REFERAT

PENURUNAN KESADARAN

Pembimbing :

dr. Julintari Bidramnanta, Sp. S

Disusun oleh :
Albertus Berfan
030.10.017

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA
PERIODE 25 Mei - 27 Juni 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

DAFTAR ISI

Daftar Isi.....................................................................................................................................2
BAB I

Pendahuluan.......................................................................................................3

BAB II

Tinjauan Pustaka................................................................................................4

II.1 Definisi penurunan kesadaran............5

II.2 Fisiologi sistem kesadaran.............................................................................................5
II.3 Epidemiologi penurunan kesadaran...............................................................................6
II.4 Etiologi penurunan kesadaran........................................................................................7
II.4.1 Gangguan metabolik toksik..................................................................................7
II.4.1 Gangguan stuktur intrakranial..............................................................................8
II.5 Patofisiologi penurunan kesadaran.......10
II.6 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif.....................................................10
II.7 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif...................................................13
II. 8 Penegakan diagnosis penurunan kesadaran................................................................13
II.9 Tatalaksana penurunan kesadaran.................................................................................16
II.10 Prognosis.....................................................................................................................17
BAB III

Ringkasan.........19

BAB IV

Daftar Pustaka..........20

BAB I
PENDAHULUAN
Penurunan Kesadaran merupakan permasalahan medis yang terus menjadi perhatian
bagi banyak kalangan, baik dari jaman para klinisi Yunani kuno sampai masa sekarang.
Gangguan kesadaran sebagai bagian yang lebih luas dari koma telah menjadi pusat penelitian
dari banyak ilmuwan, namun hingga kini masih banyak aspek dari koma dan gangguan
kesadaran yang masih menjadi misteri. Meskipun demikian, banyak kemajuan yang telah
mampu dicapai oleh dunia medis dalam penelusuran sebab, diagnosis dan tatalaksana dari
penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran merupakan gambaran dari adanya gangguan atau kerusakan
fungsi otak yang menyeluruh. Penanganan medis dan intervensi di dalam penurunan
kesadaran harus dilakukan secara tepat dan sesegera mungkin untuk meminimalisir kerusakan
dan memperbesar kemungkinan pemulihan pasien. Kedua hal tersebut perlu dilakukan oleh
karena otak manusia mempunyai cadangan fungsi yang terbatas, sehingga apabila
penanganan tidak dilakukan segera tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mengembalikan
atau mencegah kerusakan fungsi lebih lanjut.
Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, fisiologi,
etiologi, patofisiologi, pemeriksaan, serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik
dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum
maupun khusus.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Sejak awal perkembangan ilmu pengetahuan, konsep tentang kesadaran mengalami
berbagai perubahan hingga pada akhirnya didapatkan kesepakatan ilmiah dalam
penggambaran kesadaran. Kesadaran itu sendiri merupakan suatu konsep ilmu pengetahuan
neurologi yang hingga sekarang telah dipergunakan secara luas dalam menilai berbagai aspek
dari fungsi otak makhluk hidup.
Kesadaran adalah suatu keadaan di mana seorang individu sepenuhnya sadar akan diri
dan hubungannya dengan lingkungan sekitar. Penilaian kesadaran dapat terganggu apabila
terdapat keadaan-keadaan di mana pasien sadar namun tidak dapat merespons terhadap
stimulus yang diberikan oleh pemeriksa, seperti keadaan kerusakan input sensorik,
kelumpuhan (locked in states) atau gangguan psikiatrik1.
Apa yang disebut sadar seringkali diartikan sebagai suatu sikap dan tanggapan
makhluk hidup terhadap lingkungannya. Martin (1949) dan Bailey (1957) menggambarkan
sadar ini sebagai awareness (pengenalan atau pengertian) akan diri sendiri dan
lingkungannya. Jasper (1948) mengaitkan sadar dengan kemampuan merabarasakan keadaan
pada suatu saat tertentu dan Ishii (1972) menyatakan bahwa seorang dikatakan sadar apabila
ia dapat mengenal lingkungannya dan secara otomatis dapat memberikan tanggapan terhadap
segala rangsangan yang dihadapinya. Sedangkan penurunan kesadaran merupakan keadaan
sebaliknya, dimana awareness terhadap diri sendiri dan lingkungannya tidak ada sama sekali,
bahkan walaupun subjek diberikan rangsangan eksternal. WHO mendefinisikan penurunan
kesadaran yang paling berat atau koma sebagai suatu keadaan dimana seorang tidak dapat
membuka mata, membuat suatu kata, dan tidak dapat melakukan perintah sederhana.
Diantara kedua keadaan yang ekstrem tersebut, yakni sadar dan koma ada beberapa
tingkat penurunan kesadaran. Definisi kesadaran sendiri sulit dibatasi dengan jelas atau
dirinci secara kuantitatif, mengingat bahwa penilaian tingkat kesadaran diperoleh berdasarkan
kesan pengamatan pada sikap dan tingkah laku subjek semata, serta juga seringkali faktor
psikologis subjek ikut berpengaruh.

