Anda di halaman 1dari 9

STATUS PASIEN UJIAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. T

Agama

: Islam

Umur

: 53 tahun

Suku

: Jawa

Jenis Kelamin : Pria

Alamat

: Lebaksiu, Tegal

Pekerjaan

: Petani

Tgl Masuk

: 20 Desember 2014

Pendidikan

: Tamat SD

Asuransi

: Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, tanggal 22
November 2014 pukul 09.30 WIB di ruang rawat Bougenvil, RSUD dr. Soeselo,
Slawi.
1. Keluhan utama
Benjolan di lipat paha sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo dengan keluhan benjolan di lipat
paha sebelah kanan yang tidak hilang timbul sejak kurang lebih 4 hari SMRS.
Benjolan berjumlah satu, berbentuk lonjong, warna sama seperti warna kulit
sekitarnya. Ukuran benjolan kira-kira sebesar telur bebek, benjolan dapat
digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa sakit, tidak teraba panas dan
tidak terasa keras. Benjolan pertama kali muncul 2 bulan SMRS dilipat paha.
Benjolan muncul bila pasien sedang bekerja menggarap sawah dan hilang bila
pasien berbaring. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain.
Demam, nyeri perut, perut kembung, mual, muntah, batuk, dan penurunan
berat badan disangkal. BAB dan BAK normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat batuk lama, diabetes melitus, hipertensi, jantung, dan asma disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, batuk-batuk lama, kelainan
jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan saat ini.
6. Riwayat Kebiasaan, Sosial, dan Lingkungan
Pasien sering mengangkat benda-benda berat karena pekerjaan pasien
sebagai petani. Merokok (-). Minum alkohol (-). Olahraga (-). Minum air putih
sehari ( 2 liter).

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan Sakit

: Tampak sakit sedang

Kesan Gizi

: Cukup

2. Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 82x/menit, regular, isi cukup, equal

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,5C

3. Status Generalis
Kepala

: Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Telinga

: Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)

Hidung

: Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

Mulut

: Bibir simetris, gigi caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula
ditengah, arkus faring simetris

Leher

: KGB tidak teraba, pembesaran tiroid (-)

Thorax
-

Inspeksi

: bentuk normal, simetris, gerakan napas simetris, tidak ada


bagian yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-

thorakal,

ictus cordis tidak tampak, areola mamae sepasang

simetris,

tidak ada ginekomastia

Palpasi

: Pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian


yang tertinggal, vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Kedua lapang paru sonor

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: Bentuk abdomen datar, gerak dinding perut simetris.

Auskultasi

: Bising usus 2x/menit

Palpasi

: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak
-

Perkusi

Genitalia

teraba, Ballotement (-), nyeri ketok costovertebra (-)


: Timpani pada keempat kuadran abdomen
: Dalam batas normal, tidak ada benjolan, tidak merah.

Ekstremitas
-

Ekstremitas atas

: Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,


deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+,
kekuatan otot 5/5

Ekstremitas bawah

: Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,


deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+,
kekuatan otot 5/5

4. Status Lokalis
Regio Inguinalis Kanan
Inspeksi

: Terdapat benjolan dengan ukuran 5x3x2 cm, berbentuk lonjong,


warna
seperti warna kulit disekitarnya

Palpasi

: Teraba benjolan dengan ukuran 5x3x2 cm, berbentuk lonjong,


permukaan rata, massa teraba kenyal, mobile, isi tidak bisa
dimasukkan,
nyeri (-)

Auskultasi : Bising Usus (+)


Regio Inguinalis Kiri
Inspeksi

: Tidak terlihat adanya benjolan, warna kulit sawo matang.

Palpasi

: Tidak teraba adanya benjolan

5. Pemeriksaan Khusus
Rectal Toucher
Inspeksi

: Fistula ani (-), Fisura ani (-), hemorrhoid (-), prolaps ani (-).

Palpasi

Massa di sekitar anus (-)

Tonus sphincter ani (+)

Ampula recti : Collapse (-), Massa (-), Nyeri (-), Permukaan licin.

