ASUHAN KEPERAWATAN BATU GINJAL ( NEFROLITIASIS)

Definisi Batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan terdapatnya batu (kalkuli) di ginjal. Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik) mempermudah timbulnya batu saluran kemih. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, ataupun pielonefritis.

Etiologi Ada beberapa faktor yang memungkinkan terbentuknya batu pada saluran kemih, yaitu sebagai berikut : 1. Hiperkalsiuria adalah kelainan metabolik yang paling umum. Beberapa kasus hiperkalsiuria berhubungan dengan gangguan usus meningkatkan penyerapan kalsium (dikaitkan dengan kelebihan diet kalsium dan atau mekanisme penyerapan kalsium terlalu aktif), beberapa kelebihan terkait dengan resorpsi kalsium dari tulang (yaitu hiperparatiroidisme), dan beberapa yang berhubungan dengan ketidakmampuan dari tubulus ginjal untuk merebut kembali kalsium dalam filtrat glomerulus (ginjalkebocoran hiperkalsiuria). 2. Pelepasan ADH yang menurun dan peningkatan konsentrasi, kelarutan, dan pH urine. 3. Lamanya kristal terbentuk di dalam urine, dipengaruhi mobilisasi rutin. 4. Gangguan reabsorpsi ginjal dan gangguan aliran urine. 5. Infeksi saluran kemih. 6. Kurangnya asupan air dan diet yang tinggi mengandung zat penghasilan batu. 7. Idiopatik.

Manifestasi klinis 1. Nyeri :pola tergantung pada lokasi sumbatan. 2. Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pelvis ginjal serta ureter proksimal yang menyebabkan kolik. Nyeri hilang setalah batu keluar.

a. Batu ureter yang besar menimbulkan gejala atau sumbatan seperti saat turun ke ureter (kolik uretra). b. Batu kandung kemih menimbulkan gejala yang mirip sistitits. 3. Sumbatan; batu menutup aliran urine akan menimbulkan gejala infeksi saluran kemih: demam dan menggigil. 4. Gejala gastrointestinal: meliputi mual, muntah, diare, dan perasaan tidak mual di perut berhubungan dengan refluks renointestinal dan penyebaran saraf (ganglion celiac) antara ureter dan intestin.

Patofisiologi Zat pembentuk batu dapat mengendap di urine jika ambang kelarutannya terlampaui. Pada rentang yang disebut rentang metastabil, pembentukan kristal mungkin tidak terjadi sama sekali atau hanya berjalan dengan sangat lambat, meskipun larutan sangat jenuh. Namun, jika konsentrasinya meningkat melebihi rentang metastabil, maka terjadilah kristalisasi. Pelarutan kristal yang telah terbentuk hanya dapat terjadi dengan menurunkan konsentrasi di bawah metastabil. Menurut Sillbernagl (2007), senyawa yang paling sering ditemukan dalam batu ginjal adalah kalsium oksalat (sekitar 70%), kalsium fosfat atau magnesium-amonium fosfat (sekitar 30%), asam urat atau garam asam urat (sekitar 30%), serta xantin atau sistin (<5%). Beberapa zat bisa terdapat di dalam satu batu karena yang telah terbentuk sebelumnya berperan sebagai inti kristalisasi memudahkan pengendapan bagi zat metastabil terlarut lainnya (oleh karena itu, totalnya adalah >100%). Pada peningkatan filtrasi dan ekskresi zat penghasil batu akan membuat peningkatan konsentrasi di dalam plasma. Jadi, hiperkalsiuria dan fosfaturia terjadi akibat peningkatan absorpsi di usus dan mobilisasi dari tulang, contohnya jika terdapat kelebihan PTH atau kalsitriol. Hiperkalsalemia dapat disebabkan oleh kelainan metabolik pada pemecahan asam amino atau melalui peningkatan absorpsinya di usus. Hiperurisemia terjadi akibat suplai yang berlebih, sintesis baru meningkat, atau peningkatan pemecahan purin. Batu xantin dapat terjadi jika pembentukan purin sangat meningkat dari pemecahan purin xantin menjadi asam urat dihambat. Namun, xantin lebih mudah larut daripada asam urat sehingga batu xantin lebih jarang ditemukan. Gangguan reabsorpsi ginjal merupakan penyebab yang sering dari peningkatan ekskresi ginjal pada hiperkalsiuria dan merupakan penyebab tetap pada sistinuria.