Istilah kesadaran mengandung dua komponen fisiologis, yaitu content (isi kesadaran)
dan arousal (kualitas) dimana berbagai penyakit atau gangguan otak dapat mempengaruhi
tiap komponen baik tunggal ataupun secara bersamaan. Isi kesadaran merupakan gabungan
dari fungsi kognitif dan afek mental, sedangkan arousal lebih menampilkan sikap bangun
(wakefullness). Sehingga pasien yang bersikap seperti orang tidur dan tingkah lakunya tidak
memberikan respon terhadap rangsangan eksternal dikualifikasikan sebagai tidak sadar.
Penurunan kesadaran merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi
petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai hasil akhir dari gagal organ seperti
kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat
kematian sehingga penurunan kesadaran dapat menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi
otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan
kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen,
stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara
itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala
koma Glasgow2.
II.2 Fisiologi Kesadaran
Tingkat kesadaran manusia merupakan refleksi dari tingkat arousal dan gabungan
fungsi kognitif otak. Arousal diperankan oleh integritas mekanisme fisiologis yang berasal
dari formatio retikularis dan struktur-struktur lainnya yang terletak di bagian atas batang otak,
mulai dari pertengahan pons hingga ke arah ventral yakni hipotalamus. Di lain pihak, tingkah
laku sadar cenderung diperankan oleh daerah-daerah fungsional hemisfer serebri yang satu
sama lain saling berinteraksi secara luas dan berkaitan dengan sistem aktivasi yang lebih
luhur dari batang otak bagian atas, hipotalamus dan talamus.
Mekanisme fisiologis kesadaran dan koma mulai memperoleh titik terang sejak
penelitian yang dilakukan oleh Berger (1928) dan kemudian Bremer (1937). Mereka
minyimpulkan bahwa salah satu pusat kesadaran berlokasi di daerah forebrain mengingat
bahwa keadaan koma merupakan akibat yang terjadi secara pasif bilamana rangsangan
sensorik pada forebrain dihentikan atau diputus. Pada masa berikutnya Morrison dan
Dempsey (1942) menemukan adanya talamo-kortikal difus yang tak terpengaruh oleh segala
sistem sensorik primer yang spesifik, atau dengan kata lain ternyata di samping hal diatas ada
mekanisme nonspesifik lain yang mempengaruhi kesadaran. Hal ini diperjelas oleh penemuan
Moruzzi dan Mogoun pada tahun 1949 tentang suatu daerah tambahan pada formasio
5