Prostat : ukuran L L 3cm, Linea mediana teraba, pool atas teraba,


konsistensi kenyal, tidak ada benjolan, permukaan licin, nyeri (-)

Feses (-), darah (-), lendir (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Keterangan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Leukosit

10,400/uL

3800 -10.600/uL

Normal

Eritrosit

5,6 juta/uL

4,4 juta -5,9 juta/uL

Normal

Hemoglobin

16 gr%

13,2 17,3 gr%

Normal

Hematokrit

46 %

40 52 %

Normal

MCV

81 fL

80 100 fL

Normal

MCH

28 pg

26 34 pg

Normal

MCHC

25 g/dl

32 36 g/dl

Normal

Trombosit

357000 uL

150.000 400.000/uL

Normal

Eosinofil

4%

2 4%

Normal

Basofil

0,10 %

0 1%

Normal

Netrofil

66%

50 70%

Normal

Limfosit

21 %

25 40%

Normal

Monosit

3,4 %

2 8%

Normal

Diff Count:

APTT TEST

28,5 detik

25,5 42,1 detik

Normal

PT TEST

12,2 detik

9,7 13,1 detik

Normal

Golongan Darah

Rhesus Faktor

Positif

Kimia Klinik
Gula darah sewaktu

135 mg/dl

75 140 mg/dl

Normal

Ureum

24,6 mg/dl

17,1 42,8 mg/dl

Normal

Kreatinin

0,60 mg/dl

0,40 1,00 mg/dl

Normal

Asam urat

6,2 mg/dl

2 7 mg/dl

Normal

Kolesterol total

142 mg/dl

150 200 mg/dl

Normal

Trigliserida

61 mg/dl

35 150 mg/dl

Normal

Bilirubin Total

0,86 mg/dl

0,2 1,3 mg/dl

Normal

Bilirubin Direk

0,20 mg/dl

0,1 0,3 mg/dl

Normal

Bilirubin Indirek

0,41

0 0,75

Normal

Total Protein

8,07 g/dl

6,7 8,2 g/dl

Normal

Albumin

5,00 g/dl

3,8 5,3 g/dl

Normal

Globulin

3,07 mg/dl

1,3 3,1 mg/dl

Normal

SGOT

24 U/L

13 33 U/L

Normal

SGPT

20 U/L

6 30 U/L

Normal

Non Reaktif

Non Reaktif

Seroimunologi
HBsAg

V. RESUME
Tn. T berusia 53 tahun datang ke IGD RSUD dr. Soeselo dengan keluhan
benjolan di lipat paha sebelah kanan yang tidak hilang timbul sejak kurang lebih 4
hari SMRS. Benjolan berjumlah satu, berbentuk lonjong, warna sama seperti
warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kira-kira sebesar telur bebek, benjolan
dapat digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa sakit, tidak teraba panas
dan tidak terasa keras. Benjolan pertama kali muncul 2 bulan SMRS di lipat paha.
Benjolan muncul bila pasien sedang bekerja menggarap sawah dan hilang bila
pasien berbaring. Riwayat kebiasaan pasien sering mengangkat benda-benda berat
karena pekerjaan pasien sebagai petani.
Pada pemeriksaan fisik berupa keadaan umum, tanda vital, dan status
generalis dalam batas normal. Status lokalis regio inguinal kanan didapatkan pada
inspeksi terdapat benjolan berjumlah satu dengan ukuran 5x3x2, berbentuk
lonjong, warna seperti warna kulit disekitarnya. Pada palpasi teraba benjolan
dengan ukuran 5x3x2 cm, berbentuk lonjong, permukaan rata, teraba kenyal,
dapat digerakan. Pada auskultasi terdengar bising usus.
VI. DIAGNOSIS
Hernia Inguinalis Lateral Dextra Irreponible
VII. DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.

Hernia inguinalis medial dextra irreponible


Limfadenopati inguinalis
Lipoma
Abses inguinal

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Pasien rawat inap infus Ringer Laktat 20 tetes permenit
2. Medikamentosa :

Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram


3. Operatif : Hernioraphy

LAPORAN OPERASI DAN TINDAKAN


Jenis Operasi

: Hernioraphy

Diagnosis Bedah

: Hernia Inguinalis Lateral Dextra Irreponible

Diagnosis Pasca Bedah

: Hernia Inguinalis Lateral Dextra Irreponible


Post Hernioraphy

Operasi dilakukan pada tanggal 24 Desember 2014 jam 10.00 sampai dengan
11.00 WIB.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam