher Rahim Bagi Wanita Usia Reproduksi, pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim ( scrapping ) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak. Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop.

27

Tujuan Pap Smear Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV . (Ramli, dkk: 2000). Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker. (Hariyono.W, 2008). Mendeteksi kelainan kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000). Syarat Pengambilan Pap Smear Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : a. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. b. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita c. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. d. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. e. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. f. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007). Klasifikasi Pap Smear Negative : tidak ditemukan sel ganas. Klasifikasi menurut Papanicolau adalah sebagai berikut : Kelas I : Hanya ditemukan sel-sel normal. Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan. Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan. Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan. Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000). Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou: Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai: (a) Kuman atau virus tertentu. (b) Sel dengan kariotik ringan. Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.

28

Kelas III Kelas IV

Kelas V

: Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian dapat ditempuh 3 jalan, yaitu: (a) Dilakukan biopsi. (b) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan (c) Rujuk untuk biopsi konfirmasi. : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).

Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu : 1. Formulir konsultasi sitologi. 2. Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush. 3. Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label. 4. Spekulum cocor bebek (gravels) kering. 5. Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000). Cara pengambilan sediaan : 1. Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita. 2. Gunakan sarung tangan. 3. Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi. 4. Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan :

29

a. Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil specimen b. kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh c. Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600. d. Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800. e. Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula. 5. Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat. 6 Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007). 7 Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000). Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan Pap Smear Faktor faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan Pap Smear yaitu perubahan sel sel abnormal pada mulut rahim yang akhirnya dapat terjadi kanker serviks. Konseling pra pap smear yang tepat: 1. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. 2. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita 3. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. 4. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. 5. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. 6. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel.

30

5. Memahami dan Menjelaskan Thaharah Keputihan Keputihan bisa terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah )atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahu anha berkata: Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan hadits tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak, dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus menerus maka orang yang mengalaminya dihukumi dharah (terpaksa) artinya orang tersebut tetap wajib melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat terpenuhi.

31

Daftar Pustaka 1. Adhi Juanda ed. Dkk. Vaginosis Bakterial: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ed. 5. Jakarta. UI Press; 2007. 2. Arif Mansjoer dkk. Vaginosis Bakterial: Kapita Selekta Kedokteran Jil. 2 Ed. 3. Jakarta. Media Aesculapius; 2007 3. De Charney. Alan H, M.D. 2003. Current Obstetric and Gynaecology Diagnosis and Treatment. New York : McGraw Hill. 4. Daili, Sjaiful Fahmi, Wresti Indriatmi B. 2003. Penyakit Menular Seksual. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 5. Gartner & Hiatt. Vagina. Gartner & Hiatt. Vagina. Textbook Histology. Textbook Histology. Saunders; 2004 6. Sofwan, Achmad. Sistem Reproduksi. 2011. FK YARSI: Jakarta 7. Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan. 2009. Edisi kedua , Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta 8. http://www.seksualitas.net/jenis-jenis-keputihan.htm 9. http://www.patient.co.uk/doctor/Vaginal-Discharge.htm 10. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_074_kulit_%28i%29.pdf

32