Kista Ovarium Terpuntir pada Wanita Hamil

Vifin Rotuahdo Saragih/102012232

Kelompok E9
Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara no. 10
Email: rotuahdo94saragih@gmail.com

Pendahuluan
Kista ovarium termasuk suatu tumor atau benjolan yang tumbuh namun kista ovarium
tumbuhnya di ovarium atau indung telur yang berupa tumor yang berisi cairan bukan berisi
jaringan padat dengan kata lain kista ini perabaannya lunak bukan padat karena asalnya dari
ovarium maka kista ovarium dapat terjadi pada ovarium kanan atau kiri atau keduanya. Kista
dapat membesar atau bahkan mengecil ukurannya sesuai dengan sifatnya, jika terus
membesar dan tidak ada tindakan pembedahan untuk mengambil kista maka kista tersebut
akan mengalami torsio atau terpuntir yang mengakibatkan wanita mengalami rasa sakit di
bagian abdomen bawah, baik pada wanita hamil atau tidak. Hal ini merupakan kasus kegawat
daruratan pada obstetrik dan genekologi. Selain kista ovarium terpuntir banyak indikasi
khusus yang menyebabkan rasa sakit bagian bawah abdomen pada wanita hamil seperti pada
appendisitis akut, kolestitis, kehamilan ektopik terganggu atau jika kista tersebut pecah akan
menyebabkan ruptur kista. Hal ini harus ditangani dengan baik dengan anamnesis dan
pemeriksaan yang kuat sehingga penanganan tidak terlambat.1
Edukasi

prognosis

Anamnesiss
penatalaksanaan

PF

komplikasi

PP

RM
WD
Manifestasi
klinik
patofsiologigi

DD
Etiologi
epidemiologiii

Anamnesis
Identitas pasien
Keluhan Utama: Perempuan 23 tahun, G2P1A0, kehamilan 29 minggu, datang ke
UGD dengan keluhan nyeri akut kanan bawah abdomen mual dan muntah.
Riwayat penyakit sekarang:

sudah sejak kapan nyerinya?

Nyeri muncul saat kapan?
Berapa lama nyerinya?
Nyeri menjalar atau tidak?
Nyeri tertahankan atau tidak?
Seberapa sering nyerinya muncul?
Nyerinya seperti apa?
Mual muntah seberapa sering?
Saat kapan muncul?
Muntahan banyak atau sedikit?

Riwayat kehamilan

Kehamilan ke berapa?
Riwayat persalinan?
Abortus?
Kehamilan saat ini memasuki minggu ke berapa?

Riwayat Haid

Haid pertama kali kapan?

Siklus haid teratur atau tidak?
Banyaknya darah saat haid?
Haid terakhir kapan?
Nyeri saat haid?

Riwayat pengobatan

Sudah pernah di obati?

Pergi ke dokter/minum obat?

Keluhan lain :

Demam?
Pusing?
Sakit kepala?
sering pingsan?
nyeri saat berkemih?
2

Diare?

Riwayat penyakit dahulu

riwayat penyakit kronik?

Hipertensi?
TBC?
DM?
Trauma/pembedahan?

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sosial

Merokok?
Minum alkohol?
Menggunakan obat-obat terlarang?

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan ginekologik harus lengkap karena dari pemeriksaan umum sering didapat
keterangan-keterangan yang menuju ke arah tertentu dalam menegakan diagnosis.
Keadaan umum
Kesadaran
TTV
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Perhatiakn bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan dengan pernapasan, kondisi kulit
(tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi, gambaran vena), parut operasi dan sebagainya.
Masing-masing kelainan tersebut memberi petunjuk apa yang harus diperhatikan selanjutnya,
misalnya pembesaran perut ke depan dengan batas yang jelas, menujukan arah kehamilan
atas tumor (mioma uteri atau karsinoma ovarii), sedang pembesaran ke samping (perut katak)
merupakan gejala dari cairan bebas dalam rongga perut (lazim disebut asites).

