NUTRISI ENTERAL & PARENTERAL

Tujuan
Mahasiwa
-

mengetahui dan dapat melakukan penilaian status nutrisi

mengetahui penetapan indikasi TPN

dapat melakukan perhitungan formulasi

Enteral nutrisi dan Parenteral nutrisi

Dukungan gizi adalah metode pemberian suplemen gizi melalui :
- Makanan oral - memanfaatkan lisan rute, atau
- Makanan enteral - langsung ke saluran pencernaan , atau
- Nutrisi parenteral - langsung ke sirkulasi sistemik .
Requires by :
-Patients Sudah dengan malnutrisi
- Pasien yang beresiko kekurangan gizi - operasi / trauma / sepsis

Patients at risk of malnutrition

- bisa makan untuk > 5 hari
- Gangguan fungsi usus
- Penyakit Kritis
- Kebutuhan Berkepanjangan usus istirahat

Nutritional Assessment
1. Antropometri
- Berat untuk Tinggi perbandingan
- Body Mass Index ( Kg / m2 ) ( < 18,5 gangguan nutrisi )
- Lingkar Mid otot lengan ( assesing massa otot rangka )
- Ketak - tebal ( lemak subkutan
2. Sejarah

Sejarah diet
Penurunan berat badan yang signifikan dalam waktu 6 bulan terakhir
- > Hilangnya 15 % dari berat badan
- dibandingkan dengan berat badan ideal
- Berhati-hatilah pasien dengan asites / edema
3. Pemeriksaan Fisik
- - Bukti pengecilan otot
- - Penipisan lemak subkutan
- - Edema perifer , asites
- - Fitur kekurangan Vitamin Misalnya . perubahan kuku dan mukosa
4. investigasi Lab
- - Albumin < 30 mg / dl
- - Transferin < 150 mmol / l
- - Jumlah limfosit total < 1800 / mm3
- - Tes mencerminkan defisit gizi tertentu
- waktu misalnya protrombin
Types of Nutritional Support
-Enteral Nutrition
- Parenteral Nutrition

Apa yang bisa kita berikan di tube makan ?

a. feed Blenderised
b. Feed komersial siap
- Polimer misalnya Isocal , Pastikan , Jevity
- Monomer / elemental misalnya Vivonex
Two main routes of parenteral nutrition
a. Peripheral nutrisi parenteral
b. Central nutrisi parenteral
Keduanya berbeda dalam:
- komposisi pakan
- Sumber kalori utama
- komplikasi potensial
- metode administrasi
Peripheral Parenteral Nutrition
Diberikan melalui vena perifer
- penggunaan jangka pendek
- pasien agak stres
- kebutuhan kalori rendah
- membutuhkan sejumlah besar cairan
- kontraindikasi pusat TPN
Central Parenteral Nutrition

Kateter dimasukkan langsung ke dalam vena besar

- Memungkinkan tonisitas lebih tinggi dari solusi TPN
- Memungkinkan tingkat yang lebih cepat dari infus
- Memungkinkan kalori yang lebih tinggi
- Memiliki panjang diri hidup

Akses vena untuk pusat TPN

Membutuhkan akses vena ke " besar " jalur sentral dengan aliran cepat untuk menghindari
tromboflebitisSuperior Vena Cava
Apa yang harus dilakukan sebelum memulai TPN?
- Penilaian Gizi
- Evaluasi akses vena
- Berat Dasar
- Investigasi laboratorium Dasar
Baseline Lab Investigations
- Hitung darah lengkap
- Layar Koagulasi
- Tingkat elektrolit serum
- Ca ++ , Mg ++ , PO4
- Profil Lipid
- Pemeriksaan lainnya bila ada indikasi
Steps of ordering TPN

Total Volume Cairan

- Volume cairan yang tepat
- Volume Biasa 2,5 L ( pusat) atau 3 L ( perifer ) Cairan dibatasi px biasanya mendapatkan 1,5 L
Perhitungan kebutuhan cairan
Persyaratan fluied pemeliharaan = 1.500 ml + ( 20 x setiap Kg berat > 20 Kg ) atau Dewasa membutuhkan
sekitar 30 sampai 35 ml cairan per Kg berat badan per hari.
Cairan tambahan harus disediakan untuk memperhitungkan kehilangan cairan:
- Muntah
- Diare
- Luka terbuka besar
Defisit cairan = ( 0,6 x Kg berat badan ) - [ ( natrium plasma yang normal / natrium plasma pasien ) x ( 0,6 x
berat badan Kg ) ]
Untuk memperbaiki defisit cairan :
- Lebih dari satu atau dua hari
- Ganti tidak lebih dari 50 % dari defisit dalam tinju 8 jam
- Pertimbangkan toleransi pasien untuk cairan ( cairan berlebihan & penggantian terlalu cepat stres
kardiovaskular & edema )
Pasien w pembatasan cairan akan membutuhkan non standard PN:
Riwayat penyakit dahulu menunjukkan retensi cairan :
- Gagal jantung
- Asites
- Gangguan ginjal
- Mungkin hemodialisis atau hemofiltrasi

Osmolalitas cairan
- Serum normal osmolalitas 295 mOsm / Kg
- Perifer PN solusi sekitar 800 mOsm / L , diresapi perlahan ke dalam pembuluh darah besar w aliran
darah yang baik .
- Solusi Central PN sekitar 2000 mOsm / L , solusi cepat diencerkan dalam vena sentral .
Kebutuhan energi
Dewasa 25 Kcal / Kg ( sehat w gizi normal) , 30 Kcal / Kg ( gangguan nutrisi / ringan metabolik stres ) , 30-35
Kcal / Kg ( sakit kritis / hipermetabolic ) , 40 Kcal / Kg ( luka bakar utama )
Energi protein non diberikan sebagai kombinasi skor dari :
- Lemak ( emulsi lipid )
- Karbohidrat ( glukosa )
standars bags mengandung energi 800 Kcal atau 1200 Kcal
Keuntungan Lemak Karbohidrat kombinasi :
- isotonik
- Metabolically efisien
- Hindari komplikasi menggunakan glukosa saja
- Retensi air kurang signifikan
- Mengurangi stres metabolik
Glukosa tidak boleh digunakan sendiri sebagai sumber energu bacause :
- Hiperglycaemia Risiko
- Produksi CO2 yang berlebihan
- Konsumsi berlebihan oksigen
- Infiltrasi lemak hati ( kelebihan glukosa dikonversi menjadi asam lemak )

Persamaan Harris- Benedict :

Pengeluaran Energi Basal ( BEE ) Kcal / d
Perempuan :
BEE = 655 + 9,6 ( wt di Kg ) + 1,8 ( ht dalam cm ) - 4,7 ( usia di y )
Laki-laki :
BEE = 66 + 13,7 ( wt di Kg ) + 5 ( ht dalam cm ) - 6,8 ( usia di y )
Estimate basal metabolic rate

Adjust for stress/Sesuaikan untuk stres

Lipid Emulsion
- Campuran minyak ditambah telur kedelai fosfolipid
- Sumber asam lemak esensial ( 52 % asam linoleat & 8 % asam linolenat )
- Asam lemak lain ( asam oleat 22% , 13 % asam palmitat , 4 % asam stearat , 1 % asam lemak lainny)
Keuntungan dari emulsi lipid :
- Sejumlah besar energi dalam jumlah kecil cairan
- Memungkinkan administrasi perifer ( efek isotonik & venoprotective )
- Mengandung beberapa vitamin yang larut dalam lemak ( E & K )
- Membalikkan kekurangan asam lemak esensial
Jika hiperglikemia terjadi :
- Mengurangi kalori karbohidrat - dari 1.200 KCal 800 Kcal / hari
- Infus insulin
Jika hipoglikemia terjadi pada akhir terapi :
- Mengurangi tingkat PN secara bertahap
- Memberikan 500 ml glukosa 10 % infus
Glukosa 4 Kcal per gram
Lemak sebagai emulsi lipid 10 - 11 Kcal per gram

12.8 G dalam 2,5 L ( PN pusat)

9.1 G di 3 L ( PN perifer )
atau menggunakan persyaratan estimasi nitrogen
Sesuaikan nitrogen untuk obesitas
- Sedang untuk obesitas berat
75 % dari nilai estimasi dari berat badan
- Morbid obesitas
65 % dari nilai estimasi dari berat badan
Estimate Nitrogen requirements/ Memperkirakan kebutuhan Nitrogen

Elektrolit
Paling sering ditambahkan : sodium , potasium , magnesium , kalsium , klorida , asetat , fosfat .
Standar untuk administrasi pusat dalam 2,5 L : 90 mmol Na , 80 mmol K , 7,5 mmol Mg , 7,5 mmol Ca , 30
mmol fosfat , 125 mmol asetat , 70 mmol Cl .
Standar untuk administrasi perifer dalam 3 L : 90
mmol Na , 80 mmol K , 14 mmol Mg , 7,5 mmol Ca , 30 mmol fosfat , 100 mmol asetat , 103 mmol Cl , 40
umol Zn , 5 umol Mn .

59 tahun laki-laki tua, 163 cm , 90 Kg , kecelakaan lalu lintas jalan , patah tulang kaki ganda, tidak ada
pembatasan cairan , pusat PN ( bedbound & iMobile ) . Mempersiapkan PN ?
Kebutuhan cairan Total = 1500 + ( 20x70 ) = 2.900 ml
BMI = 90 / ( 1,63 ) 2 = 33,87 = 34 moderat untuk servere pengalaman luar tubuh
BMR = ( 11,4 x 90 ) + 870 = 1.896 KCal / hari
Faktor stres beberapa fraktur = + 10-30 % = 190 KCal
Faktor aktivitas bedbound & iMobile = + 10 % = 190 KCal
Jumlah Energi = 1896 + 190 + 190 = 2276 Kcal / hari
Nitrogen standar 12,8 G per 2,5 L
hipermetabolik 10 % = 0,2 ( 90 ) = 18 G
sedang sampai parah pengalaman luar tubuh 75 % = 0,75 ( 18 ) = 13,5 G