BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- "tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. William Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt, melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin secara intravena. Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi Gold Standard dari obat obat anestesi lainnya, berbagai jenis obatobat hipnotik tersedia dalam bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa ditemukan. Penemuan obat obat ini masih terus berlangsung sampai sekarang. Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama, dan sesudah pembedahan. Anestesia dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : 1. Anestesia lokal hilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran 2. Anestesia umum hilang rasa sakit disertai hilang kesadaran Semua zat anestesi umum menghambat susunan saraf secara bertahap, mula-mula fungsi yang kompleks akan dihambat dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang mengandung pusat vasomotor dan pusat pernafasan yang vital. Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter menjadi 4 stadium, yaitu stadium analgesia, stadium delirium, stadium pembedahan dan stadium paralisis medulla. Prinsip dasar farmakologi obat anestetik, meliputi transfer membran, absorbsi, metabolisme, distribusi dan eliminasi obat. Kepentingan utama farmakologi anestetik secara klinis adalah dalam menentukan dosis yang optimal untuk suatu obat, dimana dalam selang dosis tersebut obat akan mempunyai efek terapi tanpa menimbulkan efek toksik. Seberapa besar jumlah yang diperlukan ditentukan dengan menentukan tingkat konsentrasi minimal

yang dapat menimbulkan efek separuh dari efek terapi yang diharapkan, dan tingkat konsentrasi maksimal yang umumnya ditentukan pada jumlah konsentrasi obat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Dengan anestesi umum akan diperoleh trias anestesia, yaitu: Hipnotik (tidur) Analgesia (bebas dari nyeri) Relaksasi otot (mengurangi ketegangan tonus otot) Hanya eter yang memiliki trias anestesia. Karena anestesi modern saat ini menggunakan obat-obat selain eter, maka anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat.

2.2. Teori Anestesi Umum Ada beberapa teori yang membicarakan tentang kerja anestesi umum, diantaranya : a. Meyer dan Overton (1989) mengemukakan teori kelarutan lipid (Lipid Solubity Theory). Obat anestetika larut dalam lemak. Efeknya berhubungan langsung dengan kelarutan dalam lemak. Makin mudah larut di dalam lemak, makin kuat daya anestesinya. Ini hanya berlaku pada obat inhalasi (volatile anaesthetics), tidak pada obat anestetika parenteral. b. Ferguson (1939) mengemukakan teori efek gas inert (The Inert Gas Effect). Potensi analgesia gas gas yang lembab dan menguap terbalik terhadap tekanan gas gas dengan syarat tidak ada reaksi secara kimia. Jadi tergantung dari konsentrasi molekul molekul bebas aktif. c. Pauling (1961) mengemukakan teori kristal mikrohidrat (The Hidrat Micro-crystal Theory). Obat anestetika berpengaruh terutama terhadap interaksi molekul molekul obatnya dengan molekul molekul di otak. d. Trudel (1963) mengemukakan molekul obat anestetika mengadakan interaksi dengan membrana lipid meningkatkan keenceran (mengganggu membran).

Obat anestesi yang diberikan akan masuk ke dalam sirkulasi darah yang selanjutnya menyebar ke jaringan, yang pertama kali terpengaruh adalah jaringan yang banyak

vaskularisasinya seperti otak, yang mengakibatkan kesadaran dan rasa sakit hilang. Kecepatan dan kekuatan anestesi dipengaruhi oleh faktor respirasi, sirkulasi, dan sifat fisik obat itu sendiri.

2.3. Tujuan Anestesi Umum Tujuan anestesi umum adalah hipnotik, analgesik, relaksasi dan stabilisasi otonom.

2.4. Syarat, Kontradiksi dan Komplikasi Anestesi Umum Adapun syarat ideal dilakukan anestesi umum adalah : a. Memberi induksi yang halus dan cepat. b. Timbul situasi pasien tak sadar atau tak berespons c. Timbulkan keadaan amnesia d. Timbulkan relaksasi otot skeletal, tapi bukan otot pernapasan. e. Hambatan persepsi rangsang sensorik sehingga timbul analgesia yang cukup untuk tindakan operasi. f. Memberikan keadaan pemulihan yang halus cepat dan tidak menimbulkan ESO yang berlangsung lama. Kontraindikasi mutlak dilakukan anestesi umum yaitu dekompresi kordis derajat III IV, AV blok derajat II total (tidak ada gelombang P). Kontraindikasi Relatif berupa hipertensi berat/tak terkontrol (diastolik >110), DM tak terkontrol, infeksi akut, sepsis, GNA. Tergantung pada efek farmakologi pada organ yang mengalami kelainan. Pada pasien dengan gangguan hepar, harus dihindarkan pemakaian obat yang bersifat hepatotoksik. Pada pasien dengan gangguan jantung, obat obatan yang mendepresi miokard atau menurunkan aliran koroner harus dihindari atau dosisnya diturunkan. Pasien dengan gangguan ginjal, obat obatan yang diekskresikan melalui ginjal harus diperhatikan. Pada paru, hindarkan obat yang memicu sekresi paru, sedangkan pada bagian endokrin hindari obat yang meningkatkan kadar gula darah, obat yang merangsang susunan saraf simpatis pada penyakit diabetes basedow karena dapat menyebabkan peningkatan kadar gula darah. Sedangkan komplikasi kadang kadang tidak terduga walaupun tindakan anestesi telah dilakukan dengan sebaik baiknya. Komplikasi dapat dicetuskan oleh tindakan anestesi ataupun kondisi pasien sendiri. Komplikasi dapat timbul pada waktu pembedahan ataupun setelah pembedahan. Komplikasi kardiovaskular berupa hipotensi dimana tekanan sistolik kurang dari 70 mmHg atau turun 25 % dari sebelumnya, hipertensi dimana terjadi 4

peningkatan tekanan darah pada periode induksi dan pemulihan anestesi. Komplikasi ini dapat membahayakan khususnya pada penyakit jantung karena jantung bekerja keras dengan kebutuhan kebutuhan miokard yang meningkat yang dapat menyebabkan iskemik atau infark apabila tidak tercukupi kebutuhannya. Komplikasi lain berupa gelisah setelah anestesi, tidak sadar , hipersensitifitas ataupun adanya peningkatan suhu tubuh.

2.5. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Anestesi Umum A. Faktor Respirasi Hal-hal yang mempengaruhi tekanan parsial zat anestetika dalam alveolus adalah: 1. Konsentrasi zat anestetika yang diinhalasi; semakin tinggi konsentrasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial 2. Ventilasi alveolus; semakin tinggi ventilasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial B. Faktor Sirkulasi Saat induksi, konsentrasi zat anestetika dalam darah arterial lebih besar daripada darah vena. Faktor yang mempengaruhinya adalah: Perubahan tekanan parsial zat anestetika yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestetika diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena. Koefisien partisi darah/gas yaitu rasio konsentrasi zat anestetika dalam darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung.

C. Faktor Jaringan Perbedaan tekanan parsial obat anestetika antara darah arteri dan jaringan Koefisien partisi jaringan/darah Aliran darah dalam masing-masing 4 kelompok jaringan (jaringan kaya pembuluh darah/JKPD, kelompok intermediate, lemak, dan jaringan sedikit pembuluh darah/JSPD) D. Faktor Zat Anestetika Potensi dari berbagai macam obat anestetika ditentukan oleh MAC (Minimal Alveolus Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestetika dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Semakin rendah nilai MAC, semakin poten zat anestetika tersebut.

E. Faktor Lain Ventilasi, semakin besar ventilasi, semakin cepat pendalaman anestesi Curah jantung, semakin tinggi curah jantung, semakin lambat induksi dan pendalaman anestesia Suhu, semakin turun suhu, semakin larut zat anestesia sehingga pendalaman anestesia semakin cepat.

2.6. Persiapan Untuk Anestesi Umum Kunjungan pre-anestesi dilakukan untuk mempersiapkan pasien sebelum pasien menjalani suatu tindakan operasi. Pada saat kunjungan, dilakukan wawancara (anamnesis) sepertinya menanyakan apakah pernah mendapat anestesi sebelumnya, adakah penyakit penyakit sistemik, saluran napas, dan alergi obat. Kemudian pada pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, ukuran lidah, leher kaku dan pendek. Perhatikan pula hasil pemeriksaan laboratorium atas indikasi sesuai dengan penyakit yang sedang dicurigai, misalnya pemeriksaan darah (Hb, leukosit, masa pendarahan, masa pembekuan), radiologi, EKG. Dari hasil kunjungan ini dapat diketahui kondisi pasien dan dinyatakan dengan status anestesi menurut The American Society Of Anesthesiologist (ASA). ASA I ASA II : Pasien dalam keadaan normal dan sehat. : Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena penyakit bedah maupun penyakit lain. Contohnya : pasien batu ureter dengan hipertensi sedang terkontrol, atau pasien appendisitis akut dengan lekositosis dan febris. ASA III : Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang diakibatkan karena berbagai penyebab. Contohnya: pasien appendisitis perforasi dengan septisemia, atau pasien ileus obstrukstif dengan iskemia miokardium. ASA IV : Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannya. Contohnya : Pasien dengan syok atau dekompensasi kordis. ASA V : Pasien tak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi atau tidak. Contohnya : pasien tua dengan perdarahan basis kranii dan syok hemoragik karena ruptur hepatik. ASA VI : Pasien mati batang otak yang organ-organnya dapat digunakan untuk donor.

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda darurat ( E = EMERGENCY ), misalnya ASA IE atau IIE 6

Pengosongan lambung untuk anestesia penting untuk mencegah aspirasi lambung karena regurgutasi atau muntah. Pada pembedahan elektif, pengosongan lambung dilakukan dengan puasa : anak dan dewasa 4 6 jam, bayi 3 4 jam. Pada pembedahan darurat pengosongan lambung dapat dilakukan dengan memasang pipa nasogastrik atau dengan cara lain yaitu menetralkan asam lambung dengan memberikan antasida (magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (ranitidin). Kandung kemih juga harus dalam keadaan kosong sehingga boleh perlu dipasang kateter. Sebelum pasien masuk dalam kamar bedah, periksa ulang apakah pasien atau keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis (informed concent).

2.7. Stadium Anestetik Umum Semua zat anestetik umum menghambat SSP secara bertahap, mula-mula fungsi yang kompleks akan dihambat dan paling akhir dihambat ialah medula oblongata, di mana terletak pusat vasomotor dan pusat pernapasan yang vital. Stadium I (Analgesia) Stadium I dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Tahap I sensasi nyeri turun Tahap II kesadaran menyempit Tahap III hilang sensasi nyeri amnesia Hilang rasa sakit

Stadium II (Delirium / Eksitasi) Stadium II dimulai dengan hilangnya kesadaran sampai permulaan stadium pembedahan. Pada stadium ini terlihat jelas adanya eksitasi dan gerakan yang tidak menurut kehendak, refleks meningkat, penderita tertawa, berteriak, menangis, menyanyi, pernapasan tidak teratur, kadang-kadang apnea dan hiperpnea, tonus otot rangka meninggi, inkontinesia urin dan alvi, muntah, midriasis, hipertensi, takikardi; hal ini terutama terjadi karena penghambatan pusat motorik. Pada stadium ini dapat terjadi kematian, karena itu stadium ini harus cepat dilewati.

Stadium III (Toleransi / Pembedahan) Stadium III dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Terputusnya hubungan ke otak besar, tengah, dan medulla spinalis. Tonus otot melintang 7

menurun, fungsi vegetatif modulla oblongata bertahan sempurna. Tanda yang harus dikenal ialah : (1) Pernapasan yang tidak teratur pada stadium II menghilang; pernapasan menjadi spontan dan teratur karena tidak ada pengaruh psikis, sedangkan pengontrolan kehendak hilang. (2) Refleks kelopak mata dan konjungtiva hilang, bila kelopak mata atas diangkat dengan perlahan dan dilepaskan tidak akan menutup lagi, kelopak mata tidak berkedip bila bulu mata disentuh. (3) Kepala dapat digerakkan ke kiri dan ke kanan dengan bebas. Bila lengan diangkat lalu dilepaskan akan jatuh bebas tanpa tahanan. (4) Gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak merupakan tanda spesifik untuk permulaan stadium III.

Stadium III dibagi menjadi 4 tingkat berdasarkan tanda-tanda berikut ini : - Tingkat 1 : pernapasan teratur, spontan, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut

kehendak, miosis, pernapasan dada dan perut seimbang, belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna. - Tingkat 2 : pernapasan teratur tetapi kurang dalam dibandingkan dengan tingkat 1, bola

mata tidak bergerak, pupil mulai melebar, relaksasi otot sedang, refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan intubasi. - Tingkat 3 : pernapasan perut lebih nyata daripada pernapasan dada karena otot

interkostal mulai mengalami paralisis, relaksasi otot lurik sempurna, pupil lebih lebar tetapi belum maksimal. - Tingkat 4 : pernapasan perut sempurna karena kelumpuhan otot interkostal sempurna,

tekanan darah mulai menurun. Bila stadium III tingkat 4 sudah tercapai, harus hati-hati jangan sampai penderita masuk dalam stadium IV; untuk mengenal keadaan ini, harus diperhatikan sifat dan dalamnya pernapasan, lebar pupil dibandingkan dengan keadaan normal, dan mulai menurunnya tekanan darah.

Stadium IV (Asfiksia / Paralisis Medulla Oblongata) Stadium IV dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III tingkat 4, tekanan darah tak dapat diukur karena kolaps pembuluh darah, pusat vegetatif medulla oblongata dilumpuhkan : sirkulasi terganggu, pernapasan terhambat/terhenti, 8

berhentinya denyut jantung dan dapat disusul kematian. Pada stadium ini kelumpuhan pernapasan tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.

2.8. Metode Anestesi Umum I. Parenteral Anestesia umum yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun intramuskular biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi anestesia. II. Perektal Metode ini sering digunakan pada anak, terutama untuk induksi anestesia maupun tindakan singkat. III. Perinhalasi Yaitu menggunakan gas atau cairan anestetika yang mudah menguap (volatile agent) dan diberikan dengan O2. Konsentrasi zat anestetika tersebut tergantunug dari tekanan parsialnya; zat anestetika disebut kuat apabila dengan tekanan parsial yang rendah sudah mampu memberikan anestesia yang adekuat

2.9. Premedikasi dan Obat Anestesi Pemberian obat sebelum anestesi untuk menghilangkan kecemasan, menghasilkan sedasi dan memfasilitasi pemberian anestesi terhadap pasien disebut premedikasi. Tujuan premedikasi pada dasarnya terdiri dari dua yaitu : a. Mempengaruhi pasien dalam hal ini terdiri dari Memberikan sedasi Menghilangkan nyeri (memberikan analgesia) Membuat amnesia

b. Membantu ahli anestesi : Mempermudah atau memperlancar induksi Mengurangi jumlah obat-obat anestesi Untuk mencegah efek samping dari obat anestesi umum. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas (antisialagogue) Mencegah muntah dan aspirasi.

Penggolongan obat premedikasi: Golongan Antikolinergik 9

Atropin. Diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah, antimual dan muntah, melemaskan tonus otot polos organ organ dan menurunkan spasme gastrointestinal. Dosis 0,4 0,6 mg IM bekerja setelah 10 15 menit. Golongan Hipnotik sedatif Barbiturat (Pentobarbital dan Sekobarbital). Diberikan untuk sedasi dan mengurangi kekhawatiran sebelum operasi. Obat ini dapat diberikan secara oral atau IM. Dosis dewasa 100 200 mg, pada bayi dan anak 3 5 mg/kgBB. Keuntungannya adalah masa pemulihan tidak diperpanjang dan efek depresannya yang lemah terhadap pernapasan dan sirkulasi serta jarang menyebabkan mual dan muntah. Golongan Analgetik Narkotik Morfin. Diberikan untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan menjelang operasi. Dosis premedikasi dewasa 10 20 mg. Kerugian penggunaan morfin ialah pulih pasca bedah lebih lama, penyempitan bronkus pada pasien asma, mual dan muntah pasca bedah ada. Pethidin. Dosis premedikasi dewasa 25 100 mg IV. Diberikan untuk menekan tekanan darah dan pernapasan serta merangsang otot polos. Pethidin juga berguna mencegah dan mengobati menggigil pasca bedah. Golongan Transquilizer Diazepam (Valium). Merupakan golongan benzodiazepine. Pemberian dosis rendah bersifat sedatif sedangkan dosis besar hipnotik. mg/kgBB IM. Dosis premedikasi dewasa 0,2

OBAT-OBATAN ANESTESI A. Anestesi Intravena Obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam 2 golongan : 1. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia Misalnya : Golongan. Barbiturat, eugenol dan steroid. 2. Obat yang digunakan baik sendiri maupun kombinasi untuk mendapat keadaan seperti pada neuroleptanalgesia (misalnya droperidol), anestesia dissosiasi (misalnya ketamin), sedative (misalnya diazepam).

10

Ada 3 cara pemberian anestesia intra vena : 1. Sebagai obat tunggal atau suntikan intravena tunggal (sekali suntik) untuk induksi anestesi atau pada operasi-operasi singkat hanya obat ini saja yang dipakai. 2.Suntikan berulang Untuk prosedur yang tidak memerlukan anesthesia inhalasi : dengan dosis ulangan lebih kecil dari dosis permulaan sesuai kebutuhan 3.Lewat infuse ( diteteskan) Untuk menambah daya anestesi inhalasi. Dari bermacam-macam obat anesthesia intravena, hanya beberapa saja yang sering digunakan yakni golongan barbiturate, ketamin dan diazepam.

Obat Anestesi Intravena : 1. Benzodiazepin a. Mekanisme kerja Benzodiazepin membentuk ikatan dengan reseptor spesifik pada sistem syaraf pusat, terutama pada cortex cerebral sehingga dapat menghambat neurotransmiter dan memudahkan ikatan dengan reseptor GABA. Flumazenil (imidazobenzodiazepin) merupakan antagonis spesifik reseptor benzodiazepin dapat melawan semua efek yang ditimbulkan oleh benzodiazepin. b. Farmakokinetik Absorpsi Benzodiazepin biasanya diberikan secara oral, intramuskular dan intravena untuk menghasilkan sedasi atau induksi pada anateshi umum. Diazepam dan lorazepam diabsorbsi dengan baik pada saluran pencernaan, mencapai plasma dalam waktu satu hingga dua jam, berurutan. Pemberian secara intranasal (0,2-0,3 mg/kg), buccal (0,07 mg/kg), dan sublingual (0,1 mg/kg) midazolam menghasilkan efek sedasi yang efektif pada preoperasi. Injeksi diazepam intramuskular sangat nyeri dan tidak tertahankan. Midazolam dan lorazepam diabsorpsi sangat baik setelah injeksi intramuskular, dapat mencapai plasma dalam waktu 30 hingga 90 menit. Induksi midazolam pada anesthesia umum diberikan secara intravena. Distribusi Diazepam larut dalam lemak dan dapat menembus sawar otak dengan cepat. Midazolam bersifat larut dalam air pada pH yang rendah dan kelarutannya meningkat dalam 11

lemak. Lorazepam tidak terlalu larut dalam lemak sehingga onset aksi dan uptake otak menjadi lebih lambat. Redistribusi benzodiazepine sangat cepat (3-10 menit) dan golongan barbiturat sangat mempengaruhi waktu kesadaran. Ketiga benzodiazepine ini sangat kuat berikatan dengan protein (90-98%). Biotransformasi Benzodiazepine mengalami biotransformasi di hepar menjadi produk yang larut dalam air. Metabolit diazepam fase I adalah zat aktif dan dieliminasi selama 30 hari. Sedangkan waktu eliminasi lorazepam lebih cepat (15 jam) karena walaupun diekstraksi hepar, tetapi tidak terlalu larut dalam lemak. Namun, durasi lorazepam sering menjadi lama karena affinitas reseptor yang tinggi. Midazolam mempunyai waktu eliminasi terpendek yaitu 2 jam. Ekskresi Benzodiazepin terutama diekskresi melalui urin. Sirkulasi enterohepatik menghasikan konsentrasi puncak diazepam dalam plasma setelah 6-12 jam pemberian. Gagal ginjal menyebabkan memanjangnya waktu sedasikarena faktor akumulasi metabolit yang terkonjugasi (-hydroxymidazolam).

c. Efek pada sistem organ Kardiovaskular Benzodiazepine menurunkan kardiovaskular secara minimal meskipun dalam dosis induksi. Tekanan darah, cardiac output dan tahanan pembuluh darah perifer biasanya turun perlahan, meskipun denyut jantung terkadang meningkat. Midazolam cenderung menurunkan tekanan darah dan tahanan pembuluh darah perifer bahkan lebih dari diazepam. Variabilitas perubahan denyut jantung sewaktu sedasi menggunakan midazolam dapat mengurangi reaksi vagal (drug-induced vagolysis). Sistem Pernafasan Benzodiazepin dapat menyebabkan apnue meskipun lebih jarang dibanding induksi menggunakan barbiturat, dosis diazepam dan midazolam intravena yang kecil sekalipun dapat menghasilkan respiratory arrest. Karena itu titrasi midazolam harus diperhatikan dengan baik untuk mencegah overdosis dan apnue dan harus dimonitor ventilasinya dengan baik serta peralatan resusitasi harus selalu tersedia. Otak

12

Benzodiazepin dapat menurunkan kebutuhan konsumsi oksigen, aliran darah otak dan tekanan intrakranial tetapi tidak sehebat barbiturat. Dosis oral sedatif sering menghasilkan antegrade amnesia yang dapat digunakan sebagai premedikasi. Sifat relaksasi otot hanya terbatas pada level spinal cord tidak pada neuromuscular junction. Efek anti anxietas, amnesia, dan sedatif dapat terlihat mulai dari stupor (pada dosis ringan) hingga hilang kesadaran (pada dosis induksi). Jika dibandingkan dengan thiopental, induksi menggunakan benzodiazepin lebih lambat menghasilkan ketidaksadaran dan proses recovery yang memanjang. d. Interaksi Obat Simetidin dapat menurunkan metabolisme diazepam. Eritromisin menghambat metabolisme midazolam dan menyebabkan dua hingga tiga kali lipat prolongasi dan intensifikasi efek tersebut. Heparin dapat melepaskan ikatan diazepam dengan protein dan meningkatkan jumlah free drug (meningkat 200% setelah pemberian 1000 unit heparin).Kombinasi opioid dan diazepam menurunkan tekanan darah arteri dan tahanan vaskuler perifer terutama pada pasien iskemik atau penyakit katup jantung. Benzodiazepin menurunkan 30% konsentrasi minimum alveolar zat anestesi volatile.