Palpasi
3

Sebelum pemeriksaan dilaukan, harus diyakini bahwa kandung kemih serta rektum
dalam keadaan kosong karena kadung kemih penuh teraba sebagai kista dan rektum penuh
menyulitkan pemeriksaan. Penderita perlu diberi tahu bahwa perutnya akan diperiksa supaya
ia tidak menegangkan perutnya dan berbapas biasa. Perabaan dilakukan secara perlahan
dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari. Mula-mula perut diraba saja (tanpa ditekan)
seluruhnya sebagai orientasi dengan satu atau kedua tangan, dimulai dari atas
(hipokondrium). Lalu diperiksa dengan tekanan ringan apakah dinding perut lemas, tegang
karena rangsangan paling nyeri. Sekaligus diperiksa pula gejala nyeri lepas.
Baru kemudia dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama
pernapasan, untuk mencari kelainan-kelainan yang tidak tampak dengan inspeksi. Ini
sebaiknya dimulai dari bagian-bagian yang tampaknya normal, yaitu yang tidak dirasakan
nyeri dan yang tidak menonjol/membesar. Karena telapak tangan dan jari-jari bagian ulna
lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian ulna ini.
Pada

pemeriksaan

tumor

dapat

ditemukan

lebih

jelas

bentuknya,

besarnya,

konsistensinya, batas-batasnya dan gerakannya. Besar tumor dibandingkan dengan bendabenda yang secara umum diketahui misalnya telur bebek, telur angsa/bola tenis, tinju kecil,
tinju besar, kepala bayi, kepala orang dewasa atau buah nangka. Selanjutnya apakah batasbatas tumor itu jelas/tajam atau tidak, batas atas masuk dalam rongga panggul atau tidak.
Perlu pula diperiksa apakah tumor itu dapat digerakkan atau tidak.
Konsistensi tumor biasanya tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padat lunak,
padat keras atau kistik. Kistik lunak kadang-kadang sulit dibebaskan dari cairan bebas dalam
rongga perut, terutama apabila penderita gemuk. Kadang-kadang ada bagian padat dan bagian
kistik bersamaan. Permukaan tumor ada yang rata dan yang berbenjol-benjol. Tumor padat
kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri dan tumor kistik biasanya kistoma ovari.
Rasa nyeri pada perabaan tumor merujuk ke arah peradangan/infeksi, generasi, putaran
tangkai, dan hematoma retrouterina akibat kehamilan ektopik terganggu.1
Perkusi
Dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor
(mioma uteri atau kistoma ovari) ataukah oleh cairan bebas dalam perut. Pada tumor, ketokan
perut pekak terdapat pada bagian yang paling menonjol ke depan apabila tidur terlentang, dan
apabila tumornya tidak terlampau besar, maka terdengar suara timpani disisi perut, kanan dan
4

kiri karena usus terdorong ke samping. Daerah pekak itu tidak akan berpindah tempat apabila
penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri.
Lain halnya perkusi pada cairan bebas. Cairan mengumpul dibagian paling rendah yaitu
di dasar dan disamping, sedang usus-usus mengembang diatasnya. Apabila penderita
berbaring terlentang maka suara timpani dibagian atas perut melengkung ke ventral, dan sisi
kanan dan kiri pekak. Keadaan ini berubah apabila penderita disuruh berbaring miring
misalnya berbaring ke arah kanan. Cairan berpindah dalam mengisi bagian kanan dan bagian
ventral. Jadi, daerah timpani berpindah juga: timpani diperut kiri dan pekak di perut kanan
dan depan. Selain itu terdapat gejala undulasi.
Tumor yang disertai cairan bebas menunjuk ke arah keganasan. Pada tuberkulosis
peritonei dapat ditemukan daerah-daerah timpani dan pekak itu berdampingan, seperti
gambaran papan catur, sebagai akibat perlekatan usus dan omentum.
Auskultasi
Periksa dengan sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan
kemungkinan kehamilan. Detak jantung dan gerakan janin terdengar pada kehamilan yang
cukup tua, sedang bising uterus dapat terdengar pada mioma uteri yang besar.1
Pemeriksaan ginekologik
Dilakukan secara posisi litotomi. Yang dilakukan pertama adalah inspeksi pada organ
genitalia eksterna. Yang diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan dan sebagainya dari
genitalia eksterna, perineum, anus dan sekitar; dan apakah ada darah atau flour albus. Apakah
hymen masih utuh dan klitoris normal? Pertumbuhan rambut pubis perlu pula diperhatikan.
Lalu dapat dicari jika terdapat peradangan, iritasi kulit, eksema dan tumor, apakah orifisium
uretra eksternum merah da nada nanah, apakah ada karunkula, atau polip, dan sebagainya.
Perabaan parametrium dan adneksum
Pemeriksaan daerah disamping uterus baru dapat di lakukan dengan baik apabila posisi uterus
sudah diketahui. Jari-jari perlu dimasukkan sedalam-dalamnya, jikalau perlu, perineum
didorong ke dalam sehingga ujung jari bisa mencapai 2-5 cm lebih dalam. Pemeriksaan
sebaiknya dimulai di sisi yang tidak nyeri atau yang tidak ada tumornya.

