REFERAT

POST TERM

Oleh : Mahar Rani, S.Ked 201110401011036

Pembimbing dr. S b r S !r"d#", S!.O$

SMF %&M' O(STETR% $)*EKO&O$) RS'+ ,OM(A*$ 2012

PE*+A-'&'A* Istilah posterm, prolonged pregnancy, postdates dan postmature sering digunakan secara acak dan tak jarang menimbulkan kerancuan dalam pengertian. Istilah posmature hendaknya dibatasi untuk penggambaran janin yang memperlihatkan adanya kelainan akibat kehamilan yang belangsung lebih lama dari seharusnya (serotinus). Dengan demikian istilah yang kiranya tepat untuk digunakan dalam menyatakan adanya masa kehamilan yang berkepanjangan adalah : posterm atau prolonged pregnancy. Kehamilan postterm adalah kehamilan dengan usia 42 mingg a.a lebih berdasarkan perhitungan usia enurut !merican "ollege o# $bstetrian kehamilan dengan menggunakan HPHT.

% &ynaecologyst kehamilan postterm adalah usia kehamilan genap atau lebih dari '( minggu (()' hari) dari hari pertama menstruasi terakhir. !ngka kejadian postterm sekitar *+ dari ' juta kelahiran di ,nited -tates selama .)//. !nalisa dari (/.0// kelahiran 1anita 2or1egia3 terjadi peningkatan dari .4+ ke (/+3 jika kelahiran pertama postterm. Dan menjadi 5)+ jika dua kali kelahiran postterm. Di Indonesia3 angka kejadian kehamilan le1at 1aktu kira6kira .4+7 ber8ariasi antara 5396.'+. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Di samping para ibu sebanyak .4+ lupa akan tanggal haid terakhir di samping sukar menentukan secara tepat saat o8ulasi. Perhitungan usia kehamilan umumnya memakai rumus 2aegele3 tetapi selain pengaruh #aktor di atas masih ada #aktor siklus haid dan kesalahan perhitungan. -ebaliknya :oyce mengatakan dapat terjadi kehamilan le1at 1aktu yang tidak diketahui akibat masa proli#erasi yang pendek. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan keadaan plasenta3 cairan amnion dan janin. Perubahan tersebut meningkatkan risiko luaran perinatal yang buruk. :eberapa keadaan yang penting untuk di1aspadai adalah oligohidramnion3 aspirasi mekonium3 as#iksia janin3 dan distosia bahu. ,ntuk mengantisipasi keadaan tersebut maka perlu memahami #aktor risiko dan mempersiapkan secara seksama pengelolaan sebelum dan selama persalinan.

T%*,A'A* P'STAKA +EF%*%S% enurut !merican "ollege o# $bstetrian % &ynaecologyst kehamilan postterm adalah usia kehamilan genap atau lebih dari '( minggu (()' hari) dari hari pertama menstruasi terakhir. Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil ultrsonogra#i pada trimester .. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai (4+. Insidens kehamilan post6term tergantung pada beberapa #aktor : tingkat pendidikan masyarakat3 #rekuensi kelahiran pre6term3 #rekuensi induksi persalinan3 #rekuensi seksio sesaria elekti#3 pemakaian ,-& untuk menentukan usia kehamilan3 dan de#inisi kehamilan post6term ( '. atau '( minggu lengkap ). ;aktor predisposisi terjadinya kehamilan postterm : anensepali3 hipoplasia adrenal3 de#isiensi plasental sul#atase. Pada keadaan diatas3 tidak terdapat kadar estrogen tinggi seperti pada kehamilan normal. ET%O&O$% Pertanyaan yang patut diajukan ialah mengapa terjadi penundaan partus mele1ati aterm. Kini di#ahami bah1a menjelang partus terjadi penurunan hormon progesteron3 peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin3 tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin telah dibuktikan berperan paling penting dalam menimbulkan kontraksi uterus. 21osu dan ka1an6ka1an menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol pada darah bayi sehingga menimbulkan kerentanan akan stress merupakan #aktor tidak timbulnya his3 selain kurangnya air ketuban dan insu#isiensi plasenta.

