Pendahuluan

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan

masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh
gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin.
Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin yakni
perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin
tertentu, disebut hemoglobinopati structural, atau perubahan kecepatan sintesis
(rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut
thalasemia. Hemoglobinopati yang ditemukan secara klinis, baik pada anak-anak
atau orang dewasa, disebabkan oleh mutasi gen globin atau .

Anamnesis
!ada anamnesis, selain data-data pribadi seperti "enis kelamin, umur,
peker"aan, dan keluhan utama, perlu ditanyakan riwayat penyakit dulu dan
sekarang. #iwayat penyakit dulu meliputi pertanyaan yang menanyakan apakah
pasien dulu pernah mengalami penyakit-penyakit tertentu yang memungkinkan
adanya hubungan dengan penyakit yang dialami sekarang. $edangkan riwayat
penyakit sekarang biasanya merupakan cerita yang kronologis, terinci, dan "elas
mengenai keadaan kesehatan pasien se"ak sebelum keluhan utama sampai pasien
datang berobat. %emudian ditanyakan riwayat pengobatan, apakah sudah pernah
berobat atau atau apakah sedang menggunakan obat-obatan tertentu.
&
#iwayat penderita dan riwayat keluarga dalam tiga generasi sangat penting
dalam mendiagnosis thalasemia, karena pada populasi dengan ras dan etnik
tertentu terdapat 'rekuensi yang tinggi "enis gen abnormal thalasemia yang
spesi'ik. !erlu ditanyakan "uga riwayat persalinan "ika pasien sudah menikah.

!erlu ditanyakan pula apakah ada keluhan anemia seperti pucat, na'su
makan berkurang, lemah, lesu, pusing, berdebar-debar, apakah penderita mudah
mengalami in'eksi atau in'eksi berulang, apakah ter"adi penurunan mendadak
kadar Hb, dan apakah ada perut yang membesar akibat hepatosplenomegali.

(erdasarkan hasil anamnesis, pada kasus ditemukan )

. !asien seorang wanita bersama suami merupakan penderita thalasemia al'a
minor.
&. %ehamilan pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan & minggu
*. %ehamilan kedua melahirkan bayi dengan hydrops 'etalis pada gestasi &+
minggu dan meninggal beberapa menit setelah dilahirkan
Pemeriksaan Fisik
!emeriksaan 'isik yang dilakukan adalah keadaan umum dan tanda-tanda
,ital seperti suhu, nadi, tekanan darah, dan 'rekuensi pernapasan. $elain itu
pemeriksaan 'isik yang mengarahkan ke diagnosis thalasemia bila di"umpai ge"ala
dan tanda pucat yang menun"ukkan anemia, ikterus yang menun"ukkan hemolitik,
splenomegali yang menun"ukkan adanya penumpukan (pooling) sel abnormal, dan
de'ormitas skeletal, terutama pada thalasemia beta.
,*

Pemeriksaan Penunjang
!emeriksaan penun"ang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah
lengkap, elektro'oresis hemoglobin, tes rantai globin dan analisa -./.
(erdasarkan hasil pemeriksaan darah lengkap, seorang penderita sindrom
thalasemia umumnya menun"ukkan anemia mikrositik hipokrom. %adar
hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung "enis eritrosit biasanya secara
disproporsi relati,e tinggi terhadap dera"at anemia, yang menyebabkan M01
sangat rendah. M0H0 biasanya sedikit menurun. !ada HbH disease, eritrosit
mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah. !ada
thalasemia-
2
hetero3igot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang
poikilositosis. 4ntuk menun"ukkan simpanan besi berkurang atau tidak, maka
dilakukan pemeriksaan 'eritin serum. $elain 'eritin serum, dilakukan pula
pemeriksaan serum iron, dan T5(0 untuk mengetahui peningkatan kapasitas
mengikat-besi. -ilakukan pula pemeriksaan bilirubin total, bilirubin dirak dan
bilirubin indirek untuk membantu menegakkan diagnosa.
,6

