Mengenal Tumbuh Kembang Anak dan Imunisasi

Isabella Regina Nikenshi Ganggut

102012417 (D9)
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat
nikenshiganggut@ymail.com

Pendahuluan
Peristiwa tumbuh kembang anak meliputi seluruh proses kejadian sejak terjadinya
pembuahan sampai masa dewasa. Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencangkup 2 peristiwa
yang sifatnya berbeda tetapi saling berkaitan yaitu pertumbuhan dan perkembanan.
Pertumbuhan merupakan proses bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan
interselular, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau keseluruhan,
sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat serta keseimbangan metabolic.
Sedangkan perkembangan, merupakan proses bertambahnya kemampuan dalam struktur
dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dalam kemampuan gerak kasar,
gerak halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian yang dapat diramalkan, sebagai
hasil dari proses pematangan.
Selama proses tumbuh kembang berlangsung, terdapat beberapa hal yang turut
berpengaruh seperti misalnya status gizi, faktor sosial yaitu keluarga dan lingkungan sekitar,
serta imunisasi dasar dan ulangan. Apabila salah satu hal / aspek tersebut mengalami gangguan
sehingga tidak dapat terpenuhi, maka tumbuh kembang anak menjadi terganggu. Terganggunya
proses tumbuh kembang pada anak dapat mengakibatkan kemunduran pada sang anak baik
secara fisik maupun mental. Selain itu, segi kognitif dan emosional anak pun akan menjadi tidak
stabil. Bahkan, bukan tidak mungkin hal tersebut dapat mengakibatkan kematian pada sang anak.

Pembahasan
Tumbuh kembang anak
Anamnesis
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni autoanamnesis dan alloanamnesis.
Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan teknik autoanamnesis yaitu anamnesis yang
dilakukan langsung pada pasiennya.1
Hal-hal penting yang harus diperhatikan dalam anamnesis tumbuh kembang anak adalah sebagai
berikut:
1. Identitas pasien
Menanyakan kepada pasien/ orang tua dari anak : Nama lengkap pasien, umur pasien,
tanggal lahir, jenis kelamin, agama, alamat, umur (orang tua), pendidikan dan pekerjaan
(orang tua) , suku bangsa.
2. Keluhan utama : Menanyakan keluhan utama pasien datang membawa anaknya ke
dokter.
Skenario : pasien datang ke puskesmas untuk mendapat imunisasi rutin.
3. Anamnesis factor prenatal dan perinatal
Merupakan factor yang pernting untuk mengetahui perkembangan anak.
Anamnesis harus menyangkut factor resiko untuk terjadinya gangguan perkembangan
fisik dan mental anak,termasuk factor risiko untuk buta, tuli, palsi serebralis, dan lainlain. Anamnesis juga menyangkut penyakit keturunan dan apakah ada perkawinan
antarkeluarga.1
4. Kelahiran premature
Harus dibedakan antara bayi premature (SMK= sesuai masa kehamilan) dan bayi
dismatur (KMK= kecil masa kehamilan) dimana telah terjadi retardasi pertumbuhan
intrauterine yang tidak sempat dilalui tersebut.
5. Anamnesis harus menyangkut factor lingkungan yang mempengaruhi perkembangan
anak.
6. Penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang dan malnutrisi.
7. Anamnesis kecepatan pertumbuhan anak

Merupakan informasi penting yang harus ditanyakan pada ibunya pada saat
pertama kali datang. Anamnesis yang teliti tentang milestone perkembangan anak, dapat
mengetahui tingkat perkembangan anak tersebut. Tidak selalu perkembangan anak mulus
seperti pada teori, ada kalanya perkembangan anak normal sampai umur tertentu,
kemudian mengalami keterlambatan.
8. Pola perkembangan anak dalam keluarga
Anamnesis tentang perkembangan anggota keluarga lainnya, karena ada kalanya
perkembnagan motorik dalam kelurga tersebut dapat lebih cepat atau lamabat, demikian
pula dengan perkembangan bicara atau kemampuan mengontrol buang air besara atu air
kecil.

Pemeriksaan fisik
Pengukuran antropometri
Untuk menilai pertumbuhan fisik anak, sering digunakan ukuran-ukuran antropometrik yang
dibedakan menjadi 2 kelompok yang meliputi:
1. Tergantung umur (age dependence)

Berat badan (BB) terhadap umur

Tinggi atau panjang badan (TB) terhadap umur

Lingkaran kepala (LK) terhadap umur

Lingkar lengan atas (LLA) terhadap umur

Kesulitan menggunakancara uini adalah menetapkan umur anak yang tepat,

karena tidak semua anak mempunyai catatan mengenai tanggal lahirnnya
2. Tidak tergantung umur

BB terhadap TB

LLA terhadap TB

Lain-lain: LLA diabangingkan dengan standar, lipatan kulit pada trisep,

subscapular, abdominal dibandingkan dengan baku.

Berat Badan
Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, yang dipakai
dalam setiap memerika kesehatan

anak pada semua kelompok umur. Berat badan

merupakan hasil peningkatan atau penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh, antara
lain tulang, otot, lemak, cairan tubuh dan lain-lain.2
Timbanglah bayi atau anak langsung dengan menggunakan timbangan khusus
untuk anak. Menimbang dengan cara tidak langsung dengan cara menimbang berat ibu
dengan anak atau bayinya kemudian dikurangi berat ibunya sendiri sangat tidak akurat.
Timbanglah bayi atau anak tanpa baju atau hanya dengan pakaian dalamnya saja. Berat
badan yang kurang atau lebih menunjukkan adanya masalah nutrisi akut.3

Panjang Badan
Panjang badan merupakan ukuran antropometrik kedua yang terpenting.
Keistimewaannya adalah bahwa ukuran panjang atau tinggi badan pada masa
pertumbuhanmeningkat terus sampai tinggi maksimal dicapai.2
Untuk anak usia < 2 tahun, pemeriksaan panjang badan dilakukan dengan
meletakkan bayi / anak terlentang di atas papan ukuran, tanpa sepatu, atau topi.
Diusahakan agar tubuh bayi lurus. Panjang badan diukur dengan meletakkan vertex bayi
pada kayu yang tetap, sedangkan kayu yang dapat bergerak menyentuh tumit bayi.
Pengukuran langsung dengan tali pengukur tidak akurat hasilnya, kecuali ada asisten
yang memegang kaki anak agar tidak bergerak dengan panggul dan lutut lurus.3

Lingkar Kepala
Lingkaran kepala mencerminkan volume intracranial. Dipakai untuk menafsirkan
pertumbuhan otak. Lingkar kepala harus diperiksa selama 2 tahun pertama kehidupan
anak, Yang diukur adalah lingkaran kepala terbesar.
Caranya dengan meletakkan pita melingkari kepala melalui glabela pada dahi,
bagian atas alis mata, dan bagian belakang kepala bayi yang paling menonjol yaitu
protuberantia occipitalis. Ukuran kepala yang kecil dapat disebabkan karena menutup
dininya sutura atau pada keadaan mikrosefali. Mikrosefali dapat disebabkan oleh faktor
keturunan (familial) atau kelainan kromosom, infeksi congenital, gangguan metabolik

maternal dan gangguan neurologis,. Sebaliknya ukuran kepala yang terlalu besar (> 97
persentil atau 2 SD diatas nilai rata-rata) disebut makrosefali, yang mungkin disebabkan
oleh hidrosefalus, hematoma subdural, atau penyebab lain yang jarang terjadi seperti
tumor otak, Inherited syndrome, dan familial megaloencephaly (large head).3

Diagnosis
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan, dapat dinyatakan bayinya sehat dan aktif atau sakit.

Tahap tumbuh kembang anak

Usia 1 bulan

Di hari-hari pertama setelah kelahiran, bayi belum bisa membuka matanya. Namun
setelah berjalan beberapa hari kemudian, ia akan bisa melihat pada jarak 20 cm.

Bulan pertama ini bayi akan memulai adaptasinya dengan lingkungan baru

Memiliki gerakan refleks alami.

Memiliki kepekaan terhadap sentuhan.

Secara refleks kepalanya akan bergerak ke bagian tubuh yang disentuh.

Sedikit demi sedikit sudah bisa tersenyum.

Komunikasi yang digunakan adalah menangis. Arti dari tangisan itu sendiri akan Anda
ketahui setelah mengenal tangisannya, apakah ia lapar, haus, gerah, atau hal lainnya.

Peka terhadap sentuhan jari yang disentuh ke tangannya hingga ia memegang jari
tersebut.

Tiada hari tanpa menghabiskan waktunya dengan tidur.2

Usia 2 bulan

Sudah bisa melihat dengan jelas dan bisa membedakan muka dengan suara.

Bisa menggerakkan kepala ke kiri atau ke kanan, dan ke tengah.

Bereaksi kaget atau terkejut saat mendengar suara keras.

Usia 3 bulan

Sudah mulai bisa mengangkat kepala setinggi 45 derajat.

Memberikan reaksi ocehan ataupun menyahut dengan ocehan.

Tertawanya sudah mulai keras.

Bisa membalas senyum di saat Anda mengajaknya bicara atau tersenyum.

Mulai mengenal ibu dengan penglihatannya, penciuman, pendengaran, serta kontak.

Usia 4 bulan

Bisa berbalik dari mulai telungkup ke terlentang.

Sudah bisa mengangkat kepala setinggi 90 derajat.

Sudah bisa menggenggam benda yang ada di jari jemarinya.

Mulai memperluas jarak pandangannya.

Usia 5 bulan

Dapat mempertahankan posisi kepala tetap tegak dan stabil.

Mulai memainkan dan memegang tangannya sendiri.

Matanya sudah bisa tertuju pada benda-benda kecil.

Usia 6 bulan

Bisa meraih benda yang terdapat dalam jangkauannya.

Saat tertawa terkadang memperlihatkan kegembiraan dengan suara tawa yang ceria.

Sudah bisa bermain sendiri.

Akan tersenyum saat melihat gambar atau saat sedang bermain.

Usia 7 bulan

Sudah bisa duduk sendiri dengan sikap bersila.

Mulai belajar merangkak.

Bisa bermain tepuk tangan dan cilukba.

Usia 8 bulan

Merangkak untuk mendekati seseorang atau mengambil mainannya.

Bisa memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lainnya.

Sudah bisa mengeluarkan suara-suara seperti, mamama, bababa, dadada, tatata.

Bisa memegang dan makan kue sendiri.

Dapat mengambil benda-benda yang tidak terlalu besar.

Usia 9 bulan

Sudah mulai belajar berdiri dengan kedua kaki yang juga ikut menyangga berat
badannya.

Mengambil benda-benda yang dipegang di kedua tangannya.

Mulai bisa mencari mainan atau benda yang jatuh di sekitarnya.

Senang melempar-lemparkan benda atau mainan.

Usia 10 bulan

Mulai belajar mengangkat badannya pada posisi berdiri.

Bisa menggenggam benda yang dipegang dengan erat.

Dapat mengulurkan badan atau lengannya untuk meraih mainan.

Usia 11 bulan

Setelah bisa mengangkat badannya, mulai belajar berdiri dan berpegangan dengan kursi
atau meja selama 30 detik.

Mulai senang memasukkan sesuatu ke dalam mulut.

Bisa mengulang untuk menirukan bunyi yang didengar.

Senang diajak bermain cilukba.

Usia 12 bulan

Mulai

berjalan dengan dituntun.

Bisa menyebutkan 2-3 suku kata yang sama.

Mengembangkan rasa ingin tahu, suka memegang apa saja.

Mulai mengenal dan berkembang dengan lingkungan sekitarnya.

Reaksi cepat terhadap suara berbisik.

Sudah bisa mengenal anggota keluarga.