2. Opioid a. Mekanisme kerja Opioid berikatan dengan reseptor spesifik yang berlokasi di seluruh sistem saraf pusat dan jaringan-jaringan lain. Walaupun opioid memberikan sedasi derajat tertentu, tapi paling efektif dalam menghasilkan analgesia. Walaupun agonis maupun antagonis opioid berikatan terhadap reseptor opioid, hanya agonis yang mampu mengaktivasi reseptor.

b. Farmakokinetik Absorpsi Absorpsi cepat dan komplit setelah injeksi morfin dan meperidine intramuskular, dengan kadar plasma puncak biasa dicapai setelah 20-60 menit. Absorpsi fentanil sitrat transmukosa oral (lolipop fentanil) adalah metode yang efektif untuk menghasilkan analgesia dan sedasi dan memberikan analgesia dan sedasi onset cepat (10 menit) pada anak (15-20 g/kg) dan dewasa (200-800 g). Berat molekular yang rendah dan kelarutan dalam lemak yang tinggi dari fentanil juga memungkinkan absorpsi transdermal (patch fentanil). Penempatan reservoar obat di dermis atas menunda absorpsi sistemik untuk beberapa jam pertama. Konsentrasi fentanil serum 13

mencapai plateau dalam waktu 14 hingga 24 jam dan tetap konstan selama hingga 72 jam. Absorpsi berkelanjutan dari reservoar dermal menyebabkan perlambatan turunya kadar fentanil setelah penyingkiran patch. Insidensi nausea yang tinggi dan kadar dalam darah yang bervariasi telah membatasi penerimaan patch fentanil untuk pengurang rasa nyeri post post operasi. Distribusi Waktu paruh distribusi semua opioid adalah cukup cepat (5-20 menit). Namun morfin yang memiliki kelarutan dalam lemak yang rendah secara lambat melewati sawar darah-otak sehingga onset kerjanya lambat dan durasi kerjanya memanjang. Ini berkebalikan dengan fentanil dan sufentanil yang memiliki kelarutan dalam lemak yang tinggi, yang memungkinkan onset kerja cepat dan durasi kerja singkat. Opioid larut-lemak dalam jumlah signifikan dapat disimpan oleh paru (first-pass uptake) dan kemudian berdifusi kembali ke dalam sirkulasi sistemik. Jumlah uptake paru tergantung pada akumulasi sebelumnya dari obat lain, riwayat penggunaan tembakau, dan pemberian anestetik inhalasi secara bersamasama. Biotransformasi Biotransformasi sebagian besar opioid tergantung pada hati. Karena rasio ekstraksi hepatik yang tinggi, klirens opioid tergantung pada aliran darah hepatik. Morfin mengalami konjugasi dengan asam glukoronid untuk membentuk morfin 3-glukoronid dan morfin 6glukoronid. Meperidine mengalami N-demetilasi menjadi normeperidine, suatu metabolit aktif yang berkaitan dengan aktivitas seizure. Produk akhir fentanil, sufentanil, dan alfentanil bersifat inaktif. Ekskresi Produks akhir biotransformasi morfin dan meperidine dieliminasi oleh ginjal, dengan kurang dari 10% mengalami ekskresi bilier. Karena 5-10% morfin diekskresikan tanpa berubah dalam urin, gagal ginjal memperpanjang durasi kerjanya. Akumulasi metabolit morfin (morfine 3-glukoronid dan morfin 6-glukoronid) pada pasien dengan gagal ginjal telah dikaitkan dengan narkosis dan depresi ventilasi yang berlangsung beberapa hari. Morfin 6-glukoronid adalah agonis morfin yang lebih poten dan bekerja lebih lama dibanding morfin. Metabolit sufentanil diekskresikan dalam urin dan empedu.

14

c. Efek pada sistem organ Kardiovaskular Secara umum, opioid tidak menganggu fungsi kardiovaskular secara serius. Meperidine cenderung meningkatkan denyut jantung sedangkan morfin, fentanil, sufentanil, remifentanil, dan alfentanil dosis tinggi berkaitan dengan vagus-mediated bradycardia. Opioid tidak menurunkan kontraktilitas jantung kecuali meperidin. Namun, tekanan darah arteri seringkali turun karena bradikardia, venodilatasi, dan penurunan refleks simpatis, yang terkadang memerlukan dukungan vasopressor (seperti efedrin). Selain itu, meperidine dan morfin membangkitkan pelepasan histamin pada sebagian individu yang dapat mengarah pada penurunan resistensi vaskular sistemik dan tekanan darah arteri yang nyata. Efek pelepasan histamin dapat diminimasilir pada pasien yang rentan dengan infus morfin secara lambat, volume intravaskular yang adekuat, atau persiapan dengan anatagonis H1 dan H2. Hipertensi intraoperatif selama anestesia opioid, terutama morfin dan meperidine, tidak jarang terjadi. Ini sering disebabkan oleh kedalaman anestesia yang kurang dan dapat dikontrol dengan penambahan vasodilator atau agen anestetik volatil. Kombinasi opioid dengan obat anestetik lain (seperti NO, benzodiazepin, barbiturat, agen volatil) dapat menghasilkan depresi miokardium yang signifikan. Sistem Pernafasan Opioid mendepresi pernapasan, terutama kecepatan pernapasan, PaCO2 istirahat meningkat. Efek-efek ini dimediasi melalui pusat pernapasan di batang otak. Batas ambang apneik PaCO2 tertinggi di mana pasien tetap apneik meningkat, dan dorongan hipoksik menurun. Morfin dan meperidine dapat menyebabkan bronkospasme terinduksi-histamin pada pasien yang rentan. Opioid (terutama fentanil, sufentanil, dan alfentanil) dapat menginduksi rigiditas dinding dada yang cukup berat untuk mencegah ventilasi adekuat. Kontraksi yang dimediasi secara sentral ini paling sering dijumpai setelah bolus obat yang besar dan secara efektif ditangani dengan agen-agen penyekat neuromuskular. Opioid dapat secara efektif menumpulkan respon bronkokonstriktif terhadap stimulasi jalan napas seperti yang terjadi pada intubasi. Opioid dapat mensupresi batuk. Otak Secara umum, opioid mengurangi konsumsi oksigen, aliran darah otak, dan tekanan intrakranial, namun dengan efek yang kurang dibanding barbiturat ataupun benzodiazepin. Efek-efek ini memungkinkan normokarbia dipertahankan oleh ventilasi buatan, namun terdapat beberapa laporan mengenai peningkatan kecepatan aliran darah otak yang ringan

15

dan biasanya transien dan tekanan intrakranial setelah pemberian bolus opioid pada pasien dengan tumor otak atau trauma kepala. Peningkatan kecil apapun pada tekanan intrakranial yang mungkin disebabkan opioid harus dibandingkan dengan potensi peningkatan tekanan intrakranial yang besar saat intubasi pada pasien yang tidak teranestesi secara adekuat. Efek sebagian besar opioid pada EEG adalah minimal. Fentanil dosis tinggi jarang menyebabkan aktivitas seizure, namun beberapa kasus yang terjadi dapat merupakan rigiditas otot berat terinduksi-opioid. Aktivasi EEG diperkirakan disebabkan oleh meperidine. Dependensi fisik merupakan masalah signifikan yang berhubungan dengan pemberian opioid berulang. Tidak seperti barbiturat ataupun benzodiazepin, dosis opioid yang relatif besar diperlukan untuk mempertahankan pasien tidak sadar. Namun tanpa terpengaruh dosis, opioid tidak selalu menyebabkan amnesia. Opioid intravena telah menjadi pilihan utama untuk kontrol nyeri. Penggunaan opioid pada ruang subdural dan epidural yang relatif baru telah menyebabkan revolusi dalam manajemen nyeri. Gastrointestinal Opioid memperlambat waktu pengosongan lambung dengan mengurangi peristaltis. Kolik bilier dapat disebabkandari kontraksi terinduksi-opioid dari sphincter Odii. Spasme bilier, yang dapat menyerupai batu duktus bilier biasa pada kolangiografi, secara efektif dibalikkan dengan antagonis opioid sejati, naloxone. Pada pasien yang menerima terapi opioid jangka panjang biasanya menjadi toleran terhadap sebagian besar efek samping, kecuali konstipasi karena pengurangan motilitas gastrointestinal. Endokrin Respon stres terhadap stimulasi pembedahan diukur berdasarkan seksresi hormonhormon spesifik, antara lain adalah katekolamin, ADH, dan kortisol. Opioid menghambat pelepasan hormon-hormon ini secara lebih komplit dibanding anestesia volatil, terutamauntuk opioid yang paling poten seperti fentanil, sufentanil, alfentanil dan reminfentanil. Secara khusus, para pasien dengan penyakit jantung iskemik dapat diuntungkan dari penurunan respon stres. d. Interaksi obat Kombinasi opioid terutama meperidine dan monoamine inhibitors oxidase dapat menyebabkan penghentian respirasi, hipertensi atau hipotensi, koma, dan hiperpireksia. Penyebabnya tidak diketahui.Barbiturat, benzodiazepin, dan depresan sistem saraf pusat lain dapat memiliki efek kardiovaskular, respiratorik, dan sedatif sinergistik bersama opioid.3

16

3. Droperidol a. Mekanisme kerja Droperidol mengantagonisir aktivasi reseptor dopamin. Sebagai contoh, di sistem saraf pusat, nukleus kaudatus dan zona pemicu kemoreseptor medular terpengaruh droperidol. Droperidol juga mengganggu transmisi yang dimediasi oleh serotonin, norepinefrin, dan GABA. Kerja sentral ini menyebabkan adanya sifat penenang dan antiemetik dari droperidol. Kerja perifer antara lain adalah blokade -adrenergik.

b. Farmakokinetik Absorpsi Droperidol merupakan premedikasi yang biasa diberikan secara intravena, walaupunterkadang diberikan secara intramuskular sebagai bagian regimen. Distribusi Droperidol memiliki fase distribusi yang cepat (t1/2 = 10 menit), tapi efek sedatif ditunda oleh berat molekul yang relatif tinggi dan ikatan yang ekstensif dengan protein, yang menghambat penetrasi sawar darah-otak. Perpanjangan durasi kerja (3-24 jam) dapat dijelaskan oleh adanya ikatan reseptor yang kuat. Biotransformasi Droperidol secara ekstensif dimetabolisir di hati. Ekskresi Produk akhir biotransformasi terutama diekskresikan dalam urin.

c. Efek pada sistem organ Kardiovaskular Efek penyekatan -adrenergik ringan droperidol mengurangi tekanan darah arteri melalui vasodilatasi perifer. Pasien hipovolemik dapat mengalami penurunan tekanan darah yang berlebihan. Selain itu mempunyai efek antiaritmik. Dalam faktanya, droperidol telah dihubungkan dengan perpanjangan interval QT dan torsades de pointes. Sebelum pemberian droperidol, suatu elektrokardiogram 12-ujung harus direkam. Jika QT terukur lebih dari 440 ms untuk pria atau lebih dari 450 ms untuk wanita, droperidol tidak seharusnya diberikan. Jika interval QT normal dan droperidol diberikan, elektrokardiogram harus dimonitor selama 2-3 jam.Pasien dengan feokromositoma tidak boleh menerima droperidol karena dapat

17

menginduksi pelepasan katekolamin dari medula adrenal, yang berujung pada hipertensi berat. Sistem pernapasan Droperidol, diberikan secara tunggal dan dalam dosis biasa, tidak secara signifikan menurunkan pernapasan dan menstimulir dorongan ventilasi hipoksik. Otak Droperidol mengurangi aliran darah otak dan tekanan intrakranial melalui induksi vasokonstriksi serebral. Namuntidak mengurangi konsumsi oksigen otak tidak seperti barbiturat, benzodiazepin, dan etomidate. EEG tidak berubah nyata. Droperidol adalah antiemetik yang poten, namunwaktu bangun yang lambat membatasi penggunaan intraoperatifnya dalam dosis rendah (0.05 mg/kg, hingga maksimum 2.5 mg).Droperidol harus dihindari pada pasien dengan penyakit parkinson, restless leg syndrome, atau mungkin pasien apapun dengan kelainan gerakan neurologis. Droperidol kurang disukai sebagai premedikasi, walaupun pasien tampak tenang dan tersedasi seringkali masih cemas dan takut. Penambahan opioid mengurangi insidensi disforia. Droperidol merupakan obat penenang, dan tidak menghasilkan analgesia, amnesia, atau ketidaksadaran pada dosis biasa. Kombinasi fentanil dan droperidol (Innovar) menghasilkan suatu keadaan yang dicirikan oleh analgesia, imobilitas, dan amnesia yang beragam (secara klasik disebut sebagai neuroleptanalgesia). Penambahan NO atau agen hipnotik mengarahkan pada ketidaksadaran dan anestesia umum (neuroleptanalgesia) yang serupa dengan keadaan disosiatif yang disebabkan ketamin.

d. Interaksi obat Secara teoretis, droperidol dapat mengantagonisir kerja -adrenergik klonidin dan mempresipitasi rebound hypertension.Droperidol mengurangi efek kardiovaskular ketamin.3

4. Barbiturat a. Mekanisme aksi Barbiturat dapat menurunkan reticular activating system polysinaptik kompleks neuron dan pusat pengaturan terdapat di batang otak yang mengontrol beberapa fungsi vital, termasuk kesadaran. Pada dosis klinik, barbiturat lebih mempengaruhi fungsi sinapsis saraf daripada axon dengan menekan transmisi ekstitatory neurotransmiter (acetylcholine) dan

18

meningkatkan transmisi inhibitor neurotransmiters (-aminobutyric acid

[GABA]). Pada

presinaps dipengaruhi oleh mekanisme spesifik sedangkan postsinaps bersifat stereoselektif.

b. Farmakokinetik Absorpsi Pada anestesiologi klinik, barbiturat sering digunakan untuk induksi anestesia umum pada dewasa dan anak-anak melalui jalur intravena. Sedangkan thiopental atau methohexital melalui rectal pada induksi anak dan pentobarbital atau secobarbital melalui otot pada premedikasi. Distribusi Durasi aksi obat-obatan yang larut dalam lemak dipengaruhi oleh redistribusi, bukan karena metabolisme dan eliminasi. Meskipun thiopental berikatan sangat kuat dengan protein (80%), tetapi sangat larut lemak dan merupakan fraksi tidak terionisasi (60%) sehingga dapat di upatake oleh otak dalam waktu 30 detik. Jika terjadi shock hypovolemic atau serum albumin rendah (penyakit hati) atau fraksi yang tidak terionisasi meningkat (asidosis) maka dosis yang tinggi harus diberikan agar uptake pada otak dan jantung tercapai. Untuk mencapai 10 % kensentrasi minimal pada proses redistribusi subsekuen pada daerah perifer kelompok otot dan otak dibutuhkan waktu 20-30 menit. Dosis induksi thiopental bergantung pada usia dan berat badan. Dosis induksi yang rendah pada pasien tua menghasilkan level konsentrasi plasma yang tinggi karena proses redistribusi yang lambat, tetapi memiliki waktu paruh beberapa menit dan eliminasi thiopental 3 hingga 12 jam. Pemberian barbiturate yang berulang dapat menyebabkan akumulasi pada daerah perifer sehingga redistribusi tidak dapat terjadi dan durasi aksi menjadi lebih bergantung pada eliminasi. Biotransformasi Barbiturat mengalami biotransformasi pada hepar menjadi metabolit yag larut dalam air. Meskipun redistribusi memegang peranan penting dalam kesadaran pasien dari dosis tunggal barbiturat yang larut lemak, proses penyembuhan fungsi psikomotor lebih cepat pada penggunaan methohexital karena proses metabolism yang meningkat. Ekskresi Ikatan protein yang kuat menurunkan filtrasi glomerular barbiturate, sedangkan kelarutan dalam lipid meningkatkan reabsorpsi renal tubular. Kecuali pada ikatan protein yang lemah dan zat yang sedikit larut dalam lemak seperti phenobarbital, ekskresi renal 19

terbatas pada kelarutan air dan hasil dari metabolit hepar. Methohexital diekskresikan lewat feces.

c.Efek pada sistem organ Kardiovaskular Dosis induksi barbiturate yang diberikan secara intravena dapat menurunkan tekanan darah (vasodilatasi perifer) dan takikardi (efek vagolitik sentral). Sistem Pernapasan Barbiturat menekan pusat pernafasan sehingga menyebabkan hiperkapnia dan hipoksia. Sedasi menggunakan barbiturat menyebabkan obstruksi saluran pernafasan, apnue sewaktu induksi. Sewaktu mulai sadar, volume tidal dan kecepatan pernafasan menurun. Barbiturat tidak menekan refleks pernafasan secara lengkap, dan bronkospasme pada pasien asma atau laringospasme pada pasien dengan anestesi ringan. Otak Barbiturat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak, turunnya aliran darah ke otak dan tekanan intrakranial. Penurunan tekanan intrakranial dapat melebihi penurunan tekanan darah sehingga tubuh mengkompensasi dengan peningkatan cerebral perfusion pressure (cpp). (cpp merupakan tekanan artery cerebral dikurangi tekanan vena cerebral atau tekanan intracranial). Penurunan tekanan darah ini tidak terlalu berbahaya karena di iringi dengan penurunan konsumsi oksigen (50% dari normal). Efek barbiturat ini dapat melindungi otak dari episode fokal iskemia seperti cerebral embolism tetapi mungkin tidak pada global iskemia seperti cardiac arrest. Ginjal Barbiturat menurunkan aliran darah ginjal dan rata-rata filtrasi glomerulus sehingga tekanan darah menurun. Hepar Barbiturat menyebabkan aliran darah hepar menurun. Imunologi Anafilaksis dan reaksi anafilaksis jarang terjadi. Gugus sulfur pada thiobarbiturat menyebabkan pelepasan histamine mast cell pada percobaan. Sedangkan oxybarbiturates tidak. Karena itu, beberapa ahli anestesi lebih memilih methohexital daripada thiopental atau thiamylal pada pasien penderita asma dan alergi atopik.

20

d. Interaksi obat Media kontras, sulfonamide dan obat lainnya yang berikatan dengan protein yang sama seperti thiopental akan meningkatkan jumlah obat bebas yang tersedia dan menghasilkan efek yang kuat pada organ.

5. Ketamin a. Mekanisme kerja Ketamin menghambat refleks polisinaptik pada korda spinalis dan menginhibisi efek neurotransmiter eksitatorik pada area-area tertentu otak. Ketamin secara fungsional mendisosiasi daerah talamus (yang mengarahkan impuls sensorik dari RAS ke korteks serebri) dari korteks limbik (yang terlibat dengan kesadaran sensasi).4 Walaupun sebagian neuron otak dihambat, neuron lain dieksitasi secara tonik. Secara klinis, keadaan anestesia disosiatif ini menyebabkan pasien tampak sadar (seperti pembukaan mata, gerakan menelan, kontraktur otot) namun tidak mampu memproses atau merespon terhadap input sensorik. Ketamin telah didemonstrasikan sebagai antagonis reseptor N-metil-D-aspartat (suatu subtipe reseptor glutamat). Eksistensi reseptor ketamin spesifik dan interaksi dengan reseptor opioid telah dipostulasikan.

b. Farmakokinetik Absorpsi Ketamin diberikan secara intravena atau intramuskular. Kadar puncak plasma biasa dicapai dalam 10-15 menit setelah injeksi intramuskular. Distribusi Ketamin lebih larut dalam lemak dan kurang terikat protein dibanding thiopental, ia mengalami ionisasi yang sama pada pH fisiologis. Karakteristik ini, bersama dengan peningkatan aluran darah serebral dan curah jantung terinduksi-ketamin, berujung pada ambilan otak yang cepat dan redistribusi yang mengikutinya (waktu paruh distribusi adalah 10-15 menit). Biotransformasi Produk akhir biotransformasi diekskresikan oleh ginjal.

