Contoh Laporan Kasus
Contoh Laporan Kasus
a. Identitas Pasien
Nama
: Ny Tina
Usia
: 36 tahun
TTL
: februari 1969
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Pucanggading Mranggen Demak
Pekerjaan
: Cleaning service
Pendidikan Tertinggi : SD
Status Pernikahan
: Menikah
No. Rekam Medis : 029A/13
Tanggal MRS: 11 April 2013
b. Identitas Sumber Alloanamnesis (tidak ada/ pasien datang sendiri)
Nama
:Alamat
:
Jenis kelamin
:
Pekerjaan
:
Hubungan dengan pasien :
ANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesis pada hari kamis, 11 April 2013.30 WIB jam 08 di ruang
pemeriksaan psikiatri:
A Keluhan Utama
Pasien sulit tidur
B Perjalanan Penyakit Sekarang
-
Satu tahun yang lalu; pasien mengeluh sulit tidur, perasaan tidak enak, tidak
tenang, berdebar-debar, cemas dan gelisah. pasien juga merasa seperti akan
trtabrak mobil saat di jalan raya dan akan jatuh bila berjalan. Aktivitas sehari-hari
masih berjalan lancar dan pekerjaan berjalan baik. Kemudian pasien datang ke
klinik 24 jam periksa ke dokter dan disarankan untuk periksa EKG dan cek
tidak gila.
1 minggu yang lalu; pasien diberi surat peringatan pemecatan dari atasan karena
pekerjaannya yang semakin kacau. Semenjak itu pasien semakin cemas dan sering
merasa akan dimarahi atasan, takut saat melihat atasan lewat. Karena keluhan
dirasa semakin mengganggu maka pasien datang ke dokter spesialis jiwa.
C Riwayat Penyakit Dahulu
1
Psikiatri
Pasien mengaku tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Hanya
mengalami keluhan gejala sulit tidur dan cemas sejak satu tahun yang lalu.
Medis Umum
a.
b.
c.
d.
e.
Riwayat Pramorbid:
a. Riwayat prenatal dan perinatal:
Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Pasien merupakan anak yang
diharapkan.
b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun):
Ibunya sudah meninggal sejak pasien berumur 2 bulan. Lalu pasien diasuh oleh bibinya.
Riwayat sakit dan trauma kepala disangkal. Toilet training baik.
c. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun):
Pasien mulai masuk sekolah dasar pada usia 11 tahun. Di sekolahnya pasien sering diejek
oleh teman-temannya. Namun, pasien tidak pernah menghiraukan ejekan teman-temannya
dan tetap berhubungan baik dengan teman-teman sekolahnya. Di kalangan keluarganya,
pasien merasa dikucilkan oleh keluarga kandungnya karena merasa paling jelek. Pasien
mengalami menstruasi pertama kali pada usia 11 tahun.
d. Riwayat masa anak akhir (masa pubertas sampai remaja):
Pasien adalah pribadi yang periang, namun tidak pernah menceritakan masalah pribadinya.
Pasien putus sekolah pada usia 12 tahun, dikarenakan tidak mempunyai biaya. Setelah
putus sekolah, pasien kemudian bekerja pada orang Australia tetapi tidak lama. Lalu
bekerja di toko sebagai penjaga toko.
e. Riwayat masa dewasa:
Riwayat pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai cleaning service dari usia 21 tahun sampai sekarang. Hubungan
dengan teman kerja baik tetapi tidak pernah menceritakan masalahnya.
Riwayat militer:
Tidak mengalami masalah tentang militer.
Riwayat pendidikan:
Pasien mengenyam pendidikan hingga kelas 2 SD. Pasien tidak pernah memiliki
masalah serius dengan guru dan teman-temannya.
Keagamaan:
Pasien beragama islam dan merupakan orang yang taat beribadah. Sering mengikuti
pengajian di sekitar tempat tinggalnya.
Aktvitas sosial:
Hubungan pasien dengan tetangganya baik, tetapi pasien jarang bergaul dengan
tetangga-tetangganya.
Riwayat hukum:
Tidak mengalami masalah tentang hukum.
f. Riwayat psikososial:
Dahulu pernah dikucilkan oleh keluarga kandungnya dan diejek oleh teman sekolahnya.
g. Riwayat keluarga: (Tiga generasi keatas)
Tidak ada keluarga yang mengalami seperti ini atau memiliki gangguan jiwa.
Almh. Ny B
Tn A
Tn C
Ny D
Tn E
Ibu Tinah
Tn Z
An TZ
Pasien mempunyai impian hidup yang tentram dan memiliki kehidupan yang lebih layak.
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
echopraxia
stereotipi
ambivalensi
gerakan kompulsif
verbigerasi
gerakan automatism
perseverasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
apatik
kooperatif
negavitisme pasif
infantil
rigid
: (-)
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
curiga
berubah-ubah
tegang
pasif
katalepsi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
Mood:
disforik
euthyme
hiperthyme
hipothyme
eksaltase
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
poikilothyme
parathyme
tension
anxietas
euphoria
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: (-)
: (-)
datar
tumpul
labil
: (-)
: (-)
: (-)
Afek :
sesuai
tidak sesuai
terbatas
c. Pembicaraan
-
iritable
: (-)
d. Gangguan persepsi
-
Halusinasi
visuil
akustik
olfaktorik
gustatorik
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
taktil
haptik
kinestetik
autoskopi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
gustatorik
taktil
: (-)
: (-)
Ilusi
visuil
akustik
olfaktorik
e. Pikiran
-
Arus pikir :
flight of idea
asosiasi longgar
inkoherensi
jawaban irrelevan
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
retardasi
blocking
lancar
sirkumstansial
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
Isi pikir :
waham kebesaran
: (-)
waham berdosa
: (-)
waham kejar
: (-)
waham curiga
: (-)
waham curiga
: (-)
waham cemburu
: (-)
waham somatis
: (-)
waham hipokandri
: (-)
waham magic mistic : (-)
fobia
: (-)
gagasan bunuh diri atau membunuh : (-)
though of echo
though of insertion : (-)
though of withdrawal : (-)
though of broadcasting: (-)
though of control
: (-)
delution of influence : (-)
delution of passivity : (-)
delution of perception : (-)
over valued idea
: (-)
obsesif kompulsif
: (-)
: (-)
g. Pengendalian impuls
h. Tilikan : baik
i. Empati : dapat diraba rasakan
j. Intelegensia : kurang
k. Pertimbangan :
l. Realibilitas
LAPORAN PSIKIATRI
a. Pemeriksaan fisik umum :
Tanggal : 11 April 2013
Status generalis :
-
KU : baik
Nadi : 110x/menit
Suhu : 370C
Kepala
: mesosefal
Mata
Telinga
aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-),
MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/
+).
-
Hidung
hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran
konka (-), sekret (-).
-
Tenggorok : hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula
memanjang (-)
Leher
pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan
(-)
-
BB : 55 Kg
TB : 150 cm
: 5-5-5/5-5-5
sensorik
: +/+
reflek fisiologis
: +/+
reflek patologis
: -/-
Pemeriksaan laboratorium : T3 T4
Kesimpulan:
Pasien wanita, usia 36 tahun dengan status sudah menikah, datang ke Rumah Sakit dengan
keluhan susah tidur. Keluhan dirasakan sudah sejak satu tahun yang lalu. pasien mengaku
sudah berobat ke dokter dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dan
EKG, namun pasien menolak.
Delapan bulan yang lalu, keluhan pasien bertambah. pasien merasa semakin cemas,
berkeringat dingin, dan takikardi. Pasien memutuskan untuk periksa laboratorium, namun
hasil yang didapatkan normal. Dokter menyarankan pasien untuk memeriksakan diri ke
psikiater, namun pasien menolak.
Satu minggu yang lalu, pasien mendapatkan surat peringatan pemecatan dikarenakan
pekerjaannya menjadi kacau akibat kecemasannya. Pasien merasa semakin depresi dan
memutuskan untuk berobat ke psikiater.
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan hasil :
Sikap
Afek
: Sesuai
Kesesuaian : Appropriate
Pengendalian : (+) cukup
Stabilitas : (+) stabil
Dalam / dangkal : (+) cukup
Arus emosi : (+) cukup
Empati : (+) dapat diraba rasakan
Pembicaraan
: Kooperatif
FORMULASI DIAGNOSTIK
DIAGNOSIS :
Axis :
I.
: Meprobamat
: Tx Wawancara
1. Suportif = dukungan
2. Analitik = membongkar kondisi jiwa & mencari permasalahan
: Tidak ada
Onset
: Lama
Faktor pencetus
: Tidak ada
: Kawin
Status ekonomi
: Kesan kurang
Kekambuhan
: Tidak ada
Support lingkungan
: Ada
Gejala positif
: Tidak ada
Gejala negatif
: Tidak ada
Respon terapi
:-
ANXIETAS
Anxietas adalah perasaan yang difus, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak
menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau
beberapa reaksi yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang tertentu. Perasaan
ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat berlebihan, sakit
kepala atau rasa mau kencing atau buang air besar. Perasaan ini disertai dengan rasa ingin
bergerak dan gelisah.
1. Etiologi
Gejala muncul biasanya disebabkan interaksi dari aspek-aspek biopsikososial termasuk
genetik dengan beberapa situasi, stres atau trauma yang merupakan stressor muneulnya
gejala ini. Di sistem saraf pusat beberapa mediator utama dari gejala ini adalah.
norepinephrine dan serotonin. Sebenarnya anxietas diperantarai oleh suatu system
kompleks yang melibatkan system limbic, thalamus, korteks frontal secara anatomis dan
norepinefrin, serotonin dan GABA pada sistem neurokimia.
2. Penyebab gangguan cemas
a. Faktor biologis
Faktor biologis kecemasan akibat dari reaksi syaraf otonom yang berlebihan dan
terjadipelepasan katekholamine. Dilihat dari aspek psikoanalisis kecemasan dapat
terjadiakibat impuls-impuls bawah sadar yang masuk ke alam sadar. Mekanisme
pertahanan jiwa yang tidak sepenuhnya berhasil dapat menimbulkan kecemasan
yangmengambang, displacement dapat mengakibatkan reaksi fobia, undoing, reaksi
formasi,dan dapat mengakibatkan gangguan obsesi kompulsif. Sedangkan ketidakberhasilanrepresi mengakibatkan gangguan panik. Dari pendekatan sosial, anxietas
dapatdisebabkan karena konflik, frustasi, krisis atau tekanan
b. Faktor gangguan fisik
Gangguan fisik yang dapat menyebabkan ansietas adalah antara lain gangguan otak
dan saraf (neurologis) seperti cedera kepala, infeksi otak, dan gangguan telinga
dalam, gangguan jantung, seperti kelumpuhan jantung dan irama jantung yang
abnormal (aritma), gangguan hormonal (Endrokrin) seperti kelenjar andrenal atau
thyroid terlalu aktif, gangguan paru-paru (pernafasan) berupa asma, paru-paru
obstruktif kronis atau COPD
3. Gejala
a. Gejala psikologis
-
Ketegangan
Kekuatiran
Panik
takut mati
takut gila
b. Gejala klinis
-
Berkeringat
Gemetar
jantung berdebar-debar
pusing
ketegangan otot
mual
sulit bernafas
diare
gelisah
gatal
Pasien dengan anxietas kronik biasanya memiliki keluhan seperti: rasa sesak nafas, dada
terasa sakit, kadang merasa harus menarik nafas dalam, dada terasa tertekan,
jantung berdebar, mual, vertigo, tremor; kaki dan tangan merasa kesemutan;kaki dan
tangan tidak dapat diam ada perasaan harus bergerak terus menerus, kakimerasa lemah,
sehingga langkah kaki dirasakan berat kadang- kadang ada gagap
Bentuk gangguan cemas
1. Gangguan fobik
Fobia adalah ketakutan yang berlebihan yang disebabkan oleh benda, binatangataupun
peristiwa tertentu. sifatnya biasanya tidak rasional, dan timbul akibat peristiwatraumatik
yang pernah dialami individu. Fobia juga merupakan penolakan berdasar ketakutan
terhadap benda atau situasi yang dihadapi, yang sebetulnya tidak berbahayadan penderita
mengakui bahwa ketakutan itu tidak ada dasarnya. Fobia simpel: sumber binatang,
ketinggian, tempat tertutup, darah. Yang menderita banyak wanita, dimulai semenjak kecil.
a. Fobia dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:
1) Fobia Spesifik
Sebuah fobia spesifik adalah rasa takut, intens irasional dari sesuatu yang sedikitatau
tidak menimbulkan bahaya yang sebenarnya. Beberapa fobia spesifik lebih
umumdipusatkan di tempat-tempat tertutup, ketinggian, eskalator, terowongan, jalan
rayamengemudi, air, terbang, anjing, dan cedera yang melibatkan darah. fobia
seperti ini tidak hanya sangat takut, mereka ketakutan irasional terhadap suatu
haltertentu. Ketakutan berlebih yang disebabkan oleh benda, atau peristiwa
traumatiktertentu, misalnya: ketakutan terhadap kucing (ailurfobia), ketakutan
terhadapketinggian (acrofobia), ketakutan terhadap tempat tertutup (agorafobia),
fobia terhadapkancing baju, dsb.
2) Fobia Sosial
Fobia sosial, juga disebut gangguan kecemasan sosial, didiagnosa ketika orangorang menjadi sangat cemas dan terlalu sadar diri dalam situasi sosial sehari-
hari.Orang dengan fobia sosial memiliki ketakutan yang kuat, gigih, dan kronis
sedangdiawasi dan dinilai oleh orang lain dan melakukan hal-hal yang akan
mempermalukanmereka. Mereka bisa khawatir selama berhari-hari atau bermingguminggu sebelumsituasi yang ditakuti. Ketakutan berlebih pada kerumunan atau
tempat umum. ketakutanini disebabkan akibat adanya pengalaman yang traumatik
bagi individu pada saat adadalam kerumunan atau tempat umum. misalnya
dipermalukan didepan umum, ataupunsuatu kejadian yang mengancam dirinya pada
saat diluar rumah.
b. Terapi
Konseling dan medikasi: dorong pasien untuk dapat mengatur pernafasan,
membuatdaftar situasi yang ditakuti atau dihindari, diskusikan cara-cara menghadapi
rasa takuttersebut. Dengan konseling banyak pasien tidak membutuhkan medikasi. Bila
adadepresi bisa diberi antidepresan lmipramin 50 150 mg/ hari. Bila ada anxietas beri
antianxietas dalam waktu singkat, karena bisa menimbulkan ketergantungan.
Betabloker dapat mengurangi gejala fisik. Konsultasi spesialistik bila rasa takut
menetap.
2. Gangguan panik
Gangguan
panik
ditandai
dengan
terjadinya
serangan
panik
spontan
dan
epilepsi,
inigrain,
tumor,
dsb.Penyakit
endokrin
:diabetes,
ajari
pasien
untuk
diam
ditempat
sampai
serangan
panik
berlalu,konsentrasikan diri untuk mengatasi anxietas bukan pada gejala fisik, rileks,
latihanpernafasan. Identifikasikan rasa takut selama serangan. Diskusikan cara
menghadapi rasa takut
3. Gangguan cemas menyeluruh
Gangguan Kecemasan Menyeluruh merupakan kecemasan dan kekhawatiranyang
berlebihan akan sejumlah aktivitas atau peristiwa, yang berlangsung hampir setiaphari,
selama 6 bulan atau lebih
a.
Gejala
Gejala utamanya adalah kecemasan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom,
dankewaspadaan
kognitif.
Ketegangan
motorik
sering
ditunjukkan
dengan
gemetarmgelisah serta nyeri kepala. Gejala lain yang mengikuti, pasien mudah
tersinggung dandikejutkan. Gangguan seperti ini terjadi secara kronik dan mungkin
bisa berlangsungseumur hidup
b.
Terapi
Seperti gangguan kecemasan lainnya, GAD adalah bisa diobati. terapi kognitifperilaku
yang
efektif
bagi
banyak
orang,
membantu
mereka
untuk
Pedoman Diagnostik
Penderita harus menujukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap
hari untukbeberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol
pada keadaansituasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang).
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
1. Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi,
dsb).
2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
3. Overaktivitas otonomik ( kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak
napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb.).
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance)
sertakeluhan-keluhan somatik berulang yang menojol. Adanya gejala-gejala lain yang
sifatnya sementara ( untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis
utama
Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari
episode depresif( F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0),atau
gangguan obsesif kompulsif (F42.-)
Terapi
Konseling dan medikasi: informasikan bahwa stres dan rasa khawatir keduanya mempunyai
efek fisikdan mental. Mempelajari keterampilan untuk mengurangi dampak stres merupakan
pertolongan yangpaling efektif. Mengenali, menghadapi dan menantang kekhawatiran yang
berlebihan dapat mengurangigejala anxietas. Kenali kekhawatiran yang berlebihan atau
pikiran yang pesimistik.Latihan fisik yang teratur sering menolong. Medikasi merupakan
terapi sekunder, tapi dapat digunakan jika dengan konseling gejala menetap. Medikasi
anxietas : misal Diazepam 5 mg malam hari, tidak lebihdari 2 minggu, Beta bloker dapat
membantu mengobati gejala fisik, antidepresan bila ada depresi.Konsultasi spesialistik bila
anxietas berat dan berlangsung lebih dan 3 bulan.Untuk mengatasinya biasanya diberikan
obat anti-cemas (misalnya benzodiazepin); tetapi karenapemberian jangka panjang bisa
menyebabkan ketergantungan fisik, maka dosisnya harus dikurangisecara perlahan, tidak
dihentikan secara tiba-tiba. Buspiron merupakan obat lainnya yang juga efektif untuk
mengatasi kecemasan menyeluruh. Pemakaian obat ini tampaknya tidak menyebabkan
ketergantungan fisik. Tetapi efeknya baru tampak setelah 2 minggu atau lebih, sedangkan
efekbenzodiazepin akan tampak beberapa menit setelah pemberian obat. Terapi perilaku
biasanya tidak efektif, karena keadaan yang memicu terjadinya kecemasan tidak jelas.
Kadang dilakukan relaksasi dan teknik biofeed-back. Penyakit kecemasan menyeluruh bisa
berhubungandengan pertentangan psikis.Pertentangan ini seringkali berhubungan dengan rasa
tidak aman dan sikap kritis yang merusak dirisendiri. Pada keadaan ini dilakukan psikoterapi
untuk membantu memahami dan menyelesaikanpertentangan psikis.