Nama : Berthariyanti NPM : 1102010047 TUGAS MANDIRI SKENARIO 3 BLOK NEURO LI1.

Memahami dan Menjelaskan Neuroanatomi dan Neurofisiologi Nyeri Neuroanatomi Nyeri Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E, 2007). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri. Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. Sistem saraf manusia mengandung lebih dari 1010 saraf atau neuron. Neuron merupakan unit structural dan fungsional system saraf. Sel saraf terdiri dari badan sel yang di dalamnya mempunyai inti sel, nukleus, mitokondria, retikulum endoplasma, dadan golgi, di luarnya banyak terdapat dendrit, kemudian bagian yang menjulur yang menempel pada badan sel yang di sebut akson. Dendrit menyediakan daerah yang luas untuk hubungan dengan neuron lainnya. Dendrit adalah serabut aferen karena menerima sinyal dari neuron-neuron lain dan meneruskannya ke badan sel. Pada akson terdapat selubung mielin, nodus ranvier, inti sel Schwan, butiran neurotransmiter Akson dengan cabang-cabangnya (kolateral), adalah serabut eferen karena membawa sinyal ke saraf-saraf otot dan sel-sel kelenjar. Akson akan berakhir pada terminal saraf yang berisi vesikel-vesikel yang mengandung neurotransmitter. Terminal inilah yang berhubungan dengan badan sel, dendrit atau akson neuron berikutya. a. Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekanan Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Anterior Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior medulla spinalis dan bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai tractus neurospinotalamicus anterior. Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut Lesminicus Spinalis. Pada pons, mesencephalon dan diencephalon : beriringan dengan Lemniscus medialis untuk akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan mulai diinterpretasikan. Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Stephen, 2007) b. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhu 1

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Lateralis Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior substansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua: serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa pada cornu posterior. (Jurnalis, 2009) Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai tractus neurospinotalamicus lateralis. Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Disini bergabung dengan: tractus spinotalamicus anterius, tractus spinotectalis. Ketiga tractus tersebut disebut Lemnicus Spinalis. Pada pons : lemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang pons. Pada mesencephalon: lemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari lemniscus medialis. Pada diencephalon : serabut saraf tractus spinotalamicus lateralis akan bersinaps dengan neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus) disinilah terjadi penilaian kadar sensasi sakit dan suhu juga reaksi emosi mulai timbul. Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan suhu dan sakit sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Price, 2006)

Neurofisiologi Nyeri Nociceptor diaktivasi oleh stimulus yang berpotensi untuk merusak sel jaringan. Kerusakan jaringan tersebut dapat disebabkan oleh stimulasi mekanis yang kuat, temperatur yang ekstrim, kekurangan oksigen, dan paparan oleh zat kimia. (Barry, 2007) Sel-sel jaringan yang rusak tersebut dapat pula mengeluarkan substansi yang mampu membuka channel ion pada membran nociceptor, seperti : Protease Enzim pengurai protein ini dapat mengurai peptida kininogen yang berada di extra selular sehingga terbentuklah bradikinin. Bradikinin ini kemudian akan terikat dengan molekul reseptor spesifik untuk mengaktivasi konduksi ion pada nociceptor. ATP ATP dapat berikatan langsung dengan ATP Gated Ion Channel sehingga terjadi depolarisasi pada nociceptor. K+ Peningkatan K+ extraselular berperan langsung pada depolarisasi membran neuronal. (Price, 2006) Jenis Nociceptor

Transportasi stimulus nyeri terjadi pada ujung saraf bebas (FNE), yaitu serat C tanpa myelin (unmyelinated C Fiber) dan serat A myelin tipis Nociceptor terbagi menjadi empat jenis, yaitu : a. b. c. d. Polymodal Nociceptor : merespon terhadap stimulus mekanis, suhu, dan kimia. Mechanical Nociceptor : hanya merespon terhadap tekanan yang kuat. Thermal Nociceptor : hanya merespon terhadap suhu panas atau dingin. Chemical Nociceptor : merespon terhadap histamin dan zat kimia lainnya.

Serat C terkecil (kecepatan konduksi <0.5 m/s) merespon selektif terhadap histamin dan mempersepsikan rasa gatal.

Hyperalgesia Nociceptor biasanya hanya merespon saat terjadi stimulus yang cukup kuat untuk merusak jaringan. Hiperalgesia adalah keadaan dimana kulit, sendi, atau otot yang sudah terluka menjadi sangat sensitif terhadap stimulus. Sebagai contoh, pada kulit yang sehat, rasa sentuhan tidak terasa sakit, namun pada kulit yang melepuh rangsang tersebut terasa sakit. Hiperalgesia dapat berupa penurunan ambang nyeri, peningkatan intensitas stimulus nyeri, atau nyeri spontan. Hiperalgesia juga dibedakan menjadi dua, yaitu : a. Primer : hanya terjadi pada daerah jaringan yang terluka. b. Sekunder : jaringan yang berada di sekitar jaringan yang terluka juga ikut menjadi sensitif. Beberapa zat kimia yang berperan dalam hiperalgesia: Bradikinin Selain menghasilkan rasa nyeri, bradikinin juga menstimulasi perubahan intracellular yang berlangsung lama, sehingga channel ion nociceptor menjadi lebih sensitif. Prostaglandin Prostaglandin tidak menyebabkan nyeri, melainkan meningkatkan sensitivitas nociceptor lain. Substance P Merupakan substansi yang dihasilkan oleh nociceptor sendiri. Aktivasi salah satu cabang axon nociceptor dapat menyebabkan sekresi substance P di cabang axon lainnya. Substance P menyebabkan vasodilatasi dan pelepasan histamin oleh sel mast, sehingga dapat juga menyebabkan hiperalgesia sekunder. Aferen Primer dan Mekanisme Spinal Terdapat dua jenis persepsi nyeri, yaitu : a. First pain : cepat dan tajam, diaktivasi oleh serat A b. Secon pain : nyeri yang mengikuti first pain dan berlangsung lama, diaktivasi serat C

Perhubungan spinalis axon nociceptif

Neurotransmitter nyeri diduga adalah glutamat, namun neuron-neuron juga mengandung substance P pada axon terminalis. Transmisi sinaps yang diperantarai oleh substance P dibutuhkan untuk menghasilkan rasa nyeri. (Barry, 2007)

Nyeri Alih (Referred Pain) Merupakan fenomena dimana aktivasi nociceptor organ dalam (viseral) dipersepsikan sebagai sensasi luar (cutaneus). Disebabkan karena axon nociceptor dari organ dalam memiliki rute yang sama dengan nociceptor kutan dalam memasuki corda spinalis, sehingga terjadilah pencampuran informasi dari kedua input tersebut. Jalur Nyeri Ascendens 1. Spinothalamic Pathway Informasi suhu dan nyeri disampaikan dari corda spinalis ke orak melalui jalur spinothalamic. Axon dari neuron ordo II langsung menyeberang dan menyusuri tractus spinothalamicus. Serat spinothalamicus berjalan dari corda spinalis kemudian melewati medulla, pons, dan midbrain tanpa bersinaps sampai mereka mencapai thalamus. Pada akhirnya, setelah melewati batang otak, axon spinothalamicus berada bersebelahan dengan lemniscus medialis, namun kedua axon tersebut tetap terpisah satu sama lain. Informasi sentuhan berjalan secara ipsilateral, sedangkan nyeri berjalan contralateral. 2. Trigeminal Pathway Informasi suhu dan nyeri yang berasal dari muka dan kepala berjalan melalui jalur ini, yang mirip dengan spinothalamic pathway. Serat nervus trigeminal bersinaps pada neuran orde kedua di nucleus trigeminal spinalis pada batang otak. Axon tersebut kemudian naik ke thalamus di lemniscus trigeminal.

Sensasi nyeri dan sentuhan sama-sama berakhir di thalamus (Nucleus VP dan intralaminar) tetapi menempati daerah yang berbeda. Kemudian informasi dari thalamus tersebut diteruskan ke berbagai daerah pada cortex cerebral. Regulasi Nyeri a. Regulasi Aferen Nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas nociceptor dapat dikurangi dengan aktivitas mechanoreceptor (Serat A) secara bersamaan. Inilah mengapa rasa nyeri pada memar akan berkurang apabila kita lakukan gerakan memijat. Gate Theory of Pain *Tidak ada konflik stimulus

Dapat dilihat pada gambar ini, bahwa stimulus yang dibawa oleh serat C berjalan dengan lancar (tidak ada hambatan apapun) dan akan sampai pada projection neuron, yang kemudian akan diteruskan ke otak, menyebabkan sensasi nyeri maksimal. *Terdapat konflik stimulus. Stimulus nyeri dibawa oleh serat C menuju projection neuron. Di saat yang sama, stimulus sentuhan (stimulus tidak nyeri) dibawa oleh serat A menuju projection neuron dan interneuron inhibitorik. Aktivasi interneuron inhibitorik tersebut akan menghambat projection neuron, sehingga tidak ada stimulus yang diteruskan ke otak sehingga mengurangi sensasi nyeri yang ada. Namun tidak semua interneuron inhibitorik dapat diaktifkan, sehingga masih terdapat sensasi nyeri yang diteruskan ke otak. (Barry, 2007) 1. Regulasi Descendens Emosi yang kuat atau stres pada seseorang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri. Telah diketahui bahwa terdapat bagian dari otak yang berperan dalam supresi nyeri. Salah satunya adalah zona-zona neuron di midbrain, seperti periventricular dan periaqueductal gray matter (PAG). Mekanismenya adalah sebagai berikut : PAG menerima input emosional dari struktur-struktur otak. Neuron-neuron di PAG mengirimkan axon menuju daerah pada medulla, yaitu raphe nuclei, yang kemudian akan mengeluarkan neurotransmitter serotonin.

 Kemudian neuron medulla tersebut akan memproyeksikan axon ke cornu posterior corda spinalis, dimana axon yang membawa serotonin tersebut akan menekan aktivitas nociceptor. Intensitas Nyeri gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan metode ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Sherwood, 2004). Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).

4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik). 7-9 : Nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi). 10 : Nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul). Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diurutkan dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Kinisi menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Klinisi juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. (Price, 2006) Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm. Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka. Faktor yang mempengaruhi nyeri: usia, jenis kelamin, budaya, makna nyeri, perhatian, ansietas, pengalaman masa lalu, pola adaptasi, support keluarga dan social. 2. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Nyeri Kepala Definisi Nyeri Kepala Nyeri kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit (Kenneth, 2004). Struktur cranium yang peka nyeri kepala adalah semua jaringan ekstrakranium, termasuk kulit kepala, otot, arteri, dan periosteum tengkorak; sinus kranialis; sinus vena intrakranium dan vena-vena cabangnya; bagian dari dura di dasar otak dan arteri di dalam dura; dan nervus kranialis trigeminus, fasialis, vagus, dan glosofaringeus serta nrvus cervicalis ( C2 dan C3). Apabila nyeri kepala melibatkan struktur-struktur di daerah infratentorium, nyeri tersebut dari daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar saraf cervical atas. Nyeri supratentorium dirasakan di bagian anterior kepala (daerah oksipital, temporalis, dan parietalis) dan terutama diperantai oleh nervus trigeminus. (Kowalak, 2011)

Epidemiologi Nyeri Kepala Prevalensi migren adalah 18,2% diantaranya wanita dan 6,5% pria, dengan 23% rumah tangga memiliki paling sedikit 1 anggotanya yang mengidap migren. Sebelum usia 12 tahun 7

migren lebih sering terjadi pada anak laki-laki, namun setelah pubertas migren sering dijumpai pada perempuan dengan rasio 2:1. Pada nyeri kepala cluster lebih sering pada laki-laki (80% s/d 90%). Dalam sebuah studi, nyeri kepala cluster memiliki insidensi 1/25 kali dibandingkan dengan nyeri migren. 90% keluhan nyeri kepala bersifat vaskuler, timbul karena kontraksi otot atau kombinasi keduanya; 10% yang lain terjadi karena gangguan intracranial, sistemik ataupun psikologis. Gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik berpengaruh terjadinya nyeri kepala. (Kenneth, 2004)

Klasifikasi Nyeri Kepala Klasifikasi nyeri kepala menurut International Headache Society (HIS) membagi nyeri kepala menjadi dua kategori utama. Nyeri kepala primer : migren, nyeri kepala tension, nyeri kepala cluster, nyeri kepala yang tidak berhubungan lesi struktural. Nyeri kepala sekunder : nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala, gangguan vaskuler, gangguan intrakranial non-vaskuler, infeksi non cephalic, gangguan metabolik, gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium, neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness. Etiologi Nyeri Kepala Sebagian besar nyeri kepala terjadi karena tegangan (kontraksi otot) dapat disebabkan oleh: Stres emosional, kelelahan, menstruasi, rangsangan dari lingkungan (bunyi berisik, kerumunan banyak orang, cahaya yang terang). Keadaan lain yang dapat menjadi penyebab: glaukoma, inflamasi pada mata atau mukosa nasal atau sinus paranasal, penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial, pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin), penyakit sistemik, hipertensi, peningkatan tekanan intracranial, trauma/tumor kepala, perdarahan, abses atau aneurisma intrakranial. (Price, 2006) Patofisiologi Nyeri Kepala

Beberapa mekanisme umum yang berpengaruh memicu nyeri kepala: Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium. Traksi pembuluh darah. Peregangan periosteum (nyeri local). Degenerasi spina cervicalis atas disertai kompresi pada akar nervus cervicalis (misalnya, arthritis vertebra cervicalis). Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif endorphin). Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian neural pembuluh darah cranium dan ekstrakranium. Nyeri kepala dapat memancar dari struktur yang peka terhadap rasa nyeri seperti kulit, kulit kepala, otot, arteri dan vena; nervus kranialis V. VII, IX dan X; atau nervus kranialis 1, 2, dan 3. Empat fase nyeri kepala: 9

1. Normal. Arteri serebri dan arteri temporalis dipersarafi secara ekstrakranial; arteri dalam parenkim otak tidak dipersarafi. 2. Vasokontriksi (aura). Vasokontriksi lokal neurogenik yang berkaitan dengan stres pada arteri serebri yang dipersarafi akan mengurangi aliran darah ke dalam otak (iskemia lokal). Secara sistematis, prostaglandin tromboksan akan meningkatkan agregasi trombosit dan pelepasan serotonin, suatu vasokontriktor yang poten, serta mungkin pula zat adiktif lain. 3. Dilatasi arteri parenkim. Pembuluh darah parenkim otak yang tidak dipersarafi akan berdilatasi sebagai reaksi terhadap keadaan asidosis dan anoksia (iskemia). Peningkatan aliran darah, kenaikan tekanan internal dan peningkatan pulsasi pembuluh darah menyebabkan aliran darah melintas pembuluh darah yang pada keadaan normal untuk memberikan nutrisi. 4. Vasodilatasi. Mekanisme kompensasi menimbulkan vasodilatasi pada arteri yang dipersarafi sehingga terjadi nyeri kepala. Agregasi trombosit dalam peredaran darah sistemik berkurang dan penurunan kadar serotonin menyebabkan vasodilatasi. (Kowalak, 2011)

Patofisiologi Migrain Tanpa Aura Migren tanpa aura dimula di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah. Sinyal nyeri berjalan dari pembuluh ke aferem primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya mencapai nucleus kaudalis trigeminus, suatu daerah pengolah nyeri di batang otak. Neuron-neuron aktif di SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos, yang ditekan oleh butabarbital di nucleus caudatus. (Kenneth, 2004) Patofisiologi Migrain dengan Aura Penyebaran gejala neurologic fokal spreading depression korteks yang terjadi saat depolarisasi listrik melintasi korteks dan merangsang neuron-neuron sehingga fungsi neuron terganggu dan terjadi pengaktifan trigeminus. Spreading depression memerlukan aktivitas reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamate. Gejala aura yang khas adalah perubahan penglihatan dan sensorik abnormal. Aura bersifat somatosensorik seperti rasa baal di tangan atau satu sisi wajah.

Manifestasi Klinis Nyeri Kepala Selama serangan migrain, fungsi fisiologik terganggu: 1. Gangguan pemprosesan sensorik menyebabkan disfungsi penglihatan dan pendengaran (fotofobia dan fonofobia). 2. Gangguan motilitas GI dapat menyebabkan mual dan muntah serta kesulitan mengkonsumsi obat antimigren oral. 3. Gangguan autonom dapat menimbulkan berbagai gejala seperti diare. 4. Gangguan serebrum dapat menyebabkan perubahan kognitif dan suasana hati. Tipe Migrain tanpa aura ( migrain biasa) Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak diobati Tanda dan Gejala Gejala prodromal yang meliputi rasa lelah, nausea, vomitus, dan ketidakseimbangan cairan yang mendahului serangan sakit kepala. Sensitive terhadap cahaya dan bunyi berisik. 10

 Nyeri tipe sakit kepala (rasa pegal atau nyeri berdenyut yang bias unilateral atau bilateral). Migrain dengan aura (klasik) Biasanya terjadi pada kepribadian kompulsif. Gejala prodromal yang meliputi gangguan penglihatan seperti penampakan garis zig zag dan cahaya yang terang, gangguan sensorik (kesemutan pada wajah, bibir serta tangan), gangguan motorik. Sakit kepala yang periodik dan rekuren. Nyeri unilateral Kelumpuhan otot ekstraokuler (N. cranial III) dan psitosis. Migrain hemiplegic terdapat gangguan neurologi (hemiparesis, hemiplagia) yang dapat bertahan meskipun sakit kepala sudah mereda. Gejala prodromal yang meliputi gangguan penglihatan parsial dengan keluhan vertigo, ataksia, tinnitus, kesemutan jari-jari tangan serta kaki. Nyeri kepala yang berupa nyeri berdenyut di daerah oksipital dn vomitus. (Kowalak, 2011)

Migrain hemiplegik dan oftalmoplegik Biasanya terjadi pada dewasa muda

Migrain arteri basilaris Terjadi pada wanita muda periode haid

Membedakan Nyeri Kepala Jenis atau Penyebab Ketegangan otot Ciri Khas Sakit kepala sering terjadi, nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan di kepala bagian depan dan belakang atau dirasakan kekakuan menyeluruh. Nyeri dimulai di dalam dan di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala, berdenyut dan disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual dan muntah. Serangannya singkat (sekitar 1 jam), dirasakan di satu sisi kepala, serangan terjadi secara periodik, menyerang pria yang disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yang sama dengan nyeri. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik serta penilaian faktor psikis & kepribadian.

Migren

Nyeri Kepala Cluster

Hipertensi

Jika diagnosisnya masih meragukan dan sakit kepala baru terjadi, dilakukan CT scan atau MRI/diberikan obat migren untuk melihat efeknya. Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (sumatriptan, metisergid/obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin) atau menghirup O2. Nyerinya berdenyut dan dirasakan di Analisa kimia darah dan kepala bagian belakang atau di puncak pemeriksaan ginjal. 11

kepala. Nyeri dirasakan di kepala bagian depan Kelainan mata atau di dalam dan di seluruh mata, (iritis, glaukoma). bersifat sedang sampai berat dan seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah. Nyeri bersifat akut atau subakut, dirasakan di kepala bagian depan, Kelainan sinus bersifat tumpul atau berat, biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari dan memburuk dalam keadaan dingin atau lembab. Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik Tumor otak atau di seluruh kepala. Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah dan perubahan mental. Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik Infeksi otak atau di seluruh kepala. Sebelumnya penderita pernah mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru, penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan. Nyeri baru dirasakan, menetap, berat dan dirasakan di seluruh kepala serta Meningitis menjalar ke leher. Sakit disertai demam, muntah dan sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan atau infeksi pernafasan dan leher sulit ditekuk. Nyeri hilang-timbul atau terus Hematoma menerus, bersifat ringan sampai berat, subdural bisa dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala, menjalar ke leher. Biasanya sebelumnya telah terjadi cedera pada penderita yang disertai penurunan kesadaran. Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat Perdarahan dan menetap, kadang dirasakan di subaracnoid dalam dan di sekitar mata, kelopak mata turun. Nyeri bersifat tumpul sampai berat dan Sifilis, tuberculosis, dirasakan di seluruh kepala atau di kriptococcus, puncak kepala, menderita demam kanker. meski tidak terlalu tinggi dan terdapat riwayat sifilis, tuberkulosis, kriptokokosis, sarkoidosis atau kanker pada pasien.

Pemeriksaan mata.

Rontgen sinus

MRI atau CT scan

MRI atau CT scan

Pemeriksaan darah, pungsi lumbal.

MRI atau CT scan.

MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif maka dilakukan pungsi lumbal.

Pungsi lumbal.

12

(The International Classification of Headache Disorders, 2004)

Diagnosis Nyeri Kepala Amanmesis Pertanyaan umum pada anamnesa keluhan nyeri kepala: 1. Apakah nyeri kepala itu merupakan nyeri kepala biasa? Istilah biasa disini berarti nyeri kepala yang terjadi kadang-kadang tanpa sebab yang jelas dan lazim diderita banyak orang. Namun kemungkinan adanya gangguan biokimiawi dibalik nyeri tersebut juga tidak dapat disingkirkan. 2. Apakah pasien pernah mengalami gangguan cedera kepala yang terjadi segera, beberapa minggu bahkan beberapa bulan sebelum timbulnya nyeri kepala untuk pertama kali? Nyeri kepala semacam ini bisa merupakan suatu gejala sisa setelah seseorang mengalami kontusio cerebri atau perdarahan subdural. 3. Apakah disertai gejala demam? Jika ya, penyebabnya harus dipikirkan. Pada penyakit-penyakit infeksi tertentu, terutama demam tifoid dan infeksi yang disebabkan oleh arbovirus, nyeri kepala dapat dirasakan sangat hebat sehingga menutupi keluhan demamnya. 4. Bagaimana pasien menjelaskan nyeri kepala (lokasi, frekuensi, waktu, durasi, kualitas, faktor pemicu, faktor pereda)? 5. Apakah nyeri kepala timbul tersendiri atau disertai kelainan lain (mual, muntah, pusing, fotofobia, penglihatan kabur)? (Price, 2006) Pertanyaan diagnostik spesifik: 1. Apakah nyeri kepala menggangu kehidupan anda? 2. Apakah ada perubahan pola nyeri kepala selama 6 bulan terakhir? 3. Seberapa sering anda mengalami nyeri kepala tipe apapun? 4. Seberapa sering anda menggunakan obat untuk mengatasi nyeri kepala? Kriteria diagnostik Migrain Tanpa Aura Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan.

13

 Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). Nyeri kepala mempunyai sedikitnya 2 diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau pasien menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini: 1. Nausea dan atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. Kriteria diagnostik Migrain dengan Aura Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan. Minimal memenuhi 3 dari 4 kriteria berikut ini : 1. Satu atau lebih gejala aura yang reversibel yang mengindikasikan gejala fokal kortikal atau disfungsi batang otak. 2. Minimal gejala aura muncul secara gradual dalam waktu > 4 menit. 3. Gejala aura tidak berlangsung dalam waktu > 60 menit. 4. Sakit kepala yang diikuti dengan aura disertai interval 60 menit. Tidak dijumpai adanya kelainan organik. Kriteria diagnostik Tension type headache Minimal ada 10 serangan nyeri kepala dengan frekuensi < 15 x/bulan atau < 180 x/tahun. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit 7 hari. Minimal ada 2 kriteria nyeri sebagai berikut : 1. Rasa seperti ditekan/berat di kepala (non pulsating, tidak berdenyut). 2. Intensitas nyeri ringan sedang. 3. Lokasi bilateral. 4. Tidak teragregasi oleh aktifitas fisik. Tidak dijumpai nausea, vomitus, photophobia, phonophobia jarang dijumpai. Pemeriksaan penunjang 1. 2. 3. 4. 5. 6. Foto Rontgen kepala. Elektroenchelpalograph/Elektro Enselo Grafi (EEG). CT-SCAN. Arteriografi, Brain Scan Nuklir. Pemeriksaan laboratorium (tidak rutin atas indikasi). Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan).

Diagnosis Banding Cedera serebrovaskular, arteritis temporalis, sinusitis, meningitis, perdarahan subarachnoid, sakit kepala pasca trauma, sakit kepala karena rangsangan dingin, sakit kepala yang diinduksi nitrat/nitrit, sakit kepala karena monosodium glutamat (MSG), penyakit sendi temporo mandibular, athritis servikalis.

Komplikasi Nyeri Kepala 14

Komplikasi dapat meliputi: kesalahan diagnosis, status migren, ketergantungan obat dan perubahan gaya hidup. Prognosis Nyeri Kepala Prognosis nyeri kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk pada keadaan : (1) sakit kepala yang tiba-tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak. Pencegahan Nyeri Kepala Pencegahan nyeri kepala adalah dengan mengubah pola hidup dengan cara mengatur pola tidur yang sama setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu nyeri kepala yang telah diketahui. (Price, 2006) LI3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Somatoform Definisi Gangguan Somatoform Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. (Kaplan, 1997) Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa factor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah: Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ. Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu. Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebihlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. Klasifikasi Gangguan Somatoform a. Gangguan Somatisasi Gangguan somatisasi adalah salah satu gangguan somatoform spesifik yang ditandai oleh banyaknya keluhan fisik/gejala somatik yang mengenai banyak sistem organ yang tidak dapat dijelaskan secara adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Gangguan somatisasi dibedakan dari gangguan somatoform lainnya karena banyaknya keluhan dan melibatkaan sistem organ yang multiple (gastrointestinal dan neurologis). b. Gangguan hipokondriasis Adalah keterpakuan (preokupasi) pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa

15

simptom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya, seperti kanker atau masalah jantung. c. Gangguan nyeri menetap Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. Munculnya secara tiba-tiba, biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun tahun. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya. d. Gangguan konversi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Simptom fisik biasanya muncul tibatiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi lumpuh saat pertempuran yang hebat, misalnya. e. Gangguan dismorfik tubuh Gangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder) ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Orang dengan gangguan ini terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau dibesar-besarkan dalam hal penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang dipersepsikan, seperti menjalani operasi plastik yang tidak dibutuhkan, menarik diri secara sosial atau bahkan diam di rumah saja, sampai pada pikiran-pikiran untuk bunuh diri. (Maslim, 2001)

Epidemiologi Gangguan Somatoform Faktor risiko gangguan somatoform: riwayat orangtua, pola asuh dalam keluarga yang salah, wanita lebih banyak menderita, memiliki kepribadian yang mudah cemas, orang yang tertutup, alkoholism, serta pada penyalahgunaan obat. Prevalensi gangguan somatisasi pada populasi umum diperkirakan 0,1 sampai 0,2 %. Prevalensi gangguan somatisasi pada wanita di populasi umum adalah 1 2 %. Rasio penderita wanita dibanding laki-laki adalah 5 berbanding 1 dan biasanya gangguan mulai pada usia dewasa muda (sebelum usia 30 tahun). Gangguan somatisasi seringkali bersama-sama dengan gangguan mental lainnya. Sifat kepribadian atau gangguan kepribadian yang seringkali menyertai adalah yang ditandai oleh ciri penghindaran, paranoid, mengalahkan diri sendiri dan obsesif konpulsif. Hipokondriasis. Satu penelitian terakhir melaporkan pravalensi enam bulan sebesar 4-6% pada populasi klinik medis umum. Laki-laki dan wanita memiliki perbandingan yang sama. Onset gejala dapat terjadi pada setiap usia, onset paling sering antara usia 20 dan 30 tahun. Beberapa bukti menyatakan bahwa diagnosis adalah lebih sering diantara kelompok kulit hitam dibandingkan kulit putih, tetapi posisi sosial, tingkat pendidikan, dan status perkawinan tampaknya tidak mempengaruhi diagnosis. (Yutzy, 2006) Pada gangguan konversi, rasio wanita terhadap laki-laki 2 berbanding 1. Laki-laki dengan gangguan konversi seringkali terlibat di dalam kecelakaan ataupun militer. Paling sering terjadi pada daerah pedesaan, orang dengan pendidikan rendah, mereka dengan intelegensi rendah, dan anggota militer.

