PBL 3 Neuro
PBL 3 Neuro
TUGAS MANDIRI SKENARIO 3 BLOK NEURO LI1. Memahami dan Menjelaskan Neuroanatomi dan Neurofisiologi Nyeri Neuroanatomi Nyeri Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E, 2007). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri. Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. Sistem saraf manusia mengandung lebih dari 1010 saraf atau neuron. Neuron merupakan unit structural dan fungsional system saraf. Sel saraf terdiri dari badan sel yang di dalamnya mempunyai inti sel, nukleus, mitokondria, retikulum endoplasma, dadan golgi, di luarnya banyak terdapat dendrit, kemudian bagian yang menjulur yang menempel pada badan sel yang di sebut akson. Dendrit menyediakan daerah yang luas untuk hubungan dengan neuron lainnya. Dendrit adalah serabut aferen karena menerima sinyal dari neuron-neuron lain dan meneruskannya ke badan sel. Pada akson terdapat selubung mielin, nodus ranvier, inti sel Schwan, butiran neurotransmiter Akson dengan cabang-cabangnya (kolateral), adalah serabut eferen karena membawa sinyal ke saraf-saraf otot dan sel-sel kelenjar. Akson akan berakhir pada terminal saraf yang berisi vesikel-vesikel yang mengandung neurotransmitter. Terminal inilah yang berhubungan dengan badan sel, dendrit atau akson neuron berikutya. a. Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekanan Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Anterior Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior medulla spinalis dan bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai tractus neurospinotalamicus anterior. Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut Lesminicus Spinalis. Pada pons, mesencephalon dan diencephalon : beriringan dengan Lemniscus medialis untuk akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan mulai diinterpretasikan. Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Stephen, 2007) b. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhu Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Lateralis Pada medulla spinalis:
Neurofisiologi Nyeri Nociceptor diaktivasi oleh stimulus yang berpotensi untuk merusak sel jaringan. Kerusakan jaringan tersebut dapat disebabkan oleh stimulasi mekanis yang kuat, temperatur yang ekstrim, kekurangan oksigen, dan paparan oleh zat kimia. (Barry, 2007) Sel-sel jaringan yang rusak tersebut dapat pula mengeluarkan substansi yang mampu membuka channel ion pada membran nociceptor, seperti : Protease Enzim pengurai protein ini dapat mengurai peptida kininogen yang berada di extra selular sehingga terbentuklah bradikinin. Bradikinin ini kemudian akan terikat dengan molekul reseptor spesifik untuk mengaktivasi konduksi ion pada nociceptor. ATP ATP dapat berikatan langsung dengan ATP Gated Ion Channel sehingga terjadi depolarisasi pada nociceptor. K+ Peningkatan K+ extraselular berperan langsung pada depolarisasi membran neuronal. (Price, 2006) Jenis Nociceptor Transportasi stimulus nyeri terjadi pada ujung saraf bebas (FNE), yaitu serat C tanpa myelin (unmyelinated C Fiber) dan serat A myelin tipis Nociceptor terbagi menjadi empat jenis, yaitu :
Serat C terkecil (kecepatan konduksi <0.5 m/s) merespon selektif terhadap histamin dan mempersepsikan rasa gatal.