Konsentrasi Ca di dalam darah dipertahankan melalui absorpsi di usus dan mobilisasi mineral tulang, sementara konsentrasi satin dipertahankan dengan mengurangi pemecahannya. Pelepasan ADH (pada situasi volume yang berkurang pada saat dehidrasi, kondisi stres, dan lainnya) menyebabkan peningkatan konsentrasi zat pembentuk batu melalui peningkatan konsentrasi urine. Kelarutan beberapa zat bergantung pada pH urine. Fosfat mudah larut dalam urine yang asam, tetapi sukar larut pada urine yang alkalis. Jadi, fosfat baru biasanya hanya ditemukan pada urine yang alkalis. Sebaliknya, asam urat (garam asam urat) lebih mudah larut jika terdisosiasi daripada yang tidak terdisosiasi, dan asam urat baru lebih cepat terbentuk pada urine yang asam. Jika pembentukan NH berkurang, urine harus lebih asam untuk dapat mengeluarkan asam, dan hal ini meningkatkan pembentukan batu garam asam urat. Faktor lain yang juga penting adalah berapa lama sebenarnya kristal yang telah terbentuk tetap berada di dalam urine yang sangat jenuh. Lama waktu bergantung pada diuresis dan kondisi aliran dari saluran kemih bagian bawah, misalnya dapat menyebabkan kristal menjadi terperangkap. Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis, serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik) merupakan timbulnya batu ginjal. Batu ginjal yang tidak terlalu besar disorong oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke kandung kemih. Batu yang ukurannya lebih besar sering kali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan, serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidronefrosis. Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalises mampu menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih sebelah atas. Obstruksi di ureter menimbulkan hidronefrosis, dan batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliekstatis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses

paranefrik, ataupun pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal dan jika mengenai kedua sisi dapat mengakibatkan gagal ginjal permanen. Kondisi adanya batu pada ginjal memberikan masalah keperawatan pada pasien dengan adanya berbagai respons obstruksi, infeksi, dan peradangan.

Evaluasi Diagnosis 1. IVP: untuk mengetahui bentuk dan mengevaluasi derajat sumbatan. 2. Analisis material batu jika memungkinkan kristal dapat diindetifikasi melalui mikroskop polarisasi, difraksi sinar X, dan spektroskopi infra merah. 3. Urinalisis-hematuria dan pyiuria, kultur urine dan sensivitas.

Pengelolaan 1. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). 2. Percutaneou nefrolithotomy (PNCL). 3. Percutaneous stone dissolution (chemolysisi). 4. Uretroskopi. 5. Prosedur pembedahan terbuka.

Komplikasi 1. Sumbatan : akibat pecahan batu. 2. Infeksi: akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi. 3. Kerusakan fungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal.

WOC Kelainan metabolik, pemecahan purin Pelepasan ADH Konsentrasi, kelarutan dan pH urine Pemeriksaan urine perubahan pH Faktor mobilitas rutin

Peningkatan absorpsi di usus dan mobilisasi dari tulang

Paratiroid hormon kalsitrol

Lamanya kristal terbentuk di dalam urine

Hipeerkalesimia Hiperuresemia

Larutan metastabil

Proses kristalisasi

Stagnasi urine

Peningkatan filtrasi dan eksresi zat penghasil batu

Pengendapan batu

Infeksi saluran kemih

Konsentrasi zat pembentukan batu

Pembentukan batu ginjal

Respon obstruksi

Respon infeksi - Infeksi akibat iritasi batu

Respon edema : - Peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal, serta ureter

- Nyeri kolik - Hematuria, piuria - Sering miksi

Nyeri kolik Hematuria, piuria Sering miksi Respons sistemik akibat nyeri kolik (mual, muntah, anoreksia Pemeriksaan diagnostik prognosis pembedahan respons psikologis Pemenuhan informasi kecemasan

Nyeri akut perubahan pola miksi pemenuhan nutrisi kurnag dari kebutuhan

Nyeri akut perubahan pola miksi pemenuhan nutrisi kurnag dari kebutuhan

Pengkajian Anamnesis Fokus Keluhan yang didapat dari pasien bergantung pada; posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan utama yang lazim didapatkan adalah nyeri pada pinggang. Untuk lebih komprehensifnya, pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan pendekatan PQRST. Pengkajian anamnesis lainnya yang diperlukan perawat pada saat anamnesis, meliputi hal-hal berikut : 1. Apakah pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual, atau muntah? 2. Bagaimana keluhan terjadi? Pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan, setelah makan pedas atau pengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau alkohol? 3. Bagaimana cara pasien untuk menurunkan keluhan? Minta pertolongan kesehatan atau berupaya untuk mengobati sendiri? 4. Apakah keluhan yang ada berhubungan dengan perubahan posisi, beraktivitas, ansietas, stres, makan atau minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat? 5. Bagaimana keluhan berkurang atau bisa hilang? Apakah dengan obat-obatan atau sembuh dengan sendirinya? 6. Adakah riwayat keluarga batu bersama urine sebelumnya atau pembedahan ginjal? 7. Bagaimana riwayat diet yang baru dimakan selama 72 jam? 8. Apakah ada orang lain pada lingkungan pasien yang mempunyai gejala serupa? Pengkajian nyeri batu ginjal dengan pendekatan PQRST. Pengkajian Provoking Incident Teknik pengkajian, prediksi hasil, dan implikasi klinis Tidak ada penyebab spesifik yang menyebabkan nyeri, tetapi pada beberapa kasus didapatkan bahwa pada perubahan posisi secara tiba-tiba dari berdiri atau berbaring berubah ke posisi duduk atau melakukan fleksi pada bahan biasanya menyebabkan keluhan nyeri. Quality of Pain Kualitas nyeri batu ginjal dapat berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik tersebut menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat

sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan

sensasi nyeri. Nyeri non-klonik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai keluhan nyeri di seluruh area kostovertebral dan keluhan gastointestinal seperti mual dan muntah. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari refleks retrointestinal dan proksimitas anatomik ginjal ke lambung, prankeas, dan usus besar. Region, relief radiation, Batu ginjal yang terjebak di ureter menyebabkan keluhan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genetalia. Pasien merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Keluhan ini disebut kolik ureteral. Nyeri yang berasal dari area renal menyebar secara anterior dan paha wanita ke bawah mendekati kandung kemih, sedangkan pada pria mendekati testis. Severity (Scale) of Pasien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 dan pasien Pain akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan 0 = tidak ada nyeri 1 = nyeri ringan 2 = nyeri sedang 3 = nyeri berat 4 = nyeri berat sekali/tidak tertahankan Skala nyeri pada kolik batu ginjal secara lazim berada pada posisi 3 pada rentang 0-4 pengkajian skala nyeri Time Sifat mula timbulnya (onset), tentukan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga. Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul (intermiten). Tanyakan apa yang sedang dilakukan pasien pada waktu gejala timbul. Lama timbulnya (durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama kali timbul dan usahakan menghitung tanggalnya seteliti mungkin. Misalnya, tanyakan kepada pasien apa yang pertama kali dirasakan sebagai tidak biasa atau tidak enak.

Pengkajian riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya, khususnya pada pasien yang menderita penyakit peradangan sendi akan penggunaan OAINS dan pascaintervensi kemoterapi. Riwayat adanya penurunan imunitas separti kanker, luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal perpapasan, gagal ginjal, dan kerusakan susunan saraf pusat dapat menjadi faktor penyebab gastritis akut. Pengkajian riwayat sanitasi lingkungan, penggunaan air minum dan cara pengolahan makanan perlu ditanyakan untuk mengkaji kemungkinan invasi infeksi Helicobacter pylori. Infeksi ini menimbulkan keluhan nyeri epigastrium, mua, muntah, kembung, malaise, dan kadang demam. Pengkajian psikologis pasien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku pasien. Perawat mengumpulkan pemeriksaan awal pasien tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini, yang menentukan tingkat perlunya pengkajian psikososialspiritual yang saksama. Risiko pendapatan ekonomi yang rendah berpengaruh terhadap kemampuan penderita dalam memenuhi tingkat kesehatannya. Status pendidikan yang rendah mempengaruhi tingkat kesehatannya. Status pendidikan yang rendah mempengaruhi persepsi pasien dalam menanggulangi penyakit sistem perkemihan. Pada beberapa pasien yang diputuskan untuk dilakukan pembedahan yang berhubungan untuk mengatasi masalah pada sistem perkemihan akan memberikan implikasi keperawatan tentang penurunan kecemasan dan pemenuhan informasi perioperatif.

Pemeriksaan Fisik Fokus Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya perubahan TTV sekunder dari nyeri kolik. Pasien terlihat sangat kesakitan, keringat dingin, dan lemah. Inspeksi : pada pola eliminasi urine terjadi perubahan akibat adanya hematuria, retensi urine, dan sering miksi. Adanya nyeri kolik menyebabkan pasien terlihat mual dan muntah. Palpasi : palpasi ginjal dilakukan untuk mengidentifikasi massa. Pada beberapa kasus dapat teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis. Perkusi : perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostovertebra dan didapatkan respons nyeri.

Pengkajian Diagnostik 1. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pembentukan batu. 2. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. 3. Pemeriksaan fungsi ginjal untuk memonitor penurunan fungsi. 4. Pemeriksaan elektrolit untuk keterlibatan peningkatan kalsium dalam darah. 5. Pemeriksaan foto polos abdomen, PIV, urogram, dan USG untuk menilai posisi, besar, serta bentuk batu pada saluran kemih.

Pengkajian Penatalaksanaan Medis Tujuan dari penatalaksaan adalah menurunkan komplikasi pada ginjal dan menghilangkan keluhan. Penatalaksanaan yang diberikan adalah sebagai berikut : 1. Medikamentosa. 2. Dipecahkan dengan ESWL. 3. Tindakan endurologi atau bedah laparoskopi. 4. Pembedahan terbuka.

Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri klonik berhubungan dengan aktivitas peristaltik otot polos sistem kalies, peregangan dari terminal saraf sekunder dari adanya batu pada ginjal. 2. Perubahan pola miksi berhubungan dengan retensi urine, sering BAK, hematuria sekunder dari iritasi saluran kemih. 3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah efek sekunder dari nyeri kolik. 4. Kecemasan berhubungan dengan prognosis pembedahan, tindakan invasif diagnostik. 5. Pemenuhan informasi berhubungan dengan rencana pembedahan, tindakan diagnostik invasif (ESWL), perencanaan pasien pulang.

DAFTAR PUSTAKA

Dr. Nursalam, M.Nurs. (Hons), fransiska B.B, S.Kep., Ns. 2009. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan. Salemba Medika. Jakarta