disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik,
dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok)
sampai fase lanjut.1,2
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung,
pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat
yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).2
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah
epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan
dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu
lapisan jaringan ikat.2
B.
sumber, penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita. Dahulu Dupuytren
membagi atas 6 tingkat, sekarang lebih praktis hanya dibagi 3 tingkat/derajat, yaitu
sebagai berikut:1,2,6
3
Pada
hari
ke
empat
akan
terjadi
deskuamasi
epitel
Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari corium/dermis. Kulit
tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I.
Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka. Bila bula
disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah. Luka sangat
sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekananOrgan organ kulit
seperti folikel rambut, kelenjar sebecea masih banyak. Semua ini merupakan
benih-benih epitel. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari
tanpa terbentuk cicatrik2,6.
b. Derajat II dalam / deep (IIB)
Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermis, disertai juga
dengan bula. permukaan luka berbecak merah muda dan putih karena variasi dari
vaskularisasi pembuluh darah. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
dan sisa sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Organ organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebacea tinggal sedikit. Penyembuhan terjadi
lebih lama dan disertai parut hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam
waktu lebih dari satu bulan.2,6.
Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai
mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit mengalami kerusakan,
tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar
berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Terjadi
koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai esker. Tidak
dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung ujung sensorik rusak.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan.1,2,6
C.
Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu
jaringan lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan
viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. Hilangnya
cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya cairan yang
hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju
metabolik dan energi metabolisme.6
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya
meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar
dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh.6
Beberapa cara menentukan luas luka bakar sebagai berikut
1.
dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. Kepala dan leher 9 %, lengan 18 %,
badan depan 18 %, badan belakang 18 %, tungkai 36 %, Genitalia/perineum 1 %.
Total100 %.4,5,6
2.
estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak
tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Permukaan luas telapak tangan
ini juga digunakan apabila daerah yang terbakar kecil.4,6
dengan dewasa. Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap
tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.4,5,6
D.
kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang
ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya
permeabilitas menyebabkan edema dan menimbulkan bula yang mengandung banyak
elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler.
Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan
yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II,
dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.2,6
Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh
masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%, akan terjadi syok hipovolemik
dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan
cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin yang berkurang (kegagalan fungsi
ginjal). Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam.2,6
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap.
Oedem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan
gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak bewarna gelap akibat
jelaga. Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun lainnya. Karbon monoksida
akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi
mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan
muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bisa lebih dari 60% hemoglobin
terikat CO, penderita dapat meninggal. Setelah 12 24 jam, permeabilitas kapiler
mulai membaik dan mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh
darah. Ini di tandaidengan meningkatnya diuresis1,2,6
Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula
denganmembawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan
intra vaskuler. Tubuh kehilangan cairan antara % - 1 %, Blood Volume setiap 1
% luka bakar. Kerusakan kult akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan
tambahan karena penguapan yang berlebih (insensible water loss meningkat). Pada
luka bakar yang berat terjadi ileus paralitik. Stres dan beban faali yang terjadi pada
luka bakar berat dapat menyebabkan tukak di mukosa lambung atau duodenum
dengan gejala yang sama gejala tukak peptic. Kelainan ini dikenal dengan Tukak
Curling yang dikhawatirkan pada tukak Curling ini adalah pendarahan yang timbul
sebagai hematesis melena.6
Pembagian zona kerusakan jaringan3:
9
Gambar 8. Jackson Burns Zones dan efek resusitasi yang adekuat dan
inadekuat3
1.
akibat pengaruh cedera termis, hampir dapat dipastikan jaringan ini mengalami
nekrosis beberapa saat setelah kontak. Oleh karena itulah disebut juga sebagai zona
nekrosis.3
2.
Zona statis
Merupakan daerah yang langsung berada di luar/di sekitar zona koagulasi. Di
daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan
leukosit, sehingga terjadi gangguam perfusi (no flow phenomena), diikuti perubahan
permeabilitas kapilar dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24
jam pasca cedera dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.3
3.
Zona hiperemi
Merupakan daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi
tanpa banyak melibatkan reaksi selular. Tergantung keadaan umum dan terapi yang
diberikan, zona ketiga dapat mengalami penyembuhan spontan, atau berubah menjadi
zona kedua bahkan zona pertama.3
10
E.
menjadi tiga6:
1. Luka Bakar Ringan
a. Luka bakar derajat II <15 %
b. Luka bakar derajat II < 10 % pada anak anak
c. Luka bakar derajat III < 2 %
2. Luka bakar sedang
a. Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa
b. Luka bakar II 10 20 5 pada anak anak
c. Luka bakar derajat III < 10 %
3. Luka bakar berat
a. Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa
b. Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak anak.
c. Luka bakar derajat III 10 % atau lebih
d. Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan
genitalia/perineum.
e. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.
F.
penyakitnya dibedakan dalam 3 fase akut, subakut dan fase lanjut. Namun demikian
pembagian fase menjadi tiga tersebuttidaklah berarti terdapat garis pembatas yang
tegas diantara ketiga fase ini. Dengan demikian kerangka berpikir dalam penanganan
penderita tidak dibatasi oleh kotak fase dan tetap harus terintegrasi. Langkah
penatalaksanaan fase sebelumnya akan berimplikasi klinis pada fase selanjutnya.6
11
G.
1. Pertolongan pertama2,6
a. Menghentikan proses trauma bakar. Segera tanggalkan pakaian untuk
menghentikan proses trauma bakar.
b. Dinginkan luka bakar dengan air (8-150C) selama sekitar 20 menit.
c. Tutup luka bakar.
d. Berikan analgetik
12
2. Primary Survey2,6
a. Airway
Diperlukan kewaspadaan adanya obstruksi yang mengancam jalan napas
pada trauma panas karena tanda-tanda terjadinya obstruksi napas pada saat-saat
awal tidak jelas. Indikasi klinis adanya trauma inhalasi antara lain:
1. Luka bakar yang mengenai wajah dan atau leher
2. Alis mata dan bulu hidung hangus
3. Adanya timbunan karbon dan tanda peradangan akut orofaring
4. Sputum yang mengandung karbon/arang
5. Suara serak
6. Riwayat gangguan mengunyah dan atau terkurung dalam api
7. Luka bakar kepala dan badan akibat ledakan
8. Kadar karboksihemoglobin lebih dari 10% setelah berada di tempat
kebakaran.
Bila ditemukan salah satu dari keadaan di atas, sangat mungkin terjadi
trauma inhalasi yang memerlukan penanganan dan terapi definitive, termasuk
pembebasan jalan napas.2,6
b. Breathing
1. Perhatikan pengembangan dada, adekuat dan bilateral, hitung respiratory
rate.
2. Palpasi - adakah krepitasi atau fraktur
3. Auskultasi - samakah bunyi napas di kedua lapangan paru
4. Pasang monitor saturasi oksigen.
c. Circulation
1. Perhatikan jika ada perdarahan tekan langsung.
2. Ukur tekanan darah, raba nadi.
d. Disability
1. Periksa kesadaran.
2. Periksa ukuran pupil.
13
e. Environment
Jaga pasien dalam keadaan hangat.
3.
secara
luas
sejak
tahun
1970an.
Parkland
formula,
yang
14
Formula yang sering digunakan untuk manajemen cairan pada luka bakar
mayor yaitu Parkland, modified Parkland, Brooke, modified Brooke, Evans dan
Monafos formula2,6
a.
Parkland formula
1. 24 jam pertama: cairan Ringer Laktat (RL) 4 mL/kgBB untuk setiap 1%
permukaan tubuh yang terbakar pada dewasa dan 3 mL/kgBB untuk setiap 1%
permukaan tubuh yang terbakar pada anak. Cairan RL ditambahkan untuk
maintenance pada anak:
a.
b.
c.
Tanpa
kristaloid.
Glukosa
pada
air
ditambahkan
untuk
mempertahankan output urin 0,5 1 mL/jam pada dewasa dan 1 mL/jam pada
anak.2,6
b.
c.
Brooke formula
1. 24 jam pertama: cairan RL 1,5 mL/kgBB untuk setiap 1% permukaan tubuh
yang terbakar ditambah koloid o,5 mL/kg BB untuk setiap 1% permukaan
tubuh yang terbakar ditambah 2000 mL glukosa dalam air.2,6
2. 24 jam selanjutnya: RL 0,5 mL/kg BB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang
terbakar dan jumlah yang sama dari glukosa dalam air pada 24 jam pertama.
15
d.
Modified Brooke
1. 24 jam pertama: tanpa koloid. Cairan RL 2 mL/kg BB untuk setiap 1%
permukaan tubuh yag terbakar (dewasa) dan 3 mL/kg BB untuk setiap 1%
permukaan tubuh yang terbakar (anak).
