PERATURANDIREKTUR

RUMAHSAKITISLAMSITIRAHMAH
NOMOR:1/PERDIR/RSISR/VII/2012
TENTANG
KEBIJAKANPELAYANANRUMAHSAKITISLAMSITIRAHMAH
Menimbang:
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah, maka diperlukan
penyelenggaraanpelayananyangbermututinggi;
b. BahwaagarpelayanandiRumahSakitIslamSitiRahmahdapatterlaksanadenganbaikdanbermutu,perlu
adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah sebagai landasan
bagipenyelenggaraanseluruhpelayanandiRumahSakitIslamSitiRahmah;
c. Bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalamadanb,perluditetapkandenganPeraturan
DirekturRumahSakitIslamSitiRahmah.
Mengingat:
1. UndangUndangRepublikIndonesiaNomor44tahun2009tentangRumahSakit
2. PeraturanPemerintahRepublikIndonesiaNomor51TentangPekerjaanKefarmasian
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 Tentang Standar
PelayananFarmasidiRumahSakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care
Unit
5. PeraturanMenteriKesehatanNomor269/menkes/Per/III/2008TentangRekamMedis
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/menkes/SK/VIII/2008 Tentang Standar Keselamatan dan
KesehatanKerjadiRumahSakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi
DiagnostikdiStadarPelayananKesehatan
8. Keputusan Walikota Padang Nomor 1443/RegditPSDM/DKK/IX/2011, Tentang Pemberian Izin Tetap
PenyelenggaraanRSISitiRahmahPadang
9. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Nomor 22/YRSI
SR/III/2008tanggal01Maret2008tentangStrukturOrganisasiRumahSakitIslamSitiRahmah.
10. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Nomor 003/YRS
SR/III/2011tanggal01Maret2011tentangPenunjukanDirekturRumahSakitIslamSitiRahmah.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat

: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANANRUMAHSAKITISLAMSITIRAHMAH
:KebijakanpelayananRumahSakitIslamSitiRahmahsebagaimanatercantumdalamLampiran
Peraturanini.
: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah
dilaksanakanolehDireksidanManajerPelayananRumahSakitIslamSitiRahmah.
:Peraturaniniberlakusejaktanggalditetapkan,danapabiladikemudianhariternyataterdapat
kekeliruandalampenetapanini,akandiadakanperbaikansebagaimanamestinya
Ditetapkandi
:Padang
Padatanggal

:01Juli2012
RumahSakitIslamSitiRahmah

dr.AzRifki,SpAn,KIC,KMN
DIREKTUR

LampiranPeraturanDirekturRumahSakitIslamSitiRahmahPadang
Nomor
:1/PERDIR/RSISR/VII/2012
Tanggal
:01Juli2012
KEBIJAKANPELAYANANRUMAHSAKITISLAMSITIRAHMAH
1.

2.
3.

4.

5.
6.

7.
8.
9.

PelayananInstalasi:
a) PelayananInstalasiGawatDarurat,RawatInap,RawatIntensif,Farmasi,UnitLaboratoriumdanRadiologi
dilaksanakandalam24jam.PelayananRawatJalansesuaidenganjadwalpraktikdokter.PelayananKamar
Operasidilaksanakandalamjamkerja,danpadahariMinggudanHariLiburNasionaldilaksanakandengan
sistemoncall.
b) Pelayananharusselaluberorientasipadamutudankeselamatanpasien.
c) Seluruh Staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur
operasionalyangberlaku,sertasesuaidenganetikaprofesi,etikaRSdanetiket*)RSyangberlaku.
*)Tatacara/adat/sopansantundalammemeliharahubunganbaikantarasesamamanusia(KBBIDiknas).
d) RumahSakitmemberikanasuhanyangseragambagisemuapasiendalamformulirpencatatanterpadu.
e) Rencanaasuhandiintegrasikandandikoordinasidiantaraberbagaiunitkerjadanpelayananolehseorang
casemanager.
f) SeluruhstafRSdalammelaksanakanpekerjaannyawajibselalusesuaidenganketentuantentangKesehatan
danKeselamatanKerjaRumahSakit(K3),termasukdalampenggunaanalatpelindungdiri(APD).
RumahSakitmelakukanrekredensialataupemutihanbagiprofesidokter
Skriningdantriase:
a) SkriningdilakukanpadakontakpertamauntukmenetapkanapakahpasiendapatdilayaniolehRS.
b) Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratoriumklinikataudiagnostikimajingsebelumnya.
c) Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhanemergensi.
Identifikasi:
a) Setiappasienyangmasukrawatinapharusdipasangkangelangidentitaspasien.
b) Prosedur Identifikasi menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR, disesuaikan dengan tanda pengenal
resmipasien.
c) Pasiendiidentifikasisebelumpemberianobat,darah,atauprodukdarah,sebelumpengambilandarahdan
spesimenlainuntukpemeriksaanlaboratoriumklinis,sertasebelumtindakan/prosedur
d) RumahSakitmenggunakangelangidentifikasiberwarnakuninguntukpasienberisikojatuhdangelang
identifikasiberwarnamerahuntukpasiendenganalergi.
e) PengecualianproseduridentifikasidapatdilakukanpadakondisikegawatdaruratanpasiendiIGD,ICUdan
kamaroperasidengantetapmemperhatikandatapadagelangidentitaspasien
Transfer/perpindahandidalamrumahsakit:
a) Transferdilaksanakansesuaidengankriteriayangtelahditetapkan.
b) Pasienyangditransferharusdilakukanstabilisasiterlebihdahulusebelumdipindahkan.
Transferkeluarrumahsakit/rujukan:
a) Pasiendilakukanstabilisasiterlebihdahulusebelumdirujuk.
b) Rujukankerumahsakitlainberdasarkanataskondisidankebutuhanpelayananlanjutan.
c) Perpindahankerumahsakitlainberdasarkanataskondisidankebutuhanpelayananlanjutan.
d) Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan
apayangdibutuhkanselamatransportasi.
e) Kerjasamayangresmiatautidakresmidibuatdenganrumahsakitpenerima.
f) Prosesrujukan/perpindahandidokumentasikandidalamrekammedispasien.
Penundaanpelayanan:
a) Memberikaninformasiapabilaakanterjadipenundaanpelayananataupengobatan.
Pemulanganpasien:
a) DPJPyangbertanggungjawabataspelayananpasientersebut,harusmenentukankesiapanpasienuntuk
dipulangkan1x24jamsetelahpasienmasukrawatinap
Transportasi:
a) Transportasimilikrumahsakit,harussesuaidenganhukumdanperaturanyangberlakuberkenaandengan
pengoperasian,kondisidanpemeliharaan.

b) Pasienyangakanditransportasidenganmenggunakanambulanrumahsakitwajibdimonitor
10. Hakpasiendankeluarga:
a) Pelayananmenghormatikebutuhanprivasipasien.
b) Pelayananmengambillangkahuntukmelindungibarangmilikpasiendaripencurianataukehilangan.
c) Pelayananmelindungipasiendarikekerasanfisik.
d) Anakanak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang
layak.
e) Rumahsakitmemberikanedukasisecararutinpadapasiendanataukeluarga
f) Rumahsakitmenghormatikerahasiaaninformasikesehatanpasiendenganmemberikanhaksepenuhnya
kepadapasienuntukmemberikanperwaliankepadasiapainformasitentangkesehatannyadapatdiberikan
g) Pernyataanpersetujuan(lnformedConsent)daripasiendidapatmelaluisuatuprosesyangditetapkanrumah
sakitdandilaksanakanolehstafyangterlatih,dalambahasayangdipahamipasien.
h) Informedconsentdiperolehsebelumoperasi,anestesi,penggunaandarahatauprodukdarahdantindakan
sertapengobatanlainyangberisikotinggi.
11. Penolakanpelayanandanpengobatan:
a) Rumahsakitmemberitahukanhakpasiendankeluargauntukmenolakatautidakmelanjutkanpelayanan
danpengobatan.
b) Rumahsakitmenghormatipasiendankeluarganyatentangkeinginandanpilihanpasienuntukmenolak
pelayananresusitasiataumemberhentikanpengobatanbantuanhidupdasar(DoNotResuscitate)
12. Pelayananpasienrisikotinggidanpenyediarisikotinggi:
a) Rumahsakitmemberikanpelayananresusitasidirumahsakit
b) Rumah sakitmengidentifikasistafuntuk dilatihmemberikanresusitasi yaitu stafmedisdannon medis
(sekuriti,sopir,petugasregistarasi,kasirdancustomerservice)
c) RumahSakitmengaturpenanganan,penggunaandanpemberiandarahdanprodukdarah
d) Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau
dalamkeadaankoma
e) Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh(immunesuppressed)!!!!!!
f) Rumahsakitmengaturperawatanpasienyangmenjalanidialisis
g) Rumahsakitmengaturpenggunaanalatpengekang(restraint)danperawatanpasienyangmemakaialat
pengekang
h) Rumahsakitmengaturperawatanpasienlanjutusia,orangdenganketerbatasan,anakanakdanpopulasi
yangberisikodiperlakukantaksenonoh
13. Pelayananpasientahapterminal:
a) Rumahsakitmendukunghakpasienuntukmendapatkanpelayananyangpenuhhormatdankasihsayang
padaakhirkehidupannya.
14. Asesmenpasien:
a) Semuapasienyangdilayanirumahsakitharusdiidentifikasikebutuhanpelayanannyamelaluisuatuproses
asesmenyangbaku.
b) Hanyamerekayangkompetensesuaiperizinan,undangundangdanperaturanyangberlakudansertifikasi
dapatmelakukanasesmen
c) Asesmenawalmedisdilaksanakandalamwaktu24jamsetelahpasienmasukrawatinapataulebihdini/
cepatsesuaikondisipasienataukebijakanrumahsakit.
d) Asesmenawalkeperawatanharuslengkapdalamwaktu24jamsetelahpasienmasukrawatinapataulebih
dini/cepatsesuaikondisipasienataukebijakanrumahsakit.
e) Asesmenawalmedisyangdilakukansebelumpasiendirawatinap,atausebelumtindakanpadarawatjalan
dirumahsakit,jikamasihdalamwaktu30hari,riwayatmedisdapatdipergunakandanapabilatelahlebih
dari30hariharusdiperbaharuidandilakukanpemeriksaanfisikulang.
f) Untukasesmenkurangdari30hari,setiapperubahankondisipasienyangsignifikan,dicatatdalamrekam
medispasienpadasaatpasienmasukrawatinap.
g) Asesmenawaltermasukmenentukankebutuhanrencanapemulanganpasien(discharge).
h) Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk
menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.
i) Datadaninformasiasesmenpasiendianalisisdandiintegrasikan.
15. Manajemenobat:
a) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yant tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan

kebijakan
b) Elektrolitkonsentratyangdisimpandiunitpelayananpasiendiberilabelyangjelasdandisimpandengan
carayangmembatasiakses(restrictaccess).
16. Manajemennutrisi:
a) Pasiendiskrininguntukstatusgizi.
b) Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
17. Manajemennyeri:
a) Semuapasienrawatinapdanrawatjalandiskrininguntukrasasakitdandilakukanasesmenapabilaada
rasanyerinya.
18. Kepastiantepatlokasi,tepatprosedur,tepatpasienoperasi:
a) Digunakansuatutandayangsegeradikenaliuntukidentifikasilokasioperasidanmelibatkanpasiendalam
prosespenandaan/pemberiantanda.
b) Menggunakansuatuchecklistuntukmelakukanverifikasipraoperasitepatlokasi,tepatprosedur,dantepat
pasiendansemuadokumensertaperalatanyangdiperlukantersedia,tepat/benar,danfungsional.
c) Timoperasiyanglengkapmenerapkandanmencatat/mendokumentasikanprosedursebeluminsisi/time
outtepatsebelumdimulainyasuatuprosedur/tindakanpembedahan.
19. Handhygiene:
a) ProgramhandhygienedilaksanakansecaraefektifsesuaidenganpedomanWHOPatientSafety.
20. Risikojatuh:
a) Penerapanasesmenawalpasienrisikojatuhdandilakukan asesmenulangbilaterjadi perubahankondisi
klinis.
b) Langkahlangkahditerapkanuntukmengurangirisikojatuhbagimerekayangpadahasilasesmendianggap
berisiko.
c) Langkahlangkahdimonitorhasilnya,baiktentangkeberhasilanpengurangancederaakibatjatuhmaupun
dampakyangberkaitansecaratidakdisengaja.
21. DokterPenanggungjawabPelayanan:
a) PenetapanDokterPenanggungjawabPelayanan(DPJP)sepenuhnyahakpasien
b) DPJPdiICUadalahdokterspesialisanestesi,kecualipermintaanpasien
c) DPJPbertanggungjawabterhadapsemuapelayanankepadapasien
d) DPJPwajibmelengkapiberkasrekammedispasien
e) DPJPwajibmemenuhihakpasien
22. Komunikasiefektif:
a) DiterapkanKomunikasiyangefektifdiseluruhRumahSakitIslamSitiRahmah
b) RumahsakitmenggunakansistemSBARdalammelaporkankondisipasienuntukmeningkatkanefektivitas
komunikasiantarpemberilayanan.
c) Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
mencatat,membacakembalidanmengkonfirmasiulang(CABAK)terhadapperintahyangdiberikan
d) PelaporankondisipasienkepadaDPJPpasienmenjaditanggungjawabdokterruanganyangbertugas
23. Pelayanansedasiringandilaksanakanolehtenagamedisyangkompetendanmenjaditanggungjawabmasing
masing
24. Manajemendiinstalasi:
a) Semuapetugasinstalasiwajibmemilikisurattugassesuaidenganketentuanyangberlaku.
b) Penyediaantenagaharusmengacukepadapolaketenagaan.
c) Melaksanakankoordinasidanevaluasiwajibdilaksanakanrapatrutinbulananminimalsatubulansekali.
d) Setiapbulanwajibmembuatlaporan.
e) Rumahsakitmenyediakanpelatihantentangmutudankeselamatanpasien.
25. KesehatandanKeselamatanKerja:
a) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan
KeselamatanKerja)
b) Rumahsakitmendukung,memberikanperlindunganpadaseluruhorangdanbendayangberadadalam
lingkunganrumahsakit
c) Terwujudnyabangunangedungsesuaifungsiyangditetapkandanyangmemenuhipersyaratanteknis:
keselamatan,kesehatan,kenyamanandankemudahansertakelestarianlingkungan
d) Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan
pencemaranlingkunganhidup
e) Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan
pencemaranlingkunganhidup

f) Penanganankecelakaanbahankimiasesuaidenganprosedurbahan
g) Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat
menggunakantanduataukain2lapis(spreidanbovenlaken),evakuasimenujutitikberkumpul.
26. Peralatandiinstalasiharusselaludilakukanpemeliharaandankalibrasisesuaidenganketentuanyang
berlaku,untukmenjaminsemuasediaanfarmasitetapdalamkondisiyangbaik

Direktur,

dr.AzRifki,SpAn,KIC,KMN