1

Identitas Pasien
Nama : Ny. U Gender : W
Tanggal lahir / umur : Jakarta, 2 Maret 1938 / 76thn
Alamat : Kebagusan RT 1 RW 6 no.21 Jakarta Selatan
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Orang terdekat : Tn. L
Jumlah Anak : 8 jumlah Cicit: 5
Jumlah Cucu : 19
Pembiayaan kesehatan: -
Sebutkan jenisnya : -

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Sering sakit kepala kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu.
2. Riwayat pembedahan
Operasi Usus Buntu sekitar 10 tahun yang lalu.
3. Riwayat opname Rumah Sakit
Tidak ada

4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter di Puskesmas Kelurahan Kebagusan

2

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :
Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu

Lain-lain : Tidak ada
5. Riwayat allergi : Tidak ada
6. Kebiasaan Merokok
Apakah anda merokok ? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak

Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Ya
Minum kopi ? Tidak

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
-- --

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
Panadol Paracetamol 500 mg diminum jika sakit
kepala







3

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
se kali
Tidak
pernah
a.Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda,
(mis.pergi mengunjungi teman,
aktivitas social)


b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?


c.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai ?



d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?

f.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa
tak ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?

g.Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari-hari
?

h.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu
yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak diperhatikan

4

keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis apa
saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah
tak ada gunanya lagi ?



9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun





5

b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?
>3 bulan < 3 bulan tak
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 150/90 150/90 150/90
Nadi / menit 90 90 96
Laju respirasi / menit 20 20 20
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 55 55 55
Tinggi badan 150 150 150
BMI 24,44 24,44 24,44

2. Keadaan Kulit : kering
Bercak kemerahan : tidak ada

6

Lesi kulit lain :
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus : tidak ada

3. Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

4. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri

Dapatan
funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan
Kiri

5. Mulut
buruk baik
Higiene mulut
ada tidak
Gigi palsu
7

Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : tidak ada
Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada
Massa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor sonor
Auskultasi :
- suara dasar Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
- suara
tambahan
- -







8

9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama regular ireguler

- Bising Ya tidak

- Gallop Ada tidak

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada tidak
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer Ada tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
9

Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites ; tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal
Tak
ada
Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas
Gerak terbts
Nyeri
Benjolan /
peradangan


14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

10

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan
0-2 kesalahan : baik
3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi : baik

c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
11

- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

a. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

C. DATA LABORATORIK
Tidak ada

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
(ekg, sinar tembus, usg, dll)
Tidak ada









12

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostic Rencana
7 Mei 2014 Kontrol Tekanan Darah - Edukasi terhadap pola
makan pasien
- Edukasi mengenai
hipertensi dan komplikasi
yang dapat
ditimbulkannya
- Edukasi untuk
mengkonsumsi obat
jangka panjang
- Memotivasi pasien untuk
berobat ke puskesmas dan
rutin kontrol ke
puskesmas
8 Mei 2014 Follow up
- mengevaluasi apakah keluhan masih
ada




F. LAPORAN LANJUTAN
Ny. U berusia 76 tahun yang mempunyai masalah seperti sering sakit kepala
kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
150/90 mmHg, Tampak gemuk dan BMI 24,44 Saat dilakukan kunjungan kedua yaitu
pada tanggal 8 Mei 2014, klinis pasien membaik dibandingkan kunjungan yang pertama,
tampak dari keluhan pada kepalanya sudah menghilang karena sudah mengkonsumsi obat
captopril yang didapat dari puskesmas. Pasien belum kembali ke Puskesmas untuk
memeriksakan darah tingginya karena masih ada obat. Pada pasien tidak terdapat tanda
tanda depresi. Pada status fungsional pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam aktivitas
13

sehari-hari, pada pasien telah terjadi gangguan fungsional dalam aktivitas berat. Dari
status mental pasien, pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek).
Pasien diedukasi mengenai komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit hipertensi
dan edukasi mengenai konsumsi obat hipertensi jangka panjang meskipun tidak ada
keluhan yang dirasakan. Pasien juga diedukasi untuk berobat ke Puskesmas untuk rutin
kontrol darah tingginya dan diedukasi untuk mengurangi makan makanan tinggi
kolesterol dan garam.
Plan of Action
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
7 Mei 2014 Hipertensi
grade I
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
identifikasi masalah yang ada pada pasien
Kediaman
pasien
8 Mei 2014 Hipertensi
grade I
Follow Up
1. Edukasi mengurangi makanan yang
asin (tinggi garam) karena akan
meningkatkan volume darah di
dalam tubuh sehingga meningkatkan
tekanan darah.
2. Memotivasi untuk rutin berobat ke
puskesmas agar mendapatkan obat
hipertensi jangka panjang, tekanan
darah dapat dipantau untuk mencegah
terjadinya risiko serangan stroke,
penyakit jantung, jika tekanan darah
tidak terkontrol.
Kediaman
pasien
14


Follow Up

Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu :
Wanita 76 tahun memiliki beberapa risiko

Risiko hipertensi:
- TD 150/90

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)
Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 150/90 mmHg, duduk
150/90 mmHg dan berbaring 145/90 mmHg, nadi 96x/menit, pernapasan 20x/menit, BMI
normal, terdapat sedikit gangguan pendengaran dan status generalis dalam batas normal.


7 Mei 2014 1. Hipertensi Tekanan
darah
Berdiri:
150/90
mmHg
Duduk:
150/90
mmHg
Berbaring
:150/90
mmHg
- Sudah 1
tahun
menderita
hipertensi
- Masih
kurangnya
pemahama
n pasien
akan
pengobata
n
hipertensi
8 Mei 2014 Hipertensi Keluhan
sakit
kepala
sudah
berkurang
- Sudah
konsumsi
obat
hipertensi
- Diet
makanan
rendah
garam
masih
belum
terlaksana
15


Pada asesmen geriatric (Summary)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita hipertensi grade
I. Meskipun begitu pasien masih belum terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Meskipun begitu pasien masih belum terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Pada pasien tidak terdapat tanda tanda gangguan mood (depresif). Pada status fungsional
pasien masih mandiri dalam aktivitas sehari-hari dan pada pasien telah terjadi gangguan
fungsional dalam aktivitas berat. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih
baik (tidak terdapat gangguan intelek). Dari anamnesis pasien sebelumnya mengatakan
tidak memiliki riwayat darah tinggi dan tidak pernah mengkonsumsi obat darah tinggi.
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
- Merelaksasikan pikiran agar tidak stress
- Istirahat yang cukup
- Memperbanyak konsumsi makanan rendah garam
- Kontrol tekanan darah ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan hipertensi
secara rutin
- Minum obat hipertensi dengan teratur













16



Lampiran