2. 24 jam selanjutnya: koloid 0,3-0,5 mL/kg BB untuk setiap 1% permukaan
tubuh yang terbakar dan tanpa kristaloid. Glukosa di air ditambahkan untuk
mempertahankan output urin yang cukup.2,6
e.
Evans formula
1. 24 jam pertama: kristaloid 1 mL/kgBB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang
terbakar ditambah koloid 1 mL/kg BB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang
terbakar ditambah 2000 mL glukosa di air.
2. 24 jam selanjutnya: kristaloid 0,5 mL/kg BB untuk setiap 1% permukaan tubuh
yng terbakar ditambah glukosa di air dengan jumlah yang sama pada 24 jam
pertama.2,6
f.
Monafo formula
Monafo merekomendasikan menggunakan cairan yang mengandung Na 250
mEq, laktat 150 mEq, dan Cl 100 mEq. Jumlah ditambahkan seuai dengan
output urin. 24 jam selanjutnya, cairan dititrasi dengan 1/3 normal saline sesuai
dengan output urin.,2,6
Shriners Cincinnati
1. Anak yang lebih tua: cairan Ringer Laktat (RL) 4 mL/kg BB untuk setiap 1%
permukaan tubuh yang terbakar + 1500 mL/m2 total (1/2 volume total
diberikan 8 jam pertama, dan sisa volume totalnya diberikan pada 16 jam
selanjutnya.
2. Anak yang lebih muda: 4 mL/kg BB untuk setiap 1% permukaan tubuh yang
terbakar + 1500 mL/m2 total, pada 8 jam pertama cairan RL + 50 mEq
16
Galveston
24 jam pertama: RL 5000 mL/m2 + 2000 mL/m2 total (1/2 volume total pada 8
jam pertama, dan sisanya pda 16 jam selanjutnya.
Tekanan darah kadang sulit diukur dan hasilnya kurang dapat dipercaya.
Pengukuran produksi urin tiap jam merupakan alat monitor yang baik untuk menilai
volume sirkulasi darah; asalkan tidak ada dieresis osmotic (misal glikosuria). Oleh
karena itu pasang kateter urin untuk mengukur produksi urin. Pemberian cairan cukup
untuk dapat mempertahankan produksi urin 1,0 mL/kgBB/jam pada anak-anak
dengan berat badan 30 kg atau kurang, dan 0,5-1 ml/kgBB/jam pada orang dewasa.6
Resusitasi luka bakar yang ideal adalah mengembalikan volume plasma dengan
efektif tanpa efek samping. Kristaloid isotonic, cairan hipertonik, dan koloid telah
digunakan untuk tujuan ini, namun setiap cairan memiliki kelebihan dan kekurangan.
Tak satupun dari mereka ideal, dan tak ada yang lebih superior dibanding yang lain.6
1.
Kristaloid isotonic
Kristaloid tersedia dan lebih murah dibanding alternatif lain. Cairan RL, cairan
Hartmann (sebuah cairan yang mirip dengan RL) dan NaCl 0,9% adalah cairan yang
sering digunakan. Ada beberapa efek samping dari kristaloid: pemberian volume
NaCl 0,9% yang besar memproduksi hyperchloremic acidosis, RL meningkatkan
aktivasi neutrofil setelah resusitasi untuk hemoragik atau setelah infuse tanpa
hemoragik. RL digunakan oleh sebagian besar rumah sakit mengandung campuran
ini. Efek samping lain yang telah didemonstrasikan yaitu kristaloid memiliki
pengaruh yang besar pada koagulasi.6
Meskipun efek samping ini, cairan yang paling sering digunakan untuk
resusitasi luka bakar di Inggris dan Irlandia adalah cairan Hartmann (unit dewasa
76%, unit anak 75%). Sedangkan RL merupakan tipe cairan yang paling sering
digunakan di US dan Kanada.6
17
2.
Cairan hipertonik
Pentingnya ion Na di patofisiologi syok luka bakar telah ditekankan oleh
beberapa studi sebelumnya. Na masuk ke dalam sel shingga terjadi edema sel dan
hipo-osmolar intravascular volume cairan. Pemasangan infus cairan hipertonik yang
segera telah dibuktikan meningkatkan osmolaritas plasma dan membatasi edema sel.
Penggunaan cairan dnegan konsentras 250 mEq/L, Moyer at al. mampu mendapatkan
resusitasi fisologis yang efektif dengan total volume yang rendah dibandingkan cairan
isotonic pada 24 jam pertama. Namun Huang et al. menemukan bahwa setelah 48 jam
pasien yang diterapi dengan cairan hipertonik atau RL memberikan hasil yang sama.
Mereka juga mendemonstrasikan bahwa resusitasi cairan hipertonik berhubungan
dengan peningkatan insidens gagal ginjal dan kematian. Saat ini, resusitasi dengan
cairan hipertonik menjadi pilihan menarik secara fungsi fisiologis sesuai teorinya,
tetapi memerlukan pemantauan ketat dan resiko hipernatremi dan gagal ginjal
menjadi perhatian utama.6
3.
Koloid
Kebocoran dan akumulasi protein plasma di luar komparemen vaskular
18
19
BAB III
20
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
A.
akibat tersengat listrik ketika bekerja. Pasien sedang mengelas pagar besi di lantai 2
kemudian besi tersebut terkena kabel telanjang dari tiang listrik yang terbentang di
dekat pagar. Besi juga mengenai punggung pasien, setelah kejadian, pasien terjatuh
dan tidak sadarkan diri dalam waktu 30 menit, hingga dibawa ke rumah sakit.
Sesampainya di rumah sakit, pasien dengan kondisi sadar. Tidak ada keluhan mual
maupun muntah. Trauma kapitis saat kejadian disangkal. Berdebar-debar(+). Riwayat
HT (-), DM (-), penyakit ginjal (-), dan penyakit jantung (-)
Pasien datang masih dalam fase akut luka bakar. Maka perlu diperhatikan
ABCD dari pasien. Airway: paten. Breathing & Ventilation: dada simetris, P
20x/menit,
Rh-/-,
Wh-/-,
bunyi
pernapasan
vesikuler,
tipe
pernapasan
B.
Pada tubuh ditemukan luka bakar di regio back (9%), regio hemithorax sinistra
(4%), regio abdomen (4%), regio brachii sinistra (4,5%), regio antebrachii sinistra
21
(4,5%), regio femur sinistra (2%), regio genitalia (1%). Luas luka ditentukan menurut
diagram rules of nine dari Wallace1,2,3,4,5,6. Total luas luka bakar mencapai 29%
dengan kedalaman derajat II.
4%
4,5%
4%
9%
4,5%
1%
2%
Luka bakar pada pasien ini digolongkan derajat II sebab kerusakan meliputi
epidermis dan sebagian dermis yang terlihat dari reaksi inflamasi akut dan proses
eksudasi, ditemukan bula, dasar luka berwarna merah atau pucat dan nyeri akibat
iritasi ujung saraf sensorik1,2,3,6.
C.
Luka bakar bisa karena voltase rendah atau voltase tinggi. Kerusakan jaringan tubuh
disebabkan karena beberapa hal berikut6:
1. Aliran listrik (arus bolak-balik, alternating current / AC) merupakan energi
dalam jumlah besar. Berasal dari sumber listrik, melalui bagian tubuh yang
22
D.
cairan secara khusus. Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme
kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya karena apabila luas luka bakar yang
terjadi lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik.2
Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan
perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4
jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam
23
16 jam selanjutnya
= 3 cc/menit
E.
0,5 1 mL/kg BB/jam dan tanda-tanda vital pasien. Jika output urin yang dihasilkan
tidak sesuai dengan target, maka jumlah cairan resusitasi akan dikurangi atau
24
ditambah sesuai dengan guideline. Yang perlu diperhatikan pada luka bakar listri
adalah warna urine. Kalau didapatkan haemocromogen (myoglobin), urine output
dipertahankan antara 75-100 cc/jam sampai tampak menjadi jernih.6
60
50
50
50
10
10
40
10
10
Jam I
10
Jam II
Jam III
Jam IV
Jam V
Diastol(mmHg)
Pernapasan(x/menit)
Suhu(C)
120
100
120
120
88
80
90
85
80
37
20
36.8
24
110
60
37
20
5 Jam I
Nadi(x/menit)
16 Jam II
70
Hari II
36.7
24
Hari III
Kesimpulan: Resusitasi cairan pada Tn AT dengan luka bakar grade II, luas 29%
pada fase akut telah tertangani dengan baik, dapat dilihat pada monitoring urine dan
tanda-tanda vital di atas.
25
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dr. Sunarso Kartohatmodjo Sp.B. MM. Luka Bakar (Combustio). Unduh 2014
26