Clinical Exposure

Laporan Kasus Penyakit Akut

I.
Nama
Umur
Jenis Kelamin

Identitas Pasien
: Ank. B
: 7 tahun
: Laki-laki

Identitas Orangtua Pasien

Nama
Usia
Pekerjaan
II.

: Ny.T
: 45 tahun
: Pembantu Rumah Tangga

Anamnesis
Anemnesa alloanamnesis dilakukan pada Kamis, 11 Februari 2014 pukul 09.00 di Puskesmas
Kutai.
Keluhan Utama

: Demam sejak 4 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan demam sejak 4 hari yang lalu. Karakteristik dari demamnya yaitu
naik-turun, saat malam hari badannya panas sekali, tetapi saat siang hari suhu tubuhnya normal.
Suhu tubuhnya saat malam dan siang hari tidak diukur menggunakan thermometer. Pasien juga
mengeluh ada batuk berdahak dan pilek sejak 5 hari yang lalu sebelum kedatangannya ke
puskesmas. Batuk berdahak berwarna putih. Sekret dari pileknya berwarna putih dan encer.
Selain itu pasien juga tidak ada mimisan, tidak ada bintik-bintik merah dikulitnya. Apabila
pasien minum obat penurun panas maka panasnya akan turun dan nanti setelah itu panasnya
muncul lagi. Pasien tidak ingat nama obat penurun panasnya. Selera makan pasien tidak
berkurang. Pasien juga memiliki keluhan BAB cair. BAB-nya seperti berbentuk air dan banyak
ampasnya saja. BAB-nya tidak ada darah. Pasien tidak mengetahui berapa kali BAB-nya dalam
sehari. Karena mencret-mencret pasien merasa lemas. Jumlah volume BAB-nya lumayan banyak

Page 1 of 7

sekitar 250ml (1 gelas aqua). Pasien mengalami muntah juga. Muntahnya berisi cairan dan
makanan, dalam sehari bisa 2 kali. Nafsu makan pasien berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami gejala yang sama beberapa bulan yang lalu, diobati, dan sembuh.
Tidak ada riwayat penyakit maag, asma.
Riwayat Penyakit Keluarga
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang memeliki keluhan seperti pasien D.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien D diberi Parasetamol dan obat batuk sirup. Pasien tidak ingat berapa dosis yang
digunakannya.
Riwayat Allergi
Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obat
Riwayat Imuninasi
Riwayat imunisasi lengkap.
Anamnesis Sistem / Review of System

Sistem Serebrospinal : sakit kepala (-), pusing (-), demam (+), gelisah (-), penurunan

kesadaran (-), lumpuh (-), kejang (-), mata kunang (-), lemas (-).
Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak nafas (-), mengi (-), sianosis (-), jantung

berdebar (-).
Sistem Respiratoris : batuk (-), pilek (+), sakit tenggorokan (-), bersin (-), hidung meler

(+), hidung tersumbat (-), sesak nafas (-).

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (+), konstipasi (-), nyeri perut (+),

lambung perih (-), perut membuncit (-).

Sistem Urogenital : Buang air kecil tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal : kaku leher (-), deformitas (-), nyeri otot (-), bengkak (-), kaku
sendi (-), memar (-).

Page 2 of 7

Sistem Integumentum : bintik merah (-), kulit pucat (-), kulit sianotik (-), kulit
kemerahan (-).

III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran

: Sedang
: Compos Mentis

Tanda tanda vital

o Nadi
o Tekanan darah
o Laju pernafasan

:60 kali / menit (regular, equal, isi cukup)

:120/80 mmHg
:15 kali/menit (throacoabdominal, teratur, kedalaman

cukup)
o Suhu tubuh (axilla)

: 38oC

Pengukuran berat dan tinggi badan

o Berat badan saat ini
o Tinggi badan saat ini

: 13 kg
: 99 cm

Status generalis
Kepala
Rambut : persebaran rambut merata, rambut hitam, lurus, tipis.
Struktur tulang : tidak tampak deformitas.
Wajah
Kulit : oedem (-), sianosis (-), ikterik (-), pucat (-).
Mata : pupil bulat (+/+), Reflex pupil direk (+/+) indirek (+/+), kedua
sklera putih, konjungtiva pucat (-/-), gerak kedua bola mata normal.
Hidung : kedua lubang hidung simetris, septum lurus, polip (-/-), benda
asing (-/-)
Telinga : lubang telinga normal, ketajaman pendengaran normal, sekret
(-/-), serumen (-/-),
Mulut : faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), detritus (-/-),
coated tonge (-/-), caries (-/-), lesi (-/-)
Lidah : kotor, tepi hiperemis, kadang tremor
Bibir : cyanotic (-), sariawan (-).

Page 3 of 7

 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, kaku leher

(+).
Status Lokalis
Thorax (Paru & Jantung)
Paru
Inspeksi
: pernafasan simetris saat statis dan dinamis, massa (-), lesi
(-), retraksi dari otot interkostal (-), retraksi supraclavicular (-)
Palpasi
: tactile fremitus normal/sama dikedua lapang paru
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi
: suara nafas vesikular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung

Inspeksi
Palpasi

sinistra.
Perkusi

Auskultasi

Abdomen
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis
: batas jantung normal :
- Batas atas (ICS III, linea sternalis dextra)
- Batas kiri (ISS V, linea midclavicularis sinistra)
- Batas kanan (ICS IV, linea sternalis dextra)
: S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)

: bentuk datar, tidak cembung, scar (-), striae (-), rash (-)

pelebaran vena (-)

Auskultasi
: bising usus normal 6-20 kali / menit pada seluruh

kuadran.
Palpasi

(-), Ginjal :Ballotement (-/-)

Perkusi
: timpani pada seluruh regio abdomen, asites (-)

: massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly

Ginjal : CVA -/ Genitalia

: tidak diperiksa
Ekstremitas Atas dan Bawah :
tremor (-), tidak pucat, sianotik (-), ikterik (-), petechiae (-), deformitas (-), dan
edema (-). Pengisian kapiler normal (<2 detik), sensorik dan motorik normal,
bentuk kuku normal.
Page 4 of 7

IV.
V.

Pemeriksaan Penunjang :
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada kunjungan pasien ini.
Diagnosis
Diagnosis kerja : Demam Tifoid

VI.

Diagnosis Banding
Demam Paratifoid
Demam Berdarah
Viral gatroenteritis

VII.

Tatalaksana
1) Terapi Farmakologis : Kloroamfenikol
Untuk anak : dosis 250 mg 3x/hari selama 7 hari
2) Terapi Non-Farmakologis
Edukasi : Memberitahukan kepada orang tua pasien serta pasien agar menjaga kebersihan
makanan.

Memilih

makanan

yang

sehat

dan

bersih

termasuk

pencegahan

simptomatiknya.
VIII.

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: bonam
Quo ad functionam: bonam

IX.

Resume
Pasien, An. B, laki-laki, 7 tahun, datang ke Puskesmas Kutai bersama ibunya dengan
keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demamnya naik-turun, saat malam hari panas sekali dan
siang hari panasnya turun. Orangtua tidak mengukur suhu tubuh pasien menggunakan
thermometer hanya menggunakan tangan seperti biasa saja. Apabila pasien minum obat penurun
panas, maka panasnya akan turun dan nanti setelah itu panasnya muncul lagi. Pasien juga
memiliki keluhan BAB cair. BAB-nya itu berbentuk air, banyak ampasnya, dan tidak ada
darahnya. Jumlah volume BAB-nya lumayan banyak sekitar 250 ml (1 gelas aqua). Pasien
mengalami muntah juga. Muntahnya berisi cairan dan makanan, dalam sehari bisa 2 kali. Nafsu
makan pasien berkurang.

X.

FIFE
Page 5 of 7

XI.

Feeling
Idea
Function

: Perasaan ibu pasien baik.

: Ibu pasien berpikir bahwa anaknya sakit tifus.
: Pasien masih dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa namun menjadi

cepat lelah.
Expectation

: Harapan ibu pasien yaitu agar pasien sembuh.

Analisis
Diagnosis Kerja : Demam Tifoid
Pasien memiliki gejala yang mendukung kearah tifoid :
-

Demam demamnya meningkat pada sore hingga malam hari

Batuk berdahak warna putih
Diare cair (mencret-mencret)
Perasaan tidak enak di perut

DD :
1. Demam Paratifoid hanya dapat dibedakan melalui lab (Widal test), terjadi konstipasi
2. Demam Berdarah
Onset demam tinggi sangat cepat
Sakit kepala
Nyeri di retro-orbital
Nyeri dikeseluruhan badan (artralgia dan mialgia)
Nausea, Muntah
Sakit tenggorokan
Petechiae, perdarahan gusi, mimisan
3. Viral gastroenteritis
Demam (Temperatur naik sedikit)
Muntah
Sakit perut
Diare : cair, tidak ada darah
Ada tanda-tanda dehidrasi : mulut kering, turgor kulit kurang (kembali sangat
lambat), lesu
Berat badan turun karena diare
TATALAKSANA:
1) Terapi Farmakologis
Kloroamfenikol
- Kloroamfenikol digunakan sebagai antibiotic bersifat bakteriostatik dan mempunyai
-

spectrum luas.
Dengan kloroamfenikol, demam pada demam tifoid akan turun rata-rata dalam 5 hari
Kloroamfenikol Untuk anak : dosis 250 mg 3x/hari selama 7 hari
Page 6 of 7

Efek samping : mual, muntah, diare, kemerahan dikulit, sakit kepala

Farmakodinamik :
Efek anti mikroba Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein
kuman. Obat ini terikat pada ribosom sub unit 50s dan menghambat enzim peptidil
transferase sehingga ikatan peptide tidak terbentuk pada proses sintesis protein

kuman.
2) Terapi Non-Farmakologis
Edukasi : Memberitahukan kepada orang tua pasien serta si pasien agar menjaga
kebersihan makanan. Memilih makanan yang sehat dan bersih termasuk pencegahan
simptomatiknya.

Page 7 of 7