POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
usia

: Tn. Dr
: 30 th
DATA BASE

CLUE AND CUE

PROBLEM LIST

Ny Dr, 30 th datang ke
Poli Mata pada tanggal 02
Oktober 2013.
Keluhan utama :
Pandangan mata kanan
kabur
Anamnesis :
RPS:

Pasien
mengeluh pandangan
mata kanan kabur sejak
1 minggu yang lalu,
pasien bekerja sebagai
pekerja konstruksi, saat
menggerinda
besi,
seperti ada gram yang
terpercik dan masuk ke
mata kanan. Nerocoh
+/- minimal, merah -/-,
nyeri +/-, kabur +/-,
ngeres +/-

-Laki laki, 30 th
-VA OD <<
-Riwayat
kemasukan corpal
+/-Epifora +/-, pain
+/-, ngeres +/-, red
eye -/- VOD : 6/30
VOS : 6/6
- TOD >>
-Riwayat Terapi
Xytrol (+) AsMef
(+)
-Segmen Anterior
Konjungtiva : CVI
-/-, PCVI -/Kornea : Jernih +/
+, Korpal -/-, Rust
ring +/-, KP +/-,
Infiltrat -/BMD : Flare +/Iris Bombans -/-

1. OD Uveitis
Anterior Akut

RPD :
DM (-)
HT (-)
Gastritis (-)
R/ Penyakit seperti
ini sebelumnya
disangkal

-Laki laki, 30 th
-VA OD <<
-Riwayat
RPK : kemasukan corpal
+/RPSos : (-)
-Epifora +/-, pain
+/-, ngeres +/-, red
RPengobatan : Sudah
dibawa berobat ke eye -/puskesmas
dan - VOD : 6/30

2. OD Glaukoma
Sekunder

INITIAL DX
1.1 OD Uveitis
Anterior Akut

DIAGNOSIS
-Flouresensi
test
-Seidel Test

THERAPY
1. Tobroson
6dd gtt I OD
2. Methyl
Prednisolone
8mg 3 dd
tab I

2.1 OD Glaukoma
Sekunder ec Uveitis
Anterior Akut

-Tonometri

1.Timolol
0,5% 2 dd gtt
I OD
2. Glaucon
tab 2dd I
3.Renapar
tab 1dd I

Nama : Mirzaulin Leonaviri

NIM : 201210401011048
PLANNING
MONITORING
1. Keluhan
utama pasien
(nyeri mata,
epifora, mata
merah,
fotofobia)
2. Seidel test
3. TIO
4. Visus
5. Perimetri OD

EDUCATION
Kondisi pasien
saat ini.
2.
Diagnosis
penyakit pasien
( Korpus Alienum
Logam OD + Uveitis
Anterior OD +
Glaukoma Sekunder
OD ).
3.
Terapi yang akan
dilakukan
Ekstirpasi korpal
mata ditutup dengan
menggunakan kassa
bersih selama 1 hari,
mata tidak boleh
kemasukan air &
jangan dikucek2
4.
Komplikasi &
Prognosis
1.

diberikan obat mata

Xitrol dan obat minum
Asam
Mefenamat
tetapi keluhan tidak
menghilang
Pemeriksaan fisik :
VOD : 6/30
VOS : 6/6
TOD : 25mmHg
TOS : 17mmHg
Segmen Anterior :
-Palpebra : Edema -/-,
Trichiasis -/-, Entropion
-/-, Ptosis -/-, Hordeolum
-/-, Kalazion -/-Konjungtiva : CVI -/-,
PCVI -/-Kornea : Jernih +/+,
Korpal -/-, Rust Ring +/-,
KP +/-, Korpal -/-BMD : Dalam +/+, Jernih
-/+, Flare +/-Iris : Reguler +/+,
Bombans -/-Pupil : Bulat +/+, Isokor
3mm/3mm, RC +/+
-Lensa :Jernih/Jernih
Segmen Posterior :
Tidak dilakukan

VOS : 6/6
- TOD >>
-Riwayat Terapi
Xytrol (+) AsMef
(+)
-Segmen Anterior
Konjungtiva : CVI
-/-, PCVI -/Kornea : Jernih +/
+, Korpal -/-, Rust
ring +/-, KP +/-,
Infiltrat -/BMD : Flare +/Iris Bombans -/-

OD
edema -, trichiasis -, entropion -, ptosis CVI -, PCVI Jernih +, KP +, Rust Ring +, Korpal -, Infiltrat Dalam, Flare +
Reguler, Bombans Bulat isokor, D 3mm, RC + N
Jernih

Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa

KP

Rust Ring

OS
edema -, trichiasis -, entropion -, ptosis CVI -, PCVI Jernih +, KP -, Rust Ring -, Korpal -, Infiltrat Dalam, Jernih
Reguler, Bombans Bulat isokor, D 3mm, RC + N
Jernih