21

c. Efek pada sistem organ Kardiovaskular Sangat berkebalikan dengan agen anestetik lain, ketamin meningkatkan tekanan darah arteri, denyut jantung, dan curah jantung. Efek-efek kardiovaskular tidak langsung ini disebabkan oleh stimulasi sentral sistem saraf simpatik dan inhibisi pengambilan kembali norepinefrin. Karena itu, ketamin harus dihindari pada pasien dengan penyakit arteri koroner, hipertensi tidak terkontrol, gagal jantung kongestif, dan aneurisma arteri. Pada sisi lain, efek stimulatorik tidak langsung ketamin sering menguntungkan bagi pasien dengan shok hipovolemik akut. Respiratorik Pada dosis normal pengaruh ketamin terhadap ventilasi adalah minimal.4 Pemberian bolus intravena cepat atau persiapan dengan opioid terkadang berujung pada apneu. Ketamin merupakan bronkodilator poten, yang membuatnya menjadi agen induksi yang baik bagi pasien asma. Walaupun refleks jalan napas atas sebagian besar tetap utuh, pasien yang mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya pneumonia aspirasi harus diintubasi. Peningkatan salivasi yang terkait dengan ketamin dapat dikurangi oleh premedikasi dengan agen antikolinergik. Otak Ketamin meningkatkan konsumsi oksigen otak, aliran darah otak, dan tekanan intrakranial. Efek-efek ini menyingkirkan penggunaannya pada pasien dengan lesi intrakranial yang menyita ruang. Dari agen-agen non volatil, ketamin mungkin merupakan pilihan obat yang menghasilkan complete anesthetic(analgesia, amnesia dan hilang kesadaran).

d. Interaksi obat Agen-agen penyekat neuromuskular nondepolarisasi dipotensiasi oleh ketamin. Kombinasi teofilin dan ketamin merupakan predisposisi terjadinya seizure. Diazepam mengurangi efek kardiostimulatorik ketamin dan memperpanjang waktu paruh eliminasinya. Propranolol, phenoxybenzamine, dan antagonis simpatik lain mempunyai efek depresan miokardium langsung dari ketamin. Ketamin menghasilkan depresi miokardium ketika diberikan pada pasien yang dianestesi dengan halotan atauanestetik volatil lain. Litium dapat memperpanjang durasi kerja ketamin.

22

6. Propofol a. Mekanisme kerja Mekanisme propofol menginduksi keadaan anestesia umum mungkin melibatkan fasilitasi inhibisi neurotransmisi yang dimediasi oleh GABA.

b. Farmakokinetik Absorpsi Propofol hanya diberikan secara intravena untuk induksi anestesia umum dan untuk sedasi moderat hingga dalam. Distribusi Kelarutan propofol yang tinggi dalam lemak menghasilkan onset kerja yang nyaris secepat thiopental. Bangun/sadar dari dosis bolus tunggal juga cepat karena waktu paruh distribusi awal yang sangat singkat (2-8 menit). Pemulihan dari propofol lebih cepat dan hangover yang kurang dibanding pemulihan dari agen induksi lain. Sehingga propofol merupakan agen yang baik untuk anestesia pasien yang tidak dirawat inap. Dosis induksi yang lebih rendah juga direkomendasikan pada pasien tua. Wanita mungkin memerlukan dosis propofol yang lebih tinggi dibanding pria dan tampaknya bangun lebih cepat. Biotransformasi Klirens propofol melebihi aliran darah hepatik, yang mengimplikasikan adanya metabolisme ekstrahepatik. Laju klirens yang sangat tinggi (10 kali thiopental) mungkin ikut menyebabkan kecepatan pemulihan yang relatif tinggi setelah pemberian infus kontinu. Konjugasi dalam hati menghasilkan metabolit inaktif yang dieliminasi oleh klirens ginjal. Farmakokinetik propofol tidak tampak terpengaruh oleh sirosis moderat.3 Ekskresi Walaupun metabolit propofol terutama diekskresikan dalam urin, gagal ginjal kronis tidak mempengaruhi klirens obat asli.

c. Efek pada sistem organ Kardiovaskular Efek kardiovaskular utama propofol adalah penurunan tekanan darah arteri karena penurunan resistensi vaskular sistemik (inhibisi aktivitas vasokonstriktor simpatis), kontraktilitas jantung, dan preload. Hipotensi lebih sering terjadi dibanding dengan thiopental, namun biasanya dapat dilawan dengan stimulasi yang menyertai laringoskopi dan 23

intubasi. Faktor-faktor yang membangkitkan hipotensi antara lain adalah dosis yang besar, injeksi cepat, dan usia tua. Propofol secara nyata mengganggu respon barorefleks arteri normal terhadap hipotensi, terutama dalam kondisi-kondisi normokarbia atau hipokarbia. Jarang terjadi, suatu penurunan preload yang nyata dapat berujung pada refleks bradikardia termediasi vagus. Perubahan kecepatan denyut jantung dan curah jantung biasa bersifat transien dan tidak signifikan pada pasien sehat namun dapat cukup berat hingga berujung pada asistole, terutama pada pasien dengan usia ekstrim, yang menjalani pengobatan kronotropik negatif, atau mejalani prosedur bedah yang berkaitan dengan refleks okulokardiak. Pasien dengan gangguan fungsi ventrikular dapat mengalami penurunan curah jantung yang signifikan karena penurunan pengisian ventrikular dan kontraktilitas. Walaupun konsumsi oksigen miokardium dan aliran darah koroner berkurang dalam derajat yang setara, produksi laktat sinus koroner meningkat pada sebagian pasien. Ini mengindikasikan ketidaksesuaian antara permintaan dan penawaran oksigen regional. Sistem pernapasan Propofol adalah penekan respirasi yang jelas yang biasanya menyebabkan apneu setelah dosis induksi. Bahkan ketika digunakan untuk sedasi sadar dalam dosis subanestetik, infus propofol menghambat dorongan ventilasi hipoksik dan menekan respon normal terhadap hiperkarbia. Depresi refleks jalan napas atas terinduksi-propofol melebihi depresi yang disebabkan thiopental dan dapat terbukti bermanfaat selama intubasi atau penempatan makser laringeal tanpa adanya paralisis. Walaupun propofol dapat menyebabkan pelepasan histamin, induksi dengan propofol disertai oleh insidensi mengi yang lebih rendah pada pasien asma dan non asma dibanding dengan barbiturat atau etomidate dan tidak dikontraindikasikan pada pasien asma. Otak Propofol mengurangi aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial, propofol dapat menyebabkan reduksi CPP yang kritis (<500 mm Hg). Propofol dan thiopental mungkin menghasilkan derajat proteksi serebral yang setara selama iskemia fokal. Propofol mempunyai sifat antipruritus, antiemetik, dan antikonvulsan. Efek anti emetiknya (dengan konsentrasi propofol dalam darah sebesar 200 ng/mL) membuatnya disukai untuk anestesia pasien yang tidak dirawat inap. Induksi terkadang disertai oleh fenomena eksitatorik seperti kedutan, gerakan spontan, oposthotonus, atau cegukan yang mungkin dikarenakan antagonisme glisin subkortikal. Propofol tampak memiliki sifat antikonvulsan yang nyata (seperti supresi bangkitan),dan dapat diberikan

24

secara aman terhadap pasien epileptik. Propofol mengurangi tekanan intraokuler. Toleransi tidak timbul setelah infus propofol jangka panjang.

d. Interaksi obat Konsentrasi fentanil dan alfentanil dapat meningkat karena pemberian propofol konkomitan. Beberapa klinisi memberikan sejumlah kecil midazolam (seperti 30 g/kg) sebelum induksi dengan propofol, kombinasi ini menghasilkan efek sinergistik (seperti onset yang lebih cepat dan dosis total yang lebih rendah).

25

DOSIS OBAT ANESTESI

Obat

Dalam sediaan

Jumlah di pengenceran sediaan 100mg/2cc 2cc + aquadest 8cc

Dalam spuit 10 cc

Dosis (mg/kgBB) 0,5-1

1 cc spuit = 10 mg

Pethidin

ampul

Fentanyl Recofol (Propofol) ampul

0,05 mg/cc 200mg/ 20cc 10cc + lidocain 1 ampul 10 cc 2-2,5

0,05mg 10 mg

Ketamin

vial

100mg/cc

1cc + aquadest 9cc

10 cc

1-2

10 mg

Succinilcholin

vial

200mg/ 10cc

Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran

5 cc

1-2

20 mg

Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium)

ampul

10mg/cc

5 cc

Intubasi: 0,5- 10 mg 0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2

Efedrin HCl

ampul

50mg/cc

1cc + aquadest 9cc

10 cc

0,2

5 mg

Sulfas Atropin

ampul

0,25mg/cc

Tanpa pengenceran

3 cc

0,005

0,25 mg

Ondansentron HCl (Narfoz)

ampul

4mg/2cc

Tanpa pengenceran

3 cc

8 mg (dewasa) 5 mg (anak)

2 mg

Aminofilin

ampul

24mg/cc

Tanpa pengenceran

10 cc

24 mg

Dexamethason ampul

5 mg/cc

Tanpa pengenceran

5 mg

Adrenalin Neostigmin

ampul ampul

1 mg/cc 0,5mg/cc Tanpa

0,25-0,3 Masukkan 2 0,5 mg 26

(prostigmin)

pengenceran

ampul prostigmin + 1 ampul SA

Midazolam (Sedacum) Ketorolac

ampul

5mg/5cc

Tanpa pengenceran

0,07-0,1

1 mg

ampul

60 mg/2cc

Tanpa pengenceran

30 mg

Difenhidramin HCl

ampul

5mg/cc

Tanpa pengenceran

5 mg

Onset dan durasi yang penting OBAT Succinil Cholin Tracrium (tramus) Sulfas Atropin Ketamin Pethidin Pentotal ONSET 1-2 mnt 2-3 mnt 1-2 mnt 30 dtk 10-15 mnt 30 dtk 15-20 mnt 90-120 mnt 4-7 mnt DURASI 3-5 mnt 15-35 mnt

27

B. Anestesi Inhalasi Obat anestesi inhalasi merupakan salah satu tekhnik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap dengan alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Mekanisme kerja obat anestesi inhalasi sangat rumit masih merupakan misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestesi inhalasi melalui pernapasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam dunia anestesiologi. Ambilan alveolus gas atau uap anestesi inhalasi ditentukan oleh sifat fisiknya ; 1) Ambilan oleh paru 2) Difusi gas dari paru ke darah 3) Distribusi oleh darah ke otak atau organ lainnya. Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah factor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada yang larut.

