1

Ileus Obstruksi Et Causa Hernia Inguinalis Incarcerata

Kelvin R Khomalia
102012255
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat
email :kkhomalia@yahoo.com

Pendahuluan
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut.Hernia
terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau
kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan
intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.
Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga
abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat. Hernia
tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang
dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula
sebahagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit
demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan
khususnya hernia. Problem kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi
timbulnya hernia inguinalis.
Anamnesis
Kasus: Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri
perut hebat yang hilang timbul disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu. Selain itu
pasien tersebut juga mengeluh tentang adanya benjolan pada lipat paha yang bersifat
hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak kesakitan,
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 36,5
o
C.
Pada pemeriksaan fisik abdomen, tampak distensi abdomen. Tampak massa pada regio
inguinal sinistra dengan ukuran 2x2, konsistensi kenyal, tidak melekat pada jaringan
sekitar.
a. Keluhan utama :
Nyeri perut hebat yang hilang timbul disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu.
Tanyakan dimana lokalisasi rasa nyeri pasien serta faktor pemberat munculnya rasa
2

nyeri. Misalnya: kram di perut bagian tengah yang memburuk saat makan sesuatu dan
mereda setelah buang air besar biasanya menandakan Irritable Bowel Syndrome (IBS)
atau sindrom perut sensitif. Atau kram di perut bagian bawah yang bisa menandakan
colitis atau diverticulitis, yakni kondisi peradangan pada usus besar. Serta nyeri di perut
bagian tengah yang menjalar ke samping, biasanya menandakan appendicitis atau
radang pada usus buntu, bagian dari usus besar yang selalu menjadi kontroversi terkait
fungsinya di dalam tubuh.
Diagnosisnya tidak mudah, karena itu disarankan untuk periksa ke dokter untuk
memastikan.Kalaupun harus operasi, tingkat keberhasilannya cukup tinggi. Untuk
keluhan mual dan muntah pasien dapat ditanyakan waktu-waktu munculnya gejala,
faktor pemberat munculnya mual muntah, karakteristik dari muntah meliputi
banyaknya, warna, ada tidaknya darah, dll.
b. Keluhan penyerta :
Adanya benjolan pada lipat paha yang bersifat hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.
Disini ditanyakan lokasi, karakteristik meliputi ukuran, konsistensi benjolan tersebut,
yang selanjutnya dapat dilihat berdasarkan pemeriksaan fisik.Serta faktor pemberat
seperti muncul ketika berdiri dan mengangkat beban, kemudian benjolan hilang jika
berbaring, dll.

Pemeriksaaan
A. Pemeriksaan Fisik :
Dalam pemeriksaan fisik perlu diketahui tanda-tanda vital pasien serta gambaran
utama pemeriksaan fisik mencangkup inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.
Pemeriksaan fisik: diperoleh pasien tampak kesakitan, tekanan darah 130/80 mmHg
(Prehipertensi) normalnya <120/<80 mmHg, nadi 92x/menit (Normal: 60-100x/menit),
frekuensi nafas 24x/menit (Cepat) normalnya 14-20x/menit, suhu 36,5
o
C (Hipotermi)
normalnya: 36,6-37,2
o
C. Pada pemeriksaan fisik abdomen, tampak distensi abdomen, nyeri
tekan positif, dan bising usus (+) meningkat. Tampak massa pada regio inguinal sinistra
dengan ukuran 2x2, konsistensi kenyal, tidak melekat pada jaringan sekitar.

Distensi abdomen bisa muncul sebagai gas yang ditelan yang terkumpul pada usus
yang tersumbat akibat konfigurasi dinding abdomen yang menonjol, yang bisa
menggambarkan tingkat obstruksi lambung atau duodenum.Nyeri tekan dapat menunjukkan
ada kondisi abnormal pasien berdasarkan lokalisasi nyeri tekan tersebut.Lokal nyeri tekan
3

sangat penting dalam membantu atau menentukan etiologi.Nyeri tekan pada kuadran kanan
atas dapat disebabkan oleh pembesaran hati yang akut, hepatitis, atau intususpepsi.Nyeri
tekan pada kuadran kiri atas dapat juga disebebkan oleh intususepsi atau oleh pembesaran
ruptur limpa.Nyeri pada garis tengah abdomen bagian atas dapat mengesankan adanya
gastroentritis atau ulkus gaster atau duodenum.
Nyeri kronis pada kuadran kiri bawah biasanya disebebkan oleh konstipasi.Nyeri
tekan pada perut bagian bawah secara menyeluruh dapat disebabkan oleh gastroentritis, atau
torsi ovarium atau testis.Nyeri pada kuadran kanan bawah dapat menunjukan apendisitis
atau sebuah abses.Nyeri pada garis tengah daerah suprapubik sering disebabkan oleh sistitis.
Penyebab nyeri tekan abdomen yang lokalisasinya tidak jelas antara lain pneumonia,
adenitis mesenterik, peritonitis, atau krisis sel sabit.
1

