Anda di halaman 1dari 1

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM(GENERAL CONSENT)

1.
HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RS.
Prof. Dr. Tabrani dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasitentang hakhak dan kewajiban saya sebagai pasien. .
PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat
p e l a y a n a n kesehatan di RS. Prof. Dr. Tabrani dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasakepada RS. Prof. Dr. Tabrani, dokter dan perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya untuk m e m b e r i k a n a s u h a n p e r a w a t a n , p e m e r i k s a a n f i s i k
y a n g d i l a k u k a n o l e h d o k t e r d a n perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi
dan ! atau terapi dan tatalaksanasesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. "ali n i m e n # a k u p s e l u r u h p e m e r i k s a a n d a n
p r o s e d u r d i a g n o s t i k r u t i n , t e r m a s u k $ - r a y, pemberian dan! atau tindakan medis serta
penyuntikan %intramuskular, intra&ena dan prosedur in&asif lainnya' produk farmasi dan obatobatan, pemasangan alat kesehatan%ke#uali yang membutuhkan persetujuan khusus ! tertulis',
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologiyang
dibutukan untuk pengobatandan tindakan yang aman.(.
PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada
RS. Prof. Dr. Tabrani
u n t u k m e n j a g a p r i & a s i d a n kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan. ).
RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju
RS. Prof. Dr. Tabrani
wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau
pengobatan, pendidikan maupun penelitian ke#uali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin. *.
MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,asuhan dan
pengobatan yang saya terima kepada +

Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya.

Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak


l a i n y a n g menjamin pembiayaan saya