KONSENTRASI ALVEOLAR MINIMUM Konsentrasi alveolar minimum atau minimum alveolar concentration (MAC) anestetik inhalasi adalah konsentrasi alveolar yang dapat menghambat gerakan pada 50% pasien terhadap stimulus standar seperti insisi bedah. MAC merupakan ukuran yang berguna karena merefleksikan tekanan parsial anestetik di otak, sehingga dapat membandingkan secara langsung potensi setiap anestetik sekaligus memberikan standar baku untuk penelitian. Meskipun demikian, nilai MAC tetap saja hanya merupakan angka statistikal belaka pada saat menangani pasien; masing-masing pasien merupakan individu yang unik dan oleh karena itu memerlukan pendekatan yang bersifat individual pula, misalnya pada saat menentukan dosis induksi.

28

Tabel 1. Berbagai sifat anestesi inhalasi

Konsentrasi uap anestesik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh : 1) Konsentrasi inspirasi Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inspirasi sama dengan alveoli. Hal ini dalam praktek tidak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi semakin tinggi, asalkan tidak terjadi depresi napas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua) 2) Ventilasi alveolar Ventilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya. 3) Koefisien darah/gas

29

Makin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya. 4) Curah jantung atau aliran darah paru Makin tinggi curah jantung, makin cepat uap diambil darah. 5) Hubungan ventilasi-perfusi Gangguann hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah uap dalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karena sebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfer sekitar sebelum mencapai pernapasan.

Berdasarkan kemasannya, obat anestesia umum inhalasi ada 2 macam, yaitu : 1. Obat anestesia umum inhalasi yang berupa cairan yang mudah menguap : a. Derivat halogen hidrokarbon. Halothan Trikhloroetilen Khloroform

b. Derivat eter. Dietil eter Metoksifluran Enfluran Isofluran

2. Obat anestesia umum yang berupa gas a. Nitrous oksida (N2O) b. Siklopropan

I.

HALOTAN Halotan berbentuk cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen, tidak iritatif dan mudah rusak bila terkena cahaya, tetapi stabil disimpan memakai botol warna gelap. a. Dosis Dosis untuk induksi inhalasi adalah 2-4%, dosis untuk induksi anak 1.5 2%. Pada

induksi inhalasi kedalaman yang cukup terjadi setelah 10 menit. Dosis untuk pemeliharaan

30

adalah 1 2%, dan dapat dikurangi bila digunakan juga N2O atau narkotik. Pemeliharaan pada anak 0.5 2%. Waktu pulih sadar sekitar 10 menit setelah obat dihentikan.

b. Absorbsi dan distribusi Obat anestesi inhalasi di absorbsi di paru, setelah itu di distribusikan ke seluruh tubuh.

c. Metabolisme Metabolisme obat anestesi inhalasi secara oksidasi dan reduksi di dalam reticulum endoplasma hepar.

d. Eliminasi Eliminasi sebagian besar secara ekshalasi lewat paru, sebagian kecil melalui urin. Hasil metabolism sebagian besar diekskresi lewat urin sebagian kecil diekskresi lewat paru.

e. Efek farmakologi Terhadap SSP Menimbulkan depresi pada SSP di semua komponen otak. Depresi pusat kesadaran menimbulkan hipnotik, depresi pada pusat sensorik menimbulkan khasiat analgesia dan depresi pada pusat motorik menimbulkan kelemahan otot. Tingkat depresinya bergantung pada dosis yang diberikan. Terhadap pembuluh darah otak menyebabkan vasodilatasi, sehingga aliran darah otak meningkat, oleh karena itu tidak dipilih untuk anestesi pada kraniotomi. Peningkatan tekanan intracranial dapat diturunkan dengan hiperventilasi. Terhadap sistem KV Pada system KV tergantung dosis, tekanan darah menurun akibat depresi pada otot jantung, makin tinggi dosisnya depresi makin berat. Pada bayi, halotan menurunkan curah jantung karena turunnya kontraktilitas miokardium dan menurunnya laju jantung. Halotan dapat menyebabkan Ventrikel Ekstra Sistole (VES), Ventrikel Takikardia (VT) dan Ventrikel Fibrilasi (VF). Terhadap sistem respirasi Pada konsentrasi tinggi, menimbulkan depresi pusat nafas, sehingga pola nafas menjadi cepat dan dangkal, volume tidal dan volume nafas semenit menurun dan menyebabkan dilatasi bronkus.

31

Terhadap ginjal Halotan pada dosis lazim secara langsung akan menurunkan aliran darah ke ginjal dan laju filtrasi glomerulus, tetapi efek ini hanya bersifat sementara dan tidak mempengaruhi autoregulasi aliran darah ginjal. Terhadap hati Pada konsentrasi 1,5 vol%, halotan akan menurunkan aliran darah pada lobules sentral hati sampai 25-30%. Penurunan aliran darah pada lobulus sentral ini menimbulkan nekrosis sel pada sentral hati yang diduga sebagai penyebab dari hepatitis post -halothane. Kejadian ini akan lebih bermanifes, apabila diberikan halotan berulang dalam waktu yang relatif singkat. Kejadian hepatitis post-halotane, pertama kali dilaporkan di USA pada tahun 1958, selanjutnya pada tahun 1966 diadakan penelitian besar-besaran untuk membuktikan laporan tersebut. Dilakukan evaluasi pada 850.000 kasus pasien yang diberikan anestesi halotan. Ternyata penelitian ini menyangkal anggapan bahwa halotan menimbulkan nekrosis sel hati. Selanjutnya beberapa percobaan laboratorium juga gagal membuktikan efek toksik langsung halotan pada hepar. Jadi sikap yang disepakati pada saat ini adalah bahwa mungkin saja terjadi nekrosis sel hati setelah anestesia dengan halotan, tetapi mekanismenya masih belum jelas.

f. Penggunaan klinik Halotan digunakan terutama sebagai komponen hipnotik dalam pemeliharaan anestesia umum. Disamping efek hipnotik, halotan juga mempunyai efek analgetik ringan dan relaksasi otot ringan. Pada bayi dan anak-anak yang tidak kooperatif, halotan digunakan untuk induksi bersama-sama dengan N2O secara inhalasi. Untuk mengubah cairan halotan menjadi uap, diperlukan alat penguap (vaporizer) khusus halotan, misalnya fluotec, halomix, copper kettle, dragger dan lain-lainnya.

g. Kontra indikasi Penggunaan halotan tidak dianjurkan pada pasien : 1. Menderita gangguan fungsi hati dan gangguan irama jantung. 2. Operasi kraniotomi.

32

h. Keuntungan Dan Kelemahan 1. Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak intattif terhadap mukosa jalan nafas, pemulihannya relatif cepat, tidak menimbulkan mual muntah dan tidak meledak atau cepat terbakar. 2. Kelemahannya adalah batas keamanannya sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain. Selain itu juga menimbulkan hipotensi, gangguan irama jantung dan hepatotoksik, serta menimbulkan menggigil pasca anestesia.

II. ENFLURAN Enfluran adalah obat anestesi inhalasi yang bebentuk cair, tidak mudah terbakar, tidak berwarna, tidak iritatif, lebih stabil dibandingkan halotan, induksi lebih cepat dibanding halotan, tidak terpengaruh cahaya dan tidak bereaksi dengan logam. a. Dosis 1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 2-3% bersama dengan N2O. 2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 12,5%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%.

b. Absorbsi dan distribusi, metabolism dan eliminasi Setelah diabsorbsi dari paru ke dalam darah, enfluran akan didistribusikan ke seluruh tubuh. Kelarutan enfluran dalam lemak lebih rendah dibandingkan halotan. Ekskresi melalui paru dan sebagian kecil melalui urin.

c. Efek farmakologik Terhadap SSP Pada dosis tinggi menimbulkan twitching (tonik-klonik) pada otot muka dan anggota gerak. Hal ini terutama dapat terjadi bila pasien mengalami hipokapnia. Kejadian ini bisa dihindari dengan mengurangi dosis obat dan mencegah terjadinya hipokapnia. Obat ini tidak dianjurkan pemakaiannya pada pasien yang mempunyai riwayat epilepsy walaupun pada penelitian terbukti bahwa enfluran tidak menimbulkan bangkitan epilepsi. Walaupun menimbulkan vasodilatasi serebral, tetapi pada dosis kecil dapat dipergunakan untuk operasi intrakranial karena tidak menimbulkan peningkatan tekanan intracranial.

33

Terhadap system KV Enfluran menimbulkan depresi kontraktilitas miokard, disritmia jarang terjadi, tidak meningkatkan sensitifitas miokard terhadap katekolamin. Hipotensi dapat terjadi akibat menurunnya curah jantung. Terhadap respirasi Pada system respirasi tidak meningkatkan sekresi bronchial dan ludah, tidak meningkatkan iritabilitas faring dan laring. Frekuensi nafas meningkat tetapi ventilasi semenit berkurang karena volume tidal yang menurun. Terhadap ginjal Enfluran menurunkan aliran darah ginjal, menurunkan laju filtrasi glomerolus dan akhirnya menurunkan diuresis. Harus berhati-hati menggunakan enfluran pada pasien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal. Terhadap hati Terjadi gangguan fungsi hati yang ringan setelah pemakaian enfluran yang sifatnya reversible. Terhadap uterus Menimbulkan depresi tonus otot uterus, namun respon uterus terhadap oksitosin tetap baik selama dosis enfluran rendah. Terhadap otot Meningkatkan relaksasi, tapi untuk laparotomi masih perlu penambahan pelumpuh otot.

d. Penggunaan klinik Sama seperti halotan. Untuk mengubah cairan enfluran menjadi uap, diperlukan alat penguap (vaporizer) khusus enfluran.

e. Kontra Indikasi Hati-hati pada gangguan fungsi ginjal. Akhir-akhir ini penggunaan enfluran relatif jarang karena efeknya terhadap ginjal dan hati tersebut, seperti telah diuraikan di atas.

f. Keuntungan dan Kelemahan 1. Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosa jalan nafas, pemulihannya lebih cepat dari halotan, tidak menimbulkan mual muntah, dan tidak menimbulkan menggigil serta tidak mudah meledak atau terbakar. 34

2. Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang, sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain dan bisa menimbulkan hipotensi.

III.