retikularis yang terletak di bagian rostral batang otak, yang bila di rangsang akan
menimbulkan aktivitas umum yang nonspesifik pada korteks serebri, yang disebut sebagai
Sistem Aktivasi Retikuler Asendens (ARAS). Sistem ini mencakup daerah-daerah di tengah
batang otak, meluas mulai dari otak tengah sampai hipotalamus dan talamus, dan
menjabarkan bahwa struktur tersebut mengirimkan transmisi efek-efek fisiologis difus ke
korteks baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam peranannya terhadap arousal
kesadaran3.
Secara singkat, pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak
pada serabut transversal retikularis dari batang otak sampai thalamus dan dilanjutkan dengan
formasio activator reticularis, yang menghubungkan thalamus dengan korteks cerebri.
Formasio reticularis terletak di substansi grisea otak dari daerah medulla oblongata sampai
midbrain dan thalamus. Neuron formasio reticularis menunjukkan hubungan yang menyebar.
Perangsangan formasio reticularis midbrain membangkitkan gelombang beta, individu
menjadi dalam keadaan bangun dan terjaga. Lesi pada formasio reticularis midbrain
mengakibatkan orang dalam stadium koma, dengan gambaran EEG gelombang delta. Jadi
formasio reticularis midbrain bekerja merangsang ARAS (Ascending Reticular Activating
System), suatu proyeksi serabut difus yang menuju bagian area di forebrain.
Formasio reticularis secara difus menerima dan menyebarkan rangsang, menerima
imput dari korteks cerebri, ganglia basalis, hipothalamus, sistem limbik, cerebellum, medula
spinalis dan semua sistem sensorik. Sedangkan serabut eferen formasio retikularis yaitu ke
medula spinalis, cerebellum, hipothalamus, sistem limbik dan thalamus yang lalu akan
berproyeksi ke korteks cerebri dan ganglia basalis. ARAS juga mempunyai proyeksi non
spesifik dengan depolarisasi global di korteks, sebagai kebalikan dari proyeksi sensasi
spesifik dari thalamus yang mempunyai efek eksitasi korteks secara khusus untuk tempat
tertentu. Eksitasi ARAS umum memfasilitasi respon kortikal spesifik ke sinyal sensori
spesifik dari thalamus. Dalam keadaan normal, sewaktu perjalanan ke korteks, sinyal sensorik
dari serabut sensori aferens menstimulasi ARAS melalui cabang-cabang kolateral akson. Jika
sistem aferen terangsang seluruhnya, proyeksi ARAS memicu aktivasi kortikal umum dan
terjaga.
II.3 Epidemiologi
Prevalensi dan insidensi dari koma dan gangguan kesadaran sulit untuk ditentukan
secara pasti, mengingat luas dan beragamnya faktor penyebab dari koma. Laporan rawat inap
6

nasional dari Inggris tahun 2002-2003 melaporkan bahwa 0,02% (2.499) dari seluruh
konsultasi rumah sakit disebabkan oleh gangguan terkait dengan koma dan penurunan
kesadaran, 82% dari kasus tersebut memerlukan rawat inap di rumah sakit. Koma juga
nampaknya lebih banyak dialami oleh pasien usia paruh baya dan lanjut usia, dengan rata-rata
usia rawat inap untuk koma adalah 57 tahun pada laporan yang sama4. Hasil lain dilaporkan
oleh dua rumah sakit daerah Boston, Amerika Serikat, di mana koma diperkirakan
menyebabkan hampir 3% dari seluruh diagnosis masuk rumah sakit. Penyebab yang paling
banyak dari laporan tersebut adalah alkoholisme, trauma serebri dan stroke, di mana ketiga
sebab tersebut menyebabkan kurang lebih 82% dari semua admisi5.
II.4 Etiologi
Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat
(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)
kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri,
apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran.
II.4.1. Gangguan Metabolik Toksik
Gangguan metabolik toksik merupakan salah satu etiologi dari terjadinya gangguan
kesadaran. Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan
oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya
kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun
lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen di otak.
Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi
menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan
penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.
O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran.
Namun, meskipun penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu tetap
dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun
defisiensi vitamin.
Proses gangguan metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.
Penurunan kesadarah disini disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. Adapun
gangguan proses metabolisme dibagi menjadi:

1. Ensefalopati metabolik primer. Disebabkan karena penyakit degenerasi serebri yang

menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia misalnya pada
penyakt Alzheimer.
2. Ensefalopati metabolik sekunder. Penurunan kesadaran terjadi bila penyakit
ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan
nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun intoksikasi. Pada koma
metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris, tetap
utuhnya refleks pupil dan utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler.
Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran2
No
1

Penyebab metabolik atau

sistemik
Elektrolit imbalans

2
3
4
5
6
7

Endokrin
Vaskular
Toksik
Nutrisi
Gangguan metabolik
Gagal organ

Keterangan
Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal
dan gagal hati.
Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik
Ensefalopati hipertensif
Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
Defisiensi vitamin B12
Asidosis laktat
Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