Ujung jari ditempatkan diforniks lateral dan didorong kearah belakang lateral dan atas.
Tangan luar ditempatkan diperut bawah, kanan atau kiri sesuai dengan letaknya dari didalam
vagina. Penempatan jari-jari tangan luar ini penting sekali; tidak boleh terlampau rendah dan
terlampau lateral akan tetapi kira-kira setinggi spina iliaka anterior superior di garis mediolateral. Sekarang tangan luar di tekan kearah belakang, sehingga ujung jari kedua tangan
dapat diturunkan sedikit dalam posisi yang sama dan perabaan disesusaikan dengan irama
pernapasan. Waktu ekspirasi dinding perut lebih lemas. Dalam manipulasi ini jari-jari dalam
memegang peranan penting untuk perabaan. Tangan luar hanya mendorong bagian-bagian
yang harus di raba kearah jari-jari dalam, kecuali untuk menentukan besarnya tumor.
Parametrium dan tuba normal tidak teraba. Ovarium normal hanya dapat diraba pada
perempuan kurus dengan dinding perut yang lunak; besarnya seperi ujung jari ujung ibu jari
dan kenyal. Setiap kali parametrium dan atau tuba dapat diraba itu berarti suatu kelainan.
Apabila terdapat tahanan atau tumor di daerah di samping uterus atau diatas, selalu harus
ditentukan apakah ada hubungan dengan uterus, dan bagaimana sifat hubungan itu: lebar,
erat, melalui tangkai, atau uterus menjadi satu dengan masa tumor. Hubungan dapat
dinyatakan apabila porsio digerak-gerakan dengan jari dalam dan gerakan itu dirasakan oleh
tangan luar yang meraba tumor, atau tumor yang digerak-gerakan oleh tangan luar dan
gerakan itu dirasakan oleh jari dalam yang meraba porsio.
Pada kista ovarium yang letaknya di atas dengan tangkai panjang, tumor perlu
didorong ke atas dahulu oleh tangan luar supaya tangkainya tegang dan digerak-gerakkan
lebih ke atas lagi. Ada kalanya diperlukan tenaga yang lebih kuat untuk menempatkan ujung
jari sedalam-dalamnya dengan menggunakan tekanan pada perineum. Dalam hal demikian
untuk tidak mengurangi kepekaan (daya raba) tangan dan jari-jari yang berada di dalam
vagina, maka siku pemeriksa disokong oleh badan dan ditekan kea rah penderita sambil
tungkai pemeriksan ditekuk dan kaki ditempatkan lebih tinggi pada anak tangga meja
ginekologik. Kelainan-kelainan di daerah di samping uterus terutama disebabkan oleh
peradangan dan neoplasma.1,2

Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap
Pada pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan adalah pemeriksaan hemoglobin,
hematocrit, leukosit, trombosit, eritrosit. Tidak ditemukan kelainan pada torsio ovarian
maupun rupture kista. Namun pada apendisitis akan ditemukan leukosit antara10.00020.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah
serum yang meningkat.

USG
USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang dicurigai mengalami kista
ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium sekunder terhadap kerusakan drainase vena dan
limfatik adalah temuan paling umum pada kista ovarium terpuntir.2 Imaging Sonografi
merupakan baku emas. Penemuan sonografi dapat berubah-ubah tergantung pada gambaran
densitas, masa intraovarian atau intratubal dan ada tidaknya pendarahan. Secara sonografi,
torsio terlihat mirip dengan kehamilan ektopik, abses tubo-ovarian, pendarahan kista
ovarium, endometrioma. Kebenaran dalam penglihatan secara sonografi sebesar 50-70%.
Karna keterbatasan ini, ditemukan hal-hal yang khas pada sonografi yaitu:
-

Terdapatnya folikel multiple yang mengelilingi ovarium yang membesar (64%)

Ditemukannya ovarium yang kongesti dan edema

Pedicle yang terpuntir dapat memberi gambaran bulls eye target, suatu pusaran atau
bentuk rumah siput yang strukturnya bundar hiperekoik dengan bagian dalam
multiple dipoekoik konsentrik berbentuk cincin.2

Transvaginal color dopple sonography (TV-CDS) secara signifikan memebrikan

informasi pada pemeriksaan klinis. Umumnya terdapat gangguan pada aliran darah normal
adnexa. Pada kasus yang sering, tidak terlihat aliran vena intraovarian. Seiring dengan torsio
yang makin berat aliran arteri intraovarian akan hilang juga. Tetapi, meskipun gejala khas
yang dapat dipredisksi ini terjadi pada banyak kasus, adnexa dengan incomplete atau
intermittent torsio tetap memperlihatkan aliran vena serta arteri. Dengan demikian, walaupun
gangguan aliran darah pada torsion tinggi, tapi torsion tidak dikeluarkan dalam pemeriksaan
dopler. Tomografi atau MR imaging dapat membantu pada kasus yang menyulitkan atau yang
gejala fisiknya ambigu seperti yang ditemui pada incomplete atau kronik torsion.3
7

Gambar 1. USG Transvaginal3

Kombinasi Doppler flow imaging
dengan penentuan morfologik ovarium dapat meningkatkan akurasi diagnosis;
membantu memperkirakan viabilitas struktur adneksa dengan menggambarkan aliran
darah pada pedikel yang terpuntir dan adanya aliran vena sentral.
Computed tomography
dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan massa adneksa, tapi tidak dapat
mengevaluasi ada tidaknya aliran darah ke ovarium yang terlibat. CT dapat berguna dalam
menyingkirkan penyebab lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis tidak dapat ditentukan.
CT dapat menyingkirkan adanya massa pelvis.3

Working diagnosis
Kista ovarium terpuntir
Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai vaskularnya
dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti sebagian tuba)
mengalami nekrosis.
Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah yang jarang
namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik dengan temuan fisik
tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan diagnosis dan penanganan bedah.
Torsion dapat terjadi pada adnexa yang normal tapi 50-80% kasus terjadi pada masa
ovarium yang unilateral. Pada pasien hamil, torsi kista ovarium paling sering ditemukan bila

uterus membesar dengan cepat (antara minggu ke 8 dan 16) atau involusi setelah
melahirkan.1,3

Gambar 2. Kista Ovarium Terpuntir3

Differential diagnosis
Apendisitis
Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini
biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan
limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris dapat pula
menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah
disebutkan di atas, fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi
yang paling sering terjadi. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester, gejala
apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang
biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks
terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi
lebih ke regio lumbal kanan.

Ureterolithiasis

Batu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, yang terbentuk
ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium, oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat
meningkat Urolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan oksalat, calculi (batu
ginjal) pada ureter atau pada daerah ginjal. Urolithiasis terjadi bila batu ada di dalam saluran
perkemihan.Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan kristal yang
terperangkap disuatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus.
Calculi bervariasidalam ukuran dan dari fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter
dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam velvis ginjal. Batu ureter pada umumnya
berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltic ureter mencoba mendorong
batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat.

Etiologi
Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran ovarium dapat mengubah
posisi tuba fallopi dan menimbulkan puntiran. Kehamilan kadang-kadang menyebabkan
kista terpuntir, sekunder terhadap pembesaran ovarium yang terjadi selama ovulasi
dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium.
Malformasi kongenital dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada sebagian
pasien prepubertas muda.
Tumor ovarium. Menyebabkan lebih dari setengah kasus torsi adnexa. Tumor dermoid
adalah yang paling sering. Tumor ganas lebih jarang daripada tumor jinak. Hal ini
disebabkan perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke jaringan sekitar.
Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba) memiliki resiko lebih
tinggi terhadap kista terpuntir.4

Epidemiologi
Adnexal torsion paling sering terjadi pada usia reproduktif. 70% ditemukan pada usia 2039 tahun. Pada wanita postmenopause juga sering ditemukan. 20-25% kasus ini dijumpai
pada wanita yang sedang hamil.5

10

Patofisiologi
Masa pada adnexal yang dapat bergerak cenderung mudah terpelintir (torsion). Secara
kongenital, panjanganya ligamnetum ovarium dapat membuat mesovarium atau batang tuba
falopi bergerak secara bebas pada adnexa yang normal. Mirip, secara patologis pembesaran
ovarium dengan diameter lebih dari 6 cm akan secara khas timbul dari pelvis. Tanpa batasbatas tulang yang jelas, pergerakan serta peristiwa terpelintir akan meningkat. Maka, angka
tertinggi dari torsio ini ditemkan pada masa yang berukuran antara 6-10cm. masa yang
relative ringan juga meningkatkan risiko.
Terdapat 2 hal utama yang berperan dalam sirkulasi darah pada bagian yang terlibat
pada struktur adnexal