1. Inspeksi: penampilan umum pasien bisa memberikan petunjuk tentang sifat penyakit.
Selain warna kulit pasien, ada tidaknya lesi kulit, posisi anatomi pasien di ranjang
patut diperhatikan.Abdomen harus diinspeksi bagi tanda distensi.Perut distensi, dapat
ditemukan kontur dan steifung.Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum
menunjukkan suatu hernia inkarserata.
2. Palpasi: tempat hernia inguinalis, femoralis dan ventralis harus diperiksa dengan
cermat pada setiap pasien nyeri abdomen. Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin
dari pusat nyeri dan ia harus dilakukan dengan lembut dengan satu jari tangan. Secara
bertahap jari tangan seharusnya bergerak ke arah area nyeri tekan maksimum.Palpasi
hal yang terpenting dalam pemeriksaan fisik bagi ahli bedah.
3. Perkusi: harus dilakukan dengan sangat lembut. Hal ini bermanfaat dengan menilai
jumlah distensi yang menyertai obstruksi usu dan dapat digunakan untuk
menyingkirkan adanya vesika urinaria terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akuta.
Pada ileus obstruksi perkusi cenderung hipertimpani
4. Auskultasi: dilakukan sebelum palpasi karena palpasi bisa mengubah sifat dari bising
usus. Masa auskultasi 2-3 menit diperlukan untuk menentukan bahwa tak ada bising
usus, bising usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan nyeri
menunjukkan obstuksi usus halus.

B. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada pemeriksaan laboratorium untuk menunjang dignostik obstruksi atau
membedakan antara obstruksi sederhana dengan obstruksi disertai infark usus.Obstruksi letak
tinggi pada saluran cerna sering disertai dengan asidosis metabolik
4

hipokloremik.Leukositosis berat dengan atau tanpa trombositopeni, asidosis metabolik, dan
kematokhezia mengesankan infark usus.Pemeriksaan serum amilase dan lipase harus
dilakukan untuk menyingkirkan pankreatitis.Obstruksi usus hampir selalu didasarkan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik.Foto dipakai untuk memastikan diagnosis dan lokasi daerah
obstruksi.Foto rongen polos terlentang dan tegak merupakan pemeriksaan awal.
Ada gambaran air fluid level dengan pola step leader (bertingkat). Dinilai pada foto
LLD. Jika masi terlihat distribusi udara dalm rektum disebut sebagai ileus obstuktif parsial.
3

Dan jika tidak tampak udara sampai ke rektum berarti ileus obstruktif total.
Tidak adanya gas pada usus besar, jika terdapat gas, ini mengindikasikan adanya
obstruksi yang baru atau tidak komplet.Lokasi obstruksi dapat diperkirakan. Jika hanya
ditemukan beberapa lingkar usus yang mengalami distensi, maka obstruksi sepertinya berada
di jejunum bagian atas, namun jika lingkar usus halus yang terlihat cukup banyak, ini
mengindikasikan bahwa obstruksi berada di ileum; semakin banya jumlah lingkar usus yang
mengalami distensi, semakin distal lokasi obstruksi. Barium hanya digunakan jika obstruksi
bukan berasal dari kolon, barium dapat menyebabkan obstruksi usus besar inkomplet menjadi
komplet.Barium enema selalu "aman" digunakan pada setiap kecurigaan obstruksi.
Tes darah: hitung darah lengkap/LED dan pemeriksaan biokimia darah selalu
dilakukan untuk menentukan kalium dan fungsi ginjal setelah muntah/obstruksi.
Hb, PCV: meningkat akibat dehidrasi. Leukosit: normal atau sedikit meningkat. Ureum +
elektrolit: ureum meningkat, Na
+
dan Cl
-
rendah.Endoskopi: jika ada dugaan obstruksi
lambung.
2





5

DifferentialDiagnosis
1) Limfadenopati
Atau hiperplasia limfoid adalah pembesaran kelenjar limfe sebagai respons
terhadap poliferasi limfosit T atau limfosit B. biasanya terjadi setelah infeksi suatu
mikroorganisme.
Limfadenopati regional merupakan indikasi adanya infeksi lokal.Sedangkan
limfadenopati generalisata biasanya merupakan indikasi adanya sistemik seperti
AIDS, atau gangguan autoimun seperti artritis rematoid, atau lupus eritematous
sistemik. Biasanya dapat mengindikasikan adanya keganasan
Limfadenopati yang menyeluruh dengan terkenanya nodus leher memberi kesan pada
sejumlah penyebab termasuk :
a. Keganasan hematologi, terutama penyakit Hodgkin, limfoma non-Hodgkin,
dan leukemia limfosit kronik
b. Infeksi HIV dengan limfadenopati menyeluruh yang progresif atau penyakit
virus lain, lebih-lebih penyakit virus Epstein-Bar dan infeksi Sitomegalovirus
c. Mikobacteriosis dan infeksi toxoplasmosis
d. Sifilis
e. Hiperplasia limfoid yang menstimulasi imunitas, seperti penyakit Grave
f. Terapi fenitoin (Dilantin), yang menyebabkan hiperplasia menyeluruh sebagai
sebuah efek yang berlawanan
g. Sarkoidosis sering memberikan gejala pembengkakan kelenjar limfe yang
generalisata, terutama pada daerah servikalis, inguinalis, dan epitroklearis
3


Working Diagnosis
( Ileus Obstruksi Et Causa Hernia Inguinalis Incarcerata )
Anatomi
a. Usus halus
Panjangnya kira-kira 2-8 m dengan diameter 2,5 cm. Berentang dari sphincter pylorus ke
katup ileocecal. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum)
panjangnya 25 cm, usus kosong (jejunum) 1-2 m, dan usus penyerapan (ileum) 2-4 m.

I. Usus dua belas jari (Duodenum)
Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak
setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua
6

belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale
dan berakhir di ligamentum Treitz. Usus dua belas jari merupakan organ
retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus
dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari
terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum
berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari.

II. Usus Kosong (jejunum)
Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian
kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan
(ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter
adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam
tubuh dengan mesenterium. Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti
"lapar" dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Latin, jejunus,
yang berarti "kosong".

III. Usus Penyerapan (illeum)
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada
sistem pencernaan manusia, ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah
duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7
dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-
garam empedu.
IV. Usus Besar
Usus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus dan rata-rata panjangnya 1,5
m dan lebarnya 5-6 cm.Usus besar terbagi kedalam cecum, colon, dan rectum.
Vermiform appendix berada pada bagian distal dari cecum. Colon terbagi menjadi
colon ascending, colon transversal, colon descending, dan bagian sigmoid. Bagian
akhir dari usus besar adalah rectum dan anus. Sphincter internal dan eksternal pada
anus berfungsi untuk mengontrol pembukaan anus.
4

Fisiologi
Fungsi usus halus adalah :
a. Sekresi mukus. Sel-sel goblet dan kelenjar mukosa duodenum akan mensekresi
mukus guna melindungi mukosa usus.
7

b. Mensekresi enzim. Sel-sel mikrovilli (brush border cell) mensekresi sucrase, maltase,
lactase dan enterokinase yang bekerja pada disakarida guna membentuk
monosakarida yaitu peptidase yang bekerja pada polipeptida, dan enterokinase yang
mengaktifkan trypsinogen dari pankreas.
c. Mensekresi hormon. Sel-sel endokrin mensekresi cholecystokinin, secretin, dan
enterogastrone yang mengontrol sekresi empedu, pancreatic juice, dan gastric juice.
d. Mencerna secara kimiawi. Enzim dari pankreas dan empedu dari hati masuk kedalam
duodenum.
e. Absorpsi. Nutrisi dan air akan bergerak dari lumen usus kedalam kapiler darah dan
lacteal dari villi.
f. Aktifitas motorik. Mencampur, kontraksi dan peristaltik. Gerakan mencampur
disebabkan oleh kontraksi serabut otot sirkuler pada usus menyebabkan chyme kontak
dengan villi untuk diabsorpsi.

Semua hernia dari dinding abdomen terdiri dari kantong peritonium yang menonjol keluar
melalui defect pada lapisan muscular dari dinding abdomen itu sendiri. Defect tersebut bisa
terjadi kongenital atau didapat.
1,2
Di luar peritonium terdapat fascia transversalis, apneurosis yang lemah atau rusak dari
lapisan ini merupakan penyebab utama terjadinya groin hernias. Di luar itu terdapat musculus
transverus abdominis, musculus oblique internal lalu musculus oblique external.Apneurosis
otot-otot tersebut terletak di atas musculus rectus abdominis.

Hesselbachs triangle dibentuk oleh ligamen inguinal bagian luarnya, pembuluh darah
(arteri) epigastric inferior bagian atasnya serta bagian tengahnya dibatasi oleh sisi lateral dari
musculus rectus abdominalis.

Kelemahan atau kerusakan dari fascia tranversalis yang membentuk dasar dari
Hesselbachs triangle inilah yang menyebabkan terjadinya hernia direct inguinal.
1,2

Klasifikasi
Bagian-bagian hernia
a. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki
kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis.
b. Isi hernia
8

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus,ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum).
c. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
d. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

I. Macam-macam hernia ini di dasarkan menurut letaknya, seperti :
a. Hernia inguinal ini dibagi lagi menjadi :
Indirek / lateralis: Hernia ini terjadi melalui cincin inguinalis dan
melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini
umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Insidennya tinggi pada
bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan
sering turun ke skrotum. Umumnya pasien mengatakan turun
berok, burut atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan di
selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau
menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau
mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul
kembali.
Direk / medialis: Hernia ini melewati dinding abdomen di area
kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis
dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia.
Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang
lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direkta
karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga
meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau
mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke
skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum,
sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari
masa hernia. Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus
inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena
besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali
menjadi ireponibilis.
9

b. Femoral :
Hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada
wanita daripada pria.Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis
yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak
dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung.Ada insiden yang
tinggi dari inkarserata dan strangulasi dengan tipe hernia ini.
c. Umbilikal :
Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan
karena peningkatan tekanan abdominal.Ini biasanya terjadi pada klien gemuk
dan wanita multipara.Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya
yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti
infeksi, nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan.
d. Incisional :
batang usus atau organ lain menonjol melalui jaringan parut yang
lemah.

II. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :
1. Hernia bawaan atau kongenital. Patogenesa pada jenis hernia inguinalis
lateralis (indirek):
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis
tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi
penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami
obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis
tersebut.Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup.Karena
testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering
terbuka.Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.
Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2
bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi)
akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis
tersebut telah menutup.Namun karena merupakan lokus minoris
resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-
10

abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis akuisita.
2. Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat)
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :
a) Hernia reponibel/reducible, yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk.
Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring
atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi
usus.
b) Hernia ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat
dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh
perlekatan isi kantong pada peri tonium kantong hernia. Hernia ini juga
disebut hernia akreta (accretus = perlekatan karena fibrosis). Tidak ada
keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
c) Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer
= penjara), yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia
inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke
dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase
atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase,
sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia
strangulata. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi
abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh
pemasuknyaterjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat
karenanya perlu mendapat pertolongan segera.
Faktor presipitasi terjadinya hernia:
a. Tekanan intraabdominal meningkat
b. Pekerjaan mengangkat barang-barang berat
c. Batuk kronik (tekanan intraabdominal naik)
d. Gangguan BAB, misalnya struktur ani, feses keras
e. Gangguan BAK, misalnya BPH, vesikolithiasis
f. Sering melahirkan: hernia femoralis.



11

Etiologi
Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab
timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mempengaruhi terjadinya
hernia inguinalis yaitu meliputi:
a) Processus vaginalis persistent
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis
sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Sebuah analisis dari statistik
menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih mempunyai processus vaginalis
hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis
b) Naiknya tekanan intra abdominal secara berulang
Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa
terbahak-bahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carcinoma kolon,
sirosis dengan asites, splenomegali massif merupakan factor resiko terjadinya
hernia inguinalis.Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung,
penderita yang menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan
intra abdominal sehingga membuka kembali processus vaginalis sehingga terjadi
hernia indirect.
c) Lemahnya otot-otot dinding abdomen

Epidemiologi

Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Pada pria, 97 % dari
hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia
umbilicalis. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 %
pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus.
Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel,
diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah
perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan
foramen obturator serta skiatika dari pelvis.

Patofisiologi
Hilangnya cairan dan elektrolit.Sejumlah besar cairan dan gas berkumpul di atas
obstruksi.Sekresi intestinalis bersih adalah penyebab primer dari hilangnya cairan dan
distensi.Hilangnya kemampuan usus untuk menangani cairan mulai dari tempat yang
12

berdekatan dengan obstruksi menuju usus proksimal.Karena usus menjadi semakin
terdistensi, maka sirkulasinya terganggu, menimbulkan edema dinding dan akhirnya nekrosis.
Edema ini dan eksudasi cairan yang menyertai dari dinding usus, mengeksaserbasi
hilangnya cairan.Akhirnya, muntah lebih lanjut memperberat dehidrasi.Selain itu peregangan
usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan, yaitu penurunan absorpsi cairan dan
peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan adalah iskemia akibat
distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri
ke dalam rongga peritonium dan sirkulasi sistemik
Gas intestinal. Ini kebanyakan adalah udara yang ditelan, 70% nitrogen, yang
menyebar dengan buruk dan mengakibatkan distensi
Motilitas usus.Awalnya, motilitas meningkat dalam usahanya untuk mengatasi
obstruksi, tetapi akhirnya peristaltik terjasi dalam ledakan dengan periode tenang.Usus distal
menjadi hipoaktif.
Obstruksi usus yang mengalami strangulasi.Ini adalah obstruksi mekanik dengan
oklusi pasokan darah mesentrik.Penghambatan aliran keluar vena membawa ke akumulasi
cairan berdarah di dalam usus dan diding usus.Usus yang mengalami gangren menyebabkan
toksin bakteri bocor ke dalam kavum peritonealis, menimbulkan rejatan septik.Akhirnya
terjadi perforasi.Obstruksi lingkaran tertutup.Baik lingkaran aferen maupun eferen terhambat,
yang berkembang dengan cepat menjadi strangulasi dari tekanan intralumen atau mekanik.
Obstruksi kolon. Strangulasi jarang terjadi kecuali dengan volvulus. Sekuestrasi
cairan dan elektrolit berkembang lebih lama. Distensi progresif terhadap katup ileosekal yang
kompeten adalah obstruksi lingkaran tertutup yang penting dan akan menimblkan perforasi
sekum, mengikuti hukum Laplace (tegangan=tekanan x diameter x).

Manifestasi klinis
Hernia inguinalis biasanya tampak sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas
ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, bayi akan datang dengan bengkak skrotum
tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orangtua biasanya sebagai orang pertama
yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan.Selama
tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia ini mengurang sepcara spontan
tanpa ada benjolan atau pembesaran skrotum.
Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang
secara spontan adalah klasik untuk hernia inguinalis tidak langsung. Kadang-kadang suatu
massa inguinal akan muncul secara mendadak pada bayi dan akan disertai rewel. Hal ini akan
13

penting untuk membedakan antara hidrokel tali dan hernia inkarserata, tetapi hidrokel tali
tidak akan disertai dengan gejala obstruksi intestinum seperti perut kembung atau muntah.
Outcome pasien dengan ileus tergantung pada lama pasien menderita ileus.Penting
untuk melakukan diagnosa dini dan terapi.Setelah operasi, 2-3 minggu, ileus dapat dibedakan
menjadi ileus onset awal dan lambat. Berdasarkan penyebab dan gejalanya, ileus dapat
dibedakan menjadi (a) ileus mekanis (obstruksi usus), (b)ileus dinamis fungsional atau
paralisis, dan (c) ileus campuran.
Penampilan klinis obstruksi usus bermacam-macam tergantung penyebabnya, letak
obstruksinya, dan waktu antara kejadian obstruksi dengan pemeriksaan penderita.Gejala-
gejala klasik obstruksi adalah mual, muntah, perut kembung dan obstipasi.Obstruksi letak
tinggi pada saluran usus yang melibatkan duodenum atau jejunum proksimal mengakibatkan
muntah yang banyak dan sering mengandung empedu.Nyerinya hilang timbul dan biasanya
sembuh setelah muntah.Nyeri terlokalisasi di epigastrium atau daerah periumbilikus, dan
perut sedikit kembung.Obstruksi di bagian distal usus halus menyebabkan kembung perut,
sedang atau berat, dengan emesis yang semakin kotor.Nyeri biasanya merata di seluruh perut.

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh :
1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-
70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasiintraabdominal
sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal.
Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang
mengalami operasi abdomen dalam hidupnya.Perlengketan kongenital jugadapat
menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.
2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal)
merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan merupakan
penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia
interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa
menyebabkan hernia.
3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,
sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi
melalui kompresi eksternal.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua :
1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum
14

2. Ileus obstruktif usus besar

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa
memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanikmaupun
fungsional. Perbedaan utama adalah pada obstruksi mekanik (ileusobstruksi) yaitu peristaltik
mula mula kuat kemudian intermittent dan kemudian menghilang. Sedangkan pada ileus
paralitik, peristaltik dari awal sudah tidak ada.
2
Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi
dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal.Bila terjadi obstruksi maka bagian
proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas,cairan dan elektrolit. Bila terjadi
peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan
absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan
progresif.
Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya
hambatan.Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana
frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi
peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi
dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.Peningkatan tekanan
intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis
vena.Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah.
Produksi toksin yang disebabkan olehadanya translokasi bakteri menyebabkan
timbulnya gejala sistemik.Efek local peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai
absorpsi toksin -toksinbakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.
Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan
vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan
berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus
mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps.Fungsi sekresi dan absorpsi membran
mukosa usus menurun dan dindingusus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang
berat dengansendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan
peristalticdan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi,iskemik,
nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.
Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian
diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi
udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.
15

Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah,perut
distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi pada
obstruksi letak tinggi.Bila lokasi obstruksi di bagian distal makagejala yang dominant adalah
nyeri abdomen.Distensi abdomen terjadi bilaobstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal
usus menjadi sangat dilatasi.
7

Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus
atau bagian epigastrium.Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami diare.Kadang
kadang dilatasi dari usus dapat diraba.
Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah.Nyeri
perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naikturun.Jika obstruksi
terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus(jejenum dan ileum bagian
proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap.Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring
dengan kehilangan cairan danelektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis
takikardi danhipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang kadang dapat
meningkat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan
gejala dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi dan peristaltic meningkat (bunyi
Borborigmi). Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltic akan melemah
dan hilang. Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai
adanya keganasan dan intusepsi.
5


Penatalaksanaan
Tatalaksana yang harus dilakukan
6,7
1) Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan
mengurangi distensil abdomen (dekompresi).Kemudian lakukan juga resusitasi cairan
dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum.Setelah keadaan optimum tercapai
barulah dilakukan laparotomi.
2) Operasi
Operasi dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara
memuaskan.
Kantong hernia tidak perlu di eksisi tetapi cukup dikembalikan ke dalam rongga
perut.Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan
16

dinding perut.Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan anulus inguinalis interna
untuk melihat kemungkinan adanya hernia lateralis atau hernia femoralis.
3) Pasca bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit.Kita
harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang
cukup.Perlu diingat bahwa pasien pasca bedah, usus pasien masih dalam keadaan
paralitik.Oleh karena asupan gizi diberikan secara enteral dengan jenis nutris
elemental.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul antara lain perforasi usus, sepsis, syok-dehidrasi,abses,
pneumonia aspirasi dari proses muntah dan meninggal.

Prognosis
Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya.Setelah
pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang
mendasarinya.Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi
dapat segera dilakukan.
Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi
lainnya akan meningkatkan mortalitas sampaisekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila
diagnosis dan tindakan dilakukandengan cepat.
7


Kesimpulan
Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial
dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach.Komplikasi dari
hernia ini adalah salah satunya obstruksi ileus. Tindakan bedah merupakan terapi definitif
untuk masalah seperti ini.

Daftar Pustaka
1. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC; 2004.h. 26.
2. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelsom. Jakarta: EGC;
2003.h. 1308-12.
3. Patel PR. Lecture note radiologi. Edisi ke-2. Jakarta: Erlangga; 2005.h. 119.
4. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC; 2001.h. 228- 235, 492.
17

5. Wilson LM, Lester LB. Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Jakarta:
EGC; 1995. h.389.
6. Doherty GM, Way LW. Current surgical diagnosis & treatment. Philadelphia: The
McGraw-Hill Companies, 2006. [Digital Edition]
7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W [Editor]. Kapita selekta
kedokteran. Ed. 3. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2007: 313-20.