II.4.2 Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis
yang terjadi di daerah mesensefalon dan diensefalon disebut koma diensefalik. Secara
anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi
supratentorial dan lesi infratentorial6.
1. Koma supratentorial7
1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan
batang otak tetap normal.
2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri)
beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom
mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah
herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.
a. Herniasi girus singuli
Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral
menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,
mengakibatkan iskemi dan edema.
8

b. Herniasi transtentorial atau sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak
ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara
berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla
oblongata melalui celah tentorium.
c. Herniasi unkus
Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media
atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus
hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang
akhirnya menekan mesensefalon.
2. Koma infratentorial7
Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.
1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS serta merusak
pembuluh darah yang mependarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan
nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.
2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. Langsung menekan pons
b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium
dan menekan tegmentum mesensefalon.
c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan
medulla oblongata.
Hal diatas dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan
sebagainya. Perlu ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan
pemeriksaan penunjang8.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran2

No
1
2
3
4

Penyebab struktural
Vaskular
Infeksi
Neoplasma
Trauma

Keterangan
Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal
bilateral
Abses, ensefalitis, meningitis
Primer atau metastasis
Hematoma, edema, kontusi hemoragik
9

5
6

Herniasi
Peningkatan tekanan
intrakranial

Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli

Proses desak ruang

apabila jenis proses desak ruang supratentorial itu berupa hematoma atau abses,
progresi yang lazimnya bertahap sesuai dengan urutan rostro-kaudal batang otak itu, bisa
mendadak berakhir pada kematian karena ruptur abses ke dalam ventrikel ketiga sehingga lesi
pada supratentorial lebih berbahaya.
Kedua jenis penurunan kesadaran, yaitu yang diakibatkan oleh lesi supra atau
infratentorial diensefalik dan yang diakibatkan oleh lesi bihemisferik difus, mempunyai
gambaran klinis yang berbeda. Pada lesi infra dan supratentorial terdapat gambaran klinis
berupa gejala-gejala defisit neurologik seperti hemiparesis, hemihipestesia, kejang, afasia,
disartria, ataupun ataksia. Gejala-gejala tersebut dapat disertai dengan gangguan kesadaran
yang dinamakan organic brain syndrome. Disamping itu, gambaran klinis gangguan
bihemisferik difus atau gangguan yang terjadi karena metabolisme neuronal kedua belah
hemisferium terganggu secara difus memiliki gambaran klinis berbeda dimana penurunan
kesadaran tidak disertai gejala defisit neurologik apapun dan terdapat kelainan dari hasil
pemeriksaan laboratorium tergantung pada penyakit penyebab terjadinya penurunan
kesadaran tersebut.
.
II.5 Patofisiologi
Penurunan kesadaran merupakan bentuk disfungsi otak yang melibatkan hemisfer kiri
dan kanan atau struktur-struktur lain dalam dari otak atau keduanya6. Penurunan kesadaran
disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan
metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap
formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon7.
Secara anatomik, letak lesi yang menyebabkan penurunan kesadaran dapat dibagi
menjadi dua, yaitu : supratentorial (15%), infratentorial (15%), dan difus (70%) misalnya pada
intoksikasi obat dan gangguan metabolik7.

II.6 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Tingkat kesadaran yang paling tinggi adalah kompos mentis yang berarti kesadaran
normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara
10

optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada),
atau dalam keadaaan awas dan waspada. Penurunan kesadaran dapat terjadi baik secara akut
maupun secara kronik9. Terganggunya kesadaran secara akut, antara lain:

Clouding of consciousness (somnolen) merupakan penurunan tingkat kesadaran yang

minimal sehingga pasien terlihat mengantuk dan dapat disertai dengan mood yang
irritable serta respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Pada umumnya
keadaan mengantuk akan lebih tampak di pagi dan siang hari, sedangkan saat malam

harinya pasien akan tampak gelisah.

Delirium merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan
abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan
sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV,
delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau
mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara
dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul
fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi,

pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar.

Obtundation (apatis) kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki
penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat
terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang

diberikan.
Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,
respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini

dapat ditemukan gangguan kognitif.

Koma keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,
meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin
dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat
rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah
nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap

rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun.

Locked-in syndrome keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen
sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf kranial perifer.
Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan
yang diberikan.

Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya

kesadaran yang bersifat kronik. Terganggunya kesadaran secara kronik, antara lain:
11

Dementia penurunan mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organik,

namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering
adalah penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori atau ingatan, namun
dapat juga disertai gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan,

menyelesaikan atau menyusun suatu masalah.

Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat

terbangun, kesadaran tampak menurun atau tidak sadar penuh.

Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of
will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon
tidak sesuai dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada

gangguan fungsi kognitif pada pasien.

Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak

awas terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility).

The minimally conscious state (MCS) keadaan dimana terdapat penurunan
kesadaran yang drastis atau berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan
keadaaan sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan

dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif.
Vegetative state (VS) bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang
mengalami penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun
pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak
dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien
koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan
ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative
state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama

lebih dari 30 hari.

Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami
kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru
yang menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya
terjadi pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.

II.7 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif9

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma
Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan atau Mata (E), Pemeriksaan
Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi
15.

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan (E):

12

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsang suara
E4 membuka mata spontan

Motorik (M):
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah

Verbal (V):
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)
Penegakan diagnosis penurunan kesadaran
Jumlah nilai GCS dapat menentukan tingkat kesadaran, dimana nilai total GCS 15

berarti pasien kompos mentis, 13-14 berarti pasien somnolen atau menderita cedera kepala
ringan, 9-12 berarti pasien sopor atau menderita cedera kepala sedang, dan nilai 3-8 berarti
pasien mengalami koma.
II.8 Penegakan diagnosis penurunan kesadaran9
Pendekatan diagnostik pada penurunan kesadaran tidak berbeda dengan kasus-kasus
yang lainnya, yaitu melalui urutan anamnesa, pemeriksaan fisik neurologik, dan pemeriksaan
penunjang. Perbedaannya terletak pada tuntutan kecepatan berpikir dan bertindak.

Pada anamnesis beberapa poin penting yang harus ditanyakan:

a.

Awitan: waktu, lingkungan sekeliling.

Usia pasien merupakan bagian penting dari anamnesis. Pada pasien yang sebelumnya
sehat, usia muda, panurunan kesadarannya

terjadi tida-tiba, kemungkinan

penyebabnya bisa keracunan obat, perdarahan subarachnoid, atau trauma kepala.

13

Sedangkan pada usia tua, penurunan kesadaran yang tiba-tiba lebih mungkin
disebabkan oleh perdarahan serebral atau infark.
b.

Gejala-gejala yang mendahului secara terperinci (bingung, nyeri kepala, kelemahan,

pusing, muntah, atau kejang), gejala-gejala fokal seperti sulit bicara, tidak bisa
membaca, perubahan memori, disorientasi, baal atau nyeri, kelemahan motorik,
berkurangnya

enciuman,

perubahan

penglihatan,

sulit

menelan,

gangguan

pendengaran, gangguan melangkah atau keseimbangan, tremor.

c.

Pemakaian obat-obatan atau alkohol.

d.

Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang lainnya.

Pada pemeriksaan fisik yang perlu diperiksa adalah

a.

Tanda vital
Perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi
yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.

b.

Bau nafas
Bau nafas dapat memberi petunjuk adanya proses patologik tertentu misalnya
uremia, ketoasidosis, intoksikasi obat, dan bahkan proses kematian yang sednag
berlangsung.

c.

Pemeriksaan kulit
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati
dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan
trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau
tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu
tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis
untuk mencari ada tidaknya bruit.

d.

Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.

e.

Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal
(jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

f.

Toraks/ abdomen dan ekstremitas perhatikan ada tidaknya fraktur.

Pemeriksaan fisik neurologis.

14

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman dari penurunan

kesadaran secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses gangguan di otak
dengan melakukan observasi umum, menilai pola pernafasan, menilai kelainan pupil,
refleks sefalik.
Pemeriksaan observasi umum neurologis berupa:

Perhatikan apa penderita masih bisa menelan, mengunyah, membasahi bibir,

menguap tidak ada gangguan pada batang otak.

Perhatikan apa ada gerakan multifokal yg berulang (mioklonik jerk)

gangguan metabolik
perhatikan letak tungkai dan lengan: fleksi (dekortikasi) gangguan
hemisfer, batang otak masih baik; ekstensi (deserebrate) gangguan batang
otak

Pemeriksaan pola pernafasan berupa:

Cheyne-Stokes (pernapasan apnea, kemudian berangsur bertambah besar

amplitudonya) gangguan hemisfer dan atau batang otak bagian atas

Kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) gangguan di tegmentum (antara

mesensephalon & pons)

Apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama waktu yang

lama) gangguan di pons

Ataksik (pernapasan dangkal,

cepat,

tak

teratur)

gangguan

di

fomartioretikularis bagian dorsomedial & medula Oblongata

Pemeriksaan pupil berupa:

Lesi di hemisfer kedua mata melihat ke samping ke arah hemisfer yang

terganggu. Besar dan bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif normal
Lesi di talamus kedua mata melihat ke hidung (medial bawah), pupil kecil,

reflekscahaya negatif.
lesi di pons kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil,

reflekscahaya positif, kadang terdapat ocular bobing.

lesi di serebellum kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks

cahaya positif normal

gangguan N oculomotorius pupil anisokor, refleks cahaya negatif pada

pupil yanglebar, ptosis

Pemeriksaan refleks sefalik berupa:
refleks pupil refleks cahaya , refleks konsensual, refleks konvergensi
bilaterganggu topisnya di mesencephalon.

15

doll's eye phenomenon = refleks okulosefalik bila kepala penderita

digerakkan kesamping mk bola mata akan bergerak ke arah berlawanan.

refleks okuloauditorik bila dirangsang suara keras penderita akan menutup

mata gangguan di pons

refleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus dirangsang air

hangat akantimbul nistagmus ke arah rangsangan gangguan di pons.

refleks kornea gangguan di pons
refleks muntah gangguan di medula oblongata.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium ada yang bersifat segera, ada yang bersifat
terencana. Pemeriksaan laboratorium yang bersifat segera pada umumnya meliputi
pemeriksaan glukosa darah, jumlah leukosit, kadar hemoglobin, hematokrit, dan
analisis gas darah. Pada kasus tertentu (meningitis, ensefalitis, perdarahan
suabarahnoid) diperlukan tindakan pungsi lumbal dan kemudian dilakukan analisis
cairan serebrospinal.
b. Pemeriksaan elektrofisiologi pada kasus koma bersifat terbatas kecuali
pemeriksaan EKG. Pemeriksaan eko-ensefalografi bersifat noninvasif, dapat
dikerjakan dengan mudah, tetapi manfaat diagnostiknya terbatas. Apabila ada CT scan
maka

pemeriksaan

ekoensefalografi

tidak

perlu

dikerjakan.

Pemeriksaan

elektroensefalografi terutama dikerjakan pada kasus mati otak (brain death).

c. Pemeriksaan radiologik dalam penanganan kasus koma tidak selamanya
mutlak perlu. CT scan akan sangat bermanfaat pada kasus-kasus GPDO, neoplasma,
abses, trauma kapitis, dan hidrosefalus. Koma metabolik pada umumnya tidak
memerlukan pemeriksaan CT scan kepala.
II.9 Tatalaksana Penurunan Kesadaran2
Penatalaksanaan penderita penurunan kesadaran secara umum harus dikelola menurut
prinsip 5 B yaitu 10,11:
1. Breathing. Jalan napas harus bebas dari obstruksi, posisi penderita miring agar lidah tidak
jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan berhenti segera
lakukan resusitasi.
2. Blood. Usahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak karena
tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi kimiawi darah

16

dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan tersebut akan mengganggu

perfusi dan metabolisme otak.
3. Brain. Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang
sebaiknya diberikan difenilhidantoin atau karbamezepin. Bila perlu difenilhidantoin diberikan
intravena secara perlahan.
4. Bladder. Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter harus
dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.
5. Bowel. Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada penderita
tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak, hal ini harus cepat
dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. Perhatikan defekasinya
dan hindari terjadi obstipasi.
Penatalaksanaan berdasarkan etiologi, secara singkat akan diuraikan berdasarkan
urutan SEMENITE11, yaitu:
1. Pada gangguan sirkulasi:
a. Pada perdarahan subaranoidal diberikan Asam traneksamat 4 x 1 gr iv perlahanlahan selama 2 minggu, dilanjutkan peroral selama 1 minggu untuk mencegah
kemungkinan rebleeding dan diberikan pula Nimodipin (ca blocker) untuk mencegah
vasospasme. Setelah 3 minggu sebaiknya dilakukan arteriografi untuk mencari
penyebab perdarahan, dan bila mungkin diperbaiki dengan jalan operasi.
b. Pada perdarahan intraserebral prinsip pengobatan sama seperti diatas dan dilakukan
tindakan pembedahan hanya bila perdarahan terjadi di lokasi tertentu, misalnya
serebelum.
c. Pada infark otak dapat disebabkan oleh karena trombosis maupun emboli.
Pengobatan infark akut dapat dibagi dalam 3 kelompok berupa pengobatan terhadap
edema otak dengan mannitol; pengobatan untuk memperbaiki metabolisme otak
dengan citicholine; Pemberian obat antiagregasi trombosit dan antikoagulan.
3. Pada gangguan metabolisme:
Koma karena gangguan metabolime harus diobati penyakit primernya.
Penatalaksanaannya tergantung pada keadaan yang menyebabkan gangguan pada
17

fungsi metabolisme di otak contohnya seperti pada penyakit diabetes melitus yang
menyebabkan ketoasidosis metabolisme atau gagal ginjal yang menyebabkan
ensefalopati uremikum.
II.10 Prognosis
Prognosis penurunan kesadaran bersifat luas tergantung kepada penyebab, kecepatan
serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan. Sehingga pemeriksaan dan penegakan
diagnosis pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk
mencegah timbulnya kelainan yang sifatnya ireversible.
Prognosis jelek bila didapatkan gejala-gejala adanya gangguan fungsi batang otak,
seperti dolls eye, refleks kornea yang negatif, refleks muntah yang negatif; Pupil lebar tanpa
adanya refleks cahaya; dan GCS yang rendah (1-1-1) yang terjadi selama lebih dari 3 hari.

BAB III
RINGKASAN
Penurunan kesadaran adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh karena adanya
gangguan terhadap sistem aktivasi retikular, baik oleh penyebab mekanis struktural seperti
lesi kompresi atau oleh penyebab metabolik destruktif seperti hipoksia dan overdosis obat.
Keragaman penyebab penurunan kesadaran memerlukan pemahaman yang menyeluruh
mengenai mekanisme dan gambaran klinis yang berbeda-beda tergantung penyebabnya. Hal
ini merupakan kondisi kegawat-daruratan yang memerlukan penatalaksaan yang cepat namun
akurat, oleh karena penyebab penurunan kesadaran yang beragam, penatalaksanaan yang
secara signifikan berbeda dan dampak luas yang ditimbulkannya.
Langkah utama dalam penatalaksanaan penurunan kesadaran adalah membedakan
mekanisme penyebabnya, apakah berupa kelainan struktural atau metabolik, dengan
18

anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis serta diagnostik yang terarah. Setelah
penyebabnya diketahui terapi dapat dilakukan secara terarah sesuai dengan penyebabnya
tersebut.
Prognosis penurunan kesadaran bersifat luas tergantung kepada penyebab, kecepatan
serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan. Sehingga pemeriksaan dan penegakan
diagnosis pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk
mencegah timbulnya kelainan yang sifatnya ireversible.

DAFTAR PUSTAKA
1. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and
Coma. New York : Oxford University Press, 2007. ISBN 978-0-19-532131-9.
2. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press.
Yogyakarta.
3. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY.
Hal 119-123
4. England Department of Health. Hospital Episode Statistics 2002-2003. 2003
5. Solomon P, Aring CD. Causes of coma in patients entering general hospital. 1934, Am
J Med Sci, Vol. 188, p. 805.
6. Harsono. 2008. Koma dalam Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada University
Press. Yogyakarta.
7. Mardjono M, Sidharta P. 2012. Kesadaran dan fungsi luhur dalam neurologi klinis
dasar. Dian rakyat. Jakarta.
8. Dian S, Basuki A, 2012. Altered consciousness basic, diagnostic, and management.
Bagian/UPF ilmu penyakit saraf. Bandung.
19

9. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
10. Harsono (ed.) 2005 buku ajar Neurologis klinis, cetakan ketiga. Penerbit Gajah Mada
University Press. Yogyakarta
11. Sidharta, P. 2003. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, Dian Rakyat. Jakarta

20