16

Gangguan dismorfik tubuh paling sering antara 15-20 tahun dan wanita lebih sering dibanding laki-laki. Satu penelitian membuktikan 90% pasien dengan gangguan dismorfik tubuh pernah mengalami episode defresif berat dalam hidupnya. Gangguan nyeri didiagnosis 2x lebih sering pada wanita daripada pria. Gangguan nyeri paling mungkin pada pekerja buruh. (Kaplan, 1997) Etiologi Gangguan Somatoform Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan. Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut: a. Faktor-faktor Biologis Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi). b. Faktor Lingkungan Sosial Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti peran sakit yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform. c. Faktor Perilaku Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah: Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder). Adanya perhatian untuk menampilkan peran sakit. Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan. d. Faktor Emosi dan Kognitif Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut: Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simptom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit serius (hipokondriasis). Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simptom fisik (gangguan konversi). Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakan suatu strategi self-handicaping (hipokondriasis). (Khan, 2003) Pada gangguan Somatisasi berhubungan dengan: *Faktor Psikososial

17

Rumusan psikososial tentang penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai sutu tipe komunikasi sosial, hasilnya adalah menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi, atau untuk mensimbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan. Beberapa pasien dengan gangguan somatisasi berasal dari rumah yang tidak stabil dan telah mengalami penyiksaan fisik. Faktor sosial, kultural dan juga etnik mungkin juga terlibat dalam perkembangan gangguan somatisasi. *Faktor Biologis Faktor genetik dalam transmisi gangguan somatisasi dan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non-dominan. Selain itu diduga terdapat regulasi abnormal sistem sitokin yang mungkin menyebabkan beberapa gejala yang ditemukan pada gangguan somatisasi.

Pada gangguan hipokondriasis berhubungan dengan: *Model belajar sosial. Gejala hipokondriasis dipandang sebagai keinginan untuk mendapatkan peranan sakit oleh seseorang untuk menghadapi masalah yang tampaknya berat dan tidak dapat dipecahkan. *Varian dari gangguan mental lain. Gangguan yang paling sering dihipotesiskan berhubungan dengan hipokondriasis adalah gangguan depresif dan gangguan kecemasan. *Psikodinamika. Menyatakan bahwa harapan agresif dan permusuhan terhadap orang lain dipindahkan (melalui represi dan pengalihan) kepada keluhan fisik. Hipokondriasis juga dipandang sebagai pertahanan dan rasa bersalah, rasa keburukan yang melekat, suatu ekspresi harga diri yang rendah, dan tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yang berlebihan. (Kaplan, 2003) Manifestasi klinis Gangguan Somatoform Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokter bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang menekan di dalam tenggorokan. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simptom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti kelumpuhan pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, 2005). Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 2003).

Gambaran keluhan gejala somatoform Neuropsikiatri: kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik ; saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya 18

Kardiopulmonal: jantung saya terasa berdebar debar. Saya kira saya akan mati Gastrointestinal: saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya Genitourinaria:saya mengalami kesulitan dalam mengontrol pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa BAK, sudah dilakukan

Musculoskeletal: saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu Sensoris: pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu

Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi. (PPDGJ, 2003) Gangguan somatisasi 1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. 2. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur. 3. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana. 4. Berulang kali memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS bahkan dilakukan operasi. 5. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam pernikahan. Gangguan konversi 1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan. 2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidakpekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll. 3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab. 4. Konsep Freud: energi dari insting yang di refleks berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor. 5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik. Hipokondriasis 1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki suatu penyakit fisik yang serius. 2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebardebar, kelelahan. 3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS. 4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.

19

5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya. Gangguan dimorfik tubuh 1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh). 2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stres, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik 3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya. Gangguan nyeri 1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif). 2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh. 3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya. 4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.

Diagnosis Gangguan Somatoform Kriteria diagnosis menurut DSM-IV Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan: 1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi). 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1) atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).

20

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi sematamata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh. B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain. Sebutkan jika: Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata. B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. 21

C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. Tuliskan seperti berikut: Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri. Sebutkan jika: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronis: durasi 6 bulan atau lebih Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umum Sebutkan jika: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronis: durasi 6 bulan atau lebih Catatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal atau saluran kemih). B. Salah satu (1) atau (2) 1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol). 2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium. C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan. E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik). F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi Medis A. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III). B. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satu cara berikut: 1.Faktor yang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum ditunjukkan oleh hubungan erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dan, atau keterlambatan penyembuhandan, kondisi medis umum. 2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum. 3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu. 22

4.Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau mengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum. Pilihlah nama bendasarkan sifat faktor psikologis (bila terdapat lebih dan satu faktor, nyatakan yang paling menonjol). Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (seperti gangguan depresif berat memperlambat pemulihan dan infark miokardium). Gejala psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresif memperlambat pemulihan dan pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi asma). Sifat kepribadian atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi kondisi medis (misalnya penyangkalan psikologis terhadap pembedahan pada seorang pasien kanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit kandiovaskular). Perilaku kesehatan mal-adaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya tidak olahraga, seks yang tidak aman, makan berlebihan). Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau tension headache yang berhubungan dengan stres). Diagnosis Banding Gangguan Somatofom a. Gangguan Somatisasi Klinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis non-psikiatrik yang dapat menjelaskan gejala pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat, gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan waham somatik. b. Hipokondriasis Kondisi medis nonpsikiatrik: khususnya gangguan yang tampak dengan gejala yang tidak mudah didiagnosis. Penyakit-penyakit tersebut adalah AIDS, endokrinopati, miastenia gravis, skerosis multiple, penyakit degeneratif pada sistem saraf, lupus eritematosus sistemik, dan gangguan neoplastik yang tidak jelas. c. Gangguan Konversi Gangguan neurologis (seperti demensia, penyakit degeneratif), tumor otak, penyakit ganglia basalis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. d. Gangguan Dismorfik Tubuh Pada distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas jenis kelamin, gangguan depresif, gangguan kepribadian narsistik, skizofrenia dan gangguan obsesifkumpulsif. e. Gangguan Nyeri Gangguan nyeri harus dibedakan dari gangguan somatoform lain, seperti nyeri pada hipokondrial, nyeri pada konversi.(Kaplan, 1997) Komplikasi Nyeri Somatoform komplikasi iatrogenik akibat prosedur diagnostik invasif / prosedur prosedur operasi. ketergantungan pada substansi- substansi pengontrol yang diresepkan. kehidupan yang bergantung pada orang lain. suicide.

Prognosis Nyeri Somatoform Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapat ditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasi dari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis

23

menjadi lebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkan karena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999) LI4. Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Nyeri Kepala dan Nyeri Somatoform Penatalaksanaan Nyeri Kepala Sasaran penatalaksanaan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena. Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori a. Langkah umum b. Terapi abortif c. Langkah menghilangkan rasa nyeri d. Terapi preventif A. Langkah Umum Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stres dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara. B. Terapi Abortif Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat. Analgesik ringan aspirin (drug of choice). Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik. seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), obat kombinasi (aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat golongan ergotamin. Tabel obat spesifik Jenis obat 1. Ergotamin Dosis : 1-2 mg oral/jam, maksimal 3 dosis sehari, gunakan dosis efektif terkecil. Suppos : 1 mg, dosis maks, 2-3/ hr dan 12/bulan Kontra indikasi : pengguna triptans, hamil, menyusui, hipertensi, sepsis, coronary, cerebral, peripheral vascular disease. Adverse react: Increased incidence of migraines, daily headaches, tachycardia,arterial spasm, numbness and tingling, vomiting, diarrhea, dizziness, abdominal cramps. plus Dosis: 2 tablet (100 mg caffeine/1mg ergot) pada saat onset, kemudian 1 tab tiap 30 menit, dapat naik sampai 6 tab.(jangan lebih 10 tab/minggu nya). Suppos (2 mg ergot/100 mg caff). Dosis: 1 mg IM, SC Max initial dose: 0.5 to 1.0 mg; dapat diulang tiap jam sampai dosis max 3 mg IM atau 2 mg IV per hari, dan 6 mg per minggu. Intranasal: 0.5-mg spray pada tiap nostril, dosis maksimal 4 spray (2 mg) per hari.

2. Caffeine Ergotamine

3. Dihydroergotamine (DHE)

Triptans 24

1. Sumatriptan

2. Naratriptan

3. Rizatriptan

4. Zolmitriptan

Dosis: 6 mg SC, dapat diulang dalam 1 jam, dosis maksimal 12 mg/hr. 25 -100 mg oral /2 jam, dosis maks: 200 mg/hari Max initial dose: 100 mg. Intranasal: 5 -10 mg (1-2 spray) pada satu nostril; dapat diulang sesudah 2 jam, dosis maksimal 40 mg/hari. Kontraindikasi : Ergotamine, hemiplegic atau basilar migraine, hamil, gangguan fungsi hepar, CAD, MAOI Adverse react : vomiting, vertigo, headache, chest pressure and heaviness. Dosis: 1.0 - 2.5 mg ooral/4 jam, dosis max 5 mg per hari. Kontra indikasi : Ergot-type medications, kontrasepsi oral, merokok, CAD. Adverse react : Dizziness, nausea, fatigue. Dosis: 5 - 20 mg oral/2jam, dosis maks 30 mg per hari. Kontra indikasi : Ergot-type medications, other triptans, propranolol, cimetidine, CAD Adverse react : Tachycardia, throat tightness. Dosis: 2.5-5.0 mg oral/2 jam, dosis maks 10 mg per hari. Kontra indikasi: Ergot-type medications, other triptans, CAD. (Gunawan, 2007)

C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin non narcotic, non habituating dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, antiemetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi. (Price, 2006) D. Terapi preventif Prinsip umum terapi preventif : *Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan. *Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan. *Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas. Formula Prevensi Migren. *Pemakaian obat: dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan. *Pendidikan terhadap penderita: teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping. *Evaluasi : Headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat. *Kondisi penyakit lain : pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.

25

Tabel Obat profilaksis Migren Jenis Obat -blokers Atenolol Metaprolol Nadolol Propanolol Calcium channel blockers Flunarizine Verapamil Serotonin receptor antagonists Methysergide Dosis 50-150mg/hr 100-200 mg/hr 20-160 mg/hr 40-240 mg/hr Efek Samping Fatigue, bronchospasm, bradikardi, hipotensi, depresi, congestive heart failure, impotensi, gangguan tidur. Fatigue, depresi, bradikardi, hipotensi, konstipasi, nausea, edema. Kontraindikasi Pasien asma, DM, peny. vaskuler perifer, heart block, ibu hamil.

5-10 mg/hr 240-320 mg/hr

ibu hamil, hipertensi, aritmia.

2 mg (max 8mg/hr) 0.5 mg (max 3-6 mg/hr) 10-150 mg 10-150 mg

Retroperitoneal,cardiac and pulmonary fibrosis Weight gain, Fatigue. Mulut kering, konstipasi, weight gain, drowsiness, reduced seizure threshold, cardiovascular effects. Nausea, tremor, weight gain, alopecia, increased liver enzyme levels. Dizzines, fatique, ataxia, nausea, tremor.

hipertensi, kehamilan, tromboflebitis.

Pizotyline (pizotifen) Tricyclic analgesics Amitriptiline Nortriptiline Anti-epileptik Divalproex Sodium valproate Valproic acid Gabapentin

kelainan liver, ginjal, paru, jantung, glaukoma, hipertensi.

500-1500 mg/d 500-1500 mg/d 500-1500 mg/d 900-1800 mg/hr (max 2400)

(Kenneth, 2004) Tatalaksana Nyeri Kepala Tension Terapi Non-farmakologi *Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. *Perubahan posisi tidur. *Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. *Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah. *Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi. *Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising. *Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari. (Price, 2006)

26

Terapi farmakologi Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri. Seperti obatobat OTC: aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache. (Kowalak, 2011) Tatalaksana Cluster headache Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis). Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral. Obat terapi abortif: oksigen, ergotamin, sumatriptan (dosis sama dengan dosis migren). Obat terapi profilaksis: verapamil, litium, ergotamin, metisergid, kortikosteroid, topiramat. Penatalaksanaan Gangguan Somatoform Konsep penggabungan psikoterapetik dan pengobatan medis, yaitu pendekatan yang menekankan hubungan pikiran dan tubuh dalam penbentukan gejala dan gangguan, memerlukan tanggung jawab bersama di antara berbagai profesi. Permusuhan, depresi, dan kecemasan dalam berbagai proporsi adalah akar dan sebagian besar gangguan psikomatik. Terapi kombinasi merupakan pendekatan di mana dokter psikiatrik menangani aspek psikiatrik, sedangkan dokter ahli penyakit dalam atau dokter spesialis lain menangani aspek somatik. Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.