Tidak cepat mengenal orang baru serta takut dengan orang yang tidak dikenal/asing.2

Gambar 1 Tahap tumbuh kembang anak1

Factor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak

1. Factor genetic
Factor genetic ditentukan oleh pembawa factor keturunan yang terdapat dalam sel
tubuh. Gen akan diwariskan orang tua kepada keturunannya.1
2. Lingkungan
Factor lingkungan yang berperan pada proses pertumbuhan dan perkembangan
seorang anak dapat beraneka ragam, antara lain tempat tinggal, lingkungan pergaulan,
sinar matahari yang diterima, status gizi, tingkat kesehatan orang tua, serta tingkat emosi
dan latihan fisik.1

Penatalaksanaan
Non Medika mentosa
Kebutuhan dasar anak digolongkan menjadi 3, yaitu:
1. Kebutuhan fisik biomedis (ASUH)
Meliputi:

Pangan/gizimerupakan kebutuhan terpenting

Perawatan kesehatan dasar, antara lain imunisasi, pemberian ASI, penimbangan

bayi/anak yang teratur, pengobatan kalu sakut.

Papan/pemukiman yang layak

Higine perorang, sanitasilingkungan

Sandang

Kesegaran jasmani dan rekreasi2

2. Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)

Pada tahun-tahun pertama kehidupan, hubungan yang erat, mesra dan selaras
antara ibu dengan anak merupakan syarat mutlak untuk menjamin tumbuh kembang yang
selaras secara fisik, mental maupun psikososial. Berperannya ibu sedini mungkin, akan
menjalin rasa aman bagi bayinya. Ini diwujudkan dengan kontak fisik (kulit atau mata)
dan psikis sedini mungkin, misalnya dengan meyusui bayi secepat mungkin segera
setelah lahir.
Kekurangan kasih sayang ibu pada tahun-tahun pertama kehdupan mempunyai
dampak negative pada tumbuh kembang anak baik fisik, mental maupun social emosi
yang disebut dengan sindrom diprivasi maternal.2

3. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)

Stimulasi mental merupakan cikal bakal dalam proses belajar pada anak. Stimulasi
mental (ASAH) ini mengembangkan perkembangan mental psikososial: kecerdasan
keterampilan,
produktivitas.2

kemandirian,

kreativitas,

agama,

kepribadian,

moral-etika,

dan

Medika mentosa
Imunisasi
Pengertian
Imunisasi merupakan usaha untuk memberikan kekebalan pada bayi dan anak dengan
memasukan vaksine dalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk mencegah terhadap
penyakit tertentu. Sedangkan yang dimaksudkan dengan vaksin dalah bahan yang dipakai untuk
merangsang pembentukan zat anti yang dimasukan ke dalam tubuh melalui suntikan ( misalnya
vaksin BCG, DPT, dan campak) dan melalui mulut (vaksin polio).4
Dasar-dasar imunisasi
Imunisasi merupakan salah satu cara untuk memberikan kekebalan pada bayi dan anak
terhadap berbagai penyakit, sehingga dengan imunisasi diharapkan bayi dan anak tetap tumbuh
dalam keadaan sehat. Secara alamiah tubuh sudah memiliki pertahanan terhadap berbagai kuman
yang masuk. Pertahanan tubuh tersebut meliputi pertahanan tubuh nonspesifik dan pertahanan
spesifik.
Mekanisme pertahanan tubuh pertama kali adalah pertahanan nonspesifik, seperti
komplemen dan makrofag. Komplemen dan makrofag ini yang pertama kali memberikan peran
ketika ada kuman yang masuk ke dalam tubuh (sebelum itu ada mekanisme pertahanan fisik
berupa kulit, selaput lendir, dan lain-lain). Setelah itu kuman harus mengahadapi pertahanan
tubuh yang kedua, pertahanan tubuh spesifik yeng terdiri atas sistem pertahanan tubuh
humoral dan seluler.
Pertahanan tubuh humoral dilakukan oleh limfosit B dan hanya dapat bereaksi apabila
mikroorganisme sampai di cairan tubuh. System pertahanan humoral akan menghasilkan zat
yang disebut immunoglobulin (IgA, IgM, IgG, IgE, IgD). System pertahanan tubuh dilakukan
oleh limfosit T dan bereaksi apabila virus menempel pada sel. Dalam pertahanan tubuh yang
spesifik terutama sel B, selanjutnya akan mengasilkan suatu sel yang disebut cell memory. Sel ini
akan berguna dan sangat cepat bereaksi apabila ada kuman yang sudah pernah masuk ke dalam
tubuh. Kondisi inilah yang digunakan dalam prinsip imunisasi.5

Tujuan pemberian imunisasi

Tujuan pemberian imunisasi adalah diharapkan anak menjadi kebal terhadap penyakit
sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas serta dapat mengurangi kecacatan
akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.6

Keberhasilan pemberian imunisasi

Keberhasilan imunisasipada anak dipengaruhi oleh beberapa factor, diantaranya:6
1. Tingginya kadar antibody saat diakukan imunisasi
2. Potensi antigen yang disuntikan
3. Waktu antara pemberian imunisasi
4. Stetus nutrisi terutama kecukupan protein kerena protein diperlukan untuk menyintensis
antibody.

Macam-macam imunisasi
Berdasarkan proses atau mekanisme pertahanan tubuh, imunisasi dibagi menjadi dua: imunisasi
aktif dan imunisasi pasif.
1. Imunisasi aktif
Pemberian satu atau lebih antigen agen yang terinfeksius pada seorang individu
untuk merangsang system imun untuk memproduksi antibody yang akan mencegah
infeksi. Antibody dapat timbul secara alami, tetapi paling sering sengaja diberikan.
Antibody dapat memberi perlindungan seumur hidup atau perlindungan untuk sementara
waktu. Beberapa vaksin perlu diulangi pemberiannya pada interval tertentu.5
Yang diharapkan dari imunisasi aktif ini akan terjadi infeksi buatan, sehinga tubuh
mengalami reaksi imunologi spesifik yang akan menghasilkan respon seluler dan
humoral serta dihasilkannya cell memory. Jika benar-benar terjadi infeksi maka tubuh
secara cepat dapat merespon. Dalam imunisasi aktif terdapat empat macam kandungan
dalam setiap vaksinnya, yang dijelaskan sebagai berikut.6

Antigen merupakan bagian dari vaksin yang berfungsi sebagai zat atau mikroba
guna terjadinya semacam infeksi buatan (berupa polisakarida, toksoid, virus yang
dilemahkan, atau bakteri yang dimatikan).

Pelarut dapat berupa air steril atau berupa cairan kultur jaringan.

Preservative, stabilizer dan antibiotic yang berguna untuk mencegah timbulnya

mikroba sekaligus untuk stabilitas antigen.

Adjuvans yang terdiri atas garam aluminium yang berfugsi untuk meningkatkan
imunogenitas antigen.

2. Imunisasi pasif
Pemindahan antibody yang telah dibentuk yang dihasilkan oleh host lain. Antibody ini
dapat timbul secara alami atau sengaja diberikan.5
Lokasi pemberian
Lokasi yang disukai untuk pemberian vaksin secara subkutan atau intramuscular (IM)
adalah pada sisi anterolateral paha atas atau daerah deltoid lengan atas.
Injeksi IM pada anak yang berumur kurang dari 1 tahundilakukan pada sisi anterolateral
paha. Pada anak yang berusia lebih dari satu tahun, gunakan otot deltoid sebagai tempat
suntikan. Umumnya sisi luar bokong tidak boleh digunakan untuk imunisasi bayi karena region
glutea terutama terdiri atas lemak sampai beberapa waktu setalah anak dapat berjalan den
kemungkinan dapat mencederai nervus ishiadikus.5

Gambar 2: Usia pemberian imunisasi6

Imunisasi yang diberikan pada bayi 2 bulan
Imunisasi BCG
Imunisasi BCG (basillus calmate guerin) merupakan imunisasi yang digunakan untuk
mencegah terjadinya penyakit TBC yang berat sebab terjadinya penyakit TBC yang primer atau
yang ringan dapat terjadi walaupun sudah dilakukan imunisasi BCG. TBC yang berat contonya
adalah TBC pada selaput otak, TBC milier pada seluruh lapangan paru, atau TBC tulang. Vaksin
BCG merupakan vaksin yang mengandung kuman TBC yang telah dilemahkan. Vaksin BCG
diberikan inta dermal.
Efek samping pemberian imunisasi BCG adalah terjadinya ulkus pada daerah yang
disuntikan, limfadenitis regionalis, atau reaksi panas.4
Imunisasi hepatitis B
Imunisasi hepatitis B merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya
penyakit hepatitis. Kandungan vaksin ini adalah HbsAg dalam bentuk cair. Frekuensi pemberian
imunisasi hepatitis sebanyak 3 kali dan penguatnya dapat diberikan pada usia 6 tahun. Imunisasi
hepatitis ini diberikan melalui intramukular.4

Imunisasi polio
Imunisasi polio merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya
penyakit poliomyelitis yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada anak. Kandungan vaksin ini
adalah virus yang dilemahkan. Imunisasi polio diberikan melalui oral (OPV).7
Imunisasi DPT
Imunisasi DPT (diphtheria, pertussis, tetanus) merupakan imunisasi yang digunakan
untuk mencegak terjadinya penyakit difteri, pertusis, dan tetanus. Vaksin DPT ini merupakan
vaksin yang mengandung racun kuman difteri yang telah dihilangkan sifat racunnya, namun
masih dapat merangsang pembentukan zat anti (toksoid). Pemberian pertama zat anti terbentuk
masih sangat sedikit (tahap pengenalan)terhadap vaksin dan mengaktifkan organ-organ tubuh
membuat zat anti. Pada pemberian kedua dan ketiga terbentuk zat anti yang cukup. Imunisasi
DPT diberikan intramuscular.
Pemberian DPT dapat berefek samping ringan ataupun berat. Efek ringan misalnya
terjadi pembengkakan, nyeri pada tempat suntikan dan demam. Efek berat misalnya terjadi
menangis hebat, kesakitan kurang lebih 4 jam, kesdaran menurun, terjadi kejang, ensefalopati,
dan syok. Upaya pencegahan penyakit difteri, pertusis dan tetanus perlu dilakukan sejak dini
melalui imunisasi.7
Imunisasi HiB
Imunisasi HiB (haemophilus influenzae tipe b) merupakan imunisasi yang diberikan
untuk mencegah terjadinya influenza tipe b. vaksin ini adalah bentuk polisakarida murni (PRP:
purified capsular polysacharida) kuman H. influenza tipe b. antigen dalam vaksin tersebut dapat
dikonjugasi dengan protein-protein lain, sperti toksoid tetanus (PRP-T), toksoid difteri (PRP-D
atau PRPCR50), atau dengan kuman menongokokus (PRP-OMPC). Pada pemberian imunisasi
awal dengan PRP-T dilakukan 3 suntikan dengan interval 2 bulan, sedangkan vaksin PRPOMPC dilakukan 2 suntikan dengan interval 2 bulan, kemudian booster-nya dapat diberikan
pada usia 18 bulan.6

Kesimpulan
Pertumbuhan dan perkembanan anak merupakan masa yang paling penting, karena masa
ini adalah masa dimana anak-anak mempunyai kesempatan untuk memiliki fisik, mental, emosi,
dan intelektual yang baik dan sempurna. Proses ini juga dipengaruhi oleh beberapa factor,
misalnnya keluarga, lingkungan serta gizi yang di dapat. Dalam memaksimalkan tumbuh
kembang anak diperlukan usaha untuk mengukur tumbuh kembang anak dan melindungi anak
dari penykit infeksi dengan imunisasi.

Daftar pustaka
1. Widyastuti D, widyani R. Panduan perkembangan bayi. Jakarta: Puspa Swara;
2008.h. 5-8.
2. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC; 2004.h. 14-7.
3. Matondang CS, Wahidayat I, Sastroasmoro S. Diagnosis fisis pada anak. Jakarta:
CV Sagung Seto; 2003.h.177-81.
4. Hull D, Johnston DI. Dasar-dasar pediatric. Jakarta: EGC; 2008.h. 105.
5. Schwartz MW. Pediatric. Jakarta: EGC; 2005.h. 56-7.
6. Hidayat AA. Pengantar ilmu kesehatan anak untuk pendidikan kebidanan. Jakarta:
Salemba medika; 2008.h. 54-9.
7. Arvin BK. Ilmu kesehatan anak. Jakarta: EGC; 2004h.h. 1259-60.