Hyperalgesia Nociceptor biasanya hanya merespon saat terjadi stimulus yang cukup kuat untuk merusak jaringan. Hiperalgesia adalah keadaan dimana kulit, sendi, atau otot yang sudah terluka menjadi sangat sensitif terhadap stimulus. Sebagai contoh, pada kulit yang sehat, rasa sentuhan tidak terasa sakit, namun pada kulit yang melepuh rangsang tersebut terasa sakit. Hiperalgesia dapat berupa penurunan ambang nyeri, peningkatan intensitas stimulus nyeri, atau nyeri spontan. Hiperalgesia juga dibedakan menjadi dua, yaitu : a. Primer : hanya terjadi pada daerah jaringan yang terluka. b. Sekunder : jaringan yang berada di sekitar jaringan yang terluka juga ikut menjadi sensitif. Beberapa zat kimia yang berperan dalam hiperalgesia: Bradikinin Selain menghasilkan rasa nyeri, bradikinin juga menstimulasi perubahan intracellular yang berlangsung lama, sehingga channel ion nociceptor menjadi lebih sensitif. Prostaglandin Prostaglandin tidak menyebabkan nyeri, melainkan meningkatkan sensitivitas nociceptor lain. Substance P Merupakan substansi yang dihasilkan oleh nociceptor sendiri. Aktivasi salah satu cabang axon nociceptor dapat menyebabkan sekresi substance P di cabang axon lainnya. Substance P menyebabkan vasodilatasi dan pelepasan histamin oleh sel mast, sehingga dapat juga menyebabkan hiperalgesia sekunder. Aferen Primer dan Mekanisme Spinal Terdapat dua jenis persepsi nyeri, yaitu : a. First pain : cepat dan tajam, diaktivasi oleh serat A b. Secon pain : nyeri yang mengikuti first pain dan berlangsung lama, diaktivasi serat C
Neurotransmitter nyeri diduga adalah glutamat, namun neuron-neuron juga mengandung substance P pada axon terminalis. Transmisi sinaps yang diperantarai oleh substance P dibutuhkan untuk menghasilkan rasa nyeri. (Barry, 2007)
Nyeri Alih (Referred Pain) Merupakan fenomena dimana aktivasi nociceptor organ dalam (viseral) dipersepsikan sebagai sensasi luar (cutaneus). Disebabkan karena axon nociceptor dari organ dalam memiliki rute yang sama dengan nociceptor kutan dalam memasuki corda spinalis, sehingga terjadilah pencampuran informasi dari kedua input tersebut. Jalur Nyeri Ascendens 1. Spinothalamic Pathway Informasi suhu dan nyeri disampaikan dari corda spinalis ke orak melalui jalur spinothalamic. Axon dari neuron ordo II langsung menyeberang dan menyusuri tractus spinothalamicus. Serat spinothalamicus berjalan dari corda spinalis kemudian melewati medulla, pons, dan midbrain tanpa bersinaps sampai mereka mencapai thalamus. Pada akhirnya, setelah melewati batang otak, axon spinothalamicus berada bersebelahan dengan lemniscus medialis, namun kedua axon tersebut tetap terpisah satu sama lain. Informasi sentuhan berjalan secara ipsilateral, sedangkan nyeri berjalan contralateral. 2. Trigeminal Pathway Informasi suhu dan nyeri yang berasal dari muka dan kepala berjalan melalui jalur ini, yang mirip dengan spinothalamic pathway. Serat nervus trigeminal bersinaps pada neuran orde kedua di nucleus trigeminal spinalis pada batang otak. Axon tersebut kemudian naik ke thalamus di lemniscus trigeminal.
Dapat dilihat pada gambar ini, bahwa stimulus yang dibawa oleh serat C berjalan dengan lancar (tidak ada hambatan apapun) dan akan sampai pada projection neuron, yang kemudian akan diteruskan ke otak, menyebabkan sensasi nyeri maksimal. *Terdapat konflik stimulus. Stimulus nyeri dibawa oleh serat C menuju projection neuron. Di saat yang sama, stimulus sentuhan (stimulus tidak nyeri) dibawa oleh serat A menuju projection neuron dan interneuron inhibitorik. Aktivasi interneuron inhibitorik tersebut akan menghambat projection neuron, sehingga tidak ada stimulus yang diteruskan ke otak sehingga mengurangi sensasi nyeri yang ada. Namun tidak semua interneuron inhibitorik dapat diaktifkan, sehingga masih terdapat sensasi nyeri yang diteruskan ke otak. (Barry, 2007) 1. Regulasi Descendens Emosi yang kuat atau stres pada seseorang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri. Telah diketahui bahwa terdapat bagian dari otak yang berperan dalam supresi nyeri. Salah satunya adalah zona-zona neuron di midbrain, seperti periventricular dan periaqueductal gray matter (PAG). Mekanismenya adalah sebagai berikut : PAG menerima input emosional dari struktur-struktur otak. Neuron-neuron di PAG mengirimkan axon menuju daerah pada medulla, yaitu raphe nuclei, yang kemudian akan mengeluarkan neurotransmitter serotonin.
Keterangan 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
Epidemiologi Nyeri Kepala Prevalensi migren adalah 18,2% diantaranya wanita dan 6,5% pria, dengan 23% rumah tangga memiliki paling sedikit 1 anggotanya yang mengidap migren. Sebelum usia 12 tahun 7
Klasifikasi Nyeri Kepala Klasifikasi nyeri kepala menurut International Headache Society (HIS) membagi nyeri kepala menjadi dua kategori utama. Nyeri kepala primer : migren, nyeri kepala tension, nyeri kepala cluster, nyeri kepala yang tidak berhubungan lesi struktural. Nyeri kepala sekunder : nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala, gangguan vaskuler, gangguan intrakranial non-vaskuler, infeksi non cephalic, gangguan metabolik, gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium, neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness. Berdasarkan kausanya, digolongkan nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya. Sedangkan nyeri kepala sekunder, yaitu nyeri kepala lebih dari tiga bulan yang mengalami pertambahan dalam derajat berat, frekuensi dan durasinya serta dapat disertai munculnya deficit neurologis yang lain selain nyeri kepala. Primer, tidak terdapat penyebab dasarnya. Diantaranya: a. Migraine, adanya vasodilatasi arteri ekstrakranial dimana pada saat serangan terjadi vasokonstriksi intra cranial b. Nyeri kepala tipe tegang, karena kontraksi otot leher. Sekunder, disebabkan karena vasodilatasi akibat demam tinggi, peningkatan tekanan darah, hipoksia, intoksikasi CO, dan keadaan patologis lainnya. Diantaranya: Traction headache, karena trakdi atau kompresi dari struktur peka nyeri intracranial akibat tumor, hematom, dsb. Inflamasi, disebabkan stimulasi struktur peka nyeri intracranial akibat perdarahan subarachnoid, meningitis, dural sinus phlebitis, juga ekstrakranial temporal arteritis. Referred head pain, disebabkan sakit mata, hidung atau sinus, gigi, dsb Psikogenik, akibat depresi, delusi.
a. b. c. d.
1. Migren 1.1 Migren tanpa aura 1.2 Migren dengan aura 1.2.1 Nyeri Kepala Migren dengan aura tipikal 1.2.2 Nyeri Kepala non migren dengan aura tipikal 1.2.3 Aura tipikal tanpa Nyeri kepala 1.2.4 Familial Hemiplegik Migren 1.2.5 Sporadik hemiplegik 1.2.6 Migren tipe Basiler 8
8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan suatu substansi atau proses withdrawal nya 8.1 Nyeri kepala akibat induksi penggunaan atau pemaparan substansi akut 8.1.1 Nyeri kepala akibat induksi Nitric oxide donor (NO) 8.1.1.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi NO donor 8.1.1.2 Nyeri kepala Delayed aki bat NO donor 8.1.2 Nyeri kepala akibat induksi Phosphodiesterase (PDE) inhibitor 8.1.3 Nyeri kepala akibat induksi Karbon monoxide 8.1.4 Nyeri kepala akibat induksiAlkohol 8.1.4.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi alkohol 8.1.4.2 Nyeri kepala Delayedakibat induksi alkohol 8.1.5 Nyeri kepala akibat induksi komponen makanan dan zat adiktif 8.1.5.1 Nyeri kepala akibat induksi Monosodium glutamat 8.1.6 Nyeri kepala akibat induksi kokain 8.1.7 Nyeri kepala akibat induksi Cannabis 8.1.8 Nyeri kepala akibat induksi Histamin 8.1.8.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi histamin 8.1.8.2 Nyeri kepala Delayed akibat induksi histamin 8.1.9 Nyeri kepala akibat induksi Calcitonin gene related peptide (CGRP) 8.1.9.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi CGRP 8.1.9.2 Nyeri kepala Delayed akibat induksi CGRP 8.1,10 Nyeri kepala akut akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan penggunaan obat2an untuk indikasi lain 8.1.11 Nyeri kepala akut akibat induksi penggunaan substansi atau pemaparannya (berilah nama substansi secara spesifik) 8.2 Nyeri kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan (Medication Overuse=MOH) 8.2.1 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Ergotamine 12
14
Nyeri kepala secara general dibagi atas: Nyeri kepala Intrakranial Daerah sensitif nyeri tempurung kepala Jaringan otak sendiri tidak sensitif terhadap rasa sakit, perangsangan jaringan otak, terutama korteks akan malah menimbulkan sensai nyeri di tempat yang jauh (misal tangan atau kaki). Sebaliknya, tekanan , regangan, segala bentuk cedera yang mempengaruhi sinus venosis dan arteri di otak (terutama arteri meningea media) akan menyebabkan nyeri kepala yang sangat hebat Daerah kepala tempat peralihan nyeri kepala intrakranial Semua rangsangan berupa [eristiwa apapun yang terjadi diatas tentorium cerebri akan menimbulkan manifestasi sakit kepala separuh bagian frontal, sedangkan stimulasi-stimulasi yang berasal dari bawah bagian bawah Tentorium (batang otak, serebelum) akan bermanifestasi sebagai sakit kepala pada separuh belakang kepala o Nyeri kepala meningitis Peradangan selaput otak yang terjadi pada meningitis akan bermanifestasi sebagi sakit kepala yang terjadi di semua derah kepala o Nyeri kepala akibat kekurangan CSF Apabila seseorang dikeluarkan sebagian CSF nya maka akan timbul nyeri hebat saat ia berdiri o Nyeri kepala Migrain Nyeri ini disebabkan oleh gangguan vaskular yang dapat juga terkait faktor psikogenik o Nyeri kepala alkoholik Hal ini ditimbulkan akibat konsumsi alkohol berlebih, alkohol toksik terhadap jaringan otak o Nyeri kepala konstipasi Konstipasi dapat menimbulkan nyeri kepala Nyeri kepala ekstrakranial o Nyeri kepala akibat spasme otot Nyeri ini dapat ditimbulkan oleh ketegangan emosiaonal yan gmenyebvabkan spasme otot-oto yang melekat pad kulit kepala , leher, dan occiput. Keadaan ini diduga merupakan penyebab umum timbulnya 16
Etiologi Nyeri Kepala Sebagian besar nyeri kepala terjadi karena tegangan (kontraksi otot) dapat disebabkan oleh: Stres emosional, kelelahan, menstruasi, rangsangan dari lingkungan (bunyi berisik, kerumunan banyak orang, cahaya yang terang). Keadaan lain yang dapat menjadi penyebab: glaukoma, inflamasi pada mata atau mukosa nasal atau sinus paranasal, penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial, pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin), penyakit sistemik, hipertensi, peningkatan tekanan intracranial, trauma/tumor kepala, perdarahan, abses atau aneurisma intrakranial. (Price, 2006)
17
Beberapa mekanisme umum yang berpengaruh memicu nyeri kepala: Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium. Traksi pembuluh darah. Peregangan periosteum (nyeri local). Degenerasi spina cervicalis atas disertai kompresi pada akar nervus cervicalis (misalnya, arthritis vertebra cervicalis). Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif endorphin). Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian neural pembuluh darah cranium dan ekstrakranium. Nyeri kepala dapat memancar dari struktur yang peka terhadap rasa nyeri seperti kulit, kulit kepala, otot, arteri dan vena; nervus kranialis V. VII, IX dan X; atau nervus kranialis 1, 2, dan 3. 18
Patofisiologi Migrain Tanpa Aura Migren tanpa aura dimula di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah. Sinyal nyeri berjalan dari pembuluh ke aferem primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya mencapai nucleus kaudalis trigeminus, suatu daerah pengolah nyeri di batang otak. Neuron-neuron aktif di SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos, yang ditekan oleh butabarbital di nucleus caudatus. (Kenneth, 2004) Patofisiologi Migrain dengan Aura Penyebaran gejala neurologic fokal spreading depression korteks yang terjadi saat depolarisasi listrik melintasi korteks dan merangsang neuron-neuron sehingga fungsi neuron terganggu dan terjadi pengaktifan trigeminus. Spreading depression memerlukan aktivitas reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamate. Gejala aura yang khas adalah perubahan penglihatan dan sensorik abnormal. Aura bersifat somatosensorik seperti rasa baal di tangan atau satu sisi wajah.
Manifestasi Klinis Nyeri Kepala Selama serangan migrain, fungsi fisiologik terganggu: 1. Gangguan pemprosesan sensorik menyebabkan disfungsi penglihatan dan pendengaran (fotofobia dan fonofobia). 2. Gangguan motilitas GI dapat menyebabkan mual dan muntah serta kesulitan mengkonsumsi obat antimigren oral. 3. Gangguan autonom dapat menimbulkan berbagai gejala seperti diare. 4. Gangguan serebrum dapat menyebabkan perubahan kognitif dan suasana hati. Tipe Migrain tanpa aura ( migrain biasa) Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak diobati Tanda dan Gejala Gejala prodromal yang meliputi rasa lelah, nausea, vomitus, dan ketidakseimbangan cairan yang mendahului serangan sakit kepala. 19
(Kowalak, 2011)
Membedakan Nyeri Kepala Jenis atau Penyebab Ketegangan otot Ciri Khas Sakit kepala sering terjadi, nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan di kepala bagian depan dan belakang atau dirasakan kekakuan menyeluruh. Nyeri dimulai di dalam dan di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala, berdenyut dan disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual dan muntah. Serangannya singkat (sekitar 1 jam), dirasakan di satu sisi kepala, serangan terjadi secara periodik, menyerang pria yang disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yang sama dengan nyeri. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik serta penilaian faktor psikis & kepribadian. Jika diagnosisnya masih meragukan dan sakit kepala baru terjadi, dilakukan CT scan atau MRI/diberikan obat migren untuk melihat efeknya. Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (sumatriptan, metisergid/obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin) atau menghirup O2. 20
Migren
Rontgen sinus
MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif maka dilakukan pungsi lumbal.
Pungsi lumbal.
21
Diagnosis Nyeri Kepala Amanmesis Pertanyaan umum pada anamnesa keluhan nyeri kepala: 1. Apakah nyeri kepala itu merupakan nyeri kepala biasa? Istilah biasa disini berarti nyeri kepala yang terjadi kadang-kadang tanpa sebab yang jelas dan lazim diderita banyak orang. Namun kemungkinan adanya gangguan biokimiawi dibalik nyeri tersebut juga tidak dapat disingkirkan. 2. Apakah pasien pernah mengalami gangguan cedera kepala yang terjadi segera, beberapa minggu bahkan beberapa bulan sebelum timbulnya nyeri kepala untuk pertama kali? Nyeri kepala semacam ini bisa merupakan suatu gejala sisa setelah seseorang mengalami kontusio cerebri atau perdarahan subdural. 3. Apakah disertai gejala demam? Jika ya, penyebabnya harus dipikirkan. Pada penyakit-penyakit infeksi tertentu, terutama demam tifoid dan infeksi yang disebabkan oleh arbovirus, nyeri kepala dapat dirasakan sangat hebat sehingga menutupi keluhan demamnya. 4. Bagaimana pasien menjelaskan nyeri kepala (lokasi, frekuensi, waktu, durasi, kualitas, faktor pemicu, faktor pereda)? 5. Apakah nyeri kepala timbul tersendiri atau disertai kelainan lain (mual, muntah, pusing, fotofobia, penglihatan kabur)? (Price, 2006) Pertanyaan diagnostik spesifik: 1. Apakah nyeri kepala menggangu kehidupan anda? 2. Apakah ada perubahan pola nyeri kepala selama 6 bulan terakhir? 3. Seberapa sering anda mengalami nyeri kepala tipe apapun? 4. Seberapa sering anda menggunakan obat untuk mengatasi nyeri kepala? Kriteria diagnostik Migrain Tanpa Aura 22
23
Tension Headache PR:LK=1,4:1 Semua usia Akut dan Kronis Leher, rahang
Cluster Headache LK:PR=5:1 Semua usia Akut dan Kronis Mata, sisi wajah Setiap waktu -
Migren PR:LK=5:1 20-50 tahun Akut Sisi sebelah atau semua sisi Pagi hari + + -
Tumor Otak ??? 20-40 tahun Kronis Seluruh kepala, memberat Pagi hari + + +
Waktu Timbul Nyeri Muntah Mual Sakit Kepala saat mengedan, BAB, batuk
Tatalaksana
Pagi hari -
Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyeri kepala sangat berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin). Bila perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfat atau ergotamin 0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mg ergotamin) diberikan 2 tablet pada saat timbul serangan dan diulangi jam berikutnya. Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan preparat Bellergal (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan fenobarbital 15mg) diberikan 2 3 kali sehari selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter dapat ditambahkan pemberian ACTH (40 u/hari) atau prednison (1mg/Kg BB/hari) selama 3 4 minggu. Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapat mencegah timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah vasodilatasi kranial. Tetapi penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan aprenolol tidak mempunyai efek teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya disangka bukan semata mata penyekat beta saja. Preparat yang efektif adalah penyekat beta yang tidak memiliki efek ISA ( Intrinsic Sympathomimetic Activity). Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot. Untuk varian Cluster headache umumnya membaik dengan indometasin. Tension type headache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang dapat digunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan. Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan, dan durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 4 hari atau lebih serangan dalam 24
25
26
Epidemiologi Gangguan Somatoform Faktor risiko gangguan somatoform: riwayat orangtua, pola asuh dalam keluarga yang salah, wanita lebih banyak menderita, memiliki kepribadian yang mudah cemas, orang yang tertutup, alkoholism, serta pada penyalahgunaan obat. Prevalensi gangguan somatisasi pada populasi umum diperkirakan 0,1 sampai 0,2 %. Prevalensi gangguan somatisasi pada wanita di populasi umum adalah 1 2 %. Rasio penderita wanita dibanding laki-laki adalah 5 berbanding 1 dan biasanya gangguan mulai pada usia dewasa muda (sebelum usia 30 tahun). Gangguan somatisasi seringkali bersama-sama dengan gangguan mental lainnya. Sifat kepribadian atau gangguan kepribadian yang seringkali menyertai adalah yang ditandai oleh ciri penghindaran, paranoid, mengalahkan diri sendiri dan obsesif konpulsif. Hipokondriasis. Satu penelitian terakhir melaporkan pravalensi enam bulan sebesar 4-6% pada populasi klinik medis umum. Laki-laki dan wanita memiliki perbandingan yang sama. Onset gejala dapat terjadi pada setiap usia, onset paling sering antara usia 20 dan 30 tahun. Beberapa bukti menyatakan bahwa diagnosis adalah lebih sering diantara kelompok kulit hitam dibandingkan kulit putih, tetapi posisi sosial, tingkat pendidikan, dan status perkawinan tampaknya tidak mempengaruhi diagnosis. (Yutzy, 2006) Pada gangguan konversi, rasio wanita terhadap laki-laki 2 berbanding 1. Laki-laki dengan gangguan konversi seringkali terlibat di dalam kecelakaan ataupun militer. Paling sering terjadi pada daerah pedesaan, orang dengan pendidikan rendah, mereka dengan intelegensi rendah, dan anggota militer. Gangguan dismorfik tubuh paling sering antara 15-20 tahun dan wanita lebih sering dibanding laki-laki. Satu penelitian membuktikan 90% pasien dengan gangguan dismorfik tubuh pernah mengalami episode defresif berat dalam hidupnya. Gangguan nyeri didiagnosis 2x lebih sering pada wanita daripada pria. Gangguan nyeri paling mungkin pada pekerja buruh. (Kaplan, 1997) Etiologi Gangguan Somatoform Gangguan Somatisasi : Substitusi instiktual yang direpresi, pengajaran parental, kondisi rumah tidak stabil, penyiksaan fisik, penurunan metabolisme lobus frontalis dan hemisfer nondominan, genetika, regulasi abnormal sitokin.
27
28
Pada gangguan hipokondriasis berhubungan dengan: *Model belajar sosial. Gejala hipokondriasis dipandang sebagai keinginan untuk mendapatkan peranan sakit oleh seseorang untuk menghadapi masalah yang tampaknya berat dan tidak dapat dipecahkan. *Varian dari gangguan mental lain. Gangguan yang paling sering dihipotesiskan berhubungan dengan hipokondriasis adalah gangguan depresif dan gangguan kecemasan. *Psikodinamika. Menyatakan bahwa harapan agresif dan permusuhan terhadap orang lain dipindahkan (melalui represi dan pengalihan) kepada keluhan fisik. Hipokondriasis juga dipandang sebagai pertahanan dan rasa bersalah, rasa keburukan yang melekat, suatu ekspresi harga diri yang rendah, dan tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yang berlebihan. (Kaplan, 2003) Manifestasi klinis Gangguan Somatoform Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokter bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang menekan di dalam tenggorokan. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simptom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti kelumpuhan pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, 2005).
29
Gambaran keluhan gejala somatoform Gambaran keluhan gejala somatoform : Neuropsikiatri: kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik ; saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya Kardiopulmonal: jantung saya terasa berdebar debar. Saya kira saya akan mati Gastrointestinal: saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya Genitourinaria: saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa Musculoskeletal saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu Sensoris: pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu
Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi. (PPDGJ, 2003) Gangguan somatisasi 1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. 2. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur. 3. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana. 4. Berulang kali memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS bahkan dilakukan operasi. 5. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam pernikahan.
30
31
Kriteria diagnosis menurut DSM-IV Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan: 1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi). 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1) atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol). 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi sematamata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit: 33
Prognosis Nyeri Somatoform Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapat ditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasi dari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadi lebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkan karena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999) 37
2. Caffeine Ergotamine
3. Dihydroergotamine (DHE)
Triptans 1. Sumatriptan
2. Naratriptan
3. Rizatriptan
C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin non narcotic, non habituating dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, antiemetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi. (Price, 2006) D. Terapi preventif Prinsip umum terapi preventif : *Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan. *Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan. *Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas. Formula Prevensi Migren. *Pemakaian obat: dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan. *Pendidikan terhadap penderita: teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping. *Evaluasi : Headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat. *Kondisi penyakit lain : pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.
Tabel Obat profilaksis Migren Jenis Obat -blokers Dosis Efek Samping Kontraindikasi
39
Calcium channel blockers Flunarizine 5-10 mg/hr Verapamil 240-320 mg/hr Serotonin receptor antagonists Methysergide 2 mg 8mg/hr) Pizotyline (pizotifen) Tricyclic analgesics Amitriptiline Nortriptiline Anti-epileptik Divalproex Sodium valproate Valproic acid Gabapentin (Kenneth, 2004) Tatalaksana Nyeri Kepala Tension Terapi Non-farmakologi
Fatigue, depresi, bradikardi, ibu hamil, hipertensi, hipotensi, konstipasi, aritmia. nausea, edema.
0.5 mg (max 3-6 Weight gain, Fatigue. mg/hr) 10-150 mg 10-150 mg Mulut kering, konstipasi, kelainan liver, ginjal, weight gain, drowsiness, paru, jantung, reduced seizure threshold, glaukoma, hipertensi. cardiovascular effects.
Nausea, tremor, weight gain, alopecia, increased liver enzyme levels. 900-1800 mg/hr Dizzines, fatique, ataxia, (max 2400) nausea, tremor.
*Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. *Perubahan posisi tidur. *Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. *Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah. *Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi. *Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising. *Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari. (Price, 2006)
Terapi farmakologi
40
(Kowalak, 2011) Tatalaksana Cluster headache Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis). Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral. Obat terapi abortif: oksigen, ergotamin, sumatriptan (dosis sama dengan dosis migren). Obat terapi profilaksis: verapamil, litium, ergotamin, metisergid, kortikosteroid, topiramat. Penatalaksanaan Gangguan Somatoform Konsep penggabungan psikoterapetik dan pengobatan medis, yaitu pendekatan yang menekankan hubungan pikiran dan tubuh dalam penbentukan gejala dan gangguan, memerlukan tanggung jawab bersama di antara berbagai profesi. Permusuhan, depresi, dan kecemasan dalam berbagai proporsi adalah akar dan sebagian besar gangguan psikomatik. Terapi kombinasi merupakan pendekatan di mana dokter psikiatrik menangani aspek psikiatrik, sedangkan dokter ahli penyakit dalam atau dokter spesialis lain menangani aspek somatik. Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.
Gangguan somatisasi ditatalaksana dengan ikatan terapeutik, perjanjian teratur, dan intervensi krisis. Pengobatan psikofarmakologis diindikasikan bila gangguan somatisasi disertai dengan gangguan penyerta (misalnya: gangguan mood, gangguan depresi yang nyata, gangguan anxietas. Medikasi harus dimonitor karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak dapat dipercaya. Penatalaksanaan untuk gangguan konversi adalah sugesti dan persuasi dengan berbagai teknik. Strategi penatalaksanaan pada hipokondriasis meliputi pencatatan gejala, tinjauan psikososial, dan psikoterapi. Gangguan dismorfik tubuh diterapi dengan ikatan terapeutik, penatalaksanaan stres, psikoterapi, dan pemberian antidepresan. Terapi pada gangguan nyeri mencakup ikatan terapeutik, menentukan kembali tujuan terapi, dan pemberian antidepresan.
41
Terapi jangka panjang Terapi wicara: psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu pasien mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya. Psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis/obsesif kompulsif. (Khan, 2003) Medikamentosa 42
Dosis *Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 mg 1 x sehari tergantung dari beratnya gejala. *Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. *Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Efek Samping Reaksi SSP, antikolinergik ringan, sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada kulit, kejang, aritmia, gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis. Kontraindikasi *epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal. *pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik. Perhatian pada pasien dengan: *Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra okular, hamil, laktasi, skizofrenia, gangguan afektik siklik, dapat mengganggu kemampuan mengemudi/menjalankan mesin. Rujukan: penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu). (Gunawan, 2007) LI5. Memahami dan menjelaskan Kelarga Sakinah, Mawadah, Warohmah Semua ibadah dalam Islam mengandung hikmah yang baik bagi manusia, baik yang sudah dapat diketahui atau belum bisa diketahui. Sikap seorang mukmin ketika sudah jelas datang aturan dari Allah dan Rasul Nya. Begitupun dengan syari'at pernikahan, di dalamnya mengandung hikmah dan tujuan yang baik bagi manusia, antara lain adalah : 1. Untuk memenuhi tuntutan naluri manusia yang asasi. Islam adalah agama yang sesuai dengan fitrah manusia, tidak bertentangan dengan perkaraperkara yang asasi bagi manusia, seperti marah, malu, cinta, ini semua adalah contoh sifat fitrah manusia, dalam Islam tidak boleh dimatikan, tetapi di atur agar menjadi ibadah kepada Allah ta'ala.
43
"Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu rasa kasih dan sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berfikir." Rasulullah SAW menyebutkan beberapa indikasi keluarga sakinah, mawaddah, warohmah dalam sabdanya : : , , , , , . . Dari Anas RA, telah bersabda Rosulullah SAW : "Apabila Allah SWT ingin menghendaki kebaikan pada sebuah rumah tangga, maka Allah akan mengkaruniakan keluarga tersebut kepahaman terhadap agamanya, orang yang kecil dikeluarga akan menghormati yang besar, Allah akan mengkaruniakan kepada mereka kemudahan dalam penghidupan mereka dan kecukupan dalam nafkahnya, dan Allah akan menampakkan aib dan keburukan keluarga tersebut kemudian mereka semua bertaubat dari keburukan tersebut. Jika Allah tidak menginginkan kebaikan pada sebuah keluarga, maka Allah akan biarkan begitu saja keluarga tersebut (tanpa bimbingan Nya). (HR Ad Daruquthni). Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT. Dalam hadits yang mulia ini ada beberapa indikator keluarga sakinah, yakni : At tafaqquh fid diin : Indikasinya adalah, anggota keluarga tersebut rajin dan penuh semangat dalam menuntut ilmu agama, menjadikan rumah sebagai tempat ibadah dan majelis ilmu, cinta kepada orang-orang sholeh dan pejuang Islam serta mereka berupaya menerapkan nilai-nilai Islam itu pada seluruh anggota keluarganya. Al ihtiroom al mutabaadil lilhuquuq baina ash shighoor wal kibaar (ada penghormatan yang timbal balik dalam kewajiban antara orang tua dan anak-anak) : Indikasinya anakanak berbakti kepada orang tuanya dan mereka pun mendapatkan pendidikan dan kebutuhan dari kedua orang tuanya, serta lingkungan keluarga yang kondusif dan Islami. Ar rifqu fil ma'iisyah (Allah SWT mudahkan penghidupannya) : Indikasinya selalu berusaha mencari nafkah dengan jalan yang halal, berinfak dan membantu yatim piatu serta orang-orang yang membutuhkan bantuan.
45
46