ISOFLURAN Isofluran adalah obat anestesi isomer dari enfluran, merupakan cairan tidak berwarna

dan berbau tajam, menimbulkan iritasi jalan nafas jika dipakai dengan konsentrasi tinggi menggunakan sungkup muka. Tidak mudah terbakar, tidak terpengaruh cahaya dan proses induksi dan pemulihannya relatif cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini tapi masih lebih lambat dibandingkan dengan sevofluran. a. Dosis 1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 2-3% bersamasama dengan N2O. 2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan konsentrasinya berkisar antara 12,5%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%. Pada pasien yang mendapat anestesi isofluran kurang dari 1 jam akan sadar kembali sekitar 7 menit setelah obat dihentikan. Sedangkan pada tindakan 5-6jam, kembali sadar sekitar 11 menit setelah obat dihentikan.

b. Efek farmakologis Terhadap sistem saraf pusat Efek depresinya terhadap SSP sesuai dengan dosis yang diberikan. Isofluran tidak menimbulkan kelainan EEG seperti yang ditimbulkan oleh enfluran. Pada dosis anestesi tidak menimbulkan vasodilatasi dan perubahan sirkulasi serebrum serta mekanisme autoregulasi aliran darah otak tetap stabil. Kelebihan lain yang dimiliki oleh isofluran adalah penurunan konsumsi oksigen otak. Sehingga dengan demikian isofluran merupakan obat pilihan untuk anestesi pada kraniotomi, karena tidak berperngaruh pada tekanan intrakranial, mempunyai efek proteksi serebral dan efek metaboliknya yang menguntungkan pada tekhnik hipotensi kendali. Terhadap sistem kardiovaskuler Efek depresinya pada otot jantung dan pembuluh darah lebih ringan dibanding dengan obat anesetesi volatil yang lain. Tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil selama anestesi. Dengan demikian isofluran merupakan obat pilihan untuk obat anestesi pasien yang menderita kelainan kardiovaskuler. 35

Terhadap sistem respirasi Isofluran juga menimbulkan depresi pernafasan yang derajatnya sebanding dengan dosis yang diberikan. Terhadap otot rangka Menurunkan tonus otot rangka melalui mekanisme depresi pusat motorik pada serebrum, sehingga dengan demikian berpotensiasi dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi. Walaupun demikian, masih diperlukan obat pelumpuh otot untuk mendapatkan keadaan relaksasi otot yang optimal terutama pada operasai laparatomi. Terhadap ginjal Pada dosis anestesi, isofluran menurunkan aliran darah ginjal dan laju fitrasi glomerulus sehingga produksi urin berkurang, akan tetapi masih dalam batas normal. Toksisitas pada ginjal tidak terjadi.

c. Kontra Indikasi Tidak ada kontra indikasi yang unik. Hati-hati pada hipovolemik berat.

d. Keuntungan Dan Kelemahan Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosa jalan nafas, pemulihannya lebih cepat dari halotan, tidak menimbulkan mual muntah, dan tidak menimbulkan menggigil serta tidak mudah meledak atau terbakar. Penilaian terhadap pemakaian isofluran saat ini adalah bahwa isofluran tidak menimbulkan guncangan terhadap fungsi kardiovskuler, tidak megubah sensitivitas otot jantung terhadap katekolamin, sangat sedikit yang mengalami pemecahan dalam tubuh dan tidak menimbulkan efek eksitasi SSP. Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang, sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain.

IV.

SEVOFLURAN Sevofluran dikemas dalam bentuk cairan, tidak berwarna, tidak eksplosif, tidak

berbau, stabil di tempat biasa (tidak perlu tempat gelap), dan tidak terlihat adanya degradasi sevofluran dengan asam kuat atau panas. Obat ini tidak bersifat iritatif terhadap jalan nafas sehingga baik untuk induksi inhalasi. Proses induksi dan pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini.

36

a. Dosis 1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 3,0-5,0% bersama-sama dengan N2O. 2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 2,0-3,0%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%.

b. Efek farmakologi Terhadap sistem saraf pusat Efek depresinya pada SSP hampir sama dengan isofluran. Aliran darah otak sedikit meningkat sehingga sedikit meningkatkan tekanan intrakranial. Laju metabolisme otak

menurun cukup bermakna sama dengan isofluran. Tidak pernah dilaporkan kejadian kejang akibat sevofluran. Terhadap sistem kardiovaskuler Sevofluran relatif stabil dan tidak menimbulkan aritmia. Tahanan vaskuler dan curah jantung sedikit menurun, sehingga tekanan darah sedikit menurun. Pada 1,2-2 MAC sevofluran menyebabkan penurunan tahanan vaskuler sistemik kira-kira 20% dan tekanan darah arteri kira-kira 20%-40%. Curah jantung akan menurun 20% pada pemakaian sevofluran lebih dari 2 MAC. Dibandingkan dengan isofluran, sevofluran menyebabkan penurunan tekanan darah lebih sedikit. Sevofluran tidak atau sedikit meyebabkan perubahan pada aliran darah koroner. Sevofluran menyebabkan penurunan laju jantung. Penelitian-penelitian menyebutkan bahwa penurunan laju jantung tidak sampai menyebabkan bradikardi. Terhadap sistem respirasi Menimbulkan depresi pernapasan dan dapat memicu bronkhospasme. Terhadap otot rangka Efeknya terhadap otot rangka lebih lemah dibandingkan dengan isofluran. Relaksasi otot dapat terjadi pada anestesi yang cukup dalam dengan sevofluran. Proses induksi, laringoskopi dan intubasi dapat dikerjakan tanpa bantuan obat pelemas otot. Terhadap hepar dan ginjal Sevofluran menurunkan aliran darah ke hepar paling kecil dibandingkan dengan enfluran dan halotan. Ada beberapa bukti, sevofluran menurunkan aliran darah ke ginjal, tetapi tidak ada bukti hal ini menyebabkan gangguan fungsi ginjal pada manusia. 2,3,7

37

c. Kontra Indikasi Hati-hati pada pasien yang sensitif terhadap drug induced hyperthermia, hipovolemik berat dan hipertensi intrakranial.

d. Keunggulan Dan Kelemahan 1. Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosajalan nafas, pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan agen volatil lain. 2. Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain.

V.

DESFLURAN Desfluran merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya sama

dengan isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengan agen volatile yang lain. Memerlukan alat penguap khusus (TEC-6). a. Dosis Untuk induksi, disesuaikan dengan kebutuhan.

b. Efek farmakologi Terhadap system KV Menurunkan resistensi vascular sistemik, menyebabkan turunnya tekanan darah. Peningkatan konsentrasi desfluran dengan cepat menyebabkan peningkatan tekanan darah, laju jantung, dan katekolamin. Keadaan ini bisa dikurangi dengan memberikan klonidin, fentanil, atau esmolol. Desfluran tidak meningkatkan aliran darah koroner. Terhadap sistem respirasi Menyebabkan menurunnya volume tidal dan meningkatnya frekuensi nafas sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan CO2. Desfluran bersifat iritatif, sehingga tidak ideal untuk induksi.

c. Penggunaan klinik Desfluran digunakan terutama sebagai komponen hipnotik dalam pemeliharaan anestesia umum. Disamping efek hipnotik, desfluran juga mempunyai efek analgetik yang ringan dan relaksasi otot ringan.

38

d. Kontra Indikasi Hati-hati pada pasien yang sensitif terhadap drug induced hyperthermia, hipovolemik berat dan hipertensi intrakranial.

e. Keuntungan Dan Kelemahan Keuntungannya hampir sama dengan isofluran. Kelemahannya adalah batas keamanannya sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain.

VI.

NITROUS OKSIDA (N2O) N2O adalah anestesi lemah dan harus diberikan dengan konsentrasi besar (lebih dari

65%) agar efektif. Paling sedikit 20%atau 30% oksigen harus diberikan sebagai campuran, karena konsentrasi N2O lebih besar dari 70-80% dapat menyebabkan hipoksia. N2O tidak dapat menghasilkan anestesia yang adekuat kecuali dikombinasikan dengan zat anestesi yang lain, meskipun demikian, karakteristik tertentu membuatnya menjadi zat anestesi yang menarik, yaitu koefisien partisi darah / gas yang rendah, efek anagesi pada konsentrasi subanestetik, kecilnya efek kardiovaskuler yang bermakna klinis, toksisitasnya minimal dan tidak mengiritasi jalan napas sehingga ditoleransi baik untuk induksi dengan masker. Efek anestesi N2O dan zat anestesi lain bersifat additif, sehingga pemberian N2O dapat secara substansial mengurangi jumlah zat anestesi lain yang seharusnya digunakan. Pemberian N2O akan menyebabkan peningkatan konsentrasi alveolar dari zat anestesi lain dengan cepat, oleh karana sifat efek gas kedua dan efek konsentrasi dari N2O. Efek konsentrasi terjadi saat gas diberikan dengan konsentrasi tinggi. Semakin tinggi konsentrasi gas diinhalasi, maka semakin cepat peningkatan tekanan arterial gas tersebut. Seorang pasien menerima 70-75% N2O akan menyerap sampai 1.000 ml/menit N2O saat fase awal induksi. Pemindahan volume N2O dari paru ke darah, menyebabkan aliran gas segar seperti disedot masuk dari mesin anestesi ke dalam paru-paru, sehingga meningkatkan laju gas lain. Pasien menerima hanya 10-25% N2O, pengambilan N2O oleh darah hanya 150 ml/menit, hal ini tidak menghasilkan perubahan yang signifikan pada laju penyerapan agen/gas lain. Efek gas kedua terjadi saat agen inhalasi kedua diberikan bersama dengan N2O. efek ini berkaiatan dengan pengambilan N2O yang cepat, sekitar 1.000 ml/menit saat induksi anestesi. Pengambilan cepat volume N2O yang besar, menmbulkan suat keadaan vakum di alveolus, sehingga memaksa lebih banyak gas segar (N2O bersama dengan agen inhalasi lain) masuk ke dalam paru-paru. 39

MAC bangun N2O adalah 65% diatas konsentrasi tersebut pasien tidak sadar atau lupa terhadap tindakan pembedahan. Analgesia yang dihasilakan oleh 50% N2O kira-kira sama dengan 10 mg morfin.

a. Absorpsi, Distribusi Dan Eliminasi Absorbsi dan eliminasi nitorus oksida relatif lebih cepat dibandingkan dengan obat anestesi inhalasi lainnya, hal ini terutama disebabkan oleh koefisien partisi gas darah yang rendah dari N2O. total ambilan N2O oleh tubuh manusia diteliti oleh Severinghause. Pada menit pertama, N2O (75%) dengan cepat akan diabsorbsi kira-kira 1.000 ml/menit. Setelah 5 menit, tingkat absorbsi turun menjadi 600 ml/menit, setelah 10 menit turun menjadi 350 ml/menit dan setelah 50 menit tingkat absorbsinya kira-kira 100 ml/menit, kemudian pelanpelan menurn dan akhirnya mencapi nol. Konsentrasi N2O yang diabsorbsi tergantung antara lain oleh konsentrasi inspirasi gas, ventilasi alveolar dan ambilan oleh sirkulasi, seperti koefisien partisi darah/gas dan aliran darah (curah jantung). N2O akan didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh. Konsentrasi di jaringan adalah berbanding lurus dengan perfusi per unit volume dari jaringan, lamanya paparan dan koefisien partisi darah / jaringan zat tersebut. Jaringan dengan aliran darah besar/banyak seperti otak, jantung, hati dan ginjal akan menerima N2O lebih banyak sehingga akan menyerap volume gas yang lebih besar. Jaringan lain dengan suplai darah sedikit seperti jaringan lemak dan otot menyerap hanya sedikit N2O, ambilan dan penyerapan yang cepat menyebabkan tidak terdapatnya simpanan N2O dalam jaringan tersebut sehingga tidak menghalangi pulihnya pasien saat pemberian N2O dihentikan. N2O tidak atau sedikit mengalami biotransformasi dalam tubuh, namun telah ditemukan bakteri anaerob yang memetabolisir N2O dan menghasilkan radikal-radikal bebas meskipun tidak terdapat bukti bahwa radikal-radikal bebas tersebut menimbulkan kerusakan organ yang spesifik. N2O dieliminasi melalui paru-paru dan sebagian kecil diekskresikan lewat kulit. Pada saat N2O dihentikan pemberiannya, N2O berdifusi keluar dari darah dan masuk ke alveoli secepat difusinya ke dalam darah saat induksi. Jika pasien dibiarkan menghirup udara atmosfir saja pada saat tersebut akan mengalami hipoksia difusi. Selama beberapa menit pertama pasien menghirup udara atmosfir, sejumlah besar volume N2O berdifusi melalui darah ke dalam paru-paru dan dikeluarkan lewat paru-paru. Kira-kira sebanyak 1500 ml N2O dikeluarkan pada menit pertama oleh pasien yang menerima N2O : O2 dengan rasio 75% : 25%. Jumlah tersebut menurun menjadi 1.200 ml pada menit ke dua dan 1.000 ml pada 40

menit ke tiga. Difusi N2O yang cepat dan dalam jumlah besar ke dalam alveoli akan menyebabkna pengenceran dan mendesak O2 keluar dari alveoli., sehingga mudah terjadi hipoksia dan juga menyebabkan terjadinya pemindahan volume CO2 yang lebih besar dari darah, sehinga akan menurunkan tekanan CO2 dalam darah dan akan memperberat hipoksia. Efek hipoksia difusi dapat dicegah dengan pemberian 100% O2 selam minimal 3-5 menit pada akhir operasi.

b. Efek Farmakologi Terhadap sistem saraf pusat Berkhasiat analgesia dan tidak mempunyai khasiat hipnotik. Khasiat analgesianya relatif lemah akibat kombinasinya dengan oksigen. Pada konsentrasi 25% N2O menyebabkan sedasi ringan. Peningkatan konsentrasi menyebabkan penurunan sensasi perasaan khusus seperti ketajaman, penglihatan, pendengaran, rasa, bau dan diikuti penurunan respon sensasi somatik seperti sentuhan, temperatur, tekanan dan nyeri. Penurunan perasaan membuat agen ini cocok untuk induksi sebelum pemberian agen lain yang lebih iritatif. N2O menghasilkan analgesi sesuai besarrnya dosis. N2O 50% efek analgesinya sama dengan morfin 10 mg. Bukti menunjukkan bahwa N2O memiliki efek agonis pada reseptor opioid atau mengaktifkan sistem opioid endogen. Area pusat muntah pada medula tidak dipengaruhi oleh N2O kecuali jika terdapat hipoksia. Nitrous oksida tidak mengikuti klasifikasi stadium anestesi dari guedel dalam kombinasinya dengan oksigen dan sangat tidak mungkin mencoba memakai nitrous oksigen tanpa oksigen hanya karena ingin tahu gambaran stadium anestesi dari guedel. Efeknya terhadap tekanan intrakranial sangat kecil bila dibandingkan dengan obat anestesi yang lain. Dalam konsentrasi lebih dari 60%, N2Odapat menyebabkan amnesia, walaupun masih diperlukan penelitian yang lebih lanjut. Terhadap susunan saraf otonom, nitrous oksida merangsang reseptor alfa saraf simpatis, tetapi tahanan perifer pembuluh darah tidak mengalami perubahan. Terhadap sitem kardiovaskuler Depresi ringan kontraktilitas miokard terjadi pada rasio N2O : O2 = 80% : 20%. N2O tidak menyebabkan perubahan laju jantung dan curah jantung secara langsung. Tekanan darah tetap stabil dengan sedikit penurunan yang tidak bermakna. Terhadap sistem respirasi pengaruh terhadap sistem pernapasan minimal. N2O tidak mengiritasi epitel paru sehingga dapat diberikan pada pasien dengan asma tanpa meningkatkan resiko terjadinya 41

spasme bronkus. Perubahan laju dan kedalaman pernapasan (menjadi lebih lambat dan dalam) lebih disebabkan karena efek sedasi dan hilangnya ketegangan. Terhadap sistem gastrointestinal N2O tidak mempengaruhi tonus dan motilitas saluran cerna. Distensi dapat terjadi akibat masuknya N2O ke dalam lumen usus. Pada gangguan fungsi hepar, N2O tetap dapat digunakan. Terhadap ginjal N2O tidak mempunyai pengaruh yang signifikan pada ginjal maupun pada komposisi urin. Terhadap otot rangka N2O tidak menyebabkan relaksasi otot rangka. Karena tonus otot tetap tidak berubah sehingga dalam penggunaannya mutlak memerlukan obat pelumpuh otot. Terhadap uterus dan kehamilan Kontraksi uterus tidak terpengaruh baik pada kekuatan maupun frekuensinya. N2O melewati barrier plasenta dengan mudah masuk ke dalam sirkulasi fetus yang dapat mengakibatkan konsentrasi O2 di darah fetus turn dengan drastis bila kurang dari 20% O2 diberikan bersama dengan N2O. kehamilan bukan merupakan kontra indikasi penggunaan N2O O2 sebagai sedasi inhalasi. Terhadap sistem hematopoeitik Dilaporkan pada pemakaian jangka panjang secara terus menerus lebih dari 24 jam bisa menimbulkan depresi pada fungsi hemato-poietik. Anemia megaloblastik sebagai salah satu efek samping pada pemakaian nitrous oksida jangka lama.

c. Efek Samping Walaupun nitrous oksida dikatakan sebagai obat anestetik non toksik dan mempunyai pengaruh yang sangat minimal pada sistem organ seperti tersebut di atas, kadang-kadang terjadi juga efek samping seperti berikut 1. Nitrous oksida akan meningkatkan efek depresi nafas dari obat tiopenton terutama setelah diberikan premedikasi narkotik. 2. Kehilangan pendengaran pasca anestesia, hal ini disebabkan adanya perbedaan solubilitas antara N2O dan N2 sehingga terjadi perubahan tekanan pada rongga telinga tengah. 3. Pemanjangan proses pemulihan anestesia akibat difusinya ke rongga tubuh seperti pneumotorak.

42

4. Pemakaian jangka panjang menimbulkan depresi sumsum tulang sehingga menyebabkan anemia aplastik. 5. Mempunyai efek teratogenik pada embrio terutama pada umur 8 hari 6 minggu, yang dianggap periode kritis. 6. Hipoksia difusi pasca anestesia. Hal ini terjadi sebagai akibat dari sifat difusinya yang luas sehingga proses evaluasinya terlambat. Oleh karena itu pada akhir anestesia, oksigenasinya harus diperhatikan. d. Penggunaan Klinik Dalam praktik anestesia, N2O digunakan sebagai obat dasar dari anestesia umum inhalasi dan selalu dikombinasikan dengan oksigen dengan perbandingan N2O : O2 = 70 : 30 (untuk pasien normal), 60 : 40 (untuk pasien yang memerlukan tunjangan oksigen yang lebih banyak), atau 50 : 50 (untuk pasien yan gberesiko tinggi). Oleh karena N2O hanya bersifat analgesia lemah, maka dalam penggunaannya selalu dikombinasikan degnan obat lain yang berkhasiat sesuai dengan target trias anestesia yang ingin dicapai.

43

BAB III KESIMPULAN

Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama, dan sesudah pembedahan. Anestesia dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : 1. Anestesia lokal hilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran 2. Anestesia umum hilang rasa sakit disertai hilang kesadaran Semua zat anestesi umum menghambat susunan saraf secara bertahap, mula-mula fungsi yang kompleks akan dihambat dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang mengandung pusat vasomotor dan pusat pernafasan yang vital. Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter menjadi 4 stadium, yaitu stadium analgesia, stadium delirium, stadium pembedahan dan stadium paralisis medulla. Prinsip dasar farmakologi obat anestetik, meliputi transfer membran, absorbsi, metabolisme, distribusi dan eliminasi obat. Kepentingan utama farmakologi anestetik secara klinis adalah dalam menentukan dosis yang optimal untuk suatu obat, dimana dalam selang dosis tersebut obat akan mempunyai efek terapi tanpa menimbulkan efek toksik. Seberapa besar jumlah yang diperlukan ditentukan dengan menentukan tingkat konsentrasi minimal yang dapat menimbulkan efek separuh dari efek terapi yang diharapkan, dan tingkat konsentrasi maksimal yang umumnya ditentukan pada jumlah konsentrasi obat. Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Dengan anestesi umum akan diperoleh trias anestesia, yaitu: Hipnotik (tidur) Analgesia (bebas dari nyeri) Relaksasi otot (mengurangi ketegangan tonus otot) Hanya eter yang memiliki trias anestesia. Karena anestesi modern saat ini menggunakan obat-obat selain eter, maka anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Mangku, Gde.; Senapathi, Tjokorda Gde Agung Senaphati. Ilmu Anestesi dan Reanimasi.

Jakarta : Indeks Jakarta. 2010. p.49-65.

2. Latief, Said A.; Suryadi, Kartini A,; Dachlan, M. Ruswan. Petunjuk Praktis Anestesiologi

Edisi 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. 2007. p.48-53.

3. Katzung, Bertram G. Basic and Clinical Pharmacology 10th edition. Singapore : Mc Graw

Hill Lange. 2007. p.401-17.

4. Soenarjo; Jatmiko, Heru Dwi. Anestesiologi. Semarang : Ikatan Dokter Spesialis Anestesi

dan Reanimasi. 2010. p.121-135.

5. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R, editors. Anestesiologi. Jakarta: Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 1989.

6. Gunawan, Sulistia Gan. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Gaya Baru. 2007. p.127-

133.
7. Seputar Obat Bius. Available at:

http://www.hypnosis45.com/download/Seputar%20Obat%20Bius.pdf.

45