&
Meskipun elektro'oresis hb kurang sensiti,e untuk mendiagnosis
thalasemia al'a, namun elektro'oresis hb dapat membantu menghitung "umlah dan
mengidenti'ikasi tipe hemoglobin yang tidak normal. 7lektro'oresis hemoglobin
pada selulosa asetat atau elektro'oresis gel kan"i pada pH basa merupakan u"i
laboratorium paling mudah untuk membuktikan adanya hemoglobin abnormal.
!ada thalasemia al'a, penurunan sintesis rantai al'a menyebabkan rantai beta
men"adi berlebihan. #antai-rantai beta ini dapat membentuk tetramer yang mudah
dibuktikan dengan pemeriksaan elektro'oresis hemoglobin.
6
Tes rantai globin dan analisis -./ dilakukan untuk mengidenti'ikasi
genotip spesi'ik. 4"i ini dapat dilakukan untuk tu"uan penelitian, untuk
membedakan thalasemia al'a carrier dari thalasemia lainnya, untuk
mengidenti'ikasi gen pembawa si'at tersembunyi, atau melihat pola pewarisan
keluarga dengan gen yang banyak. Harus ditentukan apakah keuntungan u"i
lengkap ini melebihi biayanya.

Diagnosis Kerja
-ari hasil anamsesis, pemeriksaan 'isik, pemeriksaan penun"ang serta
menyesuaikan dengan ge"ala-ge"ala yang ada, maka pasien diduga menderita
thalasemia al'a mayor.
Diagnosis Banding
-iagnosis banding untuk kasus thalasemia al'a mayor adalah
inkompatibilitas rhesus, de'isiensi 89!-, dan sickle cell anemia.
5nkompatibilitas #h adalah suatu kondisi yang ter"adi ketika seorang
wanita hamil memiliki darah #h-negati' dan bayi dalam rahimnya memiliki darah
#h-positi'. $elama kehamilan, sel darah merah dari bayi yang belum lahir dapat
menyeberang ke aliran darah ibu melalui plasenta. :ika ibu memiliki #h-negati',
sistem kekebalan tubuhnya memperlakukan sel-sel #h-positi' "anin seolah-olah
mereka adalah substansi asing dan membuat antibodi terhadap sel-sel darah "anin.
/ntibodi anti-#h ini dapat menyeberang kembali melalui plasenta ke bayi yang
sedang berkembang dan menghancurkan sel-sel darah merah bayi. $el-sel darah
*
merah yang dipecah menghasilkan bilirubin. Hal ini menyebabkan bayi men"adi
kuning (ikterus). $elain itu bayi bisa "uga mengalami anemia dan hipotonia.
Tingkat bilirubin dalam aliran darah bayi bisa berkisar dari ringan sampai sangat
tinggi. %arena butuh waktu bagi ibu untuk mengembangkan antibodi, maka bayi
pertama "arang mengalami kondisi ini, kecuali ibu mengalami keguguran di masa
lalu atau aborsi yang membuat peka sistem kekebalan tubuhnya. .amun, semua
anak-anaknya telah setelah itu yang memiliki #h-positi' dapat terpengaruh.
;,9
-e'isiensi 89!- merupakan penyakit dengan gangguan herediter pada
akti,itas eritrosit (sel darah merah), di mana terdapat kekurangan en3im glukosa-
9-'os'at-dehidrogenase (89!-). 7n3im 89!- ini berperan pada perlindungan
eritrosit dari reaksi oksidati'. %arena kurangnya en3im ini, eritrosit "adi lebih
mudah mengalami penghancuran (hemolisis). Ter"adinya hemolisis ditandai
dengan demam yang disertai "aundice (kuning) dan pucat di seluruh tubuh dan
mukosa. 4rin "uga berubah warna men"adi "ingga-kecoklatan< ditemukan tanda
syok (nadi cepat dan lemah, 'rekuensi pernapasan meningkat), dan tanda
kelelahan umum.
+
!enyakit sel sabit (sickle cell disease) adalah suatu penyakit keturunan
yang ditandai dengan adanya sel darah merah yang berbentuk sabit. $el sabit ini
rapuh dan akan pecah pada saat melewati pembuluh darah, sehingga bisa
menyebabkan ter"adinya anemia berat, sumbatan aliran darah, kerusakan organ,
dan mungkin kematian. !ada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki
hemoglobin (protein pengangkut oksigen) yang abnormal (hemoglobin $),
sehingga mengurangi "umlah oksigen di dalam sel dan menyebabkan bentuk sel
men"adi seperti sabit. %ondisi ini disebabkan oleh adanya mutasi pada gen yang
berperan dalam pembentukan hemoglobin. 8en yang abnormal ini bersi'at
diturunkan dalam keluarga. Tanda dan ge"ala anemia sel sabit biasanya muncul
setelah seseorang berusia 6 bulan, antara lain berupa anemia, episode nyeri
berulang, pembengkakan pada tangan dan kaki, sering mengalami in'eksi,
terhambatnya pertumbuhan pada bayi dan anak, gangguan penglihatan.
+,=
6
Etiologi
!enurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau lebih
rantai globin atau , ataupun rantai globin lainnya, dapat menimbulkan
de'isiensi produksi sebagian (parsial) atau menyeluruh (komplit) rantai globin
tersebut. /kibatnya, ter"adi thalasemia yang "enisnya sesuai dengan rantai globin
yang terganggu produksinya. Thalasemia al'a ter"adi akibat berkurangnya
(de'isiensi parsial seperti thalasemia-
>
) atau tidak diproduksi sama sekali
(de'isiensi total seperti thalasemia-
2
) produksi rantai globin-.

Epidemiologi
Thalasemia
2
ditemukan terutama di /sia tenggara dan kepulauan
Mediterania, thalasemia > tersebar di /'rika, Mediterania, Timur Tengah, 5ndia
dan /sia tenggara. /ngka kariernya mencapai 62-=2?. $ecara luas epidemiologi
thalasemia al'a terentang dari /'rika ke Mediteranian, Timur Tengah, /sia Timur
dan tenggara Hb (art@s hydrops syndrome dan HbH disease sebagian besar
terbatas di populasi /sia tenggara dan Mediteranian.
,A

Genotip dan Fenotip Sindrom Thalasemia Alfa
Thalasemia al'a dikelompokkan ke dalam empat bentuk genotip klasik
dengan 'enotip yang berbeda, seperti berikut

)
. Thalasemia-&- trait (- B )
!ada penderita hanya di"umpai delesi satu rantai (-), yang diwarisi dari
salah satu orang tuanya. $edangkan rantai- lainnya yang lengkap (),
diwarisi dari pasangan orang tuanya dengan rantai- normal. !enderita
kelainan ini merupakan pembawa si'at yang 'enotipnya tidak memberikan
ge"ala dan tanda (an asymptomatic, silent carrier state). %elainan ini
ditemukan pada ;-&2? populasi keturunan /'rika.
&. Thalasemia-- trait (- B - atau B - -)
;
!ada penderita ditemukan delesi dua loki. -elesi ini dapat berbentuk
thalasemia-&
a
- homo3igot (- B -) dan thalasemia-
a
- hetero3igot ( B -
-). Cenotip thalasemia-- trait menyerupai 'enotip thalasemia al'a minor.
*. Hemoglobin H disease (- - B -)
!ada penderita ditemukan delesi tiga loki, berbentuk hetero3igot ganda
untuk thalasemia-&- dan thalasemia-- (- -B-). !ada 'etus ter"adi
akumulasi beberapa rantai D yang tidak ada pasangannya (unpaired -
chains). $edangkan pda orang dewasa akumulasi unpaired- chains yang
mudah larut ini membentuk tetramer
6
, yang disebut HbH. HbH
membentuk se"umlah kecil inklusi di dalam eritroblast, tetapi tidak
berpresipitasi dalam eritrosit yang beredar. -elesi tiga loki ini memberikan
'enotip yang lebih berat. (entuk kelainan ini disebut HbH disease. Cenotip
HbH disease berupa thalasemia intermedia, ditandai dengan anemia
hemolitik sedang-berat, namun dengan ine'ekti,itas eritropoiesis yang
lebih ringan.
6. Hydrops 'etalis dengan Hb bart@s (- - B - -)
!ada 'etus ditemukan delesi 6 loki. !ada keadaan embrional ini sama
sekali tidak diproduksi rantai globin . /kibatnya, produksi rantai gamma
globulin berlebihan dan membentuk gamma 6-tetramer, yang disebut Hb
(arts. Hb barts ini memiliki a'initas oksigen yang mencapai "aringan 'etus,
sehingga ter"adi as'iksia "aringan, edema (hydrops 'etalis), gagal "antung
kongesi', dan meninggal dalam uterus.
Patogenesis Thalasemia
Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang disebabkan oleh gangguan
sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. !ada
thalasemia mutasi gen globin ini dapat menimbulkan perubahan rantai globin
atau , berupa perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan
produksi rantai globin tertentu, dengan akibat menurunnya atau tidak
diproduksinya rantai globin tersebut. !erubahan ini diakibatkan oleh adanya
9
mutasi gen globin pada clusters gen atau berupa bentuk delesi atau non
delesi.