meskipun terpelintirnya aliran darah pedicles. Pertama, adnexa

mendapat suplai darah dari cabang adnexal uterus dan pembuluh darah ovarium. Salah satu
dari pensuplai dapat terhambat jika terjadi torsio. Kedua, meskipun tekanan vena yang rendah
dapat mengurangi pasokan darah di adnexa yang terkompresi oleh pedicle yang terpuntir,
tekanan vena yang tinggi awalnya akan menolak untuk kompensasi. Pada waktu terpelintir,
proses ini akan berlangsung terus menerus sehingga adnexa menjadi kongesti dan edma, tapi
belum infark. Karena hal ini, penting dilakukan penanganan pada torsio awal. Dengan
berlangsungnya stroma yang membengkak, bagaimanapin arteri akan terkompresi yang akan
menjadi infark serta nekrosis.3
Gejala
Seringnya, pasien akan mengeluhkan nyeri tajam pada perut bawah, onsetnya mendadak
dan semakin memburuk setelah beberapa jam. Nyeri biasanya terjadi pada bagian yang
terkena, panggul dan paha atas. Peningkatan suhu dapat ditemui jika terjadi nekrosis adnxal.
Mual muntah sering ditemui seiring dengan rasa nyeri.

Penatalaksanaan
Penyelamat dari adnexa yang terlibat, reseksi semua kista atau tumor atau bila diperlukan
dilakukan tindakan oophoropexy. Mencari bagian adnexa yang nekrosis atau rupture dengan
pendarahan, termasuk pembuangan struktur adnexa yang terkena.

11

Torsion dapat diperkirakan dengan laparoskopi atau teknik laparotomy. Sebelumnya, saat
masih jaman pembedahan, adnexectomy biasanya dilakukan untuk menghindari risiko
thrombus setelah detorsio dan subsequent emboli.
Jika ditemukan lesi ovarium yang spesifik, harus segera dibuang. Kistekomi pada
iskemik, ovarium yang edem sulit dilakukan. Maka beberapa penulis merekomendasikan
menunda kistektomi sampai 6-8 minggu setelah penanganan utama. Menigkuti detorsion,
tidak ada konsus dalam penanganan adnexa. Seiring dengan penanganan konservatif
berkembang, insiden kekambuhan kembali meningkat. Unilateral atau bilateral oophoropexy
telah dibuat untuk meminimalisasikan kekambuhan.6
Penanganan dalam masa kehamilan tidak berbeda. Jika corpus luteum di keluarkan
sebelum 10 mg, IM 17-hydroxyprogesterone caproate, 150 mg direkomendasikan untuk
memantau kehamilan. Jika diantara 8 dan 10 minggu, maka hanya satu kali injeksi yang
digunakan segera setelah operasi. Jika corpus luteum sudah dikeluarkan diantara 6-8 minggu,
maka penambahan 2 dosis harus diberikan pada 1-2minggu setelah yang pertama.2
Komplikasi
Infeksi, Peritonitis, Sepsis, Chronic pain, Infertilitas (jarang)

Prognosis
Dengan deteksi dini serta penanganan yang cepat maka prognosis dari torsio ovarian
sangat baik. Tetapi kebanyakan pasien dengan torsio ovarian dideteksi terlambat sehingga
sudah timbul infark serta nekrosis pada ovarium. Penyelamatan ovarium dilaporkan dibawah
10% yang berhasil pada orang dewasa tapi meningkat menjadi 27% pada pasien pediatrik.5
Pencegahan

Berolahraga yang cukup

Menjalankan pola hidup sehat, makan makanan yang bergizi.
Bagi pasangan yang sudah menikah, usahakan hamil sesegera mungkin karena hal
ini dapat mencegah pembentukan kista melalui cara mengurangi frekuensi haid
dan aktivitas hormon.
Rutin memeriksakan diri ke dokter.

12

Kesimpulan
Wanita berusia 23 tahun, G2P1A0, hamil 29 minggu, dengan keluhan nyeri akut kanan
bawah abdomen mual dan muntah menderita kista ovarium terpuntir.

Daftar pustaka
1. Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu kandungan. Edisi ke tiga. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.h.112-9
2. Patil PR. Lecture notes radiologi. Edisi ke tiga. Jakarta: Erlangga medical series;
2003.h.85-6
3. Schorge JO, Scahaffer JI, Halvorson LM, et al. Williams gynecology. China: The
McGraw-Hill companies;2008.h.215-7
4. Taber B. Kedaruratan obstetric dan ginekologik. Jakarta: EGC; 2000.h.65-6
5. Griffin D, Shiver SA. Unusual presentation of acute ovarian torsion in an
adolesecent. Am J Emerg Med. May 2008; 26(4):520.e1.1-3
6. Kolluru V, gurumurthy R, Vellanki V, Gururaj D. torsion of ovarian cyst during
pregnancy; a case report. Case journal 2009, 2:9405

13