Gangguan somatisasi ditatalaksana dengan ikatan terapeutik, perjanjian teratur, dan intervensi krisis. Pengobatan psikofarmakologis diindikasikan bila gangguan somatisasi disertai dengan gangguan penyerta (misalnya: gangguan mood, gangguan depresi yang nyata, gangguan anxietas. Medikasi harus dimonitor karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak dapat dipercaya. Penatalaksanaan untuk gangguan konversi adalah sugesti dan persuasi dengan berbagai teknik. Strategi penatalaksanaan pada hipokondriasis meliputi pencatatan gejala, tinjauan psikososial, dan psikoterapi. Gangguan dismorfik tubuh diterapi dengan ikatan terapeutik, penatalaksanaan stres, psikoterapi, dan pemberian antidepresan.

27

Terapi pada gangguan nyeri mencakup ikatan terapeutik, menentukan kembali tujuan terapi, dan pemberian antidepresan.

Pendekatan terapi a. Berhubungan dengan primary care practitioner memonitoring gejala yang dialami pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri. b. Medikamentosa c. Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat antidepresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu. d. Psikoterapi. Cognitif-behavioural therapy Terapis behavioral dapat mengajarkan anggota keluarga untuk menghargai usaha memenuhi tanggung jawab dan mengabaikan tuntutan dan keluhan. Teknik kognitif behavioral, paling sering pemaparan terhadap pencegahan respons dan restrukturisasi kognitif, juga mencapai hasil yang memberikan harapan dalam menangani gangguan dismorfik tubuh (BDD). Pencegahan respons berfokus pada pemutusan ritual kompulsif seperti memeriksa di depan cermin (dengan menutup semua cermin) dan berdandan berlebihan. Dalam restrukturisasi kognitif, terapis menantang keyakinan pasien dengan cara menyemangati mereka untuk mengevaluasi keyakinan mereka dengan bukti yang jelas. (Yutzy, 2006) Perhatian akhir-akhir ini beralih pada penggunaan anti depressan terutama fluoxetine (Prozac) dalam menangani beberapa tipe gangguan somatoform. Meski kita kekurangan terapi obat yang spesifik untuk gangguan konversi, sebuah penelitian terhadap 16 pasien hipokondriasis menunjukkan penurunan yang berarti terhadap keluhan-keluhan hipokondrial setelah percobaan selama 12 minggu dengan Prozac. Hipnosis Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. Keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena pasien sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi. konfrontasi: merespon dengan cara mendukung melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya, psikoterapis. peran keluarga dan kelompok. dorongan dan partisipasi sangat efektif bagi pasien. bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang tidak efektif.

Terapi jangka panjang Terapi wicara: psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu pasien mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan

28

lainnya. Psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis/obsesif kompulsif. (Khan, 2003) Medikamentosa Golongan Anti depresan trisiklik SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) Mixed DA/NE reuptake Inhibitor MAO inhibitors Mekanisme Kerja Menghambat reuptake 5-HT/NE secara tidak selektif Menghambat secara selektif reuptake 5-HT Menghambat reuptake DA/NE secara tidak selektif Menghambat aktivitas enzim MAO Contoh Amitriptilin, imipramin, desipramin, nortriptilin, klomipramin Fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin Trazodon, nefazodon, mirtazapin, bupropion, maprotilin, venlafaksin Phenelzine, tranylcypromine

Dosis *Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 mg 1 x sehari tergantung dari beratnya gejala. *Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. *Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Efek Samping Reaksi SSP, antikolinergik ringan, sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada kulit, kejang, aritmia, gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis. Kontraindikasi *epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal. *pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik. Perhatian pada pasien dengan: *Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra okular, hamil, laktasi, skizofrenia, gangguan afektik siklik, dapat mengganggu kemampuan mengemudi/menjalankan mesin. Rujukan: penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu). (Gunawan, 2007) LI5. Memahami dan menjelaskan Kelarga Sakinah, Mawadah, Warohmah Semua ibadah dalam Islam mengandung hikmah yang baik bagi manusia, baik yang sudah dapat diketahui atau belum bisa diketahui. Sikap seorang mukmin ketika sudah jelas datang aturan dari Allah dan Rasul Nya. Begitupun dengan syari'at pernikahan, di dalamnya mengandung hikmah dan tujuan yang baik bagi manusia, antara lain adalah : 1. Untuk memenuhi tuntutan naluri manusia yang asasi.

29

Islam adalah agama yang sesuai dengan fitrah manusia, tidak bertentangan dengan perkaraperkara yang asasi bagi manusia, seperti marah, malu, cinta, ini semua adalah contoh sifat fitrah manusia, dalam Islam tidak boleh dimatikan, tetapi di atur agar menjadi ibadah kepada Allah ta'ala. Menikah juga merupakan fitrah manusia (ghorizah insaniyah) yang tidak boleh dibunuh sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada diri dan masyarakat, maka ghorizah insaniyah/ insting manusiawi ini harus diatur dengan nikah, kalau tidak maka dia akan mencari jalan setan yang menjerumuskan manusia ke lembah hitam. Oleh karena itu dalam Islam tidak ada doktrin kerahiban, "tidak menikah dan mengklaim mensucikan diri". Juga tidak dibiarkan saja menghambur nafsu syahwatnya tanpa aturan, sehingga menimbulkan berbagai penyakit moral dalam masyarakat. 2. Untuk membentengi akhlak yang luhur Menikah merupakan jalan yang paling bermanfaat dan paling afdhol dalam upaya merealisasikan dan menjaga kehormatan. Dengan menikah seseorang dapat menundukan pandangannya dan menjaga kemaluannya, sehingga tidak terjatuh dalam berbagai bentuk kemaksiatan dan perzinahan, dengan menikah seseorang dapat menjaga kehormatan dan akhlaknya, tidak mengikuti nafsu syahwat. : , , . . Dari Ibnu Mas'ud RA telah bersabda Rosulullah SAW : "Wahai para pemuda barang siapa diantara kalian yang sudah mampu maka segeralah menikah, karena hal ini dapat menundukan pandangan dan menjaga kemaluan, barangsiapa yang belum mampu, maka hendaklah dia berpuasa karena hal ini dapat menjadi tameng baginya. " (Muttafaqun 'alaihi). 3. Untuk menegakkan rumah tangga yang Islami Merupakan salah satu tujuan pernikahan dalam Islam, yang semestinya setiap mukmin memperhatikannya. Maka Islam sedemikian rupa mengatur urusan pernikahan ini agar pasangan suami istri dapat bekerja sama dalam merealisasikan nilai-nilai Islam dalam rumah tangga. 4. Untuk meningkatkan ibadah kepada Allah SWT Bersabda Rosulullah Shalallahu 'Alaihi Wassalam ..... , : , : , . " ..Sesoorang diantara kalian yang bergaul dengan istrinya adalah sedekah!" Mendengar sabda Rosulullah SAW tersebut para sahabat bertanya: "Wahai Rosulullah, apakah seseorang dari kita yang melampiaskan syahwatnya terhadap istrinya akan mendapatkan pahala?" Rosulullah SAW menjawab: "Bagaimana menurut kalian jika sesorang bersetubuh dengan selain istrinya, bukankah dia berdosa?, Begitu pula jika dia bersetubuh dengan istrinya maka dia akan mendapatkan pahala." (HR. Bukhori Muslim) 5. Untuk memperoleh banyak keturunan yang sholeh dan sholehah Firman Allah ta'ala dalam surat An Nahl ayat 72 :