Patofisiologi Thalasemia Alfa

!ato'isiologi thalasemia- umumnya sama dengan yang di"umpai pada
thalasemia- kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T)
rantai globin-. Hilangnya gen globin- tunggal (- B atau
T
B ) tidak
berdampak pada 'enotip. $edangkan thalasemia-&
a
- homo3igot (-B-) atau
thalasemia-
a
- hetero3igot (B- -) memberi 'enotip seperti thalasemia- carrier.
%ehilangan * dari 6 gen globin- memberikan 'enotip tingkat penyakit berat
menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. $edangkan
thalasemia-
2
homo3igot (- - B - -) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-
(art@s hydrops syndrome.
,=
%elainan dasar thalasemia al'a sama dengan thalasemia beta, yakni
ketidakseimbangan sintesis rantai globin. .amun ada perbedaan besar dalam hal
pato'isiologi kedua "enis thalasemia ini, yaitu karena rantai- dimiliki bersama
oleh hemoglobin 'etus ataupun dewasa (tidak seperti thalasemia beta), maka
thalasemia al'a bermani'estasi pada masa 'etus.

Manifestasi Klinis Thalasemia Alfa

7mpat sindrom klinik yang ter"adi pada thalasemia al'a bergantung pada
nomor gen dan pasangan cis atau trans dan "umlah rantai- yang diproduksi.
%eempat sindrom tersebut adalah pembawa si'at tersembunyi thalasemia- (silent
carrier), thalasemia- trait (thalasemia- minor), HbH disease, dan thalasemia-
homo3igot (hydrops fetalis).

!embawa si'at tersembunyi thalasemia-. -elesi satu gen globin-

menyisakan tiga gen globin- 'ungsional (- B ), menyebabkan sindrom silent
carrier. #asio rantai globin-- hampir normal. 8ambaran klinis normal. Tidak
ditemukan kelainan hematologis. $aat melahirkan, Hb (art@s dalam rentangan -
+
&?. Tidak ada cara yang pasti untuk mendiagnosis silent carrier dengan kriteria
hematologis. (ila diperlukan, dapat dilakukan studi gen.

Thalasemia- trait (minor). Thalasemia- trait dapat berupa bentuk

homo3igot-
>
(-B-) atau hetero3igot-
2
(- -B). $indrom ini menun"ukkan
tampilan klinis normal, anemia ringan dengan peningkatan eritrosit yang
mikrositik hipokrom. !ada saat melahirkan, Hb (art@s dalam rentangan &-2?.
(iasanya pada penderita dewasa tidak ditemukan HbH.

HbH disease. HbH disease biasanya disebabkan oleh hanya adanya satu
gen yang memproduksi rantai globin- (- -B- ) . penderita mengalami anemia
hemolitik ringan sampai dengan sedang, dengan kadar Hb terentang antara +-2 g
? dan retikulosit antara ;-2?. Eimpa biasanya membesar. $umsum tulang
menun"ukkan hyperplasia eritroid. #etardasi mental yang terkait dengan
thalasemia- dapat ter"adi ter"adi bila lokus atau loki dekat cluster gen- pada
kromosom 9, bermutasi atau ko-delesi dengan cluster gen-. %risis hemolitik
dapat ter"adi bila penderita mengalami in'eksi, hamil, atau terpapar dengan obat-
obatan oksidati'. %risis hemolitik dapat men"adi penyebab terdeteksinya kelainan
ini, karena penderita HbH disease ini biasanya menun"ukkan gambaran klinik
normal. 7ritrosit menun"ukkan mikrositik hipokrom dengan poikilositosis yang
nyata, termasuk sel target dan gambaran beraneka-ragam. HbH mudah teroksidasi
dan in ,i,o secara perlahan berubah ke bentuk Heinz-like bodies dari hemoglobin
yang terdenaturasi. Inclusion bodies mengubah bentuk dan si'at ,iskoelastik
eritrosit, menyebabkan umur eritrosit menurun. $plenektomi sering memberikan
perbaikan.

Hydrops 'etalis. Thalasemia- homo3igot (- -B- -) tidak dapat bertahan

hidup karena sintesis rantai globin- tidak ter"adi. (ayi lahir dengan hydrops
'etalis, yakni edema disebabkan penumpukan caisan serosa dalam "aringan 'etus
akibat anemia berat. Hemoglobin didominasi oleh Hb (art@s. bersama dengan Hb
!ortland ;-&2? dan sedikit HbH. Hb bart@s mempunyai a'initas oksigen yang
tinggi, sehingga tidak dapat membawa oksigen ke "aringan. Cetus dapat bertahan
=
hidup karena adanya Hb !ortland, tetapi Hb "enis ini tidak dapat mendukung
tahap berikutnya pertumbuhan 'etus, dan akhirnya 'etus meninggal karena anoksia
(gangguan 'ungsi plasenta). %ehamilan dengan hydrops 'etalis berbahaya bagi
sang ibu, karena dapat menyebabkan toksemia dan perdarahan berat pasca partus.
/danya hydrops 'etalis ini dapat diketahui pada pertengahan umur kehamilan
dengan ultrasonogra'i. Terminasi awal dapat menghindarkan ke"adian berbahaya
ini pada sang ibu.

Penatalaksanaan
!enderita thalasemia al'a minor tanpa atau dengan ge"ala ringan tidak
memerlukan pengobatan spesi'ik kecuali "ika kadar hemoglobin rendah. !ada
beberapa penderita, suplementasi 3at besi atau asam 'olat dapat berman'aat bagi
penderita. .amun pada pasien dengan anemia berat kemungkinan membutuhkan
terapi trans'usi seumur hidup.
!emberian iron chelating agent (des'eroFamine) diberikan "ika kadar
'eritin serum sudah mencapai lebih dari 222 mgBl atau saturasi trans'erin lebih
;2?, atau sekitar 2-&2 kali trans'usi darah. Desferoxamine, dosis &;-;2 mgBkg
berat badanBhari subkutan melalui pompa in'us dalam waktu =-& "am dengan
minimal selama ; hari berturut setiap selesai trans'usi darah. 1itamin 0 22-&;2
mgBhari selama pemberian khelasi besi, untuk meningkatkan e'ek khelasi besi.
2
Trans'usi darah yang berulang-ulang dari proses hemolisis menyebabkan
kadar besi dalam darah tinggi, sehingga tertimbun dalam berbagai "aringan tubuh
seperti hepar, limpa, kulit, "antung, dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan
gangguan 'ungsi alat tersebut (hemokromotosis).
Pencegahan
!rogram pencegahan berdasarkan penapisan pembawa si'at thalasemia dan
diagnosis prenatal telah dapat menurunkan secara bermakna ke"adian thalasemia
mayor pada anak-anak. -iagnosis prenatal pada kedua pasangan orang tua yang
membawa si'at gen thalasemia minor, diagnosis prenatal thalasemia al'a
A
homo3igot pada bayi yang dikandung dapat dibuat dengan analisis endonuklease
restriksi -./, yang diperoleh dari ,illus korionik atau cairan amniosentesis.
Tidak adanya gen- memastikan diagnosis. Terminasi awal akan dapat mencegah
akibat berbahaya bagi sang ibu, yakni toksemia dan perdarahan hebat pasca
partus.

$elain itu konseling genetik dapat dilakukan untuk mencegah thalasemiaB

konseling genetika adalah suatu prosedur dimana pasien atau keluarga pasien
yang beresiko tinggi suatu kelainan genetik yang mungkin diturunkan diberikan
saran dan nasehat tentang konsekuensi-konsekuensi kelainan tertentu, probabilitas
perkembangan dan bagaimana penyakit tersebut diteruskan ke anggota keluarga
yang lain serta bagaimana upaya pencegahan dan penanganannya. Casilitas
konseling genetik terdiri dari beberapa bentuk yaitu konseling genetik pra-nikah,
konseling genetik pra-konsepsi, konseling genetik untuk cacat bawaan.
$esuai dengan kasus, karena pasangan sudah menikah, maka konseling
genetik pra-konsepsi dapat men"adi pemecahan masalah keguguran dua kali yang
dialami sang ibu. %onseling genetik pra-konsepsi diperuntukkan bagi pasangan-
pasangan yang beresiko kelainan genetik atau penyakit keturunan tertentu namun
sudah Gterlan"urG menikah, tetapi belum dikaruniai anak. %onseling genetik ini
akan menolong para pasangan untuk lebih siap dan berwawasan lebih terhadap
resiko-resiko yang mungkin ter"adi. .amun demikian, kegiatan konseling genetik
ini "uga diperuntukkan bagi mereka yang )
. (erusia *6 tahun atau lebih(wanita) dan pria berusia ;; tahun lebih.
&. Mempunyai riwayat keguguran berulang (& kali berturut-turut).
*. !ernah melahirkan "anin mati (stillbirth)
6. Mengalami in'ertilitasBkemandulan.
;. !ernah melahirkan anak yang cacat 'isik ataupun mental.
Prognosis
!rognosis bergantung kepada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia.
%ondisi klinis penderita sangat ber,ariasi dari ringan bahkan asimptomatik hingga
2
berat dan mengancam "iwa. (ayi dengan thalassemia mayor kebanyakan lahir
mati atau lahir hidup dan meninggal dalam beberapa "am. /nak dengan
thalassemia dengan trans'usi darah biasanya hanya bertahan sampai usia &2 tahun,
biasanya meninggal karena penimbunan besi.

Penutup
Thalasemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal
resesi' menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. !enyakit
thalasemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gela"a klinis yang paling ringan
yang disebut thalasemia minor atau halasemia trait hingga yang paling berat yang
disebut thalasemia mayor.
Thalasemia al'a sendiri dibagi men"adi empat "enis dengan mani'estasi
klinis berbeda di tiap "enisnya. %eempat "enis thalasemia al'a tersebut adalah
thalasemia-&- trait (- B ), thalasemia-- trait (- B - atau B - -),
hemoglobin H disease (- -B-), dan hydrops 'etalis dengan Hb bart@s (- -B- -).
-alam kasus ini bimbingan konseling genetik dan bantuan silsilah riwayat
keluarga dalam tiga generasi membantu menegakkan diagnosis serta diharapkan
dapat menyelasikan masalah thalasemia al'a.
Daftar Pustaka
. $udoyo /H, $etiyohadi (, /lwi 5, $imadibrata M, $etiati $, editor. (uku
a"ar ilmu penyakit dalam. 7disi ;. :akarta) 5nterna!ublishing<
&22A.h.*+A-A*.
&. 8leadle :. /t a glance anamnesis dan pemeriksaan 'isik. 7disi . $urabaya)
7rlangga< &22+.h.+-&*.
*. (ickley E$. (uku a"ar pemeriksaan 'isik I riwayat kesehatan bates. 7disi
=. :akarta) !enerbit (uku %edokteran 780< &22A.h.6;*-9A.

6. $acher #/, Mc!herson #/. Tin"auan klinis hasil pemeriksaan

laboratorium. 7disi . :akarta) !enerbit (uku %edokteran 780<
&226.h.A=-A.
;. 0orwin 7:. (uku saku pato'isiologi. 7disi *. :akarta) !enerbit (uku
%edokteran 780< &22+.h.6&-*.
9. Hull -, :ohnston -5. -asar dasar pediatri. 7disi *. :akarta) !enerbit (uku
%edokteran 780< &22=.h.9&-*.
+. Mitchell #., et al. (uku saku dasar patologis penyakit. 7disi +. :akarta)
!enerbit (uku %edokteran 780< &229.h.*96-9.
=. (rashers 1E. /plikasi klinis pato'isiologi pemeriksaan dan mana"emen.
7disi . :akarta) !enerbit (uku %edokteran 780< &22=.h.+*-;.
A. (agian 5lmu %esehatan /nak Cakultas %edokteran 4ni,ersitas 5ndonesia.
(uku a"ar hematologi-onkologi anak. 7disi 6. :akarta) (adan !enerbit
5katan -okter /nak 5ndonesia< &2&.h.96-=6.
2. Hay HH, Ee,in M:, $ondheimer :M, -eterding ## 0urrent -iagnosis I
Treatment in !ediatrics. = edition. 4nited $tates) Mc 8raw Hill<
&22+h.=6&-A.
. Meredante %:, %liegman #M, :enson H(, (ehrman #7. .elson 5lmu
%esehatan /nak 7sensial. 7disi 9. $ingapore) $aunders 7lse,ier<
&2.h.92-&6.
&