PER'(A-A* PA+A KE-AM%&A* POSTTERM Terjadi beberapa perubahan cairan amnion3 plasenta dan janin pada kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan tersebut sebagai dasar untuk mengelola persalinan postterm. Per bahan /airan amni"n Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. <umlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 5* minggu sekitar .444 ml dan menurun sekitar *44 ml pada '4 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus menjadi sekitar '*4 ml3 (94 ml3 .04 ml pada usia kehamilan '(3'5 dan '5 minggu. Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin yang berkurang. Dilaporkan bah1a aliran darah janin menurun pada kehamilan postterm dan menyebabkan oligohidramnion. -elain perubahan 8olume terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya 8ernik kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya sejumlah lamellar bodies dari paru6 paru janin dan perbandingan =echitin terhadap -pingomielin menjadi ':. atau lebih besar. Dengan adanya pengeluaran mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau kuning. >8aluasi 8olume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal distress intra partum pada persalinan postterm. $ligohidramnion dengan cairan amnion yang kental akibat adanya mekonium menyebabkan terjadinya ?meconium aspiration syndrome. ,ntuk memperkirakan jumlah cairan amnion dapat diukur dengan pemeriksaan ultrasonogra#i. etode empat kuadran sangat populer. Dengan mengukur diameter 8ertikal dari kantung paling besar pada setiap kuadran. Hasil penjumlahan empat kuadran disebut Amniotic Fluid Index (AFI). :ila !;I kurang dari 9 cm indikasi oligohidramnion. !;I 96.4 cm indikasi penurunan 8olume cairan amnion. !;I .46.9 cm adalah normal. !;I .96(4 cm terjadi peningkatan 8olume cairan amnion. !;I lebih dari (9 cm indikasi polihidramnion.

Per bahan !ada !la0en.a Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran gas antara maternal dan #etal. Dengan bertambahnya umur kehamilan3 maka terjadi pula perubahan struktur plasenta. ;ungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 5' @ 50 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan. Pada kehamilan postterm dapat terjadi penurunan #ungsi plasenta sedemikian hebat sehingga terjadi ga1at janin. :ila keadaan diatas tidak terjadi atau dengan kata lain tidak terjadi peristi1a insu#isiensi plasenta maka janin posterm dapat tumbuh terus dengan akibat tubuh anak menjadi besar (makrosomia) dan dapat selanjutnya dapat menyebabkan distosia bahu. Plasenta pada kehamilan postterm memperlihatkan pengurangan diameter dan panjang 8illi chorialis. Perubahan ini secara bersamaan atau didahului dengan titik6titik penumpukan kalsium dan membentuk in#ark putih. Pada kehamilan atterm terjadi in#ark .4+6(9+ sedangkan pada postterm terjadi 04+6*4+. Timbunan kalsium pada kehamilan postterm meningkat sampai .4 gA.44g jaringan plasenta kering3 sedangkan kehamilan atterm hanya (65gA.44g jaringan plasenta kering. -ecara histologi plasenta pada kehamilan postterm meningkatkan in#ark plasenta3 kalsi#ikasi3 trombosis inter8ilosus3 deposit #ibrin peri8illosus3 trombosis arteial dan endarteritis arterial. Keadaan ini menurunkan #ungsi plasenta sebagai suplai makanan dan pertukaran gas. Hal ini dapat menyebabkan malnutrisi dan as#iksia. Dengan pemeriksaan ultrasonogra#i dapat diketahui tingkat kematangan plasenta. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan sebagai berikut : Piring korion: lekukan garis batas piring korion mencapai daerah basal. <aringan plasenta: berbentuk sirkuler3 bebas gema di tengah3 berasal dari satu kotiledon (ada daerah dengan densitas gema tinggi dari proses kalsi#ikasi3 mungkin memberikan bayangan akustik). =apisan basal : daerah basal dengan gema kuat dan memberikan gambaran bayangan akustik. Keadaan plasenta ini dikategorikan tingkat tiga.

Per bahan !ada #anin -ekitar '9+ janin yang tidak dilahirkan setelah hari perkiraan lahir3 terus berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila plasenta belum mengalami insu#isiensi. Dengan penambahan berat badan setiap minggu dapat terjadi berat lebih dari '444g. Keadaan ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan 5*6'4 minggu insiden janin besar sekitar .4+ dan '5 minggu sekitar '5+. Dengan keadaan janin tersebut meningkatkan risiko persalinan traumatik. <anin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak subkutaneus3 kulit menjadi keriput dan 8ernik kaseosa hilang. Hal ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lain yaitu: rambut panjang3 kuku panjang3 1arna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium +%A$*OS%S Postterm ialah kondisi bayi yang lahir akibat kehamilan le1at 1aktu dengan kelainan #isik akibat kekurangan makanan dan oksigen. :ila kasus telah mengalami insu#isiensi yang berat maka akan lahir bayi dengan kelainan sepeti di atas. Tanda postterm dapat dibagi dalam 5 stadium : .. -tadium I Kulit menunjukkan kehilangan 8erniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering3 rapuh dan mudah mengelupas. (. -tadium ( &ejala di atas disertai pe1arnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. 5. -tadium 5 Terdapat pe1arnaan kekuningan pada kuku3 kulit dan tali pusat. Diagnosis kehamilan le1at 1aktu bisanya dari perhitungan rumus 2aegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. :ila terdapat keraguan3 maka pengukuran tinggi #undus uteri serial dengan sentimenter akan memberikan in#ormasi mengenai usia gestasi lebih tepat.

Keadaan klinis yang yang mungkin ditemukan ialah .) air ketuban yang berkurang7 () gerakan janin yang jarang. :ila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonogra#i serial terutama sejak trimester pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. -ebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Pemeriksaan sitologi 8agina (indeks kariotokogra#ik B (4+) mempunyai sensiti#itas /9+ dan tes tanpa tekanan dengan kardiotokogra#i mempunyai spesi#isitas .44+ dalam menentukan adanya dis#ungsi janin plasenta atau postterm. Perlu diingat bah1a kematangan ser8iks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi. PE*%&A%A* KEA+AA* ,A*%* Cang terpenting dalam menangani kehamilan le1at 1aktu ialah menentukan keadaan janin karena setiap keterlambatan akan menimbulkan risiko kega1atan. Penentuan keadaan janin ialah dengan cara berikut : .. Tes tanpa tekanan (non stress test). :ila memperoleh hasil non reakti# maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. :ila diperoleh hasil reakti# maka nilai spesi#itas )*3*+ menunjukkan kemungkinan besar janin baik. :ila ditemukan hasil tekanan yang positi#3 meskipun sensiti#itas relati# rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan denagn keadaan postmatur. (. &erakan janin. &erakan janin dapat ditentukan secara subyekti# (normal rata6rata / kaliA(4 menit) atau secara obyekti# dengan tokogra#i (normal rata6rata .4 kaliA(4 menit). &erakan janin dapat pula ditentukan pada pemeriksaan ultrasonogra#i. Dengan menentukan nilai bio#isik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitati# dengan ,-& (normal B . cmAbidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban7 bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan le1at 1aktu.

5. !mnioskopi. :ila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. -ebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko 55+ as#iksia. Keadaan yang mendukung bah1a janin masih baik kemungkinan untuk mengambil keputusan : .. (. enunda . minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 5 hari lagi. elakukan induksi partus

PE*$E&O&AA* A*TEPART'M Dalam pengelolan antepartum diperhatikan tentang umur kehamilan. enentukan umur kehamilan dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi terakhir3 atau dari hasil pemeriksaan ultrasonogra#i pada kehamilan .(6(4 minggu. Pemeriksaan ultrasonogra#i pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan 8olume cairan amnion (!;I)3 ukuran janin3 mal#ormasi janin dan tingkat kematangan plasenta. ,ntuk menilai kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan '4 minggu dengan pemeriksaan Non Stess est (2-T). Pemeriksaan ini untuk mendeteksi terjadinya insu#isiensi plasenta tetapi tidak adekuat untuk mendiagnosis oligohidramnion3 atau memprediksi trauma janin. -ecara teori pemeriksaan pro#il bio#isik janin lebih baik. -elain 2-T juga menilai 8olume cairan amnion3 gerakan na#as janin3 tonus janin dan gerakan janin. Pemeriksaan lain yaitu !xytocin "#allenge est ($"T) menilai kesejahteraan janin dengan serangkaian kejadian asidosis3 hipoksia janin dan deselerasi lambat. Penilaian ini dikerjakan pada umur kehamilan '4 dan '. minggu. -etelah umur kehamilan '. minggu pemeriksaan dikerjakan ( kali seminggu. Pemeriksaan tersebut juga untuk menentukan pengelolaan. Penulis lain melaporkan bah1a kematian janin secara bermakna meningkat mulai umur kehamilan '. minggu. $leh karena itu pemeriksaan kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan '. minggu.

TA(E& 1: S1"ring bi"2i0i1 men r . Manning Dikutip dari: Hidayat D3 Pemantauan bio#isik <anin3 jilid .3 ,npad3 :andung3 .))/ Eariabel bio#isik 2ilai ( 2ilai 4 &erak na#as Dalam 54 menit ada Tidak ada gerak na#as gerak na#as minimal lebih dari 54 detik selama 54 detik &erak janin Dalam 54 menit minimal &erak kurang dari 5 kali ada 5 gerak janin yang terpisah Tonus !da gerak ekstensi dan Tidak ada gerakAekstensi #leksi sempurna3 atau lambat disusul #leksi gerak membuka dan parsial menutup tangan 2-T reakti# Dalam 54 menit minimal Kurang dari ( akselerasi3 ( akselerasi selama .9 kurang dari .9 detik dengan amplitudo kaliAmenit .9 kaliAmenit "airan amnion inimal ada satu Kantung amnion F . cm kantung amnion dengan ukuran 8ertikal B. cm Penatalaksanaan: 2ilai .4 : janin normal3 dengan risiko rendah terjadi as#iksia kronik. Pada postterm pemeriksaan diulang ( kali seminggu 2ilai * : janin normal3 dengan risiko rendah terjadi as#iksia kronik. :ila ada oligohidramnion dilakukan terminasi kehamilan. 2ilai F 0 : Kecurigaan terjadi as#iksia kronik dan dilakukan terminasi kehamilan. Pemeriksaan amniosintesis dapat dikerjakan untuk menentukan adanya mekonium di dalam cairan amnion. :ila kental maka indikasi janin segera dilahirkan dan memerlukan amnioin#usion untuk mengencerkan mekonium. PE*$E&O&AA* %*TRAPART'M Persalinan pada kehamilan postterm mempunyai risiko terjadi bahaya pada janin. -ebelum menentukan jenis pengelolaan harus dipastikan adakah disporposi kepala panggul3 pro#il bio#isik janin baik. Induksi kehamilan '( minggu menjadi satu putusan bila ser8iks belum matang dengan monitoring janin secara serial. Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. :ila tidak ada kelainan kehamilan '. minggu atau lebih dilakukan dua

pengelolaan. Pengelolaan tersebut adalah induksi persalinan dan monitoring janin. Dilakukan pemeriksaan pola denyut jantung janin. -elama persalinan dapat terjadi fetal distress yang disebabkan kompresi tali pusat oleh karena oligohidramnion. Fetal distress dimonitor dengan memeriksa pola denyut jantung janin. -ebaiknya seksio dilakukan bila terdapat deselerasi lambat berulang3 8ariabilitas yang abnormal (F9 dpm) pe1arnaan mekonium3 dan gerakan janin yang abnormal (F9A(4 menit). Kelainan obstetri (berat bayi B '444 gr3 kelainan posisi3 partus B .* jam) perlu diperhatikan untuk indikasi seksio sesarea. :ila cairan amnion kental dan terdapat mekonium maka kemungkinan terjadi aspirasi sangat besar. !spirasi mekonium dapat menyebabkan dis#ungsi paru berat dan kematian janin. Keadaan ini dapat dikurangi tetapi tidak dapat menghilangkan dengan penghisapan yang e#ekti# pada #aring setelah kepala lahir dan sebelum dada lahir. <ika didapatkan mekonium3 trakea harus diaspirasi segera mungkin setelah lahir. -elanjutnya janin memerlukan 8entilasi. :ayi dengan tanda postmatur mungkin mengalami hipo8olemia3 hipoksia3 asidosis3 sindrom ga1at na#as3 hipoglikemia3 dan hipo#ungsi a#renal. Dalam hal ini perlutindakan yang adekuat sesuai dengan kausa tersebut. #e American "ollege of !$stetricians and %ynecologist mempertimbangkan bah1a kehamilan postterm ('( minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinan antara umur kehamilan '.6'( minggu menurunkan angka kematian janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.

KES%MP'&A*

10

.. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan plasenta3 cairan amnion dan janin. Keadaan tersebut meningkatkan risiko terjadi luaran janin yang buruk. ,ntuk menurunkan risiko tersebut perlu pemeriksaan dan monitoring janin yang tepat selama kehamilan dan persalinan. (. Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm3 pada kematian perinatal (antepartum3 intrapartum3 dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekoneum3 dan as#iksia. 5. Kehamilam postterm mempunyai resiko lebih tinggi pada morbiditas neonatal (makrosomia3 distosia bahu3 sindroma aspirasi mekoneum3 pera1atan pada neonatal intensi8e care unit3 penatalaksanaan dengan oksigen tekanan positi#3 intubasi endotrakheal3 distress na#as3 persisten #etal circulation3 pneumonia3 dan kejang. '. Dianjurkan melakukan pencegahan postterm dengan melakukan induksi persalinan pada kehamilan '. minggu. 9. anajemen : pemantauan #etus3 induksi persalinan3 prognosis untuk janin lebih baik dibanding dengan manajemen ekspektati#3 induksi sebaiknya dilakukan pada kehamilan '. minggu. 0. Putusan pengelolaan persalinan per8aginam atau perabdominal berdasarkan pemeriksaan pematangan ser8iks dan memprediksi kesulitan persalinan dan menilai risiko bahaya janin. -elama persalinan dilakukan penga1asan ketat terhadap pola denyut jantung janin dan keadaan ibu.

+AFTAR P'STAKA

11

-uryaningsih3 !nik. (445. Faktor &isiko er'adi Fetal (istress )ada )ersalinan )ost

erm. Diakses tanggal (* !pril -tandar Pelayanan :ayu. (44). =andasan Teori

ei (4.4 -erotinus (post dateAdost matur).

edik $bstetri dan &inekologi

http:AAthieryabdee.1ordpress.comA(44)A4*A(5Alandasan6teori serotinus6post6date6post6maturA diakses tanggal (* -eptember (4.(. Pra1irohardjo3 -ar1ono dan Hani#a. Kehamilan =e1at Daktu. Ilmu Kandungan3 >disi ke (: (449.

12