30

Artinya: "Allah menjadikan bagi kamu isteri-isteri dari jenis kamu sendiri dan menjadikan bagimu dari isteri-isteri kamu itu, anak-anak dan cucu-cucu, dan memberimu rezki dari yang baik-baik. Maka mengapakah mereka beriman kepada yang bathil dan mengingkari nikmat Allah ?" Melalui menikah dengan izin Allah SWT, seseorang akan mendapatkan keturunan yang sholeh sehingga menjadi aset yang sangat berharga, karena anak yang sholeh senantiasa akan mendoakan kedua orang tuanya ketika masih hidup atau sudah meninggal dunia, hal ini menjadi amal jariyah bagi kedua orang tua. Dengan banyak anak juga akan memperkuat barisan kaum muslimin. 6. Untuk mendatangkan ketenangan dalam hidupnya. Merupakan salah satu tujuan dalam pernikahan, yakni membentuk keluarga yang sakinah, mawaddah warohmah. Firman Allah ta'ala dalam Al Qur'an surat Ar Rum ayat 2:

"Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu rasa kasih dan sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berfikir." Rasulullah SAW menyebutkan beberapa indikasi keluarga sakinah, mawaddah, warohmah dalam sabdanya : : , , , , , . . Dari Anas RA, telah bersabda Rosulullah SAW : "Apabila Allah SWT ingin menghendaki kebaikan pada sebuah rumah tangga, maka Allah akan mengkaruniakan keluarga tersebut kepahaman terhadap agamanya, orang yang kecil dikeluarga akan menghormati yang besar, Allah akan mengkaruniakan kepada mereka kemudahan dalam penghidupan mereka dan kecukupan dalam nafkahnya, dan Allah akan menampakkan aib dan keburukan keluarga tersebut kemudian mereka semua bertaubat dari keburukan tersebut. Jika Allah tidak menginginkan kebaikan pada sebuah keluarga, maka Allah akan biarkan begitu saja keluarga tersebut (tanpa bimbingan Nya). (HR Ad Daruquthni). Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT. Dalam hadits yang mulia ini ada beberapa indikator keluarga sakinah, yakni : At tafaqquh fid diin : Indikasinya adalah, anggota keluarga tersebut rajin dan penuh semangat dalam menuntut ilmu agama, menjadikan rumah sebagai tempat ibadah dan majelis ilmu, cinta kepada orang-orang sholeh dan pejuang Islam serta mereka berupaya menerapkan nilai-nilai Islam itu pada seluruh anggota keluarganya. Al ihtiroom al mutabaadil lilhuquuq baina ash shighoor wal kibaar (ada penghormatan yang timbal balik dalam kewajiban antara orang tua dan anak-anak) : Indikasinya anakanak berbakti kepada orang tuanya dan mereka pun mendapatkan pendidikan dan kebutuhan dari kedua orang tuanya, serta lingkungan keluarga yang kondusif dan Islami.

31

 Ar rifqu fil ma'iisyah (Allah SWT mudahkan penghidupannya) : Indikasinya selalu berusaha mencari nafkah dengan jalan yang halal, berinfak dan membantu yatim piatu serta orang-orang yang membutuhkan bantuan. Al qoshdu fin nafaqoot (merasa cukup dengan rezeki yang Allah SWT karuniakan) : Indikasinya anggota keluarga tersebut mempunyai sikap qona'ah dan hatinya tidak tergantung dan terbuai dengan kehidupan dunia. Tabshiirul 'uyuub at taubah 'anhaa (Allah SWT tampakkan aibnya dan mereka bertaubat dari aib tersebut) : Indikasinya mereka selalu muhasabah dalam hidup, menghindarkan hal-hal yang dapat merugikan anggota keluarga, menjaga kehormatan keluarga dan tidak menyebarkan rahasia-rahasia keluarga. Mawaddah adalah berupa cinta dan harapan. Setiap mahluk Allah SWT kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa kejutan suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa. Warahmah merupakan kasih sayang yang merupakan suatu kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk menaati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban. Prinsip yang harus dilakukan untuk mencapai rasa tenteram, kasih dan sayang dalam rumah tangga: Sikap yang santun dan bijak (Muasyarah bil Maruf), merawat cinta kasih dalam keluarga. Rasulullah saw menyatakan bahwa : Sebaik-baik orang diantara kamu adalah orang yang paling baik terhadap isterinya, dan aku (Rasulullah) adalah orang yang paling baik terhadap isteriku. Saling mengingatkan dalam kebaikan. Di antara bentuk ketakwaan suami istri dalam mempererat serta mengokohkan rumah tangga adalah dengan saling nasehat menasehati untuk menjalankan sunnah Nabi. "Allah merahmati seorang suami yang bangun pada malam hari untuk melaksanakan shalat (malam/tahajjud) lalu dia juga membangunkan istrinya hingga shalat. Jika istrinya enggan untuk bangun dia percikan air kewajahnya. Dan Allah merahmati seorang istri yang bangun dimalam hari untuk melaksanakan shalat (malam/tahajjud) lalu dia membangunkan suaminya hingga shalat. Jika suaminya enggan untuk bangun dia percikan air kewajahnya" (HR. Ahmad, Nasai, dan Ibnu Majah dan derajatnya hasan shohih). Lebih mengutamakan untuk melaksanakan kewajiban daripada menuntut hak. Dalam membangun rumah tangga, suami dan istri memiliki hak dan kewajiban yang saling sinergi satu sama lain. Untuk menghadirkan ketentraman, hendaknya setiap individu lebih mengedepankan kewajiban daripada hak. Hal ini akan menumbuhkan sikap saling pengertian dan rasa tanggung jawab. Sebaliknya, tuntutan yang muncul dalam kehidupan rumah tangga dapat menyulut api perpecahan diantara pasangan suami-istri. Saling menutupi kekurangan pasangannya. Setiap suami pasti memiliki kekurangan, begitu juga dengan sang istri. Dengan saling menutupi kekurangan diri masing-masing, harmonisasi dalam rumah tangga akan terjaga. Prinsip saling menutupi ini didasari oleh Surat Al Baqarah ayat 187, "..mereka adalah pakaian bagimu, dan kamupun adalah pakaian bagi mereka..". Fungsi pakaian adalah menutup aurat, sehingga dapat dipahami bahwa suami-istri hendaknya saling menutupi kekurangannya satu sama lain. Saling tolong menolong. Itulah kata kunci pasangan samara dalam mengelola keluarga. Suami-istri itu akan berbagi peran dan tanggung jawab dalam mengelola keluarga mereka. Suami penuh rasa tanggung jawab, istri mampu menjaga kehormatan diri dan pandai menempatkan diri. (www. Aklaqukarimah.com) 32