Sinergi Persiapan Pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Nasional

Tahun 2014
Andri Nurcahyanto, SKM, AAK
PT Askes (Persero) Cabang Utama Semarang

Semarang, 08 Nopember 2013

PT. Askes (Persero)

BIODATA
Nama
NPP
Jabatan

: Andri Nurcahyanto, SKM, AAK

: 02431
: Kabag Pemasaran
PT. Askes Cabang Utama Semarang
Alamat Kantor : Jl. Sultan Agung 144 Semarang
Alamat Rumah : Taman Sawunggaling A-11 Semarang
Telpon
: 08157707283
Email
: andri.nurcahyanto@ptaskes.com
PT. Askes (Persero)

AGENDA
SISTEM PELAYANAN JKN

SISTEM PEMBAYARAN JKN

MANAJEMEN FASKES

Penyiapan Pelayanan
Bagi Peserta BPJS 1 Januari 2014
Pada tgl : 1 Januari 2014
Peserta tahu berobat kemana
Faskes siap menerima dan memberi pelayanan
Tidak ada penolakan oleh Faskes

PT. Askes (Persero)

SISTEM PELAYANAN JKN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)
Managed Care

Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan

Gatekeeper concept Pelayanan Primer

Quality Assurances Credentialing & Recredentialing
Manfaat komprehensif
Fokus pada promotif dan preventif
Sistem Rujukan berjenjang
Formularium Obat Nasional
Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBGs)
Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
PT. Askes (Persero)

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Cost

Penanganan
subspesialistik

DRG/INA
CBGS

Tersier
Equity
Biaya sangat mahal

Penanganan
spesialistik
DRG/INA
CBGS

Sekunder
Equity = tergantung income
Biaya mahal

Primer
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau

Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)

(Gatekeeper)

Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans

Kapitasi
Pay for
Performance

Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

PPK I sebagai
GateKeeper

(Starfield B, 1998)

FUNGSI SEBAGAI KONTAK PERTAMA

Pasien menjadikan faskes primer sebagai tempat pertama untuk
mengakses pelayanan kesehatan, berkonsultasi dan
menyampaikan keluhannya

Implementasi :
Peserta terdaftar pada satu faskes tingkat pertama
Faskes non Klinik dapat diakses di luar jam praktek formal
(Konsultasi melalui telepon, SMS, e-mail,dll)
Mengutamakan Klinik 24 jam
Home visit
Data ini diperoleh
melalui laporan,
Perencanaan konsultasi non akut
survey, walk
through audit, dll

Indikator Penilaian :
1. Angka kunjungan
2. Jumlah peserta yang datang ke faskes primer lain
3. Jumlah pasien yang datang langsung ke RS meskipun tidak
dalam kondisi gawat darurat
4. Keluhan peserta yang tidak mendapatkan pelayanan dari
dokternya

Fungsi Kontinuitas Pelayanan

Hubungan Faskes Tingkat Pertama dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu dan berkualitas sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Implementasi :
1. Jumlah peserta ideal yang terdaftar pada faskes tingkat pertama
2. Kepercayaan peserta untuk datang kembali melakukan kunjungan ulang atas
permasalahan kesehatan yang dialaminya
Data ini
3. Retensi peserta di faskes primer (trust building)
diperoleh
4. Family Folder untuk mengetahui kontinuitas riwayat penyakit
melalui laporan,
5. Kualitas komunikasi /hubungan antara dokter dengan pasien
survey, walk
6. BPJS Kesehatan tidak memprioritaskan kerjasama dengan faskes
through audit,
dll
yang pasiennya overload dan dokter memiliki double job

Indikator :
Jumlah peserta terdaftar maksimal 3.000 jiwa/dokter
Jumlah peserta yang berpindah ke faskes primer lain bukan karena pindah
domisili
Rata-rata waktu konsultasi dan pemeriksaan yang adekuat yaitu 15 menit/
pasien
Prosentase jumlah Family Folder peserta pada faskes tingkat pertama
Keluhan peserta atas kualitas pelayanan dokter

Fungsi Komprehensif
Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif
meliputi pelayanan promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif diutamakan untuk
pelayanan promotif dan preventif
Implementasi :
1. Mengutamakan faskes primer yang mempunyai pelayanan pendukung lengkap
dalam satu atap (One Stop Service)
2. Tenaga medis dokter di Faskes tingkat pertama harus mampu melakukan
penatalaksanaan penyakit sesuai SKDI yang berlaku
3. Faskes tingkat Pertama menjadi motivator bagi peserta untuk hidup sehat
4. Faskes melakukan monitoring dan evaluasi terhadap status kesehatan peserta
Indikator :
1. Jumlah pasien yang dirujuk dengan penyakit yang termasuk dalam daftar
level kompetensi faskes primer
2. Laporan tentang program promotif preventif yang terorganisir dan terukur
3. Laporan monitoring evaluasi status kesehatan peserta
Data ini diperoleh melalui laporan dan hasil UR

Fungsi Koordinator Pelayanan

Faskes tingkat satu berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta dan
melakukan koordinasi antar faskes untuk memberikan pelayanan yang optimal
Implementasi :
1. Pengelolaan penyakit kronis
2. Pengelolaan pasien rujuk balik
3. Koordinasi faskes primer dengan jejaringnya
4. Koordinasi dengan antar Faskes primer
5. Koordinasi faskes primer dengan faskes rujukan dan petugas BPJS
Kesehatan
6. Menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi dengan pelayanan rujukan

Indikator :

Jumlah peserta Prolanis dan kualitas pengelolaannya

Jumlah peserta rujuk balik
Kepuasan faskes jejaring
Jumlah faskes primer yang menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan
indikator KC

Data ini diperoleh melalui laporan, hasil UR dan hasil survey

Sistem Rujukan Berjenjang

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan
kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata
pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012;
Pedoman Sistem Rujukan Nasional
Pedoman BPJS

SISTEM PEMBAYARAN JKN

Besaran Dan Waktu Pembayaran
Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di
wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.
2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas
program Jaminan Kesehatan yang diberikan.
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima
lengkap.

PT. Askes (Persero)

12

Cara Pembayaran
Pasal 39 Perpres Nomor 12 Tahun 2013
1. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2. Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak
memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan
pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
3. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based

Groups (INACBGs).
4. Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditinjau
sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah
berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang keuangan.
PT. Askes (Persero)

13

Pola Pembayaran Saat ini

No

Jenis
Penjaminan

Askes

Pola Pembayaran
Primer
Kapitasi

Sekunder
Per-Diem, Paket,
Scheduled FFS

Tersier
Paket

Jamsostek

Kapitasi, FFS

FFS- Paket SP3

FFS- Paket SP3

Jamkesmas

Kapitasi

INA-CBGs

INA-CBGs

TNI Polri

Budget

Budget

Budget

PT. Askes (Persero)

Pola Pembayaran BPJS

Pembayaran Prospektif

Pembayaran pelayanan kesehatan yang harus dibayar,

yang besaran biayanya sudah ditetapkan dari awal
sebelum pelayanan kesehatan diberikan
Pembayaran Kapitasi
Diagnostic Related Group (DRG) / case based payment
melalui sistem casemix (di Indonesia dinamakan INACBGs)

PT. Askes (Persero)

Pengertian Kapitasi
Kapitasi berasal dari kata Kapita yang berarti
Kepala.
Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan
berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat
dalam kelompok tertentu.
Dua hal pokok dalam menentukan kapitasi :
1. Akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan
pelayanan kesehatan)
2. Penetapan biaya satuan
PT. Askes (Persero)

Manfaat Sistem Kapitasi

Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan
yang akan diberikan
Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam
pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan :
1) Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per peserta
2) Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan
3) Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif
dengan kuratif-rehabilitatif
4) Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, efektif dan efisien
5) Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu
6) Peningkatan kepuasan peserta
PT. Askes (Persero)

Besaran Kapitasi
Besaran angka kapitasi dipengaruhi oleh :
1. Angka utilisasi pelayanan kesehatan (kunjungan)
2. Jenis paket (benefit) asuransi kesehatan
3. Biaya satuan pelayanan

Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost

PT. Askes (Persero)

Perhitungan Kapitasi
Dari setiap pelayanan kesehatan dihitung angka/biaya
kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi peserta
dengan satuan biaya riil (real cost).
Jumlah dari semua angka kapitasi yang didapat
menjadi angka kapitasi rata-rata per peserta per
bulan.
Rumus Perhitungan Kapitasi :
Angka / besaran kapitasi =
= angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan
= biaya per anggota per bulan
(per member per month/pmpm)
PT. Askes (Persero)

Contoh Perhitungan Kapitasi

Dari laporan pemanfaatan pelayanan kesehatan (kunjungan
dan rujukan) tahun 2011 (experienced rate) dapat diketahui
jumlah kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) ke PPK
tingkat I sebanyak 10.500 kunjungan.
Jumlah peserta 10.000 orang.
Biaya dokter dan obat per kunjungan rata-rata Rp. 25.000,(jasa dokter Rp. 10.000,- dan biaya obat rata-rata Rp. 15.000,-).
Maka berdasarkan rumus perhitungan Kapitasi, maka angka
kapitasi per anggota per bulan (per member per month / pmpm):
PMPM = 10.500 x Rp.25.000 : 12 bulan = Rp. 2.187,5
10.000

PT. Askes (Persero)

Perhitungan Kapitasi
Jumlah peserta terdaftar di Faskes Tk Pertama : 2.500 jiwa
Besaran Kapitasi : Rp. 2.000,- / jiwa
Rate Kunjungan (experience rate) : 125

Jumlah Kapitasi yang diterima per bulan :

= 2.500 x Rp. 2.000,= Rp.5.000.000,Utilisasi per bulan (125/1000), maka Unit Cost per Kunjungan :
= Rp. 2.000,(125/1000)
= Rp. 16.000,PT. Askes (Persero)

PERAN PENULISAN
DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG
Penulisan diagnosis
tdk lengkap
Pengkodean salah

Kode
INA-CBG
salah

Tarif
rumah sakit
salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam

penerapan sistem kode INA-CBG

MANAJEMEN FASKES
Pasal 35 Perpres 12/2013 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas
ketersediaan fasilitas kesehatan
Pasal 36 Perpres 12/2013 (Pelayanan Kesehatan)
Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Kerja sama membuat perjanjian tertulis.
Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.
Pasal 42 Perpres 12/2013 (Kinerja Faskes)
Memperhatikan mutu pelayanan
Orientasi aspek keamanan pasien
Efektifitas tindakan
Kesesuaian kebutuhan pasien
Efisiensi biaya
PT. Askes (Persero)

SELEKSI
FASKES
(Kredensialing)

PENILAIAN
KINERJA FASKES
(komponen utama
rekredensialing)

Pasal 30 Perpres Nomor 12 Tahun 2013

1. Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta yang
dirawat inap mendapatkan obat dan bahan medis
habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi
medis.
2. Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki
sarana penunjang, wajib membangun jejaring
dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk
menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, dan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan.

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta

memenuhi persyaratan
(credentialing)
wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan

memenuhi persyaratan
(credentialing)
dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Tahapan Penyiapan Faskes

PT. Askes (Persero)

37

Kredensialing Faskes
Mendapatkan fasilitas kesehatan yang memiliki komitmen,
berkualitas dalam jumlah yang memadai sesuai kebutuhan.

Prinsip Kredensialing :
Merupakan standar ideal yang ingin dicapai
Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan
Kemenkes
Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada

PT. Askes (Persero)

38

SIM Kredensialing
Hasil kegiatan kredensialing di entry dalam Aplikasi ECM
( Electronic Contract Management )

PT. Askes (Persero)

Kontrak Fasilitas Kesehatan

Melakukan perikatan terhadap kesepakatan antara BPJS
dengan masing-masing Faskes yang diatur dalam perjanjian
kerjasama yang berkekuatan hukum tetap.

Kontrak dengan Faskes yang lulus kredensialing

dilakukan oleh Kantor Cabang BPJS.
Pembuatan kontrak menggunakan SIM ECM
(Electronic Contract Management ).

PT. Askes (Persero)

SIM Kontrak

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik