Pendokumentasian dengan Metode SOAP pada Bayi Baru Lahir dan Tumbuh Kembang

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan

Disusun oleh : Zahra Mardiyah Riris Wistigarini Husnul Khotimah Laila Putri u!tiani Rani #uniarti Rid%&ia 'ur 'o(iani 130103090003 130103090005 130103090030 13010309003" 1301030900$1 130103090050

PROGRAM STUD D! K"B DA#A# U# $"RS TAS PAD%AD%ARA# &'('

Kasus Pada Pu&ul 0)*00 W+, telah lahir seorang -ayi !erem!uan. lahir s!ontan !er(aginam* ,ayi &otor oleh lendir -er/am!ur darah. lema&* 'o* Medre/ 0gl 1 2am masu& : 10""55 : 1" Desem-er "010 2am 03*30 W+,

0gl 1 2am !eng&a2ian :1" Desem-er "010 2am 09*00 W+, 'ama Peng&a2i : ,idan Rid%&ia

4,56K0+7 8* +D6'0+08 1* ,ayi 'ama ,ayi 4mur 5enis Kelamin 0anggal 9 5am Lahir "* :rang 0ua +-u 'ama 4mur : 'y* M : "$ tahun 'ama 4mur 8yah : 0n* , : "; tahun : ,ayi 'y* M : " 2am : Perem!uan : 1" Desem-er "010 2am 0)*00 W+,

u&u 9 ,angsa : unda 8gama Pendidi&an : +slam : M8

u&u 9 ,angsa : unda 8gama Pendidi&an : +slam : 1

Pe&er2aan

: <iras<asta

Pe&er2aan

: P'

8lamat

: Perumahan =edong 'o*$3 8lamat

: Perumahan =edong 'o*$3

'o 0l!

: >0""? 5$$ 33;

'o 0l!

: >0""? 5$$ 33;

8lasan Datang :Dalam !era<atan -ayi -aru lahir Keluhan 4tama: 0ida& ada ,* R+W8#80 K6H8M+L8' 6K8R8'= 1* Kehamilan yang &e "* 4sia &ehamilan 3* Pemeri&saan Kehamilan a* 0em!at !emeri&saan : ,idan -* 7re&uensi /* +munisasi 00 : $ &ali : " &ali 00 1 usia &ehamilan "0 minggu di -idan 00 " usia &ehamilan "$ minggu di -idan $* Penya&it selama &ehamilan a* Perdarahan -* Pree&lam!sia /* 6&lam!sia d* Penya&it Kelamin e* Lain @ lain : tida& ada : tida& ada : tida& ada : tida& ada : tida& ada :1 : aterm

5* Ke-iasaan Wa&tu Hamil a* Ma&anan 9 Diet -* :-atAo-atan 9 5amu /* Mero&o& 9 8l&ohol d* Lain @ lain : "A 3 &ali sehari. $ sehat 1 tida& ada !antangan : 7e 1 B9 hari setia! malam se-elum tidur : tida& : tida& ada

C* R+W8#80 P6R 8L+'8' 6K8R8'= 1* 5enis !ersalinan "* Penolong Persalinan 3* 0em!at Persalinan $* Lama Persalinan Kala + Kala ++ 5* Ketu-an Pe/ah 3* Kom!li&asi !ersalinan +-u ,ayi : tida& ada : tida& ada : 10 2am : 1 2am : 0$*30 : s!ontan : -idan : ,P

)* Keadaan ,ayi saat lahir 'ilai 8P=8R 1D 'ilai 8P=8R 5D :9 : 10 8P=8R 1D " 8P=8R 5D "

'o 8s!e& yang dinilai 1 8!!earan/e

" 3 $ 5

Pulse =rima/e 8/ti(ity Res!iration 5umlah

" " " 1 9

" " " " 10

D* R+W8#80 L8+' 7a&tor osial : uami. &eluarga sangat mendu&ung atas &ehamilan dan sangat senang dengan &elahiran -ayi* 7a&tor Ling&ungan : i-u mengata&an tinggal di !erumahan . tida& ada !a-ri&. ling&ungan se&itar -ersih* 7a&tor geneti& : i-u mengata&an tida& ada ri<ayat !enya&it &eturunan. se!erti dia-etes. !enya&it 2antung*

6* R6 4 +08 + 1* Pengisa!an Lendir : ya

"* Rangsangan. E0P. massage 2antung. intu-asi 2antung. !em-erian o&sigen dan o-atAo-atan 3* 'utrisi $* 6liminasi : tida& dila&u&an : 8 + -elum di-eri&an : ,8K : 1 B 2am 0;*00 ,8, : -elum :,56K0+7 1* Keadaan umum "* 0anda Eital Denyut 5antung : 100 B9menit R : 3; B 9menit uhu : 33.)oC : -ai&

3* 4&uran !ertum-uhan

a* ,, -* P, /* LiKa d* LiDa e* LiLa $* Ke!ala a* 4-un @ u-un -* utura

: 3000 gram : 50 /m : 30 /m : 3" /m : 11 /m

: datar : tida& ada molase

/* Ca!ut su//edaneum : tida& ada d* Ce!hal hematom e* Kelainan yang lain 5* 0elinga a* ,entu& -* Daun 0elinga /* Lu-ang 0elinga d* Pengeluaran 3* Mata a* Posisi -* 0anda inFe&si 9 !us /* Kon2ungti(a d* &lera : simetris : tida& ada : merah muda : !utih : simetris : /e!at mem-ali& : -ersih : tida& ada : tida& ada : tida& ada

)* Hidung a* Lu-ang hidung -* PernaFasan /u!ing hidung /* Pengeluaran ;* Mulut a* ,entu& : simetris : ada : tida& ada : tida& ada

-* LangitAlangit : ada /* ,i-ir d* Kelainan 9* Leher a* Pem-eng&a&an -* ,en2olan /* =era&an 10* Dada a* ,entu& -* Putting susu /* ,unyi naFas d* ,unyi 2antung e* Retra&si 11* ,ahu. lengan. dan 0angan a* =era&an : a&tiF : simetris :simetris. areola menon2ol : normal : normal : tida& ada : tida& ada : tida& ada : normal : simetris : tida& ada

-* 5umlah 5ari 1"* 8-domen a* ,entu&

: leng&a!

: simetris

-* Penon2olan 0ali !usat : tida& ada /* Perdarahan 0ali !usat : tida& ada d* Keadaan tali!usat 13* Kelamin Perem!uan a* Eagina -* 4retra /* La-ia : ada : ada : la-ia mayor menutu!i la-ia minor dan &litoris : -asah. tera<at

1$* Panggul a* 0anda &li& 15* 0ung&ai dan &a&i a* =era&an -* ,entu& /* 5umlah 2ari 13* Punggung dan anus a* ,en2olan -* Ce&ungan : tida& ada : tida& ada : a&tiF : normal : leng&a! : tida& ada

/* Lu-ang anus d* Pengeluaran 1)* Kulit a* Warna &ulit -* Eerni&s /* ,er/a& hitam d* 0anda Lahir e* Lanugo 1;* istem saraF a* ReFle&s Moro -* 0orni/& ne/& /* =ra!s d* Rooting e* u&ing

: ada : tida& ada

: merah muda : tida& ada : tida& ada : tida& ada : tida& ada

: ada : ada : ada : ada : ada : ada : ada : ada

F* ,a-ins&i g* Wal&ing h* =alant 19* Pemeri&saan Penun2ang a* La-oratorium Darah :

=olongan Darah : ,

6 M6'0

,ayi ,aru Lahir usia " 2am normal PL8''+'= 1* Men2elas&an !ada i-u tentang &eadaan -ayinya saat ini -ah<a -ayinya dalam &eadaan sehat tan!a &elainan yaitu dengan mem-eritahu&an hasil !emeri&saan Denyut 5antung: 100 B9menit R : 3; B 9menit uhu : 33.)oC* +-u mengerti dan senang dengan &elahiran -ayinya* "* Mela&u&an !en/egahan inFe&si. yaitu Men/u/i tangan dengan se&sama se-elum dan setelah -ersentuhan dengan -ayi Mema&ai sarung tangan -ersih !ada saat menangani -ayi yang -elum dimandi&an Memasti&an semua !eralatan dan -ahan yang diguna&an. terutama &lem. gunting. !enghisa! lendir DeLee dan -enang tali !usat telah didesinFe&si ting&at tinggi atau steril* Memasti&an semua !a&aian. handu&. selimut dan &ain yang diguna&an untu& -ayi. sudah dalam &eadaan -ersih* Demi&in !ula dengan tim-angan. !ita !engu&ur. termometer. stetos&o!* 3* Mem-e-as&an 5alan 'aFas dengan /ara se-agai -eri&ut yaitu -ayi normal a&an menangis s!ontan segera setelah lahir. a!a-ila -ayi tida& langsung menangis. !enolong segera mem-ersih&an 2alan naFas dengan /ara se-agai -eri&ut : Meleta&&an -ayi !ada !osisi terlentang di tem!at yang &eras dan hangat* Menggulung se!otong &ain dan leta&&an di -a<ah -ahu sehingga leher -ayi le-ih lurus dan &e!ala tida& mene&u&* Posisi &e!ala diatur lurus sedi&it tengadah &e -ela&ang*

Mem-ersih&an hidung. rongga mulut dan tenggoro&&an -ayi dengan 2ari tangan yang di-ung&us &assa steril*

Mela&u&an usaha menghisa! mulut dan hidung Memantau dan men/atat usaha -erna!as yang !ertama >8!gar /ore?* udah dila&u&an.nilai res!irasi !ada 5 menit !ertama mem-ai&*

$* Mem-ersih&an -adan -ayi dengan <asla! -ersih dan mem-ung&us dengan &ain hangat* udah dila&u&an 5* Mera<at tali !usat dengan /ara tali !usat di-ung&us dengan &assa steril* dila&u&an* 3* Mengo-ser(asi !ernaFasan. suhu. dan denyut 2antung -ayi* udah dila&u&an* )* Mem-eri&an (itamin K untu& men/egah ter2adinya !erdarahan &arena deFisiensi (itamin K !ada -ayi -aru lahir normal atau /u&u! -ulan !erlu di -eri (itamin K !er oral 1 mg 9 hari selama 3 hari. dan -ayi -eresi&o tinggi di -eri (itamin K !arenteral dengan dosis 0.5 @ 1 mg +M* udah dila&u&an* ;* Mem-eri&an o-at tetes atau sale! mata* udah dila&u&an 9* Mengan2ur&an i-u untu& segera menyusui -ayinya* +-u segera menyusui -ayinya* udah