I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. T
Agama
: Islam
Umur
: 53 tahun
Suku
: Jawa
Alamat
: Lebaksiu, Tegal
Pekerjaan
: Petani
Tgl Masuk
: 20 Desember 2014
Pendidikan
: Tamat SD
Asuransi
: Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, tanggal 22
November 2014 pukul 09.30 WIB di ruang rawat Bougenvil, RSUD dr. Soeselo,
Slawi.
1. Keluhan utama
Benjolan di lipat paha sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo dengan keluhan benjolan di lipat
paha sebelah kanan yang tidak hilang timbul sejak kurang lebih 4 hari SMRS.
Benjolan berjumlah satu, berbentuk lonjong, warna sama seperti warna kulit
sekitarnya. Ukuran benjolan kira-kira sebesar telur bebek, benjolan dapat
digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa sakit, tidak teraba panas dan
tidak terasa keras. Benjolan pertama kali muncul 2 bulan SMRS dilipat paha.
Benjolan muncul bila pasien sedang bekerja menggarap sawah dan hilang bila
pasien berbaring. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain.
Demam, nyeri perut, perut kembung, mual, muntah, batuk, dan penurunan
berat badan disangkal. BAB dan BAK normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat batuk lama, diabetes melitus, hipertensi, jantung, dan asma disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, batuk-batuk lama, kelainan
jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh pasien.
5. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan saat ini.
6. Riwayat Kebiasaan, Sosial, dan Lingkungan
Pasien sering mengangkat benda-benda berat karena pekerjaan pasien
sebagai petani. Merokok (-). Minum alkohol (-). Olahraga (-). Minum air putih
sehari ( 2 liter).
: Compos Mentis
Kesan Sakit
Kesan Gizi
: Cukup
2. Tanda Vital
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,5C
3. Status Generalis
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
: Bibir simetris, gigi caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula
ditengah, arkus faring simetris
Leher
Thorax
-
Inspeksi
thorakal,
simetris,
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
-
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak
-
Perkusi
Genitalia
Ekstremitas
-
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
4. Status Lokalis
Regio Inguinalis Kanan
Inspeksi
Palpasi
Palpasi
5. Pemeriksaan Khusus
Rectal Toucher
Inspeksi
: Fistula ani (-), Fisura ani (-), hemorrhoid (-), prolaps ani (-).
Palpasi
Ampula recti : Collapse (-), Massa (-), Nyeri (-), Permukaan licin.
Hasil
Nilai Rujukan
Keterangan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Leukosit
10,400/uL
3800 -10.600/uL
Normal
Eritrosit
5,6 juta/uL
Normal
Hemoglobin
16 gr%
Normal
Hematokrit
46 %
40 52 %
Normal
MCV
81 fL
80 100 fL
Normal
MCH
28 pg
26 34 pg
Normal
MCHC
25 g/dl
32 36 g/dl
Normal
Trombosit
357000 uL
150.000 400.000/uL
Normal
Eosinofil
4%
2 4%
Normal
Basofil
0,10 %
0 1%
Normal
Netrofil
66%
50 70%
Normal
Limfosit
21 %
25 40%
Normal
Monosit
3,4 %
2 8%
Normal
Diff Count:
APTT TEST
28,5 detik
Normal
PT TEST
12,2 detik
Normal
Golongan Darah
Rhesus Faktor
Positif
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu
135 mg/dl
75 140 mg/dl
Normal
Ureum
24,6 mg/dl
Normal
Kreatinin
0,60 mg/dl
Normal
Asam urat
6,2 mg/dl
2 7 mg/dl
Normal
Kolesterol total
142 mg/dl
Normal
Trigliserida
61 mg/dl
35 150 mg/dl
Normal
Bilirubin Total
0,86 mg/dl
Normal
Bilirubin Direk
0,20 mg/dl
Normal
Bilirubin Indirek
0,41
0 0,75
Normal
Total Protein
8,07 g/dl
Normal
Albumin
5,00 g/dl
Normal
Globulin
3,07 mg/dl
Normal
SGOT
24 U/L
13 33 U/L
Normal
SGPT
20 U/L
6 30 U/L
Normal
Non Reaktif
Non Reaktif
Seroimunologi
HBsAg
V. RESUME
Tn. T berusia 53 tahun datang ke IGD RSUD dr. Soeselo dengan keluhan
benjolan di lipat paha sebelah kanan yang tidak hilang timbul sejak kurang lebih 4
hari SMRS. Benjolan berjumlah satu, berbentuk lonjong, warna sama seperti
warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kira-kira sebesar telur bebek, benjolan
dapat digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa sakit, tidak teraba panas
dan tidak terasa keras. Benjolan pertama kali muncul 2 bulan SMRS di lipat paha.
Benjolan muncul bila pasien sedang bekerja menggarap sawah dan hilang bila
pasien berbaring. Riwayat kebiasaan pasien sering mengangkat benda-benda berat
karena pekerjaan pasien sebagai petani.
Pada pemeriksaan fisik berupa keadaan umum, tanda vital, dan status
generalis dalam batas normal. Status lokalis regio inguinal kanan didapatkan pada
inspeksi terdapat benjolan berjumlah satu dengan ukuran 5x3x2, berbentuk
lonjong, warna seperti warna kulit disekitarnya. Pada palpasi teraba benjolan
dengan ukuran 5x3x2 cm, berbentuk lonjong, permukaan rata, teraba kenyal,
dapat digerakan. Pada auskultasi terdengar bising usus.
VI. DIAGNOSIS
Hernia Inguinalis Lateral Dextra Irreponible
VII. DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Pasien rawat inap infus Ringer Laktat 20 tetes permenit
2. Medikamentosa :
: Hernioraphy
Diagnosis Bedah
Operasi dilakukan pada tanggal 24 Desember 2014 jam 10.00 sampai dengan